STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI
Nama : Tn M
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dalam Kota
Agama : Islam

ANAMNESA (Alloanamnesa)
Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena penurunan kesadaran yang
terjadi secara tiba-tiba.
± 4 hari SMRS, pada saat penderita sedang berbaring tiba-tiba penderita
mengalami kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan disertai penurunan
kesadaran sampai sekarang. Saat serangan penderita tidak mengalami sakit kepala,
mual, dan muntah, tetapi ada kejang beberapa saat. Sehari-hari penderita bekerja
dengan tangan kanan. Gangguan rasa baal, nyeri, dan kesemutan pada sisi yang
lumpuh belum diketahui. Belum diketahui apakah penderita dapat mengungkapkan isi
pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat serta mengerti isi pikiran orang lain
yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan isyarat. Mulut mengot dan bicara pelo
belum diketahui.
Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang yang timbul pada
pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak pernah mengalami koreng
di kemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri, dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah
mengalami bercak merah di kulit yang tidak nyeri, tidak gatal dan sembuh sendiri.
Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang. Penderita tidak pernah
mengalami keguguran pada usia kehamilan lebih dari 16 minggu. Riwayat diabetes
melitus sejak 2 tahun yang lalu. Berobat tidak teratur.

1
 Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN

STATUS PRESENS
Status Internus
Kesadaran : GCS = 8 (E:2, M:5, V:1)
Gizi : kurang
Suhu Badan : 36,6º
Nadi : 72 x/m
Pernapasan : 20 x/m
Tekanan Darah: 160/ 80 mmHg
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Jantung : HR = 72 x/m, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : vesikuler(+)N, ronkhi (-),wheezing (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Anggota Gerak: lihat status neurologicus
Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap : tidak kooperatif Ekspresi Muka : wajar
Perhatian : tidak ada Kontak Psikik : tidak ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Brachiocephali Deformitas : (-)
Ukuran : normal Fraktur : (-)
Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)

2
Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Tumor : (-) Pulsasi : (-)

LEHER
Sikap : lurus Deformitas : (-)
Torticolis : (-) Tumor : (-)
Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman belum dapat dinilai belum dapat dinilai
Anosmia belum dapat dinilai belum dapat dinilai
Hyposmia belum dapat dinilai belum dapat dinilai
Parosmia belum dapat dinilai belum dapat dinilai

N.Opticus Kanan Kiri

Visus belum dapat dinilai belum dapat dinilai
Campus visi V.O.D V.O.S

- Anopsia belum dapat dinilai belum dapat dinilai

- Hemianopsia belum dapat dinilai belum dapat dinilai
Fundus Oculi
- Papil edema (-) (-)
- Papil atrofi (-) (-)
- Perdarahan retina (-) (-)

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia (-) (-)
Celah mata (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Sikap bola mata
- Strabismus (-) (-)
- Exophtalmus (-) (-)
- Enophtalmus (-) (-)
- Deviation conjugae (-) (-)
Gerakan bola mata doll eyes maneuver (+) doll eyes maneuver (+)
Pupil

3
 - Bentuknya bulat bulat
- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm
- Isokori/anisokor isokor
- Midriasis/miosis (-) (-)
- Refleks cahaya
- Langsung (+) (+)
- Konsensuil (+) (+)
- Akomodasi belum dapat dinilai belum dapat dinilai
- Argyl Robertson belum dapat dinilai belum dapat
dinilai
N.Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit belum dapat dinilai
- Trismus belum dapat dinilai
- Refleks kornea belum dapat dinilai
Sensorik
- Dahi belum dapat dinilai
- Pipi belum dapat dinilai
- Dagu belum dapat dinilai
-
N.Facialis Kanan Kiri
Motorik
Mengerutkan dahi belum dapat dinilai
Menutup mata belum dapat dinilai
Menunjukkan gigi belum dapat dinilai
Lipatan nasolabialis simetris
Bentuk Muka
- Istirahat simetris
- Berbicara/bersiul belum dapat dinilai
Sensorik
2/3 depan lidah belum dapat dinilai
Otonom
- Salivasi belum dapat dinilai
- Lakrimasi belum dapat dinilai
- Chvostek’s sign belum dapat dinilai

N. Statoacusticus
N. Cochlearis Kanan Kiri
Suara bisikan belum dapat dinilai belum dapat dinilai
Detik arloji belum dapat dinilai belum dapat dinilai
Tes Weber belum dapat dinilai belum dapat dinilai
Tes Rinne belum dapat dinilai belum dapat dinilai

4
N. Vestibularis
Nistagmus belum dapat dinilai belum dapat dinilai
Vertigo belum dapat dinilai belum dapat dinilai

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan Kiri
Arcus pharingeus simetris
Uvula di tengah
Gangguan menelan belum dapat dinilai
Suara serak/sengau belum dapat dinilai
Denyut jantung HR=72 x/m
Refleks
- Muntah belum dapat dinilai
- Batuk belum dapat dinilai
- Okulokardiak belum dapat dinilai
- Sinus karotikus belum dapat dinilai
Sensorik
- 1/3 belakang lidah belum dapat dinilai

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu belum dapat dinilai
Memutar kepala belum dapat dinilai

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah belum dapat dinilai
Fasikulasi belum dapat dinilai
Atrofi papil belum dapat dinilai
Disartria belum dapat dinilai

MOTORIK

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan lateralisasi ke kanan
Kekuatan lateralisasi ke kanan
Tonus Meningkat Normal
Refleks fisiologis
- Biceps Meningkat Normal
- Triceps Meningkat Normal
- Radius Meningkat Normal
- Ulna Meningkat Normal
- Refleks patologis
- Hoffman Ttromner (-) (-)
- Leri (-) (-).

5
 - Meyer (-) (-)
Trofik (-) (-)

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan lateralisasi ke kanan
Kekuatan lateralisasi ke kanan
Tonus Meningkat Normal
Klonus
- Paha (-) (-)
- Kaki (-) (-)
Refleks fisiologis
- KPR Meningkat Normal
- APR Meningkat Normal
Refleks patologis
- Babinsky (+) (-)
- Chaddock (+) (-)
- Oppenheim (-) (-)
- Gordon (-) (-)
- Schaeffer (-) (-)
- Rossolimo (-) (-)
- Mendel Bechterew (-) (-)

Refleks kulit perut

- Atas tidak ada kelainan
- Tengah tidak ada kelainan
- Bawah tidak ada kelainan
Refleks cremaster tidak ada kelainan
Trofik tidak ada kelainan

SENSORIK
Belum dapat dinilai

6
GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : Terpasang kateter

Defekasi : Belum dapat dinilai
Ereksi : Belum dapat dinilai

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : (-)
Lordosis : (-)
Gibbus : (-)
Deformitas : (-)
Tumor : (-)
Meningocele : (-)
Hematoma : (-)
Nyeri ketok : Belum dapat dinilai

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

7
 Kanan Kiri
Kaku kuduk (-)
Kerniq (-)
Lasseque (-)
Brudzinsky
- Neck (-)
- Cheek (-)
- Symphisis (-)
- Leg I (-)
- Leg II (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia : belum dapat dinilai
Hemiplegic : belum dapat dinilai
Scissor : belum dapat dinilai
Propulsion : belum dapat dinilai
Histeric : belum dapat dinilai
Limping : belum dapat dinilai
Steppage : belum dapat dinilai
Astasia-Abasia: belum dapat dinilai
Romberg : belum dapat dinilai
Dysmetri : belum dapat dinilai
- jari-jari : belum dapat dinilai
- jari hidung : belum dapat dinilai
- tumit-tumit : belum dapat dinilai
Rebound phenomen : belum dapat dinilai
Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai
Trunk Ataxia : belum dapat dinilai
Limb Ataxia : belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : (-)
Chorea : (-)
Athetosis : (-)
Ballismus : (-)
Dystoni : (-)
Myocloni : (-)

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : Belum dapat dinilai

Afasia sensorik : Belum dapat dinilai
Apraksia : Belum dapat dinilai
Agrafia : Belum dapat dinilai
Alexia : Belum dapat dinilai
Afasia nominal : Belum dapat dinilai
LABORATORIUM

8
DARAH
Hb : 13,1 g/dl Kolesterol HDL : 169 mg%
Eritrosit : tidak diperiksa Kolesterol LDL : 113 mg%
Leukosit : 12.600/mm3 Trigliseride : 90 mg%
Diff Count : 0/3/4/77/13/3 Total Lipid : tidak diperiksa
Trombosit : 186.000/mm3 Uric Acid : 4,2 mg%
Hematokrit : 38 % Ureum : 42 mg%
BSS : 211 Kreatinin : 1,4 mg%
BSN/BSPP : tidak diperiksa WR/KAHN/VRDL : tidak diperiksa

URINE
Warna : tidak diperiksa Sedimen :
Reaksi : tidak diperiksa - Eritrosit : tidak diperiksa
Protein : tidak diperiksa - Leukosit : tidak diperiksa
Reduksi : tidak diperiksa - Thorak : tidak diperiksa
Urobilin : tidak diperiksa - Sel Epitel : tidak diperiksa
Bilirubin : tidak diperiksa - Bakteri : tidak diperiksa

FAECES
Konsistensi : tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksa
Lendir : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksa
Darah : tidak diperiksa Telur cacing : tidak diperiksa
Amuba coli/ : tidak diperiksa
Histolitika : tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS

Warna : tidak diperiksa Protein : tidak diperiksa

Kejernihan : tidak diperiksa Glukosa : tidak diperiksa
Tekanan : tidak diperiksa NaCl : tidak diperiksa
Sel : tidak diperiksa Queckensted : tidak diperiksa
Nonne : tidak diperiksa Celloidal : tidak diperiksa
Pandy : tidak diperiksa Culture : tidak
diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks : cardiomegali
Rontgen foto columna vertebralis : tidak diperiksa

9
Electroencephalografi : tidak diperiksa
Electroneuromyografi : tidak diperiksa
Electrocardiografi : tidak diperiksa
Arteriografi : tidak diperiksa
Pneumografi : tidak diperiksa
CT-Scan : intracranial hematome di regio frontotemporal
kiri disertai intraventrikel hemorrhagic
Lain-lain : tidak diperiksa

RINGKASAN

ANAMNESA
Penderita dirawat karena penurunan kesadaran yang terjadi secara tiba-tiba.
± 4 hari SMRS, saat penderita berbaring tiba-tiba mengalami kelemahan pada
lengan kanan dan tungkai kanan disertai penurunan kesadaran sampai sekarang. Saat
serangan penderita tidak mengalami sakit kepala, mual, muntah, tetapi ada kejang.
Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan. Gangguan rasa baal, nyeri dan
kesemutan belum dapat dinilai. Belum diketahui apakah penderita dapat
mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat serta mengerti isi
pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan isyarat. Mulut mengot
dan bicara pelo belum diketahui.
Riwayat diabetes melitus sejak 2 tahun yang lalu. Berobat tidak teratur.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN

Status Generalis
Kesadaran : GCS = 8 (E:2, M:5, V:1)
Suhu Badan : 36,6º
Nadi : 72 x/m
Pernapasan : 20 x/m
Tekanan Darah: 160/ 80 mmHg

Status Neurologicus
Nn. Cranialis :
N II : funduskopi: tidak ada kelainan
N III, IV, VI : pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, tidak ada kelainan
N VII : lipatan nasolabialis simetris.
N IX, X : arcus pharingeus simetris, uvula ditengah.

10
 Fungsi Motorik : Lka Lki Tka Tki
Gerakan lateralisasi ke kanan
Kekuatan lateralisasi ke kanan
Tonus ↑ N ↑ N
Klonus - -
R. Fisiologis ↑ N ↑ N
R. Patologis - - + B,C -
Fungsi Sensorik : Belum dapat dinilai
Fungsi Luhur : Belum dapat dinilai
Fungsi Vegetatif : terpasang keteter
GRM : tidak ada
Gerakan abnormal : tidak ada
Gait dan Keseimbangan : Belum dapat dinilai

DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK : Hemiparese dextra spastik
DIAGNOSA TOPIK : Cortex cerebri hemisfer kiri
DIAGNOSA ETIOLOGI : hemorrhagic cerebri

PENGOBATAN : IVFD RL gtt xx/m

Citicholine 2 x 250 mg IV
Neurodex 3x1 tab
Inj As Tranexamat 3x500 mg
Noperten 1 x 10 mg
Gludephatic 2x1 tab
Diet DM 1900 kalori
Fisioterapi

PROGNOSA
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam

11
DISKUSI

A.Diagnosis banding topik

1. Korteks hemisferium cerebri sinistra
2. Subkorteks hemisferium cerebri sinistra
3. Capsula interna hemisferium sinistra

1. Lesi di korteks hemisferium cerebri Pada penderita ditemukan gejala:

sinistra, gejalanya:
- Defisit motorik (hemiparese - Hemiparese dextra tipe spastik
dextra)
- Gejala iritatif (kejang pada sisi - Kejang
kanan)
- Gejala fokal (kelumpuhan tidak - belum diketahui
sama berat)
- Defisit sensorik pada sisi yang - belum dapat dinilai
lumpuh
- Gejala pengiring gangguan - belum dapat dinilai
berbahasa

Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri hemisferium sinistra belum dapat

disingkirkan.

2. Lesi di subkorteks hemisferium Pada penderita ditemukan gejala:

cerebri sinistra, gejalanya:
- Defisit motorik (hemiparese - Hemiparese dextra tipe spastik
dextra)
- Afasia motorik - Belum dapat dinilai

Jadi kemungkinan lesi di subcortex cerebri hemisferium sinistra belum dapat

disingkirkan.

3. Lesi di capsula interna hemisferium Pada penderita ditemukan gejala:

sinistra, gejalanya:
- Hemiparese/hemiplegi typica - Hemiparese dextra tipe spastik
- Parese n.VII sinistra sentral - tidak ada
- Parese n.XII sinistra sentral - tidak ada
- Kelemahan sisi yang lumpuh - Belum diketahui
sama berat
Jadi kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium sinistra dapat disingkirkan

12
Kesimpulan:
Kemungkinan diagnosis topik: cortex cerebri hemisferium sinistra atau subcortex
cerebri hemisferium sinistra. Karena pada pasien ini terdapat kejang yang merupakan
ciri lesi cortex cerebri, maka
Diagnosis topik : Cortex cerebri hemisferium sinistra

B. Diagnosis banding Etiologi:

1. Hemoragia cerebri
2. Emboli cerebri
3. Trombosis cerebri

1. Hemoragia cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran > 30 - Kehilangan kesadaran > 30 menit
menit
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat (berbaring)
- Didahului sakit kepala, mual dan - Tidak didahului sakit kepala, mual dan
muntah muntah
- Riwayat hipertensi - Tidak ada iwayat hipertensi
Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri belum dapat disingkirkan.

2. Emboli cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit - Kehilangan kesadaran > 30 menit
- Ada arterial fibrilasi - Tidak ada arterial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat (berbaring)
Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

3. Trombosis cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Tidak ada kehilangan kesadaran - Kehilangan kesadaran > 30 menit
- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat istirahat (berbaring)
Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri dapat disingkirkan.

Kesimpulan:
Diagnosis ini ditunjang dengan hasil CT scan maka
Diagnosis etiologi: Hemmorhagic cerebri
.

13