RS.

AKA MEDIKA SRIBHAWONO

No. RM. :
Jl. Ir. Sutami Km. 1 sribhawono
Kel. Bandar sribhawono
RM
Phone : 0721- 6620077 Nama : (L/P)
Tgl. Lahir : 03
PERSETUJUAN UMUM RAWAT INAP (GENERAL CONSENT)
 WAKTU PENDAFTARAN IV. KEINGINAN PRIVASI

Tanggal : ............................................. Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret yang tidak perlu) Jam
: ............................................. WIB rumah sakit memberi akses bagi keluarga dan handai taulan Ruangan Rawat :
............................................. serta orang-orang yang akan menengok/menemui saya.

Kelas : ............................................. Sebutkan nama/profesi bila ada permintaan khusus :

DATA UMUM PASIEN 1. .......................................................................................... NO.

RM : .................................................. 2. ..........................................................................................
Nama Pasien : ..................................................
V. INFORMASI BIAYA
Tanggal Lahir : ..................................................
Penanggung Jawab Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, Nama
bahwa sesuai pertimbangan yang diberikan kepada pasien, maka
: .................................................. L / P
saya wajib untuk membayar total biaya perawatan. Biaya
Umur : .................................................. pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RS. Mitra Kasih
Hubungan dengan Pasien : .................................................. Sribhawono.
Alamat Tempat Tinggal : ..................................................
VI. TATA TERTIB RUMAH SAKIT
..............................................................................................
.............................................................................................. 1. Pasien dan keluarga harus mematuhi peraturan yang berlaku di
No. Telepon / HP : .................................................. rumah sakit

I. PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN 2. Pasien dan keluarga dilarang merokok di lingkungan rumah
sakit
Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan
perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan profesional lainnya
3. Dilarang mencuci dan menjemur pakaian, memasak di ruang
untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan
perawatan
pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian
profesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis,
4. Tidak membawa alkohol, obat-obatan terlarang dan senjata
tidak terbatas pada electrocadiograms, x-ray, tes darah, terapi fisik,
tajam / api
pemberian obat dan pemeriksaan lainnya.

5. Memperlakukan staf rumah sakit dan pasien lain dengan

II. HASIL YANG TIDAK DIHARAPKAN
bermartabat dan hormat serta tidak melakukan tindakan yang
Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu akan mengganggu ketertiban. pasti
dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil
apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun 6. Anak-anak dibawah 12 tahun dilarang masuk ruang perawatan yang
dilakukan kepada saya.
VII. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, Saya telah mendapatkan penjelasan tentang tata tertib, hak dan
termasuk diagnostik, hasil laboratorium dan hasil tes kewajiban pasien dan keluarga di RS. AKA Medika Sribhawono melalui
banner diagnostik yang akan digunakan untuk
perawatan medis, akan yang disediakan petugas.
dijamin kerahasiaannya oleh rumah sakit.
VIII. PERNYATAAN
Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk
memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya bila SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap
diperlukan untuk memproses klaim asuransi namun tidak pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani
terbatas pada BPJS, asuransi kesehatan lainnya, perusahaan tanpa paksaan dan kesadaran penuh.
dan atau lembaga pemerintah lainnya.

Saya memberi wewenang kepada RS.AKA MEDIKA untuk Sribhawono, ................................................

memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan Pasien / Keluarga / PJ Petugas Rumah Sakit
pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :

1. ..........................................................................................