No. RM.

:
RS. AKA MEDIKA SRIBHAWONO
Jl. Ir Sutami Km. 1 Sribhawono
R
phone : 0725 - 6620077 Nama : (L/P)
Tgl. Lahir :
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
Diisi Oleh :Keperawatan
INTRUKSI Beri tanda checklist ( ) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)

PERSIAPAN EDUKASI
B
Kebutuhan Pendidikan Pasien Baca & Tulis Pilihan Tipe Hambatan Edukasi Kesediaan Menerima
Penerjemah
a Pembelajaran Tidak Ada Gangguan Mata Bahasa / Kognitif Terbatas Emosional Edukasi
I SD SLTA S2 Baik
h Gangguan Telinga Budaya / Agama / Spritual Fisik Lemah Gangguan Bicara
n Ya Tidak SLTP S1 ... Kurang Verbal Tulisan Bersedia Tidak Ber
d a Lain-lain : ...........................
o s
Diisinoleh aKeperawatan / Tenaga Gizi / Apoteker / Tenaga Kesehatan Lainnya / Dokter
e
s Durasi SASARAN
EDUKATOR
i K Tanggal
Waktu (Pasien / Keluarga / Lain-lain) METODE SARANA TINGKAT
EVALUASI
a E & Jam EDUKASI EDUKASI PEMAHAMAN
(Menit)
KB Nama TT Nama Hub dgn Pasien TT
D Wawancara Leaflet Sudah Mengerti Re-Edukasi
Hak
a EU Diskusi Kelompok Audovisual Sudah Paham Sudah Mengerti
dan
e PT
Lisan Sudah Paham
Kewaji
r EU
ban
a RH
Pasien
h AA
dan W
N
Keluarg
I A
an T T Wawancara Diskusi Leaflet Sudah Mengerti Re-Edukasi Sudah
g AEE Kelompok Ceramah Audovisua Sudah Paham Mengerti Sudah
Pen
Diet
g NDN Demonstrasi l Lisan Paham
jela
Gizi
r
san UA
Nutrisi G F
i KA Wawancara Leaflet Sudah Mengerti Re-Edukasi
ten A
s Diskusi Kelompok Audovisu Sudah Paham Sudah Mengerti
Obat- A R
tan
gobata SG M Ceramah al Lisan Sudah Paham
.
pro
.n II A Demonstrasi
ses
TENAG
. ZS Leaflet
Wawancara Sudah Mengerti Re-Edukasi
Ape. :I I
mb
KESEHA
.
TAN
eri
.
LAINNY
an.
T
Ainf
. O
or. P
me. I
d. K
.
con
sen E
t
 Diskusi Kelompok Audovisu Sudah Paham Sudah Mengerti
Teknik
Ceramah al Lisan Sudah Paham
Rehabi
Demonstrasi
litasi
Pengg D
Diagn
unaan O Wawancara Leaflet Sudah Mengerti Re-Edukasi
Tindak
osis
Perala K Audovisu
Diskusi Kelompok Sudah Paham Sudah Mengerti
an
Indikas
tan T
Ceramah al Lisan Sudah Paham
iKedok
Tujuan
Medis E
R Demonstrasi
teran
Tindak
Resiko
an
Kompl
ikasi