Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG DINAS

KESEHATAN
Jln. Raya Soreang KM.14 Telp. (022) 5897520 Fax. (022) 5897521
Website : Http : \\www.kesehatan.bandungkab.go.id
E-Mail : kesehatan_bandungkab@yahoo.com

FORM PELAPORAN AWAL KEJADIAN BENCANA


(FORM B-1)
A. JENIS BENCANA
Banjir
B. DESKRIPSI BENCANA
Hujan terus menerus menyebabkan banjir di beberapa wilayah dengan TMA 10-160cm
C. LOKASI BENCANA
1. Dusun : Cigado, Mulyasari, Mekarsari, Cikarees, Cigosol, Muara, Uwak, Ciputat, Cibadak,
Parunghalang
2. Desa/Kelurahan : Baleendah dan Andir
3. Kecamatan : Baleendah
4. Kabupaten/Kota : Bandung
5. Provinsi : Jawa Barat
6. LetakGeografi : ………………………………………………………………………………………………
a. Pegunungan
b. Pulau/Kepulauan
c. Pantai
d. Lain-lain (sebutkan) : dataran rendah
D. WAKTU KEJADIAN BENCANA
Mulai tanggal 7 November 2018 Pukul 22.00 WIB
E. JUMLAH KORBAN
1. Meninggal : 0 Jiwa
2. Hilang : 0 Jiwa
3. Luka Berat : 0 Jiwa
4. Luka Ringan : 0 Jiwa
5. Pengungsi : 251 jiwa
6. Lokasi pengungsian : Inkanas Baleendah, Shelter Parunghalang
F. FASILITAS UMUM
1. Akseskelokasikejadianbencana :
□Mudahdijangkau, menggunakan..........................
□Sukar, karena tinggi muka air.
2. Jalurkomunikasi yang masih dapat digunakan : telepon seluler
3. Keadaanjaringanlistrik :
□Baik
□Terputus
□Belumtersedia/belumada
G. SARANA KESEHATAN YANG RUSAK
1. JumlahdanJenisFasilitasKesehatan
KondisiBangunan FungsiPelayanan
SaranaKesehatan
Rusak Tidak Ya Tidak
a. RS
b. Puskesmas
c. Pustu 1 1
d. GudangFarmasi
e. Polindes
2. Sumber air bersih yang digunakan
□Cukup
□Tidakcukup

H. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN


1. Survey dan pendataan ke lokasi bencana
2. Koordinasi lintas sector terkait update kondisi bencana
3. Puskel ke lokasi pengungsian
4. Pemberian PMT ibu hamil dan balita
5. Update laporan banjir ke Dinkes Kab Bandung (RHA, B1, B2,B3, B4)
6. Analisis penyakit akibat banjir

I. BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN


1. Polybag / trash bag untukPengungsian
2. Lisol
Baleendah, 12 November 2018
Kepala Puskesmas Baleendah

dr. H. Dadan Permana


NIP. 19710409 200212 1 004

PETUNJUK PENGISIAN
FORM: PELAPORAN AWAL KEJADIAN BENCANA
(FORM B-1)

A. JENIS BENCANA:
Jenisbencanadiisidenganbencana yang terjadiseperti:
1. Banjir
2. BanjirBandang
3. Tanah longsor
4. Gempabumi
5. AnginPuyuh
6. GunungMeletus
7. Tsunami
8. Kebakaranhutan
9. Kerusuhan
10. Ledakanbom
11. Kegagalanteknologi
12. Terorism
13. Kecelakaanlalulintas
14. Lain-lain
B. DESKRIPSI BENCANA:
gambaransingkatmengenaikejadianbencanadilengkapidenganskalapengukurandanluasdaerah yang
terkenabencana, misalnyabanjirterjadidenganketinggian ..... emudianluasdaerah yang terkena ....
C. LOKASI BENCANA: No. 1 s/d 6 sudahjelas
D. WAKTU KEJADIAN BENCANA: sudahjelas
E. JUMLAH KORBAN: sudahjelas
F. FASILITAS UMUM:
1. Akseskelokasikejadianbencanaadalahtransportasikelokasibencana:
Bilamudahdijangkau, sebutkansaranatransportasi yang dapatdigunakan
Bilasukardijangkau, sebutkanapamasalahnya, contoh: jembatanputus
2. Sebutkanjalurkomunikasi yang dapatdigunakanuntukberhubungandenganpihak lain
3. Keadaanjaringanlistrik: sudahjelas
G. SARANA KESEHATAN YANG RUSAK:
1. Diisidenganjumlahsaranakesehatan yang mengalamikerusakanakibatbencanadan yang
masihberfungsi
2. Sumber air bersih yang digunakan:Adalahsumber air yang
bisadigunakanuntukmemenuhikebutuhanhidupsehari-hari
H. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN:
Diisidenganupayapenanggulanganmasalahkesehatan yang
sudahdilakukanolehjajarankesehatansampaisaatini, sepertimendirikanposkesehatan di lokasibencana,
obilisasitenagakesehatan, dll.
I. BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN
Diisidengankebutuhanuntukpelayanankesehatan yang tidakdapatdipenuhiolehKab/Kota
atauDinasKesehatansetempat, sepertitenaga,peralatan, obat-obatan,
dll.Keterangan:LaporanditandatanganiolehKepalaPuskesmasataupejabat yang ditunjuk.