KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM

JURUSAN GIZI
JL. Praburangkasari Dasan Cermen Telp. (0370) 621383
Mataram, 28 Desember 2016
Nomor : 01/i/XII/2016
Hal : Peminjaman alat
Lampiran :-

Kepada
Yth. Direktur Poltekkes Kemenkes Mataram

di -
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan Mata Kuliah PBAK, maka kami
Mahasiswa Gizi meminta izin untuk peminjaman alat dukung perlengkapan dan aula di
rektorat (terlampir). Kegiatan ini akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Sabtu,31 Desember 2016
Waktu : 08.00 sampai selesai
Tempat : Aula di rektorat Poltekkes Kemenkes Mataram
Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan. Atas izin dan kerja sama Bapak
diucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Ketua Pelaksana

Daniel Nugraha
NIM. P07131213003
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
JURUSAN GIZI
JL. Praburangkasari Dasan Cermen Telp. (0370) 621383
Lampiran 1

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1 Wireles 1 set
2 LCD 1 set
3 Sound sistem 1 set