ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GEA
DI BANGSAL ANNA RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
BANJARMASIN

OLEH
BENNY JOHNY MULIYANTO
NIM 113063J116009

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
 FORMAT PENGKAJIAN
PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2016-2017

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien ` : Ny. N
Kelamin : P
No.RM : 11.38.17
Usia : 65 tahun
Tgl.MRS : 09/10/2016
Tgl.Pengkajian : 09/10/2016
Alamat : Desa. Anjir Muara Kota,Rt.003
Status Pernikahan : menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : swasta
Lama Bekerja : 2 tahun
Sumber Informasi : Ny.N
Kontak Keluarga Terdekat : 08152094xxx

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : ± 3 hari BAB cair, tiap mau makan mual+nyeri,
nafsu makan menurun.

Saat Pengkajian : mual dan sakit kepala

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Gastritis

IV. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi, Diabetes

RIWAYAT
1) Kecelakaan : Tidak
2) Operasi : Tidak
3) Alergi Obat : Tidak
4) Alergi Makanan : Tidak
5) Alergi Lain-Lain : Tidak
6) Merokok : Ya
7) Alkohol : Tidak
8) Kopi : Ya
9) Lain-Lain : Tidak
10) Obat-obatan yang pernah digunakan : -

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
 VI. POLA AKIVITAS – LATIHAN

No AKTIVTIAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum 0 2
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian/berdandan 0 2
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 2
6 Berjalan 0 2
7 Naik tangga 0 2

Ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi/roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain:

VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

No Keterangan SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet Nasi dan sayur- Bubur dan sayur –
sayuran, daging sayuran

2 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari

tidak teratur tidak teratur

3 Porsi yang dihabiskan 2 piring Setengah mangkuk

4 Komposisi menu 4 sehat dan 5 4 sehat 5 sempurna

sempurna

5 Pantangan tidak ada tidak ada

6 Nafsu makan Normal turun

7 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir Lancar Tidak lancar

8 Sukar menelan Tidak tidak

9 Riwayat penyembuhan luka lama sembuh, ket : lama sembuh, ket :

dikarenakan pasien dikarenakan pasien
menderita diabetes menderita diabetes

VIII. POLA ELIMINASI

No SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB)

1 Frekuensi 2 x/hari 4 x/hari

2 Warna cokelat cokelat

3 Kesulitan BAB Ya Ya/
ket : tidak adanya asupan ket : tidak adanya asupan
nutrisi nutrisi

Upaya Mengatasi :

4 Buang Air Kecil

(BAK)
5 Frekuensi 4 x/hari 4 x/hari

6 Jumlah

7 Warna Kuning Kuning

8 Kesulitan BAK Tidak tidak

Upaya Mengatasi
IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
No Kegiatan SMRS MRS
1 Tidur siang Jam 2 s/d 3 tidak Jam 2 s/d 3 tidak
nyaman setelah tidur nyaman setelah tidur

2 Tidur Malam Jam 10 s/d 6 Jam 10 s/d 6 Nyaman

Nyaman

3 Kebiasaan tidak ada tidak ada

sebelum tidur

4 Kesulitan tidur tidak ada tidak ada

Upaya Mengatasi :

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

No Keterangan SMRS MRS
1 Mandi 2x/hari 2 x/hari
Sabun : ya Sabun : ya

2 Handuk Ya Ya
Pribadi Pribadi

3 Keramas 2 x/hari 2 x/hari

Shampoo : ya Shampoo : ya

4 Gosok gigi 2 x/hari 2 x/hari

Pasta gigi : ya Pasta gigi : ya
Sikat gigi : pribadi Sikat gigi : pribadi

5 Kesulitan Tidak tida

Upaya Mengatasi

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan : sendiri () / dibantu orang lain (√ ), sebutkan : anak
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : lain-lain
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/masalah: tidur
d. Harapan setelah menjalani perawatan : cepat sembuh dan kembali kerumah
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit: mual, muntah, nyeri, dan nafsu makan
menurun.

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga : sebagai ibu rumah tangga
 b. Sistem pendukung: suami
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada
d. Upaya untuk mengatasi :

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. bahasa utama : daerah, Ket : bahasa Banjar
b. bicara : mengerti pembicaraan orang lain
c. afek :
d. tempat tinggal : tinggal dengan anak

XIV. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada
b. Upaya mengatasi :

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama terpenting untuk anda : ya
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : berdoa

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum
a. Kesadaran : compos mentis/somnolen/stupor/semikoma/koma
b. GCS :
c. TTV :
- TD : 160/100
- Nadi : 86
- Suhu : 38 ᵒC
- Pernafasan : 24 x/menit

2) Kepala & Leher

A. Kepala
Keluhan : sakit kepala
Inspeksi : bentuk ‘simetris
Distribusi rambut : tidak rata
Warna kulit kepala : cokelat
Bersih kulit kepala : bersih
Palpasi : massa abnormal : tidak, ket
- Krepitasi : -
- Nyeri tekan : -

B. Mata
Visus :.................. ka / ............ki; Lapang Pandang:
normal/menyempit/melebar/
Inspeksi : bentuk......................
Konjungtiva = anemis : .....ka/ ......ki sclera = icterik:.........ka/.........ki
Perdarahan = .......ka/.........ki
Pupil (.......ka/.........ki) midriasis
Tanda peradangan : ,
Fungsi penglihatan : baik
Pengunaan alat bantu : tidak
 ( ) minus .......ka/.........ki ; ( ) plus .......ka/.........ki ; ( ) silinder
.......ka/.........ki

C. Hidung
Inspeksi : bentuk :simetris warna : normal
Perdarahan : -
Palpasi : nyeri tekan -

D. Mulut & Tenggorokan

Inspeksi :
Warna bibir : pucat

Mukosa bibir : kering

Mukosa dalam : kemerahan

Gigi : berlubang

Gusi : normal

Lidah : normal

Warna lidah : merah muda

Pembengkakan tonsil : -
Sakit tenggorokan : -
Gangguan bicara : -

E. Telinga
Inspeksi :
Bentuk : simetris
Warna :
Posisi : sejajar
Perdarahan : -
Serumen : -, warna : jernih
Aroma : tidak berbau
Palpasi : nyeri -
Gangguan pendengaran : - ; alat bantu dengar : - , ket :
Tes rinne : ...........ka/ .............ki ; weber : ............ ;scwabach :...........

F. Leher
Inspeksi / palpasi:
Kekakuan : -
JVD : -
Deviasi trakea : -
Pembesaran kelenjar tyroid : -
Pemebsaran kelenjar limfe : -
Nyeri : -

3) Dada / Thoraks
Inspeksi :
 Bentuk dada : normal

Warna kulit dada : kemerahan

Kondisi kulit dada : intake

Ekspansi dinding dada : simetris

Tanda peradangan : -
Otot bantu nafas : retraksi interostae : -
Retraksi suprasternal : -
Palpasi :
Massa abnormal : - , ket : mobilisasi / terfiksasi ;
Ukuran :
Krepitasi : -
Nyeri tekan : - ; edema : + ;emfisema sub cutis : -/+
Letak icterus cordis :
Taktil fremitus :
Auskultasi :
JANTUNG
Aoric :......................Tricuspidal : ............................
Pulmonal : ........... Mitral : .............
BJ abnormal : -/+, murmur / gallop / lainnya.....................

PARU:
Suara nafas : normal

Jenis suara nafas normal yang ditemukan

Wheezing : -/+ ; Ronchi : -/+ ; Crakles : -/+
Perkusi :
JANTUNG :
Pekak
Batas jantung : normal

PARU
Sonor / hipersonor

4) Payudara dan axila

Inspeksi :
Ukuran & bentuk : simetris
Putting susu : menonjol
Kondisi kulit : bersih
Palpasi :
Edema : -
Massa abnormal : -
Nyeri : -

5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal
 Bayangan vena abnormal (caput medussae) : -
Kondisi kulit :
Palpasi :
Peneganggan dinding abdomen : -
Edema : -
Nyeri tekan : +
Massa abnormal : -
Auskultasi
Bising usus : +
Perkusi
pekak

6) Gemitalia
Inspeksi & Palpasi (pria) :
Kondisi kulit : bersih

Penis : normal

Orifcium urethra : rabas

Skrotum : normal

Canal inguinal : normal

7) Rectum
Inspeksi
Kondisi kulit sekitar anal : normal

Hemoroid : -

Palpasi (rectal tusse):

Massa abnormal : - ; nodul : -; nyeri : -
Pembesaran prostat : -

8) Ektremitas
Kontraktur : -
Eformitas : -
Edema : -
Nyeri/ nyeri tekan : -
Kekuatan otot :
Reflek : bisep : +/++/+++/++++ trisep : +/++/+++/++++
Patella : +/++/+++/++++ achiles : +/++/+++/++++
Plantar (babinski) : +/-

9) Kulit dan Kuku

Kulit : warna : kemerahan
Tekstur : lebut
Jaringan parut : -
 Turgor : suhu (akral) :
Kuku : warna cappolary Refill Time (CRT)

Bentuk : normal

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab:
- Blood glucose fasting : 232 mg/dl
- Cholesterol total : 234 mg/dl
- Triglycerides : 360 mg/dl
- HDL – cholesterol : 37 mg/dl
- LDL – cholesrerol : 238 mg/dl

XVIII. DX MEDIS
- DM (Diabetes Melitus)
- Hipertensi
TGL Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
07/10/2016 - nyeri akut - mengobservasi S = pasien
- risiko keadaan umum mengatakan kepala
ketidakstambilan pasien dan terasa pusing,
gula darah mengukur tanda- muntah sering
- perpusi jaringan tanda vital O = keadaan umum
cerebral inefektif - mengobservasi lemah, TD =
tanda-tanda 170/120 mmHg
hipo/hiperglikemi A=
- melibatkan - nyeri akut
keluarga dalam - risiko
pemenuhan ADL ketidakstambilan
pasien gula darah
- rekolaborasi : - perpusi jaringan
infus asering 10 cerebral efektif
tpm P=
cek GDP = 2 - manajemen nyeri
jpp/hari Manajemen
hiperglikemi
Nekurologis status

08/10/2016 - nyeri akut - mengajarkan S = ‘kepala tersa

- risiko teknik distraksi pusing dan ada
ketidakstambilan dan relaksasi muntah’
gula darah - mengobservasi O = keadaan umum
- perpusi jaringan tanda-tanda vital masih lemah
cerebral inefektif - mengobservasi A=
tanda-tanda - nyeri akut
hipo/hiperglikemia - risiko
ketidakstambilan
gula darah
- perpusi jaringan
cerebral inefektif
P=
- manajemen nyeri
- Manajemen
hiperglikemi
- Nekurologis status
 09/10/2016 - nyeri akut - menganjurkan S = masih pusing,
- risiko teknik distraksi mual berkurang (-)
ketidakstambilan dan relaksasi O = keadaan umum
gula darah - mengobservasi lemah, TD =
- perpusi jaringan tanda-tanda 160/100 mmHg
cerebral inefektif hipo/hiperglikem A=
ia - nyeri akut
- mengobservasi - risiko
tanda-tanda vital ketidakstambilan
- kolaborasi gula darah
pemberian obat - perpusi jaringan
analgesik cerebral efektif
P=
- manajemen nyeri
- Manajemen
- hiperglikemi
Nekurologis status
- resioko jaringan
serebral

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWAT
AN TUJUAN & INTERVENSI (NIC) RASIONAL
KRITERIA HASIL
(NOC)
1. n Nyeri akut - dapat mengontrol - Lakukan - Untuk mengetahui
berhubungan nyeri pengkajian nyeri lokasi,
dengan agen Setelah dilakukan - Ajarkan teknik karakteristik,
injuri tindakan relakasasi dan durasi, ferkensi,
(biologi,kimia, keperawatan 3x24 distraksi kualitas nyeri agar
jam pasien tidak dapat diberikan
fisik, - Kolaborasi
mengalami nyeri, tindakan
psikologis), pemberian
dengan kriteria : selanjutnya
kerusakan - Mampu analgesik - Mengurangi
jaringan mengontrol - Monitor tanda- ketegangan dan
nyeri tanda vital sebelum membuat perasaan
- Melaporkan dan sesudah nyaman
bahwa nyeri pemberian - Tanda vital
berkurang analgesik merupakan acuhan
- Mampu untuk mengetahui
mengenali nyeri keadaan umum
( skala, pasien
intensitas,
frekuensi, dan
tanda nyeri)
- Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang
- Tanda-tanda
vital dalam
rentang normal
- Tidak
mengalami
gangguan tidur

2. ketidak nutritional status : Nutrition - nutrisi yang tepat

seimbangan nutrient intake management sesuai anjuran ahli gizi
nutrisi kurang  weight control  dapat memenuhi
dari kebutuhan Kriteri Hasil  Kolaborasi dengan
- kebutuhan asupan yang
tubuh  BB ideal sesuai ahli gizi untuk dibutuhkan tubuh
berhubungan
dengan TB menetukan jumlah - penurunan BB
dengan
 Mampu kalori dan nutrisi yang menandakan asupan
ketidakmampu
an memasukan mengidentifikasi dibutukan pasien makanan yang tidak
atau mencerna kebutuhan nutrisi terkontrol ataupun
nutrisi oleh  Tidak ada tanda Nutrition Monitoring gangguan pada
karena faktor tanda malnutrisi  - Monitor adanya penyerapan nutrisi
biologis,  Tidak terjadi penurunan BB - untuk meminimalisir
psikologis atau penurunan BB yang  - Monitor tipe dan kelelahan akibat
ekonomi berarti jumlah aktivitas yang aktivitas yang berlebih
bisa dilakukan yang tidak bisa
dilakukan
 - Monitor pucat, - kondisi tersebut
 kemerahan, dan menandakan bahwa
kekeringan kekurangan kadar
jaringan, kongjungtiva nutrisi dan cairan pada
tubuh si pasien

3. Perfusi Mendemonstrasikan - monitor TTV - Tanda vital merupakan

jaringan status sirkulasi yang (tanda-tanda vital ) acuhan untuk
cerebral tidak ditandai dengan : - monitor AGD mengetahui keadaan
efektif - tekanan sytole - monitor adanya umum pasien
berhubungan dan diastol nyeri - Menunjukan stattus
dengan dalam rentang
- Kontrol oksigenasi
gangguan yang
- Membantu
afinitas Hb diharapkan lingkungan yang
oksigen, - tidak ada mengevalusi derajat
penurunan ortostatikhiper dapat ketidaknyamanan dan
konsentrasi Hb, tensi mempengaruhi terjadinya komplikasi
Hipervolemia, - tidak ada - lingkungan bisa
nyeri menjadi pemicu
Hipoventilasi, tanda-tanda
gangguan peningkatan - monitor intake dan meningkatnya derajat
transport O2, tekanan output cairan nyeri
gangguan intrakranial - Keseimbangan antara
aliran arteri - berkomunikasi intake dan outut akan
dan vena dengan jelas mengetahui masukan
dan sesuai dan berhubungan
dengan
dengan fungsi ginjal
kemampuan
dan pilihan intervensi
- menunjukan
konsentrasi yang tepat
dan orientasi