Standar Asuhan Keperawatan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN BALA KESELAMATAN

RS WILLIAM BOOTH SURABAYA
Jalan Diponegoro No. 34
Surabaya-60241
RS William Booth Surabaya
KATA PENGANTAR
Pelayanan kesehatan menjadi fokus tuntutan masyarakat pada umumnya, baik

pemerintah maupun swasta. Oleh karena itu, mutu pelayanan kesehatan menjadi
alasan pertama bagi pasien dan keluarga dalam memilih rumah sakit. Salah satu
upaya dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan yakni dengan peningkatan
kualitas pelayanan keperawatan dengan memberikan rasa tanggung jawab yang
lebih tinggi pada perawat sehingga terjadi peningkatan kinerja kerja dan
kepuasan pasien.
Standar Asuhan Keperawatan ini merupakan dasar acuan dalam pemberian
asuhan keperawatan dimana seorang perawat profesional memimpin
sekelompok tenaga keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan
kelompok klien melalui upaya kooperatif dan kolaburatif (Potter, Patricia 1993).
Panduan ini diharapkan dapat dipergunakan untuk memberikan pelayanan
keperawatan kepada pasien yang sedang dirawat inap di rumah sakit, untuk
menjamin tercapainya mutu pelayananan keperawatan dan keselamatan pasien
di RS William Booth Surabaya
Surabaya, April 2015

i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR......................................................................................................i
DAFTAR ISI................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN...............................................................................................3
A. FALSAFAH KEPERAWATAN..........................................................................4
B. TUJUAN KEPERAWATAN.............................................................................4
C. SISTEM PEMANTAUAN DAN PENILAIAN PENERAPAN................................5
D. SISTEMATIKA PENYUSUNAN......................................................................5
BAB II STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN................................................................7
A. STANDAR I PENGKAJIAN KEPERAWATAN...................................................7
B. STANDAR II DIAGNOSA KEPERAWATAN......................................................7
C. STANDAR III PERENCANAAN KEPERAWATAN.............................................8
D. STANDAR IV INTERVENSI KEPERAWATAN...................................................8
1. MEMENUHI KEBUTUHAN OKSIGEN...........................................................9
2. MEMENUHI KEBUTUHAN NUTRISI, KESEIMBANGAN CAIRAN DAN
ELEKTROLIT........................................................................................................9
3. MEMENUHI KEBUTUHAN ELIMINASI.........................................................9
4. MEMENUHI KEBUTUHAN KEAMANAN...................................................10
5. MEMENUHI KEBUTUHAN KEBERSIHAN DAN KENYAMANAN FISIK.........10
6. MEMENUHI KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR....................................10
7. MEMENUHI KEBUTUHAN GERAK DAN KEGIATAN JASMANI....................10
8. MEMENUHI KEBUTUHAN SPIRITUAL.......................................................10
9. MEMENUHI KEBUTUHAN EMOSIONAL...................................................11
10. MEMENUHI KEBUTUHAN KOMUNIKASI..............................................11
11. MENCEGAH DAN MENGATASI REAKSI FISIOLOGIS..............................11
12. MEMENUHI KEBUTUHAN PENGOBATAN DAN MEMBANTU PROSES
PENYEMBUHAN..............................................................................................11
13. MEMENUHI KEBUTUHAN PENYUSULUHAN........................................11
14. MEMENUHI KEBUTUHAN REHABILITASI..............................................12
E. STANDAR V EVALUASI KEPERAWATAN.....................................................12
F. STANDAR VI CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN.......................................12
BAB III PENUTUP....................................................................................................13
ii
BAB I PENDAHULUAN
Keperawatan sebagai salah satu bentuk pelayanan profesional merupakan bagian

integral yang tidak dapat dipisahkan dari upaya pelayanan kesehatan secara
keseluruhan. Selain itu pelayanan keperawatan merupakan salah satu factor
penentu baik buruknya mutu dan citra rumah sakit, oleh karenanya kualitas
pelayanan keperawatan perlu dipertahanakan dan ditingkatkan seoptimal
mungkin.
Ciri-ciri mutu asuhan keperawatan yang baik antara lain (1) memenuhi standar
profesi yang ditetapkan, (2) sumber daya untuk pelayanan asuhan keperawatan
dimanfaatkan secara wajar, efisiensi & efektif, (3) aman bagi pasien dan tenaga
keperawatan sebagai pemberi jasa pelayanan, (4) memuaskan bagi pasien dan
tenaga keperawatan serta (5) aspek sosial, ekonomi, budaya, agama, etika & tata
nilai masyarakat diperhatikan dan dihormati.
Di samping itu prasyarat untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan antara
lain : (1) Pimpinan yang peduli dan mendukung (2) Ada kesadaran bahwa mutu
harus ditingkatkan (Standar mutu), (3) Tenaga keperawatan disiapkan melalui
upaya peningkatan pengetahuan, sikap & keterampilan dengan cara diadakan
program diklat, (4) Sarana & perlengkapan dan lingkungan yang mendukung serta
(5) Tersedia dan diterapkannya Standar Asuhan Keperawatan.
UU RI No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan dalam penjelasan tentang pasal 53
ayat 2 mendifinisikan standar profesi sebagai “pedoman yang harus
dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik”. Atau
secara singkat dapat diikatkan standar adalah pedoman kerja agar pekerjaan
berhasil dan bermutu. Berdasarkan alasan ini maka kehadiran Standar
Keperawatan yang identik dengan standar profesi keperawatan, berguna sebagai
criteria untuk mengukur keberhasilan & mutu asuhan keperawatan.
Satandar-standar yang ditetapkan dalam Standar Asuhan Keperawatan dimaksud
terdiri dari :
Standar I : Pengkajian keperawatan
Standar II : Diagnosa keperawatan
Standar III : Perencanaan keperawatan
Standar IV : Intervensi keperawatan
Standar V : Evaluasi keperawatan
Standar VI : Catatan asuhan keperawatan
Dalam standar-standar dimaksud mencantumkan kriteria-kriteria yang harus
dalam pemberian asuhan keperawatan. Apabila kriteria-kriteria tersebut dapat
dipenuhi dianggap mutu asuhan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan
secara professional. Dengan memahami dan mematuhi kriteria dalam Standar
Asuhan Keperawatan, yang selanjutnya ditetapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan, maka bukan hanya keprofesian dijaga dan ditingkatkan, tetapi juga
meliputi aspek-aspek keamanan dan kenyamanan pasien.
3
Dalam Standar Asuhan Keperawatan aspek keamanan pasien mendapat

perhatian dengan ketentuan tentang pencegahan terjadinya kecelakaan dan hal-
hal lain yang tidak diinginkan seperti : (1) Menjaga keselamatan pasien yang
gelisah di tempat tidur, (2) Mencegah infeksi nosokominal (3) Mencegah
kecelakaan pada penggunaan alat elektronika (4) Mencegah kecelakaan pada
penggunaan alat yang mudah meledak serta (5) Mencegah kekeliruan pemberian
obat.
Aspek kenyamanan & kepuasan pasien dijaga dengan baik apabila Falsafah
Keperawatan dan Tujuan Keperawatan serta kriteria-kriteria dalam Standar
Intervensi Keperawatan, khususnya dalam memenuhi kebutuhan pasien, dipatuhi
dengan penuh kesadaran & tanggungjawab.
A. FALSAFAH KEPERAWATAN
Adapun yang dimaksudkan dengan Falsafah Keperawatan dalam Standar
Asuhan Keperawatan ini adalah tenaga keperawatan berkeyakinan, bahwa :
1. Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan bio-psikososial spiritual
yang unik. Kebutuhan ini harus selalu dipertimbangkan dalam setiap
pemberian asuhan keperawatan.
2. Keperawatan adalah bantuan bagi umat manusia yang bertujuan untuk
meningkatkan derajat kesehatan secara optimal kepada semua yang
membutuhkan dengan tidak membedakan bangsa, suku,
agama/kepercayaan dan statusnya, di setiap tempat pelayanan kesehatan.
3. Tujuan asuhan keperawatan dapat dicapai melalui usaha bersama dari
semua anggota tim kesehatan dan pasien/keluarga.
4. Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat menggunakan proses
keperawatan dengan lima tahapan untuk memenuhi kebutuhan
kesehatan pasien/keluarga.
5. Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat, memiliki wewenang
melakukan asuhan keperawatan secara utuh berdasarkan Standar Asuhan
Keperawatan.
6. Pendidikan keperawatan berkelanjutan harus dilaksanakan secara terus
menerus untuk pertumbuhan dan perkembang staf dalam pelayanan
keperawatan.
B. TUJUAN KEPERAWATAN
Selanjutnya yang dimaksud dengan Tujuan Keperawatan dalam Standar
Asuhan Keperawatan disini, adalah sbb :
1. Memberi bantuan yang paripurna dan efektif kepada semua orang yang
memerlukan pelayanan kesehatan sesuai dengan Sistem Kesehatan
Nasional.
2. Menjamin bahwa semua bantuan diarahkan untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan mengurangi/menghilangkan kesenjangan.
3. Mengembangkan standar asuhan keperawatan yang ada.
4
4. Memberi kesempatan kepada semua tenaga keperawatan untuk

mengembangkan tingkat kemampuan profesionalnya.
5. Memelihara hubungan kerja yang efektif dengan semua anggota tim
kesehatan.
6. Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
7. Menciptakan iklim yang menunjang proses belajar mengajar dalam
kegiatan pendidikan bagi perkembangan tenaga keperawatan.
8. Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi pertumbuhan dan
perkembangan pribadi tenaga keperawatan.
C. SISTEM PEMANTAUAN DAN PENILAIAN PENERAPAN.

Upaya peningkatan mutu asuhan keperawatan, tidak cukup hanya dengan
tersedianya Standar Asuhan Keperawatan tetapi perlu didukung oleh sistem
pemantaun dan penilaian penerapan standar tersebut, yang dilaksanakan
secara sistematis, obyektif dan berkelanjutan. Untuk ini Depkes telah
melengkapi Standar Asuhan Keperawatan dengan “Istrumen Penilaian
Penerapan Standar ASuhan Keperawatan di Rumah Sakit” (buku hijau putih).
D. SISTEMATIKA PENYUSUNAN
Sesuai dengan masukan dari sejawal dan hasil revisi Standar Asuhan
Keperawatan terbitan sebelumnya, edisi ketiga, maka sistematika penyusunan
Standar Asuhan Keperawatan sbb :
Standar I : Pengkajian Keperawatan.
Standar II : Diagnosa Keperawatan.
Standar III : Perencanaan Keperawatan.
Standar IV : Intervensi Keperawatan.
A. Memenuhi Kebutuhan Oksigen.
B. Memenuhi Kebutuhan Nutrisi Keseimbangan
Cairan dan Elektrolit.
C. Memenuhi Kebutuhan Eliminasi.
D. Memenuhi Kebutuhan Keamanan.
E. Memenuhi Kebutuhan Kebersihan dan
Kenyamanan.
F. Memenuhi Kebutuhan Istirahat an Tidur.
G. Memenuhi Kebutuhan Gerak dan Kegiatan
Jasmani.
H. Memenuhi Kebutuhan Spiritual.
I. Memenuhi Kebutuhan Emosional.
J. Memenuhi Kebutuhan Komunikasi.
K. Mencegah dan Mengatasi Reaksi Fisiologis.
5
L. Memenuhi Kebutuhan Pengobatan dan

Membantu Proses Penyembuhan.
M. Memenuhi Kebutuhan Penyuluhan.
N. Memenuhi Kebutuhan Rehabilitasi.
Standar V : Evaluasi Keperawatan
Standar VI : Catatan Asuhan Keperawatan.
Standar Asuhan Keperawatan tidak harus baku, melainkan sewaktu-waktu

dapat ditinjau kembali dan disesuaikan dengan perkembangan IPTEK
Kesehatan khususnya Keperawatan, serta sistem nilai masyarakat yang
berlaku.
6
BAB II STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. STANDAR I PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan
dikumpulkan secara terus menerus, tentang keadaannya untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan. Data kesehatan harus bermanfaat bagi
semua anggota tim kesehatan.
Komponen pengkajian keperawatan meliputi :
1. Pengumpulan Data :
Kriteria :
a. Menggunakan formatyang baku.
b. Sistematis.
c. Diisi sesuai item yang tersedia.
d. Actual (baru).
e. Absah (valid).
2. Pengelompokan Data :
Kriteria :
a. Data biologis.
b. Data psikologis.
c. Data sosial.
d. Data spiritual
3. Perumusan Masalah :
Kriteria :
a. Kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi
kehidupan.
b. Perumusan masalah ditunjang oleh data yang telah dikumpulkan.
B. STANDAR II DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan
pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien.
Kriteria :
1. Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan
pemenuhan kebutuhan pasien.
2. Di buat sesuai wewenang perawat.
3. Komponennya terdiri dari masalah,penyebab dan gejala/tanda (PES) atau
terdiri dari masalah dan penyebab (PE).
4. Bersifat actual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata terjadi.
5. Bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien, kemungkinan besar
akan terjadi.
6. Dapat ditanggulangi oleh perawat.
7
C. STANDAR III PERENCANAAN KEPERAWATAN

Perencanaan Keperawatan disusun berdasarkan diagnose keperawatan.
Komponen perencanaan keperawatan meliputi :
1. Prioritas masalah :
Kriteria :
a. Masalah-masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas
pertama.
b. Masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah
prioritas kedua.
c. Masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas
ketiga.
2. Tujuan asuhan keperawatan :
Kriteria :
a. Spesifik.
b. Bisa diukur.
c. Bisa dicapai.
d. Realistik.
e. Ada batas waktu.
3. Rencana tindakan :
Kriteria :
a. Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan.
b. Melibatkan pasien/keluarga.
c. Mepertimbangkan latar belakang budaya pasien/keluarga.
d. Menentukanalternatif tindakan yang tepat.
e. Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku,
lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang ada.
f. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien.
g. Kalimat intruksi, ringkas, tegas dengan bahasanya mudah dimengerti.
D. STANDAR IV INTERVENSI KEPERAWATAN

Intervensi Keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang
ditentukan engan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal
yang mencakup aspek peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta
pemulihan kesehatan dengan mengikut sertakan pasien dan keluarganya.
Kriteria :
1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana kepwerawatan.
2. Menyangkut keadaan bio-psiko-sosio spiritual pasien.
3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada
pasien/keluarga.
4. Sesuai dengan waktu yang ditentukan.
5. Menggunakan sumber daya yang ada.
6. Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik.
8
7. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan

mengutamakan keselamatan pasien.
8. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respons pasien.
9. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan
pasien.
10. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan.
11. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan.
12. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis
yang telah ditentukan.
Intervensi keperawatan berorientasi pada 14 komponen keperawatan dasar

meliputi :
1. MEMENUHI KEBUTUHAN OKSIGEN

Kriteria :
1. Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur pasien.
2. Mengatur posisi pasien.
3. Memberikan obat/O2 engan prinsip 5 tepat dan 1 W (tepat
pasien,tepat obat, tepat dosis, tetap cara, tepat waktu dan waspada
terhadap reaksi).
2. MEMENUHI KEBUTUHAN NUTRISI, KESEIMBANGAN CAIRAN DAN

ELEKTROLIT.
Kriteria :
2. Mengatur posisi pasien sesuai jenis tindakan.
3. Memberikan cairan dan makanan sesuai program.
4. Mencocokan jenis cairan dan mengobservasi tetesan infuse.
5. Memeriksa kondisi darah dan golongan darah sebelum pemberian
transfuse darah.
6. Mengobservasi reaksi pasien, tanda-tanda vital selama pasien
mendapat transfuse darah.
3. MEMENUHI KEBUTUHAN ELIMINASI

Kriteria :
2. Memperhatikan suhu cairan (pada pemberian huknah).
3. Menjaga privacy pasien.
4. Mengobservasi dan mencatat konsistensi faeces dan keadaan urine.
5. Mengobservasi reaksi pasien dan keberhasilan huknah.
9
4. MEMENUHI KEBUTUHAN KEAMANAN

Kriteria :
a. Menerapkan pelaksanaan aseptic dan anti septik dalam setiap
tindakan.
b. Memasang alat pengaman pada pasien yang tidak sadar, gelisah, anak
dan pasien usia lanjut.
c. Memberi label ibu dan bayi, sidik bayi kanan dan kiri.
d. Menyimpan alat-alat dan obat berbahaya di tempat yang telah
disediakan.
e. Menyiapkan lingkungan yang aman, lantai tidak licin, cukup
penerangan/cahaya.
f. Menyediakan alat dalam keadaan siap pakai.
5. MEMENUHI KEBUTUHAN KEBERSIHAN DAN KENYAMANAN FISIK

Kriteria :
1. Mengatur privacy pasien.
2. Memperhatikan kebersihan perseorang.
3. Mengganti alat-alat tenun sesuai dengan kebutuhan.
6. MEMENUHI KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Kriteria :
a. Mengatur posisi yang tepat.
b. Mengatur ventilasi dan penerangan/cahaya.
c. Mencegah kebisingan suara.
d. Meperhatikan kebersihan lingkungan.
e. Mengatur pelaksanaan pengobatan/tim dalam keperawatan.
f. Mengatur kunjungan visite dokter.
g. Mencegah tamu di luar jam kunjungan.
h. Mengobservasi respons pasien.
7. MEMENUHI KEBUTUHAN GERAK DAN KEGIATAN JASMANI

Kriteria :
a. Mengatur posisi sesuai dengan kebutuhan.
b. Memperhatikan reaksi pasien.
8. MEMENUHI KEBUTUHAN SPIRITUAL

Kriteria :
a. Menyediakan sarana ibadah sesuai kebutuhan pasien.
b. Membantu pasien beribadah.
c. Mendampingi pasien saat mendapat bimbingan spiritual.
10
9. MEMENUHI KEBUTUHAN EMOSIONAL

Kriteria :
a. Memperlihatkan kebutuhan pasien.
b. Mendengarkan keluhan pasien.
c. Memberikan penjelasan tentang tindakan, pengobatan yang akan
dilakukan.
d. Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya.
10. MEMENUHI KEBUTUHAN KOMUNIKASI

Kriteria :
a. Menggunakan bahasa sederhana dan mudah dimengerti.
b. Memberi penjelaskan dengan singkat dan jelas.
c. Memperhatikan intonasi suara.
d. Memperlihatkan pesan-pesan pasien.
e. Membantu dan memberi kemudahan kepada pasien dan keluarga
untuk berkomunikasi.
11. MENCEGAH DAN MENGATASI REAKSI FISIOLOGIS

Kriteria :
a. Mengobservasi tanda-tanda vital sesuai kebutuhan dan kondisi
pasien.
b. Melakukan test alergi pada setiap pemberian obat tertentu dan
dicatat hasilnya.
c. Mengobservasi reaksi pasien.
12. MEMENUHI KEBUTUHAN PENGOBATAN DAN MEMBANTU PROSES

PENYEMBUHAN
Kriteria :
Melaksanakan tindakan perawatan dan program pengobatan dengan
memperhatikan prinsip 5 tepat da 1 W (tepat pasien, tepat obat, tepat
waktu, tepat dosis, tepat cara, dan waspada terhadap reaksi) ekonomis
dan aman bagi pasien.
13. MEMENUHI KEBUTUHAN PENYUSULUHAN

Kriteria :
a. Mengidentifikasi kebutuhan penyuluhan.
b. Melaksanakan penyuluhan sesuai dengan kebutuhan.
c. Menggunakan bahasa yang dapat dimengerti.
11
14. MEMENUHI KEBUTUHAN REHABILITASI

Kriteria :
a. Menyiapkan alat sesuai kebutuhan.
b. Melatih pergerakan mobilisasi pasien sedini mungkin sesuai kondisi
pasien. Baik secara aktif maupun pasif.
c. Membantu dan melatih pasien menggunakan alat bantu sesuai
kondisi.
d. Mengobservasi reaksi pasien.
E. STANDAR V EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodic, sistematis dan berencana
untuk menilai perkembangan pasien.
Kriteria :
1. Setiap tindakan keperawatan di lakukan evaluasi.
2. Evaluasi hasil menggunakan indikator yang ada pada rumusan tujuan.
3. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan.
4. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan.
5. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar.
F. STANDAR VI CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Catatan asuahan keperawatan dilakukan secara individual.
Kriteria :
1. Dilakukan selama pasien dirawat nginap dan rawat jalan.
2. Dapat digunakan sebagian bahan informasi, komunikasi dan laporan.
3. Dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan.
4. Penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang
baku.
5. Sesuai dengan pelaksanaan proses keperawatan.
6. Setiap pencatatan harus mencantumkan intial/paraf/nama perawat yang
melaksanakan tindakan, dan waktunya.
7. Menggunakan formulir yang baku.
8. Disimpan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
12
BAB III
INSTRUMEN EVALUASI SAK ( Instrumen A )
3.1 PETUNJUK PENGGUNAAN INSTRUMEN A
Instrumen A digunakan untuk mengumpulkan data agar dapat

menilai kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan yang
dilaksanakan. Penilaian dilakukan dengan cara membandingkan
pendokumentasian yang ditemukan dalam rekam medis pasien dengan
pendokumentasian yang ditentukan dalam standar asuhan keperawatan.
Aspek yang dinilai dalam instrumen ini adalah :
1. Pengkajian Keperawatan
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan Keperawatan
4. Tindakan Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan
6. Catatan Asuhan Keperawatan
Pengisian Intrumen dilakukan oleh perawat dengan kriteria :

1. Perawat terpilih dari ruangn tempat dilakukan evaluasi
2. Perawat yang telah menguasai/ memahami proses keperawatan
3. Telah mengikuti pelatihan penerapan standart asuhan keperawatan.
Kriteria rekam medis pasien yang dinilai :

1. Rekam medis pasien yang pulang dan telah dirawat minimal 3
hari di ruang yang bersangkutan
2. Data dikumpulkan sebelum berkas rekam medis pasien
dikembalikan pada bagian rekam medis
3. Rekam medis pasien yang memenuhi kriteria selama kurun
waktu 3 bulan jika kurang dari 100 maka semua dilakukan
evaluasi jika lebih dari 150 maka diambil 50% dari jumlah yang
memenuhi kriteria untuk dievaluasi.
4. Pada setiap akhir penilaian dilakukan rekapitulasi
BENTUK INSTRUMEN :
13
Bentuk instrumen A terdiri dari :
1. Kolom 1 : No urut yang dinilai

2. Kolom 2 : Aspek yang dinilai
3. Kolom 3 : No. Kode rekam medis yang dinilai
4. Kolom 4 : Keterangan
CARA PENGISIAN INSTRUMEN A
1. Perawat penilai mengisis kolom 3 dan 4

2. Kolom 3 terdiri dari 10 sub kolom yang diisi dengan kode
berkas pasien (1,2,3...dst )sesuai dengan urutan waktu pulang
pada periode evaluasi
Contoh : Sub kolom 01 digunakan untuk mengisi hasil penilaian
rekam medis dengan kode berkas 01
3. Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda “ ν ” bila aspek yang
dinilai ditemukan dan tanda “ O “ bila aspek yang dinilai tidak
ditemukan pada rekam medis pasien yang bersangkutan
4. Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu
mencantumkan penjelasan atau bila ada keraguan penilaian
5. Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai “
V “ yang ditemukan pada masing – masing kolom
6. Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total, 01, 02, 03,...dst
7. Tiap variabel dihitung prosentasenya, dengan cara
Total
Presentase = x 100%
Jumlah berkas x jumlah aspek yang dinilai

REKAPITULASI
Pada akhir penilaian dibuat rekapitulasinya baik di ruangan yang
dilakukan evaluasi maupun ditingkat rumah sakit.
Rekapitulasi ini merupakan laporan hasil pelaksanaan evaluasi
14
HASIL EVALUASI PENERAPAN

RUANG.................................
PERIODE.............................s/d......................................
No ASPEK YANG DINILAI KODE REKAM MEDIS PASIEN RATA-RATA
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Jml %
1. PENGKAJIAN
2. DIANOSA
3. PERNCANAAN
4. TINDAKAN
5. EVALUASI
6. CATATAN ASKEP
%(1) + %(2) + %(3) + %(4) + %(5) + %(6)

Pencapaian rata – rata ( % ) =
6
HASIL PELAKSANAAN EVALUASI PENERAPAN

RS. WILLIAM BOOTH SURABAYA
PERIODE....................s/d............................
No ASPEK YANG DINILAI RUANGAN RATA-RATA
15
NILAM RRC MIDEL TOPAZ Jml %
1. PENGKAJIAN
2. DIAGNOSA
3. PERENCANAAN
4. TINDAKAN
5. EVALUASI
6. CATATAN ASKEP
PENCAPAIAN RATA-RATA (%)
STUDI DOKUMENTASI
PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
N =......................
RUANGAN
No ASPEK YANG DINILAI
NILAM RRC MIDEL TOPAZ
Jml % Jml % Jml % Jml %
3. Perencanaan
5. Evaluasi
6. Catatan Askep/askeb
PENCAPAIAN RATA-RATA (%)
16
Pencapaian standar untuk masing-masing variabel diseluruh Rumah Sakit :

Jml nilai yg dicapai seluruh ruang
Jml nilai yg dicapai seluruh ruangan
X 100% = kolom A1 + B1
X 100% = kolom A1 + B1
Jml indikator seluruh ruangan
STUDI DOKUMENTASI
Tanggal.............................
N =............
No Aspek Yang Dinilai RUANGAN/ % Hasil Rata - rata
Nilam RRC Midel Topaz
3. Perencanaan
5. Evaluasi
6. Catatan Askep/askeb
Rata – rata
17
INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI
Periode.......................................
Petunjuk : Beri tanda “v “ bila kegiatan dilakukan

Beri tanda “ o “ bila kegiatan tidak dilakukan
Kode Berkas Rekam Medik Pasien Keterangan
No Aspek Yