INAP
RSUD CIKALONG WETAN
RSUD CIKALONGWETAN
Jl. Cikalong No.290, Ciptagumati, Cikalong Wetan,
Kabupaten Bandung Barat, Jawa Barat 40556
Website : https://rsudcikalongwetan.com/
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN
NOMOR : 441/A.2/RSUD-CW/387/IX/2017
TANGGAL : 27 September 2017
BAB I
DEFENISI
A. Definisi
1. Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan
terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat
inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
3. Asesmen awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
4. DPJP adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien
tersebut.
5. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,dietisien
mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya.
6. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
7. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal.
8. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika,
studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.
BAB II
RUANG LINGKUP
Semua pasien yang datang ke rumah sakit akan dilakukan asesmen atau pengkajian yaitu
asesmen informasi (yang berisi asesmen medis, riwayat sakit dahulu, asesmen psikologi dan
sosial ekonomi, asesmen nyeri dan asesmen gizi.
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien
untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen
pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat
berhasil memberikan terapi/asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter,
perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen
pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi
obat, rekam medis, dan lain-lain).
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan
gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan
keperawatan dan terapi gizi.
Adapun katagori asesmen pasien antara lain :
1. Kategori Asesmen Pasien
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
ASESMEN PASIEN
MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan
kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan
terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari
asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-
faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.
Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan
DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga
DPJP
Ya
Meminta persetujuan
Perlu ICU?
masuk ICU
Tidak
DPJP Prosedur
Melakukan penanganan lanjutan ICU
Mengisi Form Discharge Planning
Ya
DPJP BAB III
Mengisi Form resume medis Prosedur
Selesai Membuat surat rujuk balik / kontrol poli kamar jenazah
TATA LAKSANA
b) Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan pengkajian dokter yang akan
merawat, maka jika pasien dilakukan pengkajian kurang dari 24 jam, pasien dalam
keadaan tanpa kegawatdaruratan medik dapat langsung menjalani proses admission,
sedangkan jika pasien dengan pengkajian lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba di RS
Royal Prima, maka pasien harus menjalani pengkajian ulang di IGD RS. Royal Prima
guna memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatan lain sebelum
pasien masuk ke ruang rawat inap.
e) Pengkajian medik rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam sejak admission
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
2. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan
melakukan :
a. Keluhan utama/Anamnesis
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
d. Riwayat penyakit dalam keluarga
e. Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, dan kebiasaan.
f. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
Kepala, mata, THT Leher, Mulut, jantung & pembuluh darah, Thoraks, paru – paru,
payudara, abdomen, kulit dan sistem limfatik, tulang belakang dan anggota tubuh,
sistem saraf, Genitalia, anus dan rektum.
2) Lokalis
Inspeksi, palpasi, perkusi, Auskultasi. Lakukan deskripsi terhadap status lokalis.
3) Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri.
3) Tanda-tanda vital : Tekanan Darah, Nadi, Tinggi badan, suhu, berat badan.
4) Penilaian nyeri
a) Digunakan Skala 1 – 10
b) Kualitas terbakar, tajam,tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
8) Sistem Pernafasan
a) Septum nasi : simetris, tidak simetris.
b) Bentuk dada : simetris, asimetris, barrel chest , Funnel chest , Pigeons chest
c) RR
d) Sesak
e) Sianosis
f) Batuk
g) Pola nafas/irama
h) Jenis pernafasan: Dispnoe, Kusmaul, Ceyne Stokes
i) Pernafasan cuping hidung
j) Suara nafas: Vesiculer, Ronchi D/S , Wheezing D/S
k) Alat bantu nafas
l) Penggunaan WSD
m) Trakeostomy
9) Sistem Kardiovaskuler
a) Konjungtiva pucat
b) Bunyi jantung : Normal, murmur , Gallop
c) Irama jantung : Reguler, Ireguler, S1/S2 Tunggal
d) Dispnoe
e) Ortopnoe
f) Akral Dingin
g) Kulit pucat
h) Edema
18) Seksualitas
20) Prilaku/Koping
a. Status psikologis : Cemas, takut, marah
b. Status Mental : Sadar dan Orientasi Baik, perilaku kekerasan
c. Masalah perkawinan
d. Hubungan pasien dengan anggota keluarga
21) Keamanan/Safety
a. Penggunaan alat bantu
b. Resiko jatuh
c. Pemasangan alat invasif
d. Perlu penterjemah
e. Bahasa Isyarat
BAB IV
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
1. Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
2. Pengkajian awal medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses
asuhan pasien. Semua asesmen pasien dicatat dalam catatan klinis dan direkam dicatatan medik
pasien.