INDIKATOR AREA KLINIS

1. Indikator Pengolahan Limbah

2. Judul Indikator Baku Mutu Limbah Cair
3. Alasan Pemilihan Mengetahui ambang batas baku mutu limbah cair agar
Indikator aman digunakanan
4. Dimensi Keselamatan
5. Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
keamanan limbah cair rumah sakit
6. Definisi Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair
yang dianggap aman bagi kesehatanyang merupakan
ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan iindikator
:
BOD (Biologycal Oxygen Demand) : 30mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter
PH : 6-9

7. Kriteria
Inklusi Limbah cair
Eksklusi Limbah padat
8. Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit
yang sesuai dengan baku mutu
9. Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
10. Cara mengukur Numerator / Denumerator
data
11. Standar / 100%
Ambang batas
12. Sumber Data Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair
13. PIC / Daniel Nugraha
Penanggung
jawab indikator
14. Tipe Indikator Outcome
15. Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
16. Pengumpul Data Devi Dekawati, S.T
17. Metode Sensus Bulanan
pengumpulan
data
18. Jangka waktu Bulanan
pelaporan data
19. Frekuensi Triwulan
analisa data
20. Target sampel Semua hasil pemeriksaan laboratorium limbah cair
size
21. Area IPAL
pengamatan
22. Validator data
23. Cara analisis 1. Dibandingkan dari bulan ke bulan
Data 2. Dibandingkan dengan standar minimal Rumah Sakit
24. Sosialisasi data Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam
rapat koordinasi
25. Nama alat audit Hasil pemeriksaan rekapitulasi dokumentasi limbah cair

INDIKATOR AREA MENEJERIAL

1. Indikator Pelayanan Laundry dan CSSD
2. Judul Indikator Tidak adanya kejadian linen yang hilang
3. Alasan Pemilihan Hilangnya linen dapat mempengaruhi mutu pelayanan
Indikator rumah sakit
4. Dimensi Efisiensi dan efektifitas
5. Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
6. Definisi Tidak ada

7. Kriteria
Inklusi Seluruh jenis linen yang dikelola unit laundry.
Eksklusi -
8. Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam
satu tahun
9. Denumerator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling
tersebut
10. Cara mengukur Numerator / Denumerator
data
11. Standar / 100%
Ambang batas
12. Sumber Data Data stock opname laundry
13. PIC / Daniel Nugraha
Penanggung
jawab indikator
14. Tipe Indikator Outcome
15. Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
16. Pengumpul Data
17. Metode Survey
pengumpulan
data
18. Jangka waktu Bulanan
pelaporan data
19. Frekuensi Triwulan
 analisa data
20. Target sampel Seluruh jenis linen
size
21. Area Unit Laundry
pengamatan
22. Validator data Indra Sulastri, Amd. Kep
23. Cara analisis Metode PDSA setiap 3 (tiga) bulan
Data
24. Sosialisasi data Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam
rapat koordinasi
25. Nama alat audit Form stock opname

INDIKATOR AREA MENEJERIAL

1. Indikator Pelayanan Laundry dan CSSD
2. Judul Indikator Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat
inap
3. Alasan Pemilihan Keterlambatan penyediaan linen mempengaruhi mutu
Indikator pelayanan laundry
4. Dimensi Efisiensi dan efektifitas
5. Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
6. Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan

7. Kriteria
Inklusi Seluruh ruangan
Eksklusi -
8. Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu
9. Denumerator Jumlah hari dalam satu bulan
10. Cara mengukur Numerator / Denumerator
data
11. Standar / 100%
Ambang batas
12. Sumber Data Survey
13. PIC / Daniel Nugraha
Penanggung
jawab indikator
14. Tipe Indikator Outcome
15. Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
16. Pengumpul Data
17. Metode Concurent
 pengumpulan
data
18. Jangka waktu Bulanan
pelaporan data
19. Frekuensi Triwulan
analisa data
20. Target sampel Seluruh penyediaan linen dalam satu bulan untuk ruang
size rawat inap

21. Area Ruang rawat inap

pengamatan
22. Validator data
23. Cara analisis Menggunakan run chart
Data
24. Sosialisasi data Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam
rapat koordinasi
25. Nama alat audit Formulir rekapitulasi dokumentasi Ketepatan waktu
penyediaan linen untuk ruang rawat inap tiap bulan

INDIKATOR AREA KLINIS

1. Indikator Pelayanan Laundry dan CSSD
2. Judul Indikator Kepatuhan cuci tangan
3. Alasan Pemilihan Jika tidak patuh dalam cuci tangan dapat mengakibatkan
Indikator petugas mudah tertular infeksi
4. Dimensi keselamatan
5. Tujuan Tergambarkannya akan kepatuhan petugas unit laundry
dan CSSD dalam mencuci tangan.
6. Definisi Cuci tangan adalah proses secara mekanik melepas
kotoran dari kulit tangan dengan menggunakan air bersh
dan sabun atau menggunakan alkohol based handrub

Kepatuhan dalam mencuci tangan meliputi tata cara cuci

tangan yang benar sesuai standar WHO baik dengan
handscrub maupun dengan sabun anti septik dengan air
mengalir.
 Dengan handsrcurb durasi waktu 20 detik dengan 6
langkah.
Dengan sabun dan air mengalir,durasi waktu 40-60 detik
dengan 6 langkah.

7. Kriteria
Inklusi Semua petugas yang ada di Instalasi CSSD
Eksklusi Rekanan yang bersifat insidentil. Contoh : rekanan
penyedia makanan, petugas sampah dll
8. Numerator Petugas yang dapat melakukan 6 langkah cuci tangan
 yang benar
9. Denumerator Seluruh petugas yang ada di Instalasi CSSD
10. Cara mengukur Numerator / Denumerator
data
11. Standar / 100%
Ambang batas
12. Sumber Data Survey
13. PIC / Daniel Nugraha
Penanggung
jawab indikator
14. Tipe Indikator Outcome
15. Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
16. Pengumpul Data
17. Metode Sensus harian
pengumpulan
data
18. Jangka waktu Bulanan
pelaporan data
19. Frekuensi Triwulan
analisa data
20. Target sampel Semua hasil cuci tangan
size
21. Area Unit Laundry
pengamatan
22. Validator data
23. Cara analisis Menggunakan run chart
Data
24. Sosialisasi data Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam
rapat koordinasi
25. Nama alat audit Formulir rekapitulasi dokumentasi kepatuhan cuci
tangan

INDIKATOR AREA MENEJERIAL

1. Indikator Rekam Medik
2. Judul Indikator Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat jalan
3. Alasan Pemilihan Untuk mempercepat proses waktu penyediaan
Indikator dokumenrekam medik rawat jalan
4. Dimensi Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
5. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat
jalan
6. Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen
 rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan
oleh petugas.

7. Kriteria
Inklusi -
Eksklusi -
8. Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
sampel rawat jalan yang diamati
9. Denumerator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N
tidak kurang dari 100).
10. Cara mengukur Numerator / Denumerator
data
11. Standar / <10 menit
Ambang batas
12. Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien
lama.
13. PIC / Daniel Nugraha
Penanggung
jawab indikator
14. Tipe Indikator Outcome
15. Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
16. Pengumpul Data Agus Lestari, Amd. RMK
17. Metode Concurent
pengumpulan
data
18. Jangka waktu Bulanan
pelaporan data
19. Frekuensi Triwulan
analisa data
20. Target sampel Semua hasil waktu penyediaan dokumen rekam medik
size pelayanan rawat jalan
21. Area Rawat jalan
pengamatan
22. Validator data
23. Cara analisis Menggunakan Run chart
Data
24. Sosialisasi data Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam
rapat koordinasi
25. Nama alat audit Formulir rekapitulasi dokumentasi waktu penyediaan
 dokumen rekam medik rawat jalan

INDIKATOR AREA KLINIS

1. Indikator Rekam Medik
2. Judul Indikator Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
3. Alasan Pemilihan Kelengkapan informed consent akan melancarkan proses
Indikator pelaporan analisis kelengkapan rekam medik
4. Dimensi Keselamatan
5. Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan
dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan.
6. Definisi Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.

7. Kriteria
Inklusi -
Eksklusi -
8. Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.
9. Denumerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey dalam 1 bulan
10. Cara mengukur Numerator / Denumerator
data
11. Standar / 100%
Ambang batas
12. Sumber Data Survey
13. PIC / Daniel Nugraha
Penanggung
jawab indikator
14. Tipe Indikator Outcome
15. Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
16. Pengumpul Data Agus Lestari, Amd. RMK
17. Metode Concurent
pengumpulan
data
18. Jangka waktu Bulanan
pelaporan data
19. Frekuensi Triwulan
 analisa data
20. Target sampel Semua hasil informed concent
size
21. Area Instalasi Rekam Medik
pengamatan
22. Validator data
23. Cara analisis Menggunakan Run chart
Data
24. Sosialisasi data Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam
rapat koordinasi
25. Nama alat audit Formulir rekapitulasi dokumentasi Kelengkapan
informed concent setelah mendapatkan informasi yang
jelas

INDIKATOR AREA KLINIS

1. Indikator Rekam Medik
2. Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
3. Alasan Pemilihan Kelengkapan pengisian rekam medis untuk melancarkan
Indikator proses pelaporan kelengkapan rekam medik
4. Dimensi Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
5. Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan
dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan.
6. Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume

7. Kriteria
Inklusi Catatan medik pasien rawat inap setelah selesai
pelayanan di RS
Eksklusi Catatan medik pasien rawat jalan
8. Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
9. Denumerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
10. Cara mengukur Numerator / Denumerator
data
11. Standar / 100%
Ambang batas
12. Sumber Data Survey
13. PIC / Daniel Nugraha
 Penanggung
jawab indikator
14. Tipe Indikator Outcome
15. Frekuensi Harian
pengumpulan
data
16. Pengumpul Data Agus Lestari, Amd. RMK
17. Metode Retrospective
pengumpulan
data
18. Jangka waktu Bulanan
pelaporan data
19. Frekuensi Triwulan
analisa data
20. Target sampel Semua hasil Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
size setelah selesai pelayanan
21. Area Instalasi Rekam Medik
pengamatan
22. Validator data
23. Cara analisis Menggunakan Line Chart
Data
24. Sosialisasi data Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan dalam
rapat koordinasi
25. Nama alat audit Formulir rekapitulasi dokumentasi Kelengkapan
pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan