BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Millennium Devolopment Goals (MDGs) merupakan salah satu indikator

yang mengukur kondisi pembangunan manusia dalam suatu negara. Kesehatan ibu

dan anak merupakan dua dari enam sasaran pencapaian tujuan MDGs. Indonesia

mempunyai target, menurunkan angka kematian ibu menjadi 102 per 100.000

kelahiran hidup dan angka kematian bayi menjadi 23 per 1.000 kelahiran hidup.

Akan tetapi kematian ibu dan anak tetap menjadi masalah kesehatan utama di

Indonesia. Berdasarkan hasil Survey Demografi & Kesehatan Indonesia (SDKI)

dalam 20 tahun terakhir jumlah kematian ibu per 100.000 kelahiran mengalami

penurunan yang tidak signifikan dari 390 kematian ibu di tahun 1991, menjadi

228 di tahun 2007 dan 220 di tahun 2010, rata-rata penurunan hanya 0,1%. Pada

tahun 2012 angka kematian ibu meningkat sebesar 359 per 100.000 kelahiran

hidup (Bappenas, 2011; Depkes, 2014).

Propinsi Nusa Tenggara Timur (NTT) merupakan propinsi yang memiliki

angka kematian ibu dan anak tinggi dibandingkan propinsi lainnya di Indonesia.

Pada tahun 2007, angka kematian ibu mencapai 271 per 100.000 kelahiran hidup.

Faktor utama yang menyebabkan kematian ibu dan bayi di Propinsi NTT adalah

tingginya penanganan kelahiran oleh keluarga (77,7%). Penyebab lainnya adalah

persalinan yang dilakukan di rumah lebih banyak dibandingkan di fasilitas

kesehatan (43,4%). Hal ini menyebabkan pendarahan pada ibu dan kematian bayi

1
 2

baru lahir (DinKes Pemprop. NTT, 2014). Pada tahun 2009, pemerintah NTT

mengeluarkan kebijakan Revolusi Kesehatan Ibu dan Anak (Revo-KIA) yang

mewajibkan semua proses persalinan dilakukan di fasilitas kesehatan yang

memadai dan ditangani oleh tenaga kesehatan yang berkualitas. Indikator

keberhasilan akhir dari program Revo-KIA adalah penurunan kematian ibu dan

anak sesuai dengan target nasional atau minimal mendekati target nasional

(Pemprop. NTT, 2014)

Meskipun demikian, bukan berarti program Revo-KIA ini berjalan

dengan lancar. Hal itu dibuktikan dengan penurunan angka kematian ibu dan anak

di Propinsi NTT belum mencapai target Rencana Strategi Nasional (Restra)

tahun 2014. Angka kematian bayi di Propinsi NTT tahun 2012 adalah 45 per

1.000 kelahiran hidup sedangkan angka kematian bayi nasional tahun 2012 adalah

32 per 1000 kelahiran hidup. Angka kematian ibu di Propinsi NTT tahun 2010

mencapai 536 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan angka kematian ibu

nasional di tahun 2010 adalah 259 per 100.000 (Pemprop. NTT, 2014).

Hasil evaluasi terhadap program Revo KIA, menunjukkan bahwa

hambatan dalam pemenuhan pelayanan kesehatan ibu dan anak masih tetap terjadi

karena pola perawatan kehamilan dan kelahiran merupakan bagian dari

kebudayaan masyarakat (Raflizar et al., 2012). Budaya lokal di Propinsi NTT

terkait kepercayaan kehamilan/persalinan, pengambilan keputusan oleh keluarga

besar, status dan posisi perempuan yang tidak setara, prioritas anggaran keluarga

untuk kesehatan/pendidikan yang masih rendah berdampak negatif terhadap aspek

kesehatan ibu dan anak (Triratnawati, 2013)

 3

Beberapa penelitian telah menggambarkan bahwa adat dan kebiasaan

mempunyai pengaruh yang negatife dan positif terhadap perilaku kesehatan

maternal. Beberapa praktik budaya menyebabkan terjadinya perdarahan pada ibu

nifas, infeksi pada ibu dan bayi, serta infeksi saluran pernapasan atas pada bayi

(Fahik, 2004; Buka, 2005; Uduk, 2006; Raven et al., 2006; Njakarta, 2009;

Sumarni, 2013). Praktik budaya juga menyebabkan hambatan dalam pemenuhan

gizi pada masa nifas akibat adanya pantangan-pantangan terhadap makanan yang

harus dilakukan ibu saat menjalani suatu tradisi (Baumali, 2009; Liu, 2006). Akan

tetapi terdapat beberapa praktik budaya yang memberikan dampak positif

terhadap kesehatan ibu dan bayi. Beberapa budaya yang menganjurkan ibu untuk

meningkatkan asupan makanan tinggi protein selama masa nifas serta mewajibkan

ibu melakukan vulva hygiene dan perineal hygiene secara rutin selama masa

nifas (Raven et al, 2006)

Desa Wajomara yang merupakan lokasi penelitian, berada di wilayah

kerja Puskesmas Jawakisa, Kecamatan Aesesa Selatan, Kabupaten Nagekeo,

Propinsi NTT. Masyarakat Desa Wajomara memiliki tradisi dalam perawatan

nifas dan bayi baru lahir yang dikenal dengan budaya ka’o ma’u. Berdasarkan

hasil wawancara dengan tokoh masyarakat setempat, budaya ka’o ma’u

merupakan budaya pengasingan ibu selama 11 hari tanpa keluar rumah.

Perawatan yang dijalani ibu nifas dalam budaya ka’o ma’u meliputi perawatan

perineum menggunakan ramuan khusus serta perawatan tali pusat bayi

menggunakan ramuan khusus. Ibu diharuskan untuk melakukan pantangan segala

jenis makanan makan kecuali jagung dan kacang, serta ibu diwajibkan mandi
 4

menggunakan ramuan daun-daun tertentu. Praktik budaya pengasingan terhadap

ibu pasca persalinan telah dilakukan oleh beberapa budaya di Indonesia.

Masyarakat Etnik Ngalung, Propinsi Papua mempunyai tradisi untuk

mengasingkan wanita selama proses persalinan dan masa nifas di sebuah tempat

khusus yang disebut sukam selama 7 hari serta perawatan menggunakan ramuan

dan menjalani pantangan-pantangan. Tujuan pengasingan adalah untuk

menghindari pengaruh iblis akibat bau tubuh ibu dan bayi setelah persalinan

(Kurniawan, 2012). Tradisi mengasingkan ibu juga dijalankan oleh Suku Timor,

propinsi NTT yang disebut budaya se’i. Setelah proses persalinan ibu nifas di

Suku Timor wajib menjalankan pengasingan selama 40 hari di sebuah rumah

bulat disertai pemanggangan, pemberian kompres hangat (tatobi), serta pantangan

terhadap beberapa makanan (Baumali, 2009). Tradisi pengasingan juga dijalankan

oleh ibu nifas di Kabupaten Sumba Timur, Propinsi NTT. Tradisi pengasingan

yang disebut budaya padarang merupakan pengasingan terhadap ibu pasca

persalinan selama 30 hari disertai pemanggangan atau menghangatkan ibu di

dekat api, serta perawatan bayi dan ibu menggunakan ramuan tertentu (Njakatara,

2009; Sumarni, 2013).

Perbedaan praktik budaya pengasingan yang dijalani oleh masyarakat

Desa Wajomara dengan beberapa praktik budaya yang dilakukan di beberapa

tempat tersebut adalah terletak pada lama pengasingan serta aktifitas yang

dilakukan ibu selama proses pengasingan. Berdasarkan hasil studi pendahuluan

yang dilakukan oleh peneliti, proses pengasingan terhadap ibu pasca persalinan

merupakan tradisi dilaksanakan oleh masyarakat di beberapa daerah di

 5

Kabupaten Nagekeo. Wajomara merupakan salah satu desa di Kabupaten

Nagekeo yang masih melestarikan budaya ka’o ma’u.

Nifas adalah periode mulai dari 6 jam sampai dengan 42 hari pasca

persalinan. Komplikasi pada masa puerperium merupakan penyebab kedua

kematian Ibu di Indonesia yaitu sebesar 31%. Komplikasi masa puerperium

meliputi infeksi dan perdarahan pada masa nifas. Pemerintah berupaya

menurunkan komplikasi nifas, melalui peningkatan cakupan pelayanan kesehatan

pada masa nifas. Pelayanan kesehatan ibu nifas adalah pelayanan kesehatan pada

ibu nifas sesuai standar yang dilakukan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali sesuai

jadwal yang dianjurkan, yaitu pada 6 jam sampai dengan 3 hari pasca persalinan,

pada hari ke-4 sampai dengan hari ke-28 pasca persalinan, dan pada hari ke-29

sampai dengan hari ke-42 pasca persalinan (Depkes, 2013).

Berdasarkan hasil wawancara terhadap petugas kesehatan di puskesmas

Jawakisa, didapatkan data bahwa dampak yang dirasakan akibat adanya

pengasingan dalam budaya ka’o ma’u adalah ibu nifas tidak melakukan

kunjungan nifas (Kf-3) dan kunjungan neonatus pertama (KN1). Cakupan

kunjungan nifas dan kunjungan neonatus pertama di Puskesmas Jawakisa hanya

mencapai 45%. Hal ini sesuai dengan data SDKI 2014, yang menunjukkan

bahwa cakupan perlayanan nifas tahun 2012 di Propinsi NTT baru mencapai

66%. Selain itu NTT merupakan salah satu propinsi dengan cakupan kunjungan

neonatus pertama, terendah yaitu 75,51% dan masih jauh dari target restra 2013

yaitu 89% (Depkes, 2013). Puskesmas Jawakisa merupakan puskesmas yang

memiliki angka kesakitan bayi tertinggi di Kabupaten Nagekeo (35%), dengan

 6

jenis penyakit terbanyak adalah ISPA (50%) dan masih ditemukan kejadian

tetanus neonatorum (5%). Sedangkan angka kesakitan ibu di Puskesmas Jawakisa

yaitu 20%, dengan keluhan terbanyak adalah Mastitis (Dinkes Kab. Nagekeo,

2014) Berdasarkan hasil wawancara terhadap terhadap staf dinas kesehatan

Kabupaten Nagekeo, menyatakan bahwa belum ada kajian ilimiah mengenai

praktik budaya ka’o ma’u yang dijalani oleh masyarakat Wajomara.

Kepercayaan dan praktik budaya mempengaruhi perilaku keluarga dalam

melakukan perawatan kesehatan ibu dan anak, selain itu perbedaan budaya

mempengaruhi proses interaksi ibu dan tenaga kesehatan. Pengetahuan tentang

kebudayaan dapat membantu perawat dalam melakukan pengkajian yang akurat

serta menentapkan diagnosa dan intervensi yang tepat. Pemahaman perawat

mengenai nilai, kepercayaan, dan budaya ibu akan membantu perawat

menyediakan perawatan yang sensitif budaya dengan tetap mempertahankan

prinsip asuhan keperawatan dalam konteks situasi transkultural (Perry et al.,

2014)

Berdasarkan uraian di atas maka penelitian mengenai perawatan ibu nifas

dan bayi baru lahir dalam budaya ka’o ma’u mengenai di masyarakat Desa

Wajomara menjadi penting sehingga dapat dijadikan landasan dalam pemberian

asuhan keperawatan dalam konteks dan situasi transkultural.

 7

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang penelitian, maka rumusan masalah dalam

penelitian ini adalah bagaimana gambaran pengalaman perawatan ibu nifas dan

bayi baru lahir berdasarkan budaya ka’o ma’u di Desa Wajomara, Kecamatan

Aesesa Selatan, Kabupaten Nagekeo, Propinsi NTT?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendeskripsikan pengalaman ibu

dalam melakukan perawatan masa nifas dan bayi baru lahir berdasarkan budaya

ka’o ma’u di Desa Wajomara, Kecamatan Aesesa Selatan, Kabupaten Nagekeo,

Propinsi NTT.

2. Tujuan Khusus

Adapun tujuan khusus dari penelitian ini adalah:

1) Mendeskripsikan pengalaman ibu di Desa Wajomara dalam melakukan

perawatan pada masa nifas berdasarkan budaya ka’o ma’u meliputi

pemenuhan kebutuhan nutrisi, aktivitas dan istirahat, aktivitas seksual, mandi,

perawatan perineum, perawatan payudara, dukungan sosial

2) Mendeskripsikan pengalaman ibu di Desa Wajomara dalam melakukan

perawatan pada bayi baru lahir berdasarkan budaya ka’o ma’u meliputi

pemberian ASI esklusif, perawatan tali pusat, dan mandi

 8

D. Manfaat Penelitian

Manfaat dari penelitian ini adalah:

1. Bagi bagian pelayanan kesehatan ibu dan anak dinas kesehatan Kabupaten

Nagekeo

Hasil penelitian dapat dijadikan suatu evidence based yang menjadi landasan

dalam pengambilan kebijakan terkait program kesehatan ibu dan anak di

Kabupaten Nagekeo.

2.Bagi bidan dan perawat puskesmas

Hasil penelitian dapat dijadikan bahan masukan untuk memodifikasi

pemberian pelayanan kesehatan kesehatan ibu dan anak dengan

mempertimbangkan aspek budaya dan tradisi masyarakat setempat.

3.Bagi masyarakat setempat

Hasil penelitian dapat dijadikan informasi sehingga dapat meningkatkan

pemahaman masyarakat terkait praktik budaya dan kebiasaan yang

mempengaruhi kesehatan ibu dan Anak.

E. Keaslian Penelitian

Penelitian ini difokuskan pada perawatan ibu nifas dan bayi baru lahir

dalam budaya ka’o ma’u di Desa Wajomara wilaya kerja Puskesmas Jawakisa,

Kecamatan Aesesa Selatan, Kabupaten Nageko, Propinsi NTT belum pernah

diteliti sebelumnya. Akan tetapi ada beberapa penelitian sejenis yang telah

dilakukan. Perbedaan dan persamaan antara penelitian ini dengan penelitian

tersebut ditampilkan di tabel 1.

 9

Tabel 1. Pengaruh Budaya Terhadap Perawatan Nifas Dan Bayi Baru Lahir

Peneliti Judul Tujuan Metodelogi Hasil Persamaan Perbedaan

Fahik, V Faktor Penelitian ini Metodelogi Hasil penelitian Persamaan dengan Perbedaan
budaya bertujuan yang menunjukkan bahwa penelitian ini dengan
(2004)
hatuka ha’i untuk digunakan alasan ibu memilih adalah pada penelitian ini
dalam menggambarka adalah hatuka ha’i dalam metodelogi dengan
perawatan n perawatan kualitatif perawatan masa nifas penelitian dan penelitian yang
masa nifas ibu nifas dalam dengan karena alasan pada salah tema akan dilakukan
pada budaya hatuka pendekatan ekonomi, lebih penelitian adalah: pada
masyarakat ha’i pada fenomenolo nyaman berada di penelitian ini
suku Tetun masyarakat gi. Teknik rumah sendiri,serta hanya
di suku Tetun di sampling karena tingkat menggambarka
Kecamatan kecamatan yang keberhasilan penolong n perawatan
Tasifeto Tasifeto digunakan persalinan. pada ibu nifas
adalah saja, selain itu
purposive perbedaannya
sampling, terletak pada
metode karakteristik
pengumpula budaya.
n data
menggunak
an
wawancara
mendalam
Uduk, E Studi Mengambarka Metodelogi Hasil penelitian Persamaan dengan Perbedaan
 10

(2006) kualitatif n perawatan yang menunjukkan bahwa penelitian ini penelitian ini
tentang bayi baru lahir digunakan budaya hatuka ha’i adalah metodelogi dengan
kebudayaa dalam adalah merupakan budaya penelitian yang penelitian yang
n hatuka kebudayaan kualitatif pengasingan selama digunakan, serta akan dilakukan
ha’i pada hatuka ha’i dengan 40 hari. Pemotongan tema dalam adalah pada
perawatan pendekatan dan perawatan tali penelitian penelitian ini
bayi baru fenomenolo pusat tidak sesuai hanya
lahir di gi. Teknik dengan kesehatan menggambarka
Pedesaan sampling karena menggunakan n perawatan
Kateri,keca yang teknik yang tidak pada bayi baru
matan digunakan steril. Cara lahir, selain itu
Malaka adalah memandikan bayi perbedaannya
Tengah purposive dalam tradisi ini terletak pada
Betun sampling, menyebabkan tubuh karakteristik
Kabupaten metode bayi sakit. budaya.
Belu , NTT pengumpula
n data
menggunak
an
wawancara
mendalam
Liu, N et al Postpartum Tujuan dari Metodelogi Diet pascsapartum dan Persamaan Perbedaan
(2006) pratice of penelitian ini penelitian perawatan kesehatan penelitian ini terletak pada
puerperal adalah ini adalah secara tradisional dengan penelitian metodelogi
women and mengekplorasi cross masih tetap populer di yang akan yang
their diet sectional kalangan wanita di dilakukan adalah digunakan
influencing pascapartum retrospektif Hubei. Faktor yang terletak pada salah serta
 11

factors in dan praktik berhubungan dengan satu tujuan karakteristik

three kesehatan pada praktik perawatan penelitian yaitu budaya
regions of wanita pascapartum secara diet pascapartum
Hubei Cina puerperium tradisional adalah dan praktik
serta kurangnya pendidikan kesehatan pada
mengidentifika kesehatan. Perlu wanita puerperium
si faktor yang adanya informasi
mempengaruhi kesehatan terkait diet
nya, pascapartum dan
perawatan kesehatan
pascapartum
Raven, JH Tradisional Mengeksploras Metodelogi Tradisi zuo yuezi Persamaan Perbedaan
et al belief dan i tradisi zuo penelitian bertujuan untuk penelitian ini terletak pada
(2006) practices in yuezi pada ini adalah mengembalikan dengan penelitian karakteristik
the postpartum studi kesehatan ibu yang akan budaya
postpartum dilihat dari kualitatif pascapartum dan dilakukan adalah
period in status sosial, menjaga kesehatan ibu terletak pada salah
Fujian kultur, dan di masa depan. Tradisi satu tujuan
Province, perspektif zuo yuezi meliputi diet penelitian yaitu
Cina: a pengobatan yaitu meningkatkan perawatan
Qualitative barat intake makanan serta pascapartum yang
study menolak dipengaruhi oleh
mengkonsumsi praktik budaya
makanan dingin;
pantangan perilaku
meliputi tetap tinggal
di dalam rumah,
 12

menolak pekerjaan
rumah dan membatasi
jumlah pengunjung,
higiene meliputi tidak
mandi dan mengosok
gigi; praktik yang
berkaitan dengan
menyusui meliputi:
pemberian suplemen
menyusui dan
memberikan madu
pada bayi. Responden
melaporkan bahwa
alasan melaksanakan
tradisi ini adalah
sebagai bentuk
penghormatan
terhadap tradisi dan
mengikuti anjuran dari
leluhur. Tradisi zuo
yuezi yang
menguntungkan bagi
kesehatan meliputi
peningkatan asupann
makanan, diet tinggi
protein, tidak
melakukan pekerjaan
 13

rumah serta
melakukan perawatan
perineum dan vulva
setiap hari. Tradisi zuo
yuezi yang berpotensi
membahayakan
kesehatan yaitu
pemberian madu dan
tidak menyikat gigi
Njakatara Pengaruh Mengetahui Metodelogi Hasil penelitian Persamaan dengan Perbedaan
budaya pengaruh yang menunjukkanbahwa penelitian ini penelitian ini
(2009)
padarang budaya digunakan budaya padarang adalah teknik dengan
terhadap padarang adalah dalam perawatan masa pengungumpulan penelitian yang
kesehatan terhadap Kualitatif postpartum sampel, serta pada akan dilakukan
ibu kesehatan ibu dengan memberikan pengaruh tema penelitian terletak pada
postpartum postpartum dan rancangan yang bermanfaat tujuan
dan bayi di bayi survey secara ekonomi dan penelitian yang
wilayah etnografi. sosial kemasyarakatan melihat
kerja Teknik dan memberikan efek pengaruh
puskesmas sampling yang merugikan budaya
Rambangar yang kesehatan ibu dan bayi sedangkan
u digunakan karena perilaku dan penelitian yang
kecamatan adalah lingkungan yang akan dilakukan
Hahar purposive kurang sehat. menggambarka
kabupaten sampling. n perawatan ,
Sumba Pengumpula selain itu
Timur, n data perbedaannya
 14

NTT menggunak terletak pada

an karakteristik
wawancara budaya, serta
mendalam pendekatan
dan metode
observasi penelitian yaitu
etnografi.
Baumali, A Pemenuhan Tujuan Metodelogi Hasil penelitian Persamaan dengan Perbedaan
(2009) zat gizi ibu penelitian ini penelitian menunjukkan bahwa penelitian ini dengan
nifas dalam adalah untuk yang asupan gizi ibu ifas adalah salah satu penelitian ini
budaya se’i memperoleh digunakan dalam budaya se’i tujuan penelitian adalah tujuan
pada gambaran adalah tidak mencukupi yaitu pemenuhan penelitian ini
masyarakat pemenuhan zat kualitatif kebutuhan ibu nifas kebutuhan nutrisi hanya
suku Timor gizi nifas dengan sehingga perlu serta teknik membahas
dan Dawan dalam pendekatan dilakukan upaya pengumpulan mengenai
di pelaksanaan fenomenalo meningkatkan jumlah sampel. pemenuhan
kecamatan budaya se’i gi. Teknik gizi dengan kebutuhan
Molo pada suku sampling mengkonsumsi nutrisi,
selatan Dawan dan yang makanan lain yang sedangkan
Timor. digunakan menggandung zat gizi. pada penelitian
adalah yang akan
purposive dilakukan
sampling. tujuannya tidak
Pengumulan hanya berfokus
data pada nutrisi
menggunak melainkan
an perawatan ibu
 15

wawancara lebih luas,

mendalam, selain
observasi, perbedaannya
dan food terletak pada
recall 24 karakteristik
jam. budaya.
Choudhury, Maternal Tujuan Metodelogi Hasil penelitian Persamaan dengan Perbedaan
et al (2011) Care penelitian ini penelitian menunjukkan penelitian ini terletak pada
Practices adalah yang kepercayaan dan terletak pada salah metodelogi,
Among the mengeksploras digunakan norma budaya satu tema serta
Ultra Poor i praktik adalah mempunyai pengaruh penelitian karakterisitik
Households perawatan ibu penelitian yang kuat praktik budaya.
in Rural pada wanita di kualitatif perawatan ibu.
Bangladesh pedalaman eksplorasi Beberapa praktik
:a Bangladesh seperti kepercayaan
Qualitative akan pantangan
Explorator beberapa aktivitas dan
y Study makanan dapat
membahayakan
kesehatan ibu.
Buar, M Home Tujuan Metodelogi Tingginya angka Persaman Perbedaan
&Jauro, YS births and penelitian ini penelitian persalinan di rumah penelitian ini terletak pada
(2013) postnatal adalah untuk yang dan perawatan oleh dengan penelitian metodelogi
practice in menentukan digunakan tenaga yang tidak yang akan yang
Madagali porposi dan adalah terlatih. Perawatan dilakukan terletak digunakan
North- alasan deskripsi perineum sesuai pada salah satu serta
Eastern persalinan di cross dengan anjuran tenaga tujuan penelitian karakteristik
 16

Nigeria rumah, serta sectional kesehatan. yaitu praktik budaya

evaluasi studi perawatan nifas
praktik budaya
selama nifas di
Madagali
North-Eastern
Nigeria
DW, Perawatan Tujuan Metodelogi Hasil penelitian Persamaan dengan Perbedaannya
Sumarni, et Nifas penelitian ini penelitian menunjukkan bahwa penelitian ini terletak pada
al (2013) Budaya adalah untk adalah budaya padarang adalah salah satu karakteristik
Padarang mengetahui dengan dibedakan atas 3 yaitu tujuan penelitian budaya.
dan proses penelitian perawatan masa nifas yaitu perawatan
Revolusi perawatan ibu kualitatif budaya padarang 3 masa nifas dan
KIA di nifas serta dan bulan, budaya salah satu
Kabupaten pengaruhnya kuantitatif padarang 30-40 hari, metodelogi
Sumba terhadap (cross dan budaya padarang penelitian
Timur, gangguan sectional) modifikasi. Gangguan
Propinsi kesehatan ibu kesehatan yang
Nusa dan bayi yang muncul adalah infeksi
Tenggara menjalani perineum, anemia,
Timur perawatan ibu postpartum blues,
nifas dalam ISPA, infeksi tali
budaya pusat, diare dan
padarang lingkungan yang tidak
sehat