STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI
Nama : Ny. Z
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Talang Putri
Agama : Islam
MRS Tanggal : 24 Juni 2012

ANAMNESA
Penderita di rawat di bangsal penyakit saraf karena tidak bisa berjalan
yang disebabkan oleh kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri yang terjadi
secara tiba-tiba.
Kurang lebih 2 hari SMRS saat penderita sedang beraktivitas, penderita
terpeleset dan tiba-tiba mengalami kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri
tanpadisertai penurunan kesadaran. Saat serangan penderita mengalami sakit
kepala yang diserati mual muntah sebanyak 2 kali, isi air putih, diserati kejang
sebanyak 2 kali. Kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri dirasakan sama
beratnya. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita
msaih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat.
Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan baik
secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri dan
bicaranya agak pelo pada saat serangan, saat ini keluhan sudah berkurang.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung bedebar-debar dan tidak
mengalami sesak nafas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang.
Penderita memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan kontrol teratur
ke dokter. Riwayat kencing mansis disangkal.
Penyakit ini di derita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK (24 Juni 2012)

STATUS PRAESENS

1
Status Internus
Kesadaran : Compos mentis (E:4, M:6, V:5)
Suhu Badan: 36,3ºC Jantung: HR = 84 x/m, murmur (-), gallop (-)
Nadi: 84 x/m Paru-paru: vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
Pernapasan: 34 x/m Hepar: tidak teraba
TD : 120/80 mmHg Lien: tidak teraba
Anggota Gerak: lihat status neurologikus
Genitalia: tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajar
Perhatian : ada Kontak Psikis : ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : brachiocephali
Ukuran : normocephali
Simetris : simetris

LEHER
Sikap : lurus Deformitas : tidak ada
Torticolis : tidak ada Tumor : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada Pembuluh darah : tidak ada
pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Anosmia tidak ada tidak ada
Hyposmia tidak ada tidak ada
Parosmia tidak ada tidak ada

N.Opticus Kanan Kiri

Visus tidak ada kelainan tidak ada kelainan

2
Campus visi

- Anopsia tidak ada tidak ada

- Hemianopsia tidak ada tidak ada

Fundus Oculi
- Papil edema tidak diperiksa tidak diperiksa
- Papil atrofi tidak diperiksa tidak diperiksa
- Perdarahan retina tidak diperiksa tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia tidak ada tidak ada
Celah mata simetris simetris
Ptosis tidak ada tidak ada
Sikap bola mata
- Strabismus tidak ada tidak ada
- Exophtalmus tidak ada tidak ada
- Enophtalmus tidak ada tidak ada
- Deviation conjugae tidak ada tidak ada
Gerakan bola mata ke segala arah ke segala arah
Pupil
- Bentuknya bulat bulat
- Besanya Ø 3 mm Ø 3 mm
- Isokori/anisokor isokor
- Midriasis/miosis tidak ada tidak ada
- Refleks cahaya
- Langsung ada ada
- Konsensuil ada ada

3
 - Akomodasi ada ada
- Argyl Robertson tidak ada tidak ada

N.Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit kuat kuat
- Trismus tidak ada
- Refleks kornea baik baik
Sensorik
- Dahi normal normal
- Pipi normal normal
- Dagu normal normal

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik
Mengerutkan dahi simetris
Menutup mata lagophtalmus tidak ada lagophtalmus tidak ada
Menunjukkan gigi tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Lipatan nasolabialis tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Bentuk Muka
- Istirahat simetris
- Berbicara/bersiul simetris

Sensorik
2/3 depan lidah tidak ada kelainan

Otonom
- Salivasi normal
- Lakrimasi normal
- Chvostek’s sign tidak ada
N. Cochlearis Kanan Kiri
Suara bisikan terdengar terdengar

4
Detik arloji terdengar terdengar
Tes Weber tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan Kiri
Arcus pharingeus simetris
Uvula di tengah
Gangguan menelan tidak ada
Suara serak/sengau tidak ada
Denyut jantung normal
Refleks
- Muntah tidak dilakukan
- Batuk tidak dilakukan
- Okulokardiak tidak dilakukan
- Sinus karotikus tidak dilakukan
Sensorik
- 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu kuat kuat
Memutar kepala tidak ada hambatan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah lurus
Fasikulasi tidak ada
Atrofi papil tidak ada
Disartria tidak ada

FUNGSI MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri

5
Gerakan cukup kurang
Kekuatan 4-5 3
Tonus normal meningkat
Refleks fisiologis
- Biceps normal normal
- Triceps normal normal
- Radius normal normal
- Ulna normal normal
Refleks patologis
- Hoffman Ttromner negatif
Trofik eutrofi

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan cukup tidak ada
Kekuatan 4-5 1
Tonus normal meningkat
Klonus
- Paha tidak ada tidak ada
- Kaki tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR normal normal
- APR normal normal
Refleks patologis
- Babinsky tidak ada tidak ada
- Chaddock tidak ada tidak ada
- Oppenheim tidak ada tidak ada
- Gordon tidak ada tidak ada
- Schaeffer tidak ada tidak ada
- Rossolimo tidak ada tidak ada
- Mendel Bechterew tidak ada tidak ada
Refleks kulit perut
- Atas tidak ada kelainan

6
 - Tengah tidak ada kelainan
- Bawah tidak ada kelainan
Trofik eutrofi

SENSORIK
Tidak ada kelainan

GAMBAR

Keterangan : Hemiparese Sinistra

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : tidak ada kelainan
Defekasi : tidak ada kelainan
Ereksi : tidak diperiksa
KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : tidak ada

7
Lordosis : tidak ada
Gibbus : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Tumor : tidak ada
Meningocele : tidak ada
Hematoma : tidak ada
Nyeri ketok : tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri
Kaku kuduk tidak ada
Kernig Sign tidak ada tidak ada
Lasseque Sign tidak ada tidak ada
Brudzinsky
- Neck Sign tidak ada
- Cheek Sign tidak ada
- Symphisis Sign tidak ada
- Leg I tidak ada tidak ada
- Leg II tidak ada tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi
Ataxia : belum dapat dinilai Romberg: belum dapat dinilai
Hemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri: belum dapat dinilai
Scissor : belum dapat dinilai - jari-jari: belum dapat dinilai
Propulsion : belum dapat dinilai - jari hidung: belum dapat
dinilai
Histeric : belum dapat dinilai - tumit-tumit: belum dapat
dinilai
Limping : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis: belum dapat
dinilai
Steppage : belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat

8
 dinilai
Astasia-Abasia: belum dapat dinilai Limb Ataxia : belum dapat
dinilai

GERAKAN ABNORMAL
Tremor : tidak ada
Chorea : tidak ada
Athetosis : tidak ada
Ballismus : tidak ada
Dystoni : tidak ada
Myocloni : tidak ada

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : tidak ada
Afasia sensorik : tidak ada
Apraksia : tidak ada
Agrafia : tidak ada
Alexia : tidak ada
Afasia nominal : tidak ada

LABORATORIUM

DARAH
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 11,4 g/dl 12-14
Leukosit 11.300 /ul 5000-10000
Trombosit 213.000 /ul 150.000-400.000
Glukosa Sewaktu 293 mg/dl
SGOT 34 u/l
SGPT 25 u/l

URINE : tidak diperiksa

FAECES : tidak diperiksa
LIQUOR CEREBROSPINALIS : tidak diperiksa

9
PEMERIKSAAN KHUSUS (Rencana CT-Scan Kepala)

Rontgen foto cranium : tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks : tidak diperiksa
Rontgen foto columna vertebralis : tidak diperiksa
Electro Encephalo Graphy : tidak diperiksa
Arteriography : tidak diperiksa
Electrocardiography : tidak diperiksa
Pneumography : tidak diperiksa
Lain-lain : tidak diperiksa

RINGKASAN

ANAMNESA
Penderita tidak bisa berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada
tungkai kiri dan lengan kiri yang terjadi secara tiba-tiba.
Kurang lebih 4 hari SMRS penderita terjatuh dan hilang kesadaran,
penderita mengalami kehilangan kesadaran selama kurang lebih 2 jam, saat
penderita sadar tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada tungkai kiri dan
lengan kiri. Saat serangan penderita mengalami sesak napas dan jantung berdebar-
debar. Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), kejang-kejang (-). Kelemahan pada
lengan kiri dan tungkai kiri dirasakan tidak sama berat. Menurut keterangan dari
keluarga penderita sekarang lebih sering bicara ngelantur dan gelisah.
Penderita memiliki riwayat darah tinggi sejak lama dan sering berobat ke
dokter dan kontrol tidak teratur.

PEMERIKSAAN
Status Generalis
Kesadaran: Compos mentis (E:4, M:6, V:5)
TD : 120/80 mmHg

10
 RR : 34 x/menit

Status Neurologicus
Nn. Cranialis :

N.Opticus Kanan Kiri

Visus menurun menurun

Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan cukup kurang
Kekuatan 4-5 3
Tonus normal meningkat

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan cukup tidak ada
Kekuatan 4-5 1
Tonus normal meningkat
Klonus
- Paha tidak ada tidak ada
- Kaki tidak ada tidak ada
-
DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK : Hemiparese Sinistra tipe Spastik
DIAGNOSA TOPIK : Korteks Serebri
DIAGNOSA ETIOLOGI : Emboli Serebri

PENGOBATAN
 Perawatan
• Bed rest

• Diet nasi biasa

11
  Medikamentosa
• IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt (Homeostasis)

• Inj.Citicolin 2x500 mg iv (Neuroprotektor)

• Inj. Radine 2x1 amp (Antihistamin reseptor 2)

• Cefotaxime 2x1 gr iv (Antibiotik)

• Amlodipine 1x5 mg (Kalsium Channel Blocker)

• ISDN 3x1 (Vasodilator)

• Tyarit 2x1 (Supression Aritmia)

• Furosemide 1x1 (Diuretik)

• Ambroxol Syrup 3x1 (Mukolitik)

• Neurodex 1x1 (Vitamin)

• Haloperidol 3x5 (Antipsikotik)

• Inj. Diazepam (KP) (Antianxietas)

 Fisioterapi
Latihan gerak aktif

PROGNOSA
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Functionam : ad bonam

DISKUSI

A. Diagnosis banding Topik

12
1) Lesi di Cortex hemisferium Pada penderita ditemukan gejala:
Cerebri sinistra/dextra

-Defisit Motorik -Hemiparesis sinistra tipe spastik

-Gejala iritatif
-Gejala Fokal (kelumpuhan tidak sama berat)
-Gejala defisit sensorik pd sisi yang lemah
-tidak ada kejang pada sisi yang
lemah
-kelemahan lengan dan tungkai
sinistra tidak sama berat
- tidak ada kelainan

* Jadi, kemungkinan lesi di cortex Hemisferium cerebri dextra belum dapat

disingkirkan

2) Lesi di subcortex Hemisferium Cerebri Pada penderita ditemukan gejala:

Sinistra/dextra, gejalanya:
*Ada gejala defisit motorik - Hemiparesis sinistra tipe spastik
*Ada afasi motorik subkortikal - tidak afasia motorik subkortikal

