FORMAT PENGKAJIAN

PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN

BANJARMASIN
2016-2017

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien ` :
Kelamin :
No.RM :
Usia :
Tgl.MRS :
Tgl.Pengkajian :
Alamat :
Status Pernikahan :
Agama :
Suku :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Sumber Informasi :
Kontak Keluarga Terdekat :

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS :pasien mengatakan sesak,batuk,dan mual muntah

Saat Pengkajian : pasien masih terasa sesak dan batuk serta mual muntah
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

RIWAYAT
1) Kecelakaan :
2) Operasi :
3) Alergi Obat :
4) Alergi Makanan :
5) Alergi Lain-Lain :
6) Merokok :
7) Alkohol :
8) Kopi :
9) Lain-Lain :
10) Obat-obatan yang pernah digunakan :

V. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :
 VI. POLA AKIVITAS – LATIHAN

No AKTIVTIAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum

2 Mandi

3 Berpakaian/berdandan

4 Toileting

5 Berpindah

6 Berjalan

7 Naik tangga

Ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi/roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain:

VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

No Keterangan SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet

2 Frekuensi x sehari x sehari

teratur/tidak teratur teratur/tidak teratur

3 Porsi yang dihabiskan

4 Komposisi menu

5 Pantangan

6 Nafsu makan

7 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir

8 Sukar menelan

9 Riwayat penyembuhan luka

VIII. POLA ELIMINASI

No SMRS MRS

Buang Air Besar (BAB)

1 Frekuensi

2 Warna

3 Kesulitan BAB

Upaya Mengatasi :

4 Buang Air Kecil

(BAK)

5 Frekuensi

6 Jumlah

7 Warna

8 Kesulitan BAK
 Upaya Mengatasi

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

No Kegiatan SMRS MRS

1 Tidur siang

2 Tidur Malam

3 Kebiasaan
sebelum tidur

4 Kesulitan tidur

Upaya Mengatasi :

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

No Keterangan SMRS MRS

1 Mandi

2 Handuk

3 Keramas

4 Gosok gigi

5 Kesulitan
 Upaya Mengatasi

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan : sendiri () / dibantu orang lain ( ), sebutkan :
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit :
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/masalah:
d. Harapan setelah menjalani perawatan :
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit:

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga :
b. Sistem pendukung:
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS :
d. Upaya untuk mengatasi :

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. bahasa utama : daerah, Ket :
b. bicara :
c. afek :
d. tempat tinggal :

XIV. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit :
b. Upaya mengatasi :

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama terpenting untuk anda :
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum
a. Kesadaran :
b. GCS :
c. TTV :
- TD :
- Nadi :
- Suhu :
- Pernafasan :

2) Kepala & Leher

A. Kepala
Keluhan :
Inspeksi :
Distribusi rambut :
Warna kulit kepala :
 Bersih kulit kepala :
Palpasi : massa abnormal :
- Krepitasi :
- Nyeri tekan :

B. Mata
Visus :.................. ka / ............ki; Lapang Pandang:
normal/menyempit/melebar/
Inspeksi : bentuk......................
Konjungtiva = anemis : .....ka/ ......ki sclera = icterik:.........ka/.........ki
Perdarahan = .......ka/.........ki
Pupil (.......ka/.........ki) midriasis
Tanda peradangan : -/+,
Fungsi penglihatan : baik/ kabur lainnya
Pengunaan alat bantu : ya/ tidak, ket :
( ) minus .......ka/.........ki ; ( ) plus .......ka/.........ki ; ( ) silinder
.......ka/.........ki

C. Hidung
Inspeksi : bentuk: warna : normal/kebiruan/ kemerahan/
lainnya
Perdarahan : -/+
Palpasi : nyeri tekan -/+

D. Mulut & Tenggorokan

Inspeksi :
Warna bibir : normal / pucat / sianosis / lainnya

Mukosa bibir : lembab / kering / pecah-pecah, ket :

Mukosa dalam : lesi / ulkus / kemerahan / lainnya

Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor, ket :

Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan, ket :

Lidah : normal / bersih / kotor /

Warna lidah :
Pembengkakan tonsil :
Sakit tenggorokan :
Gangguan bicara :

E. Telinga
Inspeksi :
Bentuk :
Warna :
Posisi : sejajar / tidak sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : -/+
Serumen : -/+ , warna : jernih / keruh
 Aroma : busuk / tidak berbau /
Palpasi : nyeri -/+
Gangguan pendengaran : -/+ ; alat bantu dengar : -/+ , ket :
Tes rinne : ...........ka/ .............ki ; weber : ............ ;scwabach :...........

F. Leher
Inspeksi / palpasi:
Kekakuan : -/+
JVD : -/+
Deviasi trakea : -/+
Pembesaran kelenjar tyroid : -/+
Pemebsaran kelenjar limfe : -/+
Nyeri : -/+

3) Dada / Thoraks
Inspeksi :
Bentuk dada : normal / barrel chest / lainnya

Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan / lainnya

Kondisi kulit dada : intake / lesi / abrasi / ulkus / lainnya

Ekspansi dinding dada : simetris/asimetris

Tanda peradangan : -/+
Otot bantu nafas : retraksi interostae : -/+
Retraksi suprasternal : -/+
Palpasi :
Massa abnormal : -/+, ket : mobilisasi / terfiksasi ;
Ukuran :
Krepitasi : -/+
Nyeri tekan : -/+ ; edema : -/+ ;emfisema sub cutis : -/+
Letak icterus cordis :
Taktil fremitus :
Auskultasi :
JANTUNG
Aoric :......................Tricuspidal : ............................
Pulmonal : ........... Mitral : .............
BJ abnormal : -/+, murmur / gallop / lainnya.....................

PARU:
Suara nafas : normal / abnormal, ket daerah

Jenis suara nafas normal yang ditemukan

Wheezing : -/+ ; Ronchi : -/+ ; Crakles : -/+
Perkusi :
JANTUNG :
Pekak / lainnya :
Batas jantung : normal / melebar / menyempit . ket :
 PARU
Sonor / hipersonor / pekak / tympani, ket

4) Payudara dan axila

Inspeksi :
Ukuran & bentuk : simetris / asimetris, ket :
Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya
Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya
Palpasi :
Edema : -/+ , ket
Massa abnormal : -/+, ket
Nyeri : -/+ , ket

5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal/ buncit/ pot belly/ lainnya
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : -/+
Kondisi kulit : abnormal/ lesi/ abrasi/ ulkus/ sitriae/ lainnya
Palpasi :
Peneganggan dinding abdomen : -/+
Edema : -/+, ket
Nyeri tekan : -/+, ket
Massa abnormal : -/+, ket
Auskultasi
Bising usus : -/+, ket
Perkusi
Tympani/ hipertympani/ pekak/ lainnya

6) Gemitalia
Inpeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih/ kotor/ lesi/ luka/ lainnya

Labia mayora : simetris/ asimetris/ bersih/ kotor/ lainnya

Labia minora : simetris/ asimetris/ bersih/ kotor/ lainnya

Orifcium urethra : rabas/lesi/ edema/ lainnya

Canal inguinal : normal/ hernia/ lainnya

Inspeksi & Palpasi (pria) :

Kondisi kulit : bersih/ kotor/ lesi/ luka/ lainnya

Penis : normal/ benjolan/ lesi/ lepuh/ nyeri/ lainnya

Orifcium urethra : rabas/ lesi/ hipospadia/epispadia/ lainnya

Skrotum : normal/ lesi/ penebalan/ pengerasan/ lainnya

Canal inguinal : normal/ hernia/ lainnya

 7) Rectum
Inspeksi
Kondisi kulit sekitar anal : normal/ ruam / peradangan/ lainnya

Hemoroid : -/+, ket (eksternal/internal)

Palpasi (rectal tusse):

Massa abnormal : -/+ ; nodul : -/+ ; nyeri : -/+
Pembesaran prostat : -/+

8) Ektremitas
Kontraktur : -/+, ket
Eformitas : -/+, ket
Edema : -/+ , ket
Nyeri/ nyeri tekan : -/+, ket
Kekuatan otot :
Reflek : bisep : +/++/+++/++++ trisep : +/++/+++/++++
Patella : +/++/+++/++++ achiles : +/++/+++/++++
Plantar (babinski) : +/-

9) Kulit dan Kuku

Kulit : warna : normal/ pucat/ sianosis/ kemerahan / lainnya
Tekstur : lebut/ kasar/ lainnya
Jaringan parut : -/+
Turgor : suhu (akral) :
Kuku : warna cappolary Refill Time (CRT)

Bentuk : normal/ jari tubuh / lainnya

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab:
XVIII. DX MEDIS

XIX. TERAPI PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)