FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KRITIS (ICU)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA………DI RUANG………

Nama Mahasiswa : …………………… No. Rekam Medik : ……………………

NIM : …………………… Jam : ……………………
Ruangan : ……………………
Pengkajian diambil : ……………………
Diagnosa medis : ……………………

I. DATA UMUM
A. Identitas Pasien
Nama : ..............................................
Umur : .............................................. No. RM : .............................
Jenis Kelamin : .............................................. Tgl. Masuk : .............................
Status Perkawinan : .............................................. Tgl. Pengkajian : .............................
Suku/Bangsa : .............................................. Jam Pengkajian : .............................
Bahasa : .............................................. Sumber Informasi : .............................
Agama : ..............................................
Pendidikan : ..............................................
Pekerjaan : ..............................................
Alamat : ..............................................
Asuransi Kesehatan : BPJS (Mandiri, Tenaga Kerja, Dinas Sosial, PNS), Umum

B. IdentitasPenanggungJawab
Nama : ......................................
Umur : ......................................
JenisKelamin : ......................................
Agama : ......................................
Pendidikan : ......................................
Pekerjaan : ......................................
Hubungan dengan Klien : ......................................
Alamat : ......................................

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnosa Medis
......................................................................... Tanggal …………………………..

B. KeluhanUtama :
Saat MRS : ………………………………
Saatpengkajian : ………………………………

C. Riwayat Kesehatan Sekarang (dinarasikan)

1. Tanggal mulai sakit/timbu lkeluhan : …………………………………………………………
2. Faktor pencetus : ……………………………………………………………………………….
3. Proses terjadinya sakit/keluhan : ……………………………………………………………
Tiba-tiba berangsur-angsur
4. Seberapa berat keluhan (kualitas, kuantitas) : ……………………………………………..
5. Regio /area keluhan dan penyebarannya : ………………………………………………..
6. Skala (kalau nyeri dada) : …………………………………………………………………….
7. Waktu terjadi keluhan/ berapa lama (kadang kadang, menetap, saat melakukan aktivitas,dll) :
…………………………………………………………………………………….
8. Yang memberatkan/meringankan: …………………………………………………………...
III. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
A. Masalahpernafasan Yang Pernah dialami (dibuat narasi)
1. Pernah mengalami perubahan pola pernafasan (kesulitan, nafas cepat / lambat, nafas
pendek, perlu posisi tegak untuk bernafas)?
2. Pernah mengalami batuk dengan dahak?
3. Perna hmengalami nyeri dada?
4. Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala tsb?
B. Riwayat Penyakit Pernafasan: (dibuat narasi)
1. Apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC, dll
2. Bagaimana frekuensi setiap kejadian dan berapa lama?
3. Kapan kejadian terakhir?
C. Riwayat Penyakit Kardiovaskuler : (dibuat narasi)
1. Pernah mengalami penyakit jantung, peredaran darah atau penyakit darah (anemia,
hipertensi, penyakit jantung)?
2. Apakah control teratur?
D. Gaya Hidup
1. Kebiasaan merokok? Jumlahnya?
2. Keluarga yg merokok, lingkungan kerja dengan perokok?
3. Zat penyebab polusi di lingkungan tempat tinggal/bekerja (asbes, batubara, asap, dll)?
E. Riwayat penggunaan Obat
1. Dosisnya, berapa kali sehari, hasilnya, efek sampingnya?
2. Obat diindikasika nuntuk jantung, tekanan darah, atau pernafasan? (contohnya: bronkodilator,
inhalant, narcotik )
3. Pernah over dosis?

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA & GENOGRAM 3 GENERASI

Apakah ada keluarga dengan masalah penyakit pernafasan (Caparu,TB, Asma, dll) atau dengan
masalah penyakit kardiovaskuler (penyakit jantung, Hipertensi. dll).Perlihatkan di genogram.

V. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN (di Rumah dan di Rumah Sakit)

a. Kesulitan bernafas: pernah /tidak pernah
Bila pernah, apakah terjadinya: saat aktivitas/tanpa aktivitas?
b. Berjalan :apakah mengalami sesak nafas, nafas cepat/lambat, nafas pendek atau cepat
lelah?
Bila ya, apakah saat berjalan jauh/ berjalan di sekitar TT atau di dalam rumah.
c. Mandi : menggunakan: Gayung/Shower/Lainnya, Sebutkan:………………………
Bila menggunakan gayung, apakah mengalami kesulitan bernafas, nafas cepatat aumeras
acepat lelah?
d. Toileting :Apakah sering mengedan saat bab?
Bila ya, apakah mengalami keluhan dalam bernafas?

VI. POLA NUTRISI METABOLIK (di Rumahdan di RumahaSakit)

Apakah klien menjalankan diet khusus? (rendah garam, rendah lemak,dll) bila ya, kenapa dan
suda hberapa lama?

VII. POLA ELIMINASI (Rumah dan Rumah Sakit)

A. BAB RUMAH
1. Ferekuensi/pola ...........................................
2. Konsistensi ...........................................
3. Warna & bau ...........................................
4. Kesulitan ...........................................
5. Upaya mengatasi ...........................................
B. BAK
1. Ferekuensi/pola ...........................................
2. Warna&bau ...........................................
3. Kesulitan ...........................................
4. Upaya mengatasi ...........................................
RUMAH SAKIT
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum Pasien
1. Kesan umum: Pasien tampak lemah/cukup baik/tampak sakitberat/tampak sesak.
2. Kesadaran :
Kualitatif :kompos mentis/ apatis/somnolens, sopor/spoor koma /coma
Kuantitatif :Skala Coma Glasgow
Eyes : ……………….
Verbal : ……………….
Motorik : ………………. +
Jumlah : ………………..
Kesimpulan : ……… ………………………………………
3. TB : …………… Cm BB : ………… Kg
4. Tanda – Tanda Vital
Temperatur ……. 0 C
Pernapasan : ……..x/mnt ( Irama : teratur /tidak teratur)
Nadi …….. …………..x/mnt (kuat/lemah, teratur/tidak teratur)
Tekanan Darah : …….mmHg (Berbaring;/duduk/berdiri, di Lengan kiri /kanan)
MAP :Sistole + Diastole ( 2 ) = ……..mmHg
3
Kesimpulan = ………………………….
( bila hasil MAP 75 - 100 mmHg Perfusi Ginjal Memadai )

B. Pernafasan (B1: Breathing)

1. Hidung
Bentuk hidung : Normal Denasi
Sumbatan : ya tidak
2. Bentuk Dada
Simetris  Funnel Chest
Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest
3. Sekresi dan Batuk
Batuk : ya tidak
Batuk darah : ya tidak
Sputum : ya tidak Warna sputum……… Jumlah sputum………
Nyeri saat bernafasya tidak
4. Pola Nafas
Frekwensi Nafas : ………… x/menit
Reguler  Dangkal Kussmaul Cheyne Stokes
Ireguler Biot  Apnea lain-lain
 Dalam  Hipoventilasi  Hiperventilasi
5. BunyiNafas
a. Normal
Vasikuler di ………….
Bronchial di ………….
Bronchovesikuler di ………….
b. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
Streror Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
Rales Lokasi …………..
Ronchi Lokasi …………..
Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
c. Resonenlokal
Pectoreloguy
Bronchofoni
Egofoni
6. Pergerakan Dada
 Intercostal  Supracavicula  Tracheal Tag  lain-lain
Substernal  Suprasternal Paradoksal
 7. TactilFremitius / Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi …………..
Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain
8. Alat Bantu Pernafasan
 Nasal  Bag and Mask Tracheostomi
 Masker  Respirator

C. Cardiovascular (B2: bleeding)

1. Nadi
Frekuensi …………………x/menit
Reguler Kuat
Irreguler Lemah
2. TekananDarah …………………… mmHg
3. Denyutan Arteri karotis : normal tidak
4. Bruit karotis :  Ada Tidak
5. Nilai JVP (Jugular Vena Pressure) : ................
6. Nilai CVP (Central Venous Pressure) : ................
7. BunyiJantung :
 Normal
Tambahan (murmur, gallop) :  Ada Tidak, jenis ……………….
8. LetakJantung
Ictus cordis teraba pada …………………
9. Pembesaran Jantung : ya tidak
10. Nyeri Dada : ya tidak
Provokatif/penyebab :
Quality/Kualitas nyeri :
Regio/Daerah :
Severity/Derajat :
Time/Waktu :
11. Edema:
palpebra anasarka ekstrimitasatas
asites tidakada ekstrimitasbawah
 pittingoedema lainnya .………………..
12. Clubbing Finger : ya tidak
13. Varises vena : ya tidak
14. Kram tungkai : ya tidak
15. Capilary refil : ........detik
16. Kebutuhan cairan
Intake cairan dalam cc:

Jam
Jenis
Nutrisi (oral)

Nutrisi (Enteral)

Cairan infus

Cairan obat

Total tiap jam

Total intake 8 jam

Output cairan dalam cc:

Jenis
 Urin (cc)

IWL (cc)

Total tiap jam (cc)

Total output 8 jam

(cc)

Balance cairan:

D. Persarafan (B3: brain)

1. Sakit kepala : ya tidak
2. Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
Niai GCS : (Eye :…………… Verbal :…………… Motorik :………)
3. Perubahan orientasi/memori : Ya Tidak
4. Perubahan mood/perhatian : Ya Tidak
5. Mata
a. Bentuk
 Normal Enoftalmus
Eksoptalmus  Lain
b. Visus …………….
c. ButaWarna :ya, jenis………… tidak
d. Tekanan Intra Okuler:Meningkat Tidak
e. Penggunaan kacamata/lensa kontak : ya tidak
f. Warna kemarahan: ya tidak
g. Cairan berlebihan: ya tidak
6. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel:  normal  anomaly keterangan ………….
b. Membran tympani
Terang Keruh Kemerahan
 Intake Perforasi
c. Otorrhoea:Ya, Jenis ………...... Tidak
d. Tinitus: ya tidak
e. Vertigo: ya tidak
f. Penggunaan alat bantu dengar : ya tidak
7. Kejang : ya tidak
8. Memar bagian kepala :ya tidak
9. Pemeriksaan saraf kranial:
a. N.I (olfaktorius):
Kemampuan mencium aroma: normal tidak
b. N.II (optikus):
Penglihatan dan lapang pandang : normal tidak
Medan Penglihatan:
 Normal Menyempit
Ganda Kabur/bintik/bayangan noda kecil/silau
c. N.III (okulomotorius):
Pergerakan mata: normal tidak
Pupil:
Isokor Unisokor
Miosis Midriasis
ReflekCahaya: Positif Negatif
d. N.IV (troklearis):
Pergerakan bola mata samping kanan kiri : normal tidak
e. N.V (trigeminus)
Merasakan sentuhan diwajah dan kulit kepala: normal tidak
Kemampuan menelan dan menyunyah : normal tidak
f. N.VI (abducens):
Kemampuan melirik kanan dan kiri: normal tidak
 g. N.VII (facialis):
Mengangkat alis : normal tidak
Mengerutkan dahi: normal tidak
Mengindentifikasi rasa: normal tidak
h. N.VIII (vestibulokoklearis):
Kemampuan mendengar: normal tidak
Keseimbangan: normal tidak
i. N.IX (glosofaringeus):
Kemampuan merasakan sentuhan disekitar telinga
Pengecapan lidah : normal tidak
Kemampuan meringis : normal tidak
Mengembungkan mulut : normal tidak
Bersiul : normal tidak
j. N.X (vagus):
Kemampuan/refleks muntah : normal tidak
k. N.XII (asesorius spinal):
Menggerakkan kepala dan bahu : normal tidak
l. N.XII (hipoglosus):
Kemampuan menjulurkan lidah : normal tidak
Artikulasi dan kekuatan lidah : normal tidak
m. Lain-lain………………..

10. Refleks
 Normal Parese  Hemi Parese
Babinsky Paraplegi Tetraplegi
11. KoordinasiGerak : ya tidak
12. Tremor : ya tidak

E. Perkemihan- eliminasi uri (B4: bladder)

Masalah kandung kemih
 tidak ada masalah  menetes  inkontinensia
 oliguria  nyeri  retensi
 poliuria  panas  hematuria
 disuria  sering  nokturia
 pasang kateter  sistostomi  nokturia
Produksi urine …………………….ml/hari frekuensi berkemih …………..x/hari
Warna……………….. Bau ……………… lain-lain …………………

F. Pencernaan- eliminasi alvi (B5: bowel)

1. Berat badan: cm
2. Tinggi badan: cm
3. MulutdanTenggorokan
a. Mulut
SelaputLendirMulut :Lembab Merah Stomatis
Perdarahan gusi : ya tidak
b. Lidah
Hiperemik Kotor  lain-lain …………….
Nyeri lidah : ya tidak
c. KebersihanRonggaMulut
 Tidak berbau  Berbau  Gigi bersih  Gigi kotor
2. Tenggorokan :
Nyeri telan Suara serak  lainlain………………..
3. Abdomen
a. Kondisi abdomen
 Normal Tegang Kembung
Nyeritekan, lokasi …………….
Bejolan, lokasi ………………
d. PembesaranHepar : ya tidak
e. Ikterik : ya tidak
f. Pembesaran Lien : ya tidak
 g. Asites : ya tidak
h. Auskultasi: Peristaltik, Jumlah................
i. Perkusi:  Timpani Hipertimpani Redup Lain-lain…………………..
4. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
Kebiasaan BAB ………………. x/hari
Tidak Ada Masalah Diare Menelan
Konstipasi  Feses Berdarah Colostomi
Inkontinensia  Feses Berlendir Wasirlain-lain
ObatPencahar:  ya tidak
Lavemen:  ya tidak
Flatus atau sendawa berlebih:  ya tidak
5. Nafsu makan:
6. Mual:  ya tidak
7. Muntah:  ya tidak

G. Otot, tulangdan integument (B6: bone)

1. Otot dan tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM):  bebas  terbatas
Kekuatan otot ekstrimitas : Kanan atas : Kiri atas :
Kanan bawah : Kiri bawah :
Fraktur : Ya Tidak  lokasi ……………………….
Dislokasi : Ya Tidak  lokasi ……………………….
Hematom : Ya Tidak  lokasi ……………………….
Nyeri otot/sendi:
TulangBelakang:  Lordosis  Scoliosis
 Kiposis  lain-lain, sebutkan …………..
2. Integumen
Warna kulit: Ikterik Siasnotik Pucat
Akral:Hangat Panas
Dingin Kering Dingin Basah
Pigmentasi
Turgor kulit:Elastik Tidak elastik
Ruam: Ya Tidak
Benjolan: Ya Tidak
Perubahan pada kuku atau rambut:Ya Tidak
Tulang Belakang:  Lordosis  Scoliosis
 Kiposis  lain-lain, sebutkan …………..
Luka: Ya Tidak

H. Reproduksi
1. Laki-laki :
Bentuk kelamin :  normal tidak normal keterangan.…...
Kebersihan alat kelamin :  bersih  kotor Keterangan……
Hernia :  ya  tidak
Nyeri :  ya  tidak
2. Perempuan :
Bentuk payudara :  simetris  asimetris
Benjolan payudara :  ya  tidak
Bentuk kelamin :  normal  tidak
Benjolan kelamin :  ya  tidak
Keputihan :  ada  tidak Keterangan ……………………..
Siklushaid:……….......hari
Dismenore :  ya  tidak

I. Endokrin
1. Faktoralergi : ya tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Intoleransi terhadap panas dan dingin :  normal  tidak
3. Keringat berlebihan : ya tidak
 4. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio  DPT I, II  Hepatitis
Keterangan ………………………
5. Kelainan endokrin:………………………………………………………………………………..

IX. DIAGNOSA PENUNJANG

A. Laboratorium
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

B. Radiologi
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

X. THERAPY MEDIS
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

(TandaTanganPerawat)