Anda di halaman 1dari 10

PANDUAN ASESMEN PASIEN RAWAT

INAP
RSUD CIKALONG WETAN

RSUD CIKALONGWETAN
Jl. Cikalong No.290, Ciptagumati, Cikalong Wetan,
Kabupaten Bandung Barat, Jawa Barat 40556
Website : https://rsudcikalongwetan.com/
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN
NOMOR : 441/A.2/RSUD-CW/387/IX/2017
TANGGAL : 27 September 2017

BAB I
DEFENISI

A. Definisi
1. Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan
terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi

2. Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat
inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.

3. Asesmen awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.

4. DPJP adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien
tersebut.

5. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,dietisien
mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya.

6. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.

7. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal.

8. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika,
studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

B. Tujuan Asesmen Pasien


a. Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien

Panduan Asesmen Pasien RSCW 1


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

b. Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa


c. Intervensi segera

BAB II
RUANG LINGKUP

Semua pasien yang datang ke rumah sakit akan dilakukan asesmen atau pengkajian yaitu
asesmen informasi (yang berisi asesmen medis, riwayat sakit dahulu, asesmen psikologi dan
sosial ekonomi, asesmen nyeri dan asesmen gizi.
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien
untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen
pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat
berhasil memberikan terapi/asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter,
perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen
pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi
obat, rekam medis, dan lain-lain).

Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:


a. status kesehatan pasien;
b. kebutuhan dan permasalahan keperawatan;
c. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga
mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta
d. tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.

Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan
gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan
keperawatan dan terapi gizi.
Adapun katagori asesmen pasien antara lain :
1. Kategori Asesmen Pasien
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi

ASESMEN PASIEN

ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI


KEPERAWATAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

Panduan Asesmen Pasien RSCW 2


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI


PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS
PASIEN

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan
kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan
terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari
asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-
faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

Panduan Asesmen Pasien RSCW 3


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

2. Alur Masuk Rawat Inap


Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan

Dietisien DPJP Keperawatan


Mengasesmen Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal Kprwt. :
Status Gizi  Anamnesis & pemeriksaan fisik  Keluhan utama
 Diagnosis kerja  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
 Pemeriksaan penunjang  Pola makan & eliminasi
 Rencana terapi  Respon emosi &kognisi
 Skrining nyeri  Sosio-spiritual
Perlu terapi
gizi? DPJP
 Menulis Resep / alkes  Asesmen Kebutuhan Rohani
]lgf  Asesmen Risiko Jatuh
 Meminta diagnosa penunjang
Ya  Asesmen Nyeri (bila ada)
Keperawatan
Apoteker
Dietisien Asuhan Keperawatan. :
Menyiapkan obat / alkes
Kolaborasi  Data khusus/fokus
Pemberian nutrisi  Masalah keperawatan
DPJP  Tgl / jam intervensi
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP  Tgl/jam evaluasi (SOAP)

DPJP/ Keperawatan /Dietisien


Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP & Keperawatan


Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga

DPJP
Ya
Meminta persetujuan
Perlu ICU?
masuk ICU
Tidak

DPJP Prosedur
 Melakukan penanganan lanjutan ICU
 Mengisi Form Discharge Planning

Belum Meninggal DPJP


Sembuh ? Menulis sebab kematian

Panduan Asesmen Pasien RSCW 4


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

Ya
DPJP BAB III
 Mengisi Form resume medis Prosedur
Selesai  Membuat surat rujuk balik / kontrol poli kamar jenazah

TATA LAKSANA

1. Alur asesmen pasien rawat inap :


a) Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan sesaat setelah pasien
masuk ke ruang rawat inap. Hasil pengkajian didokumentasikan di Form ANAMNESA
/ PEMERIKSAAN FISIK dan dilaporkan ke DPJP. Pengkajian medik rawat inap
dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) pada saat admission (saat
pasien masuk ruang perawatan) sekaligus melakukan review hasil pengkajian dokter
ruangan.

b) Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan pengkajian dokter yang akan
merawat, maka jika pasien dilakukan pengkajian kurang dari 24 jam, pasien dalam
keadaan tanpa kegawatdaruratan medik dapat langsung menjalani proses admission,
sedangkan jika pasien dengan pengkajian lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba di RS
Royal Prima, maka pasien harus menjalani pengkajian ulang di IGD RS. Royal Prima
guna memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatan lain sebelum
pasien masuk ke ruang rawat inap.

c) Pengkajian medik rawat inap didokumentasikan di rekam medik sesuai ketentuan /


kebijakan rekam medik, dan minimal terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan
penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.

d) Pengkajian spesialistik dilakukan sesuai dengan format yang ada.

e) Pengkajian medik rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam sejak admission
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.

2. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan
melakukan :
a. Keluhan utama/Anamnesis
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
d. Riwayat penyakit dalam keluarga
e. Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, dan kebiasaan.
f. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
Kepala, mata, THT Leher, Mulut, jantung & pembuluh darah, Thoraks, paru – paru,
payudara, abdomen, kulit dan sistem limfatik, tulang belakang dan anggota tubuh,
sistem saraf, Genitalia, anus dan rektum.
2) Lokalis
Inspeksi, palpasi, perkusi, Auskultasi. Lakukan deskripsi terhadap status lokalis.
3) Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri.

Panduan Asesmen Pasien RSCW 5


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

g. Hasil laboratorium dan pemeriksaan penujang


h. Interpretasi awal
i. Kesimpulan umum
j. Prognosis

3. Asesmen Keperawatan Rawat Inap


Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan
pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,
antara lain :
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit terdahulu
a) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
b) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi,
c) Riwayat operasi

3) Tanda-tanda vital : Tekanan Darah, Nadi, Tinggi badan, suhu, berat badan.

4) Penilaian nyeri
a) Digunakan Skala 1 – 10
b) Kualitas terbakar, tajam,tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi

5) Aktifitas dan istirahat : Keterbatasan gerak, lama tidur.

6) Malnutrisi Screening Tool (MST)


a) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir
b) Keluhan kurang nafsu makan

7) Perawatan Diri : Mandiri, ketergantungan ringan, ketergantungan sedang,


ketergantungan berat, ketergantungan total.

8) Sistem Pernafasan
a) Septum nasi : simetris, tidak simetris.
b) Bentuk dada : simetris, asimetris, barrel chest , Funnel chest , Pigeons chest
c) RR
d) Sesak
e) Sianosis
f) Batuk
g) Pola nafas/irama
h) Jenis pernafasan: Dispnoe, Kusmaul, Ceyne Stokes
i) Pernafasan cuping hidung
j) Suara nafas: Vesiculer, Ronchi D/S , Wheezing D/S
k) Alat bantu nafas
l) Penggunaan WSD
m) Trakeostomy

9) Sistem Kardiovaskuler
a) Konjungtiva pucat
b) Bunyi jantung : Normal, murmur , Gallop
c) Irama jantung : Reguler, Ireguler, S1/S2 Tunggal
d) Dispnoe

Panduan Asesmen Pasien RSCW 6


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

e) Ortopnoe
f) Akral Dingin
g) Kulit pucat
h) Edema

i) Distensi vena jugularis

10) Sistem Persarafan


11) Sistem Penglihatan
12) Sistem Penghidung dan Pendengaran
13) Sistem Pencernaan
14) Sistem Perkemihan
15) Sistem Muskuloskletal
1. Persendian
a. Kekakuan
b. Pembengkakan, panas dan kemerahan pada sendi
c. Keterbatasan gerak
2. Kulit : kemerahan Hiperpigmentasi
a. Akral : hangat, panas, dingin
b. Torgor: kembali < 2 detik (elastis), kembali >2 detik (tidak elastis)
c. Odema

16) Sistem Endokrin

17) Sistem Integumen


a. Pengkajian Luka operasi
b. Pengkajian luka non operasi
c. Pitting Edema
d. Eksoriasis
e. Psoriasis
f. Urtikaria
g. Luka Bakar

18) Seksualitas

19) Cairan dan Elektrolit


a. Turgor kulit : Elastis, tidak elastis
b. Mukosa mulut
c. Mata cekung
d. Edema

20) Prilaku/Koping
a. Status psikologis : Cemas, takut, marah
b. Status Mental : Sadar dan Orientasi Baik, perilaku kekerasan
c. Masalah perkawinan
d. Hubungan pasien dengan anggota keluarga

21) Keamanan/Safety
a. Penggunaan alat bantu
b. Resiko jatuh
c. Pemasangan alat invasif

Panduan Asesmen Pasien RSCW 7


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

22) Kebutuhan Edukasi


a. Edukasi yang akan diberikan kepada : Pasien, dan keluarga
b. Bicara : Normal, terganggu
c. Bahasa sehari-hari

d. Perlu penterjemah
e. Bahasa Isyarat

23) Perencanaan Pulang


1) Gambaran tentang aktifitas di rumah
2) Pemberian obat di rumah
3) Instalasi pelayanan kesehatan yang bisa di hubungi jika terjadi kedaruratan
4) Penjelasan tentang hasil pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya
5) Kontrol selanjutnya

Panduan Asesmen Pasien RSCW 8


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

BAB IV
DOKUMENTASI

DOKUMENTASI
1. Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
2. Pengkajian awal medis

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses
asuhan pasien. Semua asesmen pasien dicatat dalam catatan klinis dan direkam dicatatan medik
pasien.

Panduan Asesmen Pasien RSCW 9