* Jadi, Kemungkinan lesi disub korteks hemisferium cerebri dextra dapat disingkirkan

3) lesi di kapsula Interna hemisferium cerebri Pada penderita ditemukan gejala:

Sinistra/dextra, gejalanya:
-ada hemiparese/hemiplegia typical
-parase N.VII dekstra sentral
-parase N.XII dextra sentra
-kelemahan di lengan dan tungkai sama berat
- Hemiparase sinistra tipe spastik
- tidak ada parase N. VII sinistra
sentral
- tidak ada parase N. XII sinistra
sentral
- Kelemahan lengan dan tungkai
tidak sama berat

Jadi, kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium cerebri dextra dapat

disingkirkan

Kesimpulan : Diagnosis Topik Korteks Serebri Hemisferum Dextra

B. Diagnosis Banding Etiologi

1) Hemorrhagia Cerebri Pada penderita ditemukan gejala

*Kehilangan kesadaran > 30 menit ada kehilangan kesadaran > 30 menit

13
*Terjadi saat aktifitas Terjadi saat istirahat
*Didahului sakit kepala, mual, Tidak didahului sakit kepala, mual(-),
muntah muntah (-)
*Riwayat Hipertensi Riwayat Hipertensi
Jadi kemungkinan etiologi Hemorrhagia cerebri sudah dapat disingkirkan

2) Trombosis Cerebri Pada penderita ditemukan gejala

*Tidak ada kehilangan kesadaran - ada kehilangan kesadaran
*Terjadi saat istirahat - Terjadi saat istirahat
Jadi, Kemungkinan etiologi trombosis cerebri sudah dapat disingkirkan

3) Emboli Serebri Pada penderita ditemukan gejala

*Kehilangan kesadara < 30 menit - ada kehilangan kesadaran > 30 menit
*Ada arterial Fibrilasi *ada arterial Fibrilasi
*Terjadi saat akitifitas *Tidak terjadi saat akitifitas
Jadi, kemungkinan etiologi emboli serebri belum dapat disingkirkan

Kesimpulan : Diagnosis etiologi emboli serebri

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Stroke

14
 Stroke adalah suatu penyakit deficit neurologis akut yang disebabkan oleh
gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan dapat
menimbulkan cacat atau kematian (Israr, 2008).
Secara umum, stroke digunakan sebagai sinonim Cerebro Vascular
Disease (CVD) dan kurikulum Inti Pendidikan Dokter di Indonesia (KIPDI)
mengistilahkan stroke sebagai penyakit akibat gangguan peredaran darah otak.
Stroke atau gangguan aliran darah di otak disebut juga sebagai serangan otak
(brain attack), merupakan penyebab cacat (disabilitas, invaliditas) (Israr, 2008).

2. Anatomi Pembuluh Darah Otak

Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang
dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang
memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara
berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar
2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20%
oksigen dan 50% glukosa yang ada di dalam darah arterial (Snell, 2006).

Gambar 1. Sel Glia Pada Otak

Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu sekitar
15% dari darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar berfungsi
normal. Otak mendapat darah dari arteri. Yang pertama adalah arteri karotis
interna yang terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang menyalurkan darah ke

15
bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior. Yang kedua
adalah vertebrobasiler, yang memasok darah ke bagian belakang otak disebut
sebagai sirkulasi arteri serebrum posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum
anterior bertemu dengan sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu
sirkulus willisi (Snell, 2006).

Gambar 2. Pembuluh Darah di Otak

Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi. Fungsi-

fungsi dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik, sebagai pusat
sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara motorik, sebagai area wernicke
atau pusat bicara sensoris, sebagai area visuosensoris, dan otak kecil yang
berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang merupakan tempat jalan
serabut-serabut saraf ke target organ (Snell, 2006).

16
 Gambar 3. Bagian Otak dan Fungsi Otak

Jika terjadi kerusakan gangguan otak maka akan mengakibatkan

kelumpuhan pada anggota gerak, gangguan bicara, serta gangguan dalam
pengaturan nafas dan tekanan darah. Gejala di atas biasanya terjadi karena adanya
serangan stroke (Snell, 2006).

3. Stroke Non Hemoragik

3.1. Klasifikasi Stroke Non Hemoragik
Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik
dan proses patologik (kausal) (Israr, 2008).
a. Berdasarkan Manifestasi Klinik
- Serangan Iskemik Sepintas/ Transient Ischemic Attack (TIA)
Gejala neurologi yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak
akan menghilang dalam waktu 24 jam.
- Defisit Neurologik Iskemik Sepintas (Reversible Ischemic Neurological
Deficit)
Gejala neurologi yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama
dari 24 jam, tetapi tidak lebih dari satu minggu.
- Stroke Progresif (Progressive Stroke)
Gejala neurologi makin lama makin berat
- Stroke Komplet (Completed Stroke/permanent Stroke)
Kelainan neurologi sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.

17
 b. Berdasarkan Kausal
 Stroke Trombotik
Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh
darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar
dan pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik
terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan
darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya
kadar kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein (LDL). Sedangkan
pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke
pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan
merupakan indikator penyakit aterosklerosis (Israr, 2008).
 Stroke Emboli
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan
lemak yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang
mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak
(Japardi, 2002).

3.2. Gejala Stroke Non Hemoragik

Gejala stroke non hemoragik yang timbul akibat gangguan peredaran darah
di otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasi
tempat gangguan peredaran darah terjadi, maka gejala-gejala tersebut adalah
(Sudoyo, 2007).
 Gejala akibat penyumbatan arteri karotis interna (Setyopranoto, 2011)
- Buta mendadak (amaurosis fugaks).
- Ketidakmampuan untuk berbicara atau mengerti bahasa lisan (disfasia) bila
gangguan terletak pada sisi dominan.
- Kelumpuhan pada sisi tubuh yang berlawanan (hemiparesis
kontralateral) dan dapat disertai sindrom Horner pada sisi sumbatan.
 Gejala akibat penyumbatan arteri serebri anterior (Hartono, 2009)
- Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai lebih menonjol.
- Gangguan mental.
- Gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh.
- Ketidakmampuan dalam mengendalikan buang air.
- Bisa terjadi kejang-kejang.
 Gejala akibat penyumbatan arteri serebri media
- Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi kelumpuhan yang lebih ringan.
Bila tidak dipangkal maka lengan lebih menonjol
- Gangguan saraf perasa pada satu sisi tubuh

18
- Hilangnya kemampuan dalam berbahasa (aphasia)
 Gejala akibat penyumbatan sistem vertebrobasiliar
- Kelumpuhan di satu sampai keempat ektremitas
- Meningkatnya refleks tendon
- Gangguan dalam koordinasi gerakan tubuh
- Gejala-gejala sereblum seperti tremor dan kepala berputar (vertigo)
- Ketidakmampuan untuk menelan (disfagia)
- Gangguan motoris pada lidah, mulut, rahang dan pita suara sehingga
pasien sulit bicara (disatria)
- Kehilangan kesadaran sepintas (sinkop), penurunan kesadaran secara
lengkap (strupor), koma, pusing, gangguan daya ingat, kehilangan daya
ingat terhadap lingkungan (disorientasi).
- Gangguan penglihatan, seperti penglihatan ganda (diplopia), gerakan arah
bola mata yang tidak dikehendaki (nistagmus), penurunan kelopak mata
(ptosis), kurangnya daya gerak mata, kebutaan setengah lapangan pandang
pada belahan kanan atau kiri kedua mata (hemianopia homonim).
- Gangguan pendengaran
- Rasa kaku di wajah, mulut dan lidah.

 Gejala akibat penyumbatan arteri serebri posterior

- Koma
- Hemiparesis kontralateral
- Ketidakmampuan membaca (aleksia)
- Kelumpuhan saraf kranialis ketiga
 Gejala akibat ganggua fungsi luhur (Sudoyo, 2007)
- Aphasia yaitu hilangnya kemampuan dalam berbahasa. Aphasia dibagi dua
yaitu, Aphasia motorik adalah ketidakmampuan untuk berbicara,
mengeluarkan isi pikiran melalui perkataannya sendiri, sementara
kemampuannya untuk mengerti bicara orang lain tetap baik. Aphasia
sensorik adalah ketidakmampuan untuk mengerti pembicaraan orang lain,
namun masih mampu mengeluarkan perkataan dengan lancar, walau
sebagian diantaranya tidak memiliki arti, tergantung dari luasnya
kerusakan otak.
- Alexia adalah hilangnya kemampuan membaca karena kerusakan otak.
Dibedakan dari Dyslexia (yang memang ada secara kongenital), yaitu

19
 Verbal alexia adalah ketidakmampuan membaca kata, tetapi dapat
membaca huruf. Lateral alexia adalah ketidakmampuan membaca huruf,
tetapi masih dapat membaca kata. Jika terjadi ketidakmampuan keduanya
disebut Global alexia.
- Agraphia adalah hilangnya kemampuan menulis akibat adanya kerusakan
otak.
- Acalculia adalah hilangnya kemampuan berhitung dan mengenal angka
setelah terjadinya kerusakan otak.
- Right-Left Disorientation & Agnosia jari (Body Image) adalah sejumlah
tingkat kemampuan yang sangat kompleks, seperti penamaan, melakukan
gerakan yang sesuai dengan perintah atau menirukan gerakan-gerakan
tertentu. Kelainan ini sering bersamaan dengan Agnosia jari (dapat dilihat
dari disuruh menyebutkan nama jari yang disentuh sementara penderita
tidak boleh melihat jarinya).
- Hemi spatial neglect (Viso spatial agnosia) adalah hilangnya kemampuan
melaksanakan bermacam perintah yang berhubungan dengan ruang.
- Syndrome Lobus Frontal, ini berhubungan dengan tingkah laku akibat
kerusakan pada kortex motor dan premotor dari hemisphere dominan yang
menyebabkan terjadinya gangguan bicara.
- Amnesia adalah gangguan mengingat yang dapat terjadi pada trauma
capitis, infeksi virus, stroke, anoxia dan pasca operasi pengangkatan massa
di otak.
- Dementia adalah hilangnya fungsi intelektual yang mencakup sejumlah
kemampuan.

3.3. Diagnosis Stroke Non Hemoragik

Diagnosis didasarkan atas hasil (Sudoyo 2007, Yusril 2009, Setyopranoto 2011)
A. Penemuan Klinis
a. Anamnesis
Terutama terjadinya keluhan/gejala defisit neurologik yang mendadak.
Tanpa trauma kepala, dan adanya faktor risiko stroke.
b. Pemeriksaan Fisik
Adanya defisit neurologik fokal, ditemukan faktor risiko seperti hipertensi,
kelainan jantung dan kelainan pembuluh darah lainnya.
B. Pemeriksaan tambahan/Laboratorium
a. Pemeriksaan Neuro-Radiologik

20
 Computerized Tomography Scanning (CT-Scan), sangat membantu
diagnosis dan membedakannya dengan perdarahan terutama pada fase
akut. Angiografi serebral (karotis atau vertebral) untuk mendapatkan
gambaran yang jelas tentang pembuluh darah yang terganggu, atau bila
scan tak jelas. Pemeriksaan likuor serebrospinalis, seringkali dapat
membantu membedakan infark, perdarahan otak, baik perdarahan
intraserebral (PIS) maupun perdarahan subarakhnoid (PSA).
b. Pemeriksaan lain-lain
Pemeriksaan untuk menemukan faktor resiko, seperti: pemeriksaan darah
rutin (Hb, hematokrit, leukosit, eritrosit), hitung jenis dan bila perlu
gambaran darah. Komponen kimia darah, gas, elektrolit, Doppler,
Elektrokardiografi (EKG).
4. Stroke Hemoragik
4.1. Klasifikasi Stroke Hemoragik (Hidayat, 2011)
Menurut WHO, dalam International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problem 10th Revision, stroke hemoragik dibagi atas:
a. Perdarahan Intraserebral (PIS)
Perdarahan Intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari
pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma.
Perdarahan ini banyak disebabkan oleh hipertensi, selain itu faktor penyebab
lainnya adalah aneurisma kriptogenik, diskrasia darah, penyakit darah seperti
hemofilia, leukemia, trombositopenia, pemakaian antikoagulan angiomatosa
dalam otak, tumor otak yang tumbuh cepat, amiloidosis serebrovaskular.
b. Perdarahan Subarakhnoidal (PSA)
Perdarahan Subarakhnoidal (PSA) adalah keadaan terdapatnya/masuknya
darah ke dalam ruangan subarakhnoidal. Perdarahan ini terjadi karena
pecahnya aneurisma (50%), pecahnya malformasi arteriovena atau MAV
(5%), berasal dari PIS (20%) dan 25% kausanya tidak diketahui.
c. Perdarahan Subdural
Perdarahan subdural adalah perdarahan yang terjadi akibat robeknya vena
jembatan ( bridging veins) yang menghubungkan vena di permukaan otak
dan sinus venosus di dalam durameter atau karena robeknya araknoidea.

4.2. Gejala Stroke Hemoragik

a. Gejala Perdarahan Intraserebral (PIS)

21
 Gejala yang sering djumpai pada perdarahan intraserebral adalah: nyeri
kepala berat, mual, muntah dan adanya darah di rongga subarakhnoid pada
pemeriksaan pungsi lumbal merupakan gejala penyerta yang khas.
Serangan sering kali di siang hari, waktu beraktivitas dan saat
emosi/marah. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65%
terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara 1/2-2 jam, dan 12% terjadi
setelah 3 jam) (Sudoyo, 2007).

b. Gejala Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

Pada penderita PSA dijumpai gejala: nyeri kepala yang hebat, nyeri di
leher dan punggung, mual, muntah, fotofobia. Pada pemeriksaan fisik
dapat dilakukan dengan pemeriksaan kaku kuduk, Lasegue dan Kernig
untuk mengetahui kondisi rangsangan selaput otak, jika terasa nyeri maka
telah terjadi gangguan pada fungsi saraf. Pada gangguan fungsi saraf
otonom terjadi demam setelah 24 jam. Bila berat, maka terjadi ulkus
pepticum karena pemberian obat antimuntah disertai peningkatan kadar
gula darah, glukosuria, albuminuria, dan perubahan pada EKG (Sudoyo,
2007)
c. Gejala Perdarahan Subdural
Pada penderita perdarahan subdural akan dijumpai gejala: nyeri kepala,
tajam penglihatan mundur akibat edema papil yang terjadi, tanda-tanda
deficit neurologik daerah otak yang tertekan. Gejala ini timbul berminggu-
minggu hingga berbulan-bulan setelah terjadinya trauma kepala (Hidayat,
2011).

4.3. Diagnosis Stroke Hemoragik

a. Perdarahan Intraserebral (PIS)
Diagnosis didasarkan atas gejala dan tanda-tanda klinis dari hasil
pemeriksaan. Untuk pemeriksaan tambahan dapat dilakukan dengan
Computerized Tomography Scanning (CT-Scan), Magnetic Resonance
Imaging (MRI), Elektrokardiografi (EKG), Elektroensefalografi (EEG),
Ultrasonografi (USG), dan Angiografi cerebral (Sudoyo, 2007)
b. Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

22
 Diagnosis didasarkan atas gejala-gejala dan tanda klinis. Pemeriksaan
tambahan dapat dilakukan dengan Multislices CT-Angiografi, MR
Angiografi atau Digital Substraction Angiography (DSA) (Hidayat, 2011)
c. Perdarahan Subdural
Diagnosis didasarkan atas pemeriksaan yaitu dilakukan foto tengkorak
anteroposterior dengan sisi daerah trauma. Selain itu, dapat juga dilakukan
dengan CT-Scan dan EEG (Hidayat, 2011)
Oleh karena tidak seluruh Rumah Sakit memiliki alat-alat di atas,
maka untuk memudahkan pemeriksaan dapat dilakukan dengan sistem
lain, misalnya sistem skoring yaitu sistem yang berdasarkan gejala klinis
yang ada pada saat pasien masuk Rumah Sakit (Hidayat, 2011).

5. Epidemiologi
Insidens
Stroke adalah penyakit kematian tersering ketiga orang dewasa di Amerika
Serikat. Angka kematian stroke tiap tahun akibat stroke baru atau rekuren
sekitar 200.000. Orang menderita stroke pada usia berapapun, dua pertiga
stroke terjadi pada orang berusia lebih dari 65 tahun. Bedasarkan data dari
seluruh dunia, statistiknya bahkan lebih mencolok: penyakit jantung koroner
dan stroke adalah penyebab kematian tersering pertama dan kedua dan
menempati urutan kelima dan keenam sebagai penyebab utama kecacatan
(Japardi, 2002).
Morbiditas
Stroke adalah penyebab utama kecacatan pada orang dewasa. Kemungkinan
meninggal akibat stroke inisial adalah 30%-35%, kemungkinan cacatan
mayor pada yang selamat adalah35-40%. Sekitar sepertiga dari semua pasien
yang selamat dari stroke akan mengalami stroke berikutnya dalam 5 tahun;
5%-14% dari mereka akan mengalami stroke ulangan dalam tahun pertama
(Japardi, 2002).

6. Etiologi
Sistem klasifikasi lama biasnya membagi stroke menjai tiga kategori
berdasarkan penyebab, Trombotik, Embolik, dan Hemoragik. Ketegori ini sering
didiagnosis berdasarkan riwayat perkembangan dan evolusi gejala. Penyebab
antara thrombus dan embolus sebagai penyebab stroke iskemik masih belum

23
tegas sehingga saat ini keduanya digolongkan ke dalam kelompok yang sama –
”stroke iskemik”. Dengan demikian, dua kategori dasar gangguan sirkulasi yang
menyebabkan stroke adalah iskemia-infark (80%-85%) dan pendarahan
intrakranium (15%-20%) (Japardi, 2002).
Iskemia serebrum disebabkan oleh berkurangnya aliran darah yang
berlangsung selama beberapa detik sampai bebrapa menit; apabila melebihi
beberapa menit, maka terjadi infark di jaringan otak (Israr, 2008).
Pendarahan intrakranium (hemoragik) dapat terjadi jaringan otak itu sendiri
(parenkim), ruang subaraknoid, atau ruang subdural atau eopidural. Hematom
subdural dan epidural biasanya disebabkan oleh trauma. Sebagaian besar
perdarahan intraserebrum berkaitan dengan hipertensi. Perdarahan subaraknoid
biasnaya terjadi akibat aneurysma sakular (Berry) atau, yang lebih jarang, suatu
malformasi arteriovena (Hidayat, 2011).

7. Faktor Risiko
Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi (Sudoyo, 2007) :
- Umur
Dengan meningkatnya usia resiko stroke juga turut meningkat. The
Farmingham Study menunjukkan resiko stroke meningkat sebesar 22%,
32%, 83% pada kelompok umur 45-55, 55-64, 65-74 tahun. Stroke
iskemik kebanyakan muncul pada pasien yang berusia lebih dari 65 tahun.
- Jenis kelamin
Stroke lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan.
Akan tetapi karena angka harapan hidup wanita lebih tinggi dari pada laki-
laki, tidak jarang pada studi-studi tentang stroke didapatkan pasien wanita
lebih banyak.
- Ras/etnis
Orang kulit hitam, Hispanic American, Cina dan Jepang memiliki insiden
stroke yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang kulit putih.
- Riwayat keluarga
Riwayat keluarga pernah mengalami serangan stroke, maternal maupun
paternal, berhubungan dengan meningkatnya insiden stroke. Hal ini
disebabkan oleh banyak faktor diantaranya faktor genetik, pengaruh

24
 budaya dan gaya hidup dalam keluarga, interaksi antara genetik dan
pengaruh lingkungan.

Faktor resiko yang dapat dimodifikasi (Sudoyo, 2007)

- Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor resiko stroke yang utama, baik iskemik
maupun hemoragik. Mengendalikan hipertensi terbukti menurunkan
insiden stroke.
- Diabetes Mellitus
Diabetes melitus merupakan faktor risiko untuk stroke, namun tidak sekuat
hipertensi. Diabetes melitus dapat mempercepat terjadinya aterosklerosis
(pengerasan pembuluh darah) yang lebih berat sehingga berpengaruh terhadap
terjadinya stroke.24 Menurut penelitian Siregar F (2002) di RSUP Haji Adam
Malik Medan dengan desain case control, penderita diabetes melitus
mempunyai risiko terkena stroke dengan OR: 3,39. Artinya risiko terjadinya
stroke pada penderita diabetes mellitus 3,39 kali dibandingkan dengan yang
tidak menderita diabetes mellitus.
- Transient Ischemic Attack (TIA)
Sekitar 1 dari seratus orang dewasa akan mengalami paling sedikit 1 kali
serangan iskemik sesaat (TIA) seumur hidup mereka. Jika diobati dengan
benar, sekitar 1/10 dari para pasien ini kemudian akan mengalami stroke
dalam 3,5 bulan setelah serangan pertama, dan sekitar 1/3 akan terkena stroke
dalam lima tahun setelah serangan pertama. 12 Risiko TIA untuk terkena stroke
35-60% dalam waktu lima tahun.
- Obesitas
Obesitas berhubungan erat dengan hipertensi, dislipidemia, dan diabetes
melitus. Obesitas meningkatkan risiko stroke sebesar 15%. Obesitas dapat
meningkatkan hipertensi, jantung, diabetes dan aterosklerosis yang semuanya
akan meningkatkan kemungkinan terkena serangan stroke.
- Hiperkolesterolemia
Kondisi ini secara langsung dan tidak langsung meningkatkan faktor risiko,
tingginya kolesterol dapat merusak dinding pembuluh darah dan juga
menyebabkan penyakit jantung koroner. Kolesterol yang tinggi terutama
Low Density Lipoprotein (LDL) akan membentuk plak di dalam
pembuluh darah dan dapat menyumbat pembuluh darah baik di jantung
maupun di otak. Kadar kolesterol total > 200 mg/dl meningkatkan risiko
stroke 1,31-2,9 kali.

25
 - Merokok
Berdasarkan penelitian Siregar F (2002) di RSUP Haji Adam Malik Medan
dengan desain case control, kebiasaan merokok meningkatkan risiko
terkena stroke sebesar 4 kali. 23 Merokok menyebabkan penyempitan dan
pengerasan arteri di seluruh tubuh (termasuk yang ada di otak dan jantung),
sehingga merokok mendorong terjadinya aterosklerosis, mengurangi aliran
darah, dan menyebabkan darah mudah menggumpal.
- Alcohol
Konsumsi alkohol yang berlebihan dapat mengganggu metabolisme tubuh,
sehingga terjadi dislipidemia, diabetes melitus, mempengaruhi berat badan
dan tekanan darah, dapat merusak sel-sel saraf tepi, saraf otak dan lainlain.
Semua ini mempermudah terjadinya stroke. Konsumsi alcohol berlebihan
meningkatkan risiko terkena stroke 2-3 kali.
- Penyalahgunaan Obat
Pada orang-orang yang menggunakan narkoba terutama jenis suntikan akan
mempermudah terjadinya stroke, akibat dari infeksi dan kerusakan dinding
pembuluh darah otak. Di samping itu, zat narkoba itu sendiri akan
mempengaruhi metabolisme tubuh, sehingga mudah terserang stroke. Hasil
pengumpulan data dari rumah sakit Jakarta tahun 2001 yang menangani
narkoba, didapatkan bahwa lebih dari 50% pengguna narkoba dengan
suntikan berisiko terkena stroke.

8. Patofisiologi

26
 Sumber : Japardi 2002, Sudoyo 2007, Hidayat 2011
9. Penatalaksanaan (Sudoyo 2007, Widianingrum 2009, Setyopranoto 2011)

27
Umum
1. KIE : konsultasi,informasi,edukasi
- memberi informasi keadaan pasien (stroke,jenis,etiologi)
- penjelasan tentang stroke dan jenisnya
- penyebab stroke pada pasien ini
- pencegahan sekunder
1. modifikasi gaya hidup  diet rendah garam dan rendah kolesterol
2. peran keluarga
3. medikasi
- prognosis  kemungkinan cacat
2. Gizi

Khusus
Medikamentosa
- Tatalaksana hipertensi
- Obat Koleterol (belum diberikan karena masih dalam border line, perlu
follow up )
- Operasi
- Fisioterapi

MEDIKAMENTOSA
1.1. Obat-obat antihipertensi dan mekanisme kerjanya :
Ace inhibitor : Captropil, enalapril, fosinopril, ramipril, quinapril
Mekanisme kerja : menurunkan tekanan darah dengan menurunkan tahanan
perifer tanpa meningkatkan cardiac output, rate, kontraktilitas. obat ini
memblokir angiotensin converting enzim yang merubah angiotensin I kepada
angiotensin II yang merpakan vasokonstriksi yang potent. obat ini juga
menurunkan inaktivasi bradikinin. Dengan menurunkan kadar angiotensi II
dalam darah,juga menurunkan sekresi aldosteron yang akhirnya menyebabkan
air dan Na diekskresi.

1.2. Beta bloker : atenolol, propanolon, timolol, metoprolol

Mekanisme kerja : obat ini menurunkan tekanan darah dengan menurunkan
cardiac output, menghambat saraf simpatis dan menghambat pelepasan renin

28
 dari ginjal. Dengan ini menurunkan pembentukan angiotensin II dan sekresi
aldosteron.
1.3. Kalsium channel blocker : nifedipine, verapamil
Mekanisme kerja : obat ini memblokir influx kalsium ke dalam sel dengan
mengikat di L-thype channel kalsium di jantung dan otot polos. Ini
menyebabkan relaksasi otot polos dan akhirnya arteriol berdilatasi.
1.4. Diuretik : bumetanid, furosemid, hidroclorothiazid, spironolactone,
triamterene
Mekanisme kerja : obat diuretik menurunkan tekanan darah dengan
menurunkan volume darah dengan cara meningkatkan ekskresi air dan juga
Na, dengan ini cardiac output akan berkurang dan juga aliran darah ginjal.
1.5. Antiadrenergik : Prazosin, terazosin, doxazosin
Mekanisme kerja : obat ini menurunkan tekanan darah dengan menurunkan
tahanan perifer dan juga menyebabkan relaksasi otot polos pada vena dan
arteri.

Prinsip pengobatan yaitu :

1. Dosis rendah dengan 1 obat (1x sehari),
2. Dosis obat 1 , atau kombinasi

OPERASI
Pertimbangkan konsultasi bedah saraf bila perdarahan serebelum diameter
lebih dari 3 cm atau volum lebih dari 50 ml untuk dekompresi atau
pemasangan pintasan ventrikulo-peritoneal bila ada hidrosefalus obstruktif
akut atau kliping aneurisma.

FISIOTERAPI & REHABILITASI MEDIK (Hernawati, 2009)

Penatalaksanaan rehabilitasi medik pada pasien stroke meliputi: observasi
kesadaran, tanda vital, kognitif, dan komunikasi.
Tujuan rehabilitasi

29
 Secara teori, tujuan rehabilitasi tidak terlepas dari pengertian sehat, yaitu
keadaan yang meliputi kesehatan badan, rohani (mental), dan sosial, dan
bukan hanya keadaan yang bebas dari penyakit, cacat dan kelemahan. Selain
itu program rehabilitasi bertujuan untuk memaksimalkan ability fungsional
pasien yang meliputi:
 Self-care skills
 Bowel and blader function
 Nutritional intake and swallowing
 Mobility and locomotion
 Speech and language
 Cognitive function and leisure skills

Prinsip-prinsip rehabilitasi
 Rehabilitasi dimulai sedini mungkin
 Tak ada seorang penderita pun yang boleh berbaring satu hari lebih lama
dari waktu yang diperlukan
 Rehabilitasi merupakan terapi secara multidisipliner terhadap seorang
penderita, dan rehabilitasi merupakan terapi terhadap seorang penderita
seutuhnya
 Salah satu faktor penting dari rehabilitasi adalah adanya kontinuitas
perawatan
 Perhatian rehabilitasi tidak dikaitkan dengan sebab kerusakan jaringan
otak, melainkan lebih dikaitkan dengan sisa kemampuan fungsi
neuromuskular yang masih ada.
 Program rehabilitasi harus bersifat individual, dan tidak ada atau tidak
dapat diberlakukan suatu standard hemiplegia regimen.
 Dalam pelaksaan rehabilitasi termasuk pula upaya untuk menanggulangi
terjadinya serangan ulang
10. Komplikasi (Japardi 2002, Sudoyo, 2007)
Komplikasi Dini (0-48 jam pertama)

30
1). Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat
mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya
menimbulkan kematian.
2). Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.

Komplikasi Jangka pendek (1-14 hari pertama)

1). Pneumonia: Akibat immobilisasi lama
2). Infark miokard
3). Emboli paru: Cenderung terjadi 7 -14 hari pasca stroke, seringkali pada
saat penderita mulai mobilisasi.
4). Stroke rekuren: Dapat terjadi pada setiap saat.

Komplikasi Jangka panjang

Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskular lain: penyakit vaskular
perifer. Menurut Smeltzer (2001), komplikasi yang terjadi pada pasien stroke
yaitu:
- Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi
- Penurunan darah serebral
- Embolisme serebral.

11. Prognosis
Sekitar 30%-40% penderita stroke dapat disembuhkan dengan perbaikan
sempurna atau cacat sisa minimal bila ditangani dalam jangka waktu 6 jam
atau kurang dari itu.-Dilihat dari tingkat kesadaran akibat stroke haemoragik :
(1) sadar 16 % meninggal (2) somnolen 39 % mati (3) yang stupor 71 %(4)
koma, maka 100 % meninggal (Aliah, dkk 2000).
Dilihat dari jenis kelamin dan usia, laki – laki lebih banyak 61% yang
meninggal dari perempuan 41 % dan usia 70 tahun atau lebih angka kematian
meningkat tajam.(Aliah, dkk 2000).
Di lihat dari prognosis fungsional stroke (1) 75 % mampu merawat diri secara
mandiri dengan bantuan minimal (2) 75 % mampu melakukan ambulasi baik
dengan atau tanpa alat bantu secara mandiri (3) hampir semuanya
mengendalikan BAB dan BAK (4) hanya 10 % mengalami disabilitas/”bed
ridden”(Indriastuti, 2004).

31
 Dilihat dari status keluaran rumah sakit menurut Misbach pada tahun 1990
yang dikutip oleh Soetedjo pada tahun 2003 (1). Hidup membaik : 59,9% (2)
Mati : 23,3% (3) Hidup tak membaik : 1,6 % (4) Hidup Memburuk : 4,3 %
(5) Hidup status tidak tercatat : 5,1 % (6) Tidak diketahui : 9,7 %.

12. Preventif dan Promotif (Hernawati 2009)

Adapun, untuk menghindari stroke seseorang bisa melakukan tindakan
pencegahan termasuk membiasakan diri menjalani gaya hidup sehat. Berikut
adalah 10 langkah yang dapat Anda lakukan guna menghindarkan diri dari
serangan stroke.
1. Hindari dan hentikan kebiasaan merokok.
Kebiasaan ini dapat menyebabkan atherosclerosis (pengerasan dinding
pembuluh darah) dan membuat darah Anda menjadi mudah menggumpal.
2. Periksakan tensi darah secara rutin.
Tekanan darah yang tinggi bisa membuat pembuluh darah Anda
mengalami tekanan ekstra. Walaupun tidak menunjukkan gejala, ceklah
tensi darah secara teratur.
3. Kendalikan penyakit jantung.
Kalau Anda memiliki gejala atau gangguan jantung seperti detak yang
tidak teratur atau kadar kolesterol tinggi, berhati-hatilah karena hal itu
akan meningkatkan risiko terjadinya stroke. Mintalah saran dokter untuk
langkah terbaik.
4. Atasi dan kendalikan stres dan depresi.
Stres dan depresi dapat menggangu bahkan menimbulkan korban fisik.
Jika tidak teratasi, dua hal ini pun dapat menimbulkan problem jangka
panjang.

5. Makanlah dengan sehat.

Anda mungkin sudah mendengarnya ribuan kali, namun penting artinya
bila Anda disiplin memakan sedikitnya lima porsi buah dan sayuran setiap
hari. Hindari makan daging merah terlalu banyak karena lemak jenuhnya
bisa membuat pembuluh darah mengeras. Konsumsi makanan berserat
dapat mengendalikan lemak dalam darah.

32
6. Kurangi garam.
Karena garam akan mengikatkan tekanan darah.
7. Pantau berat badan Anda.
Memiliki badan gemuk atau obes akan meningkatkan risiko Anda
mengalami tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan diabetes, dan
semuanya dapat memicu terjadinya stroke.
8. Berolahraga dan aktif.
Melakukan aktivitas fisik secara teratur membantu Anda menurunkan tensi
darah dan menciptakan keseimbangan lemak yang sehat dalam darah.
9. Kurangi alkohol.
Meminum alkohol dapat menaikkan tensi darah, oleh karena itu
menguranginya berarti menghindarkan Anda dari tekanan darah tinggi.

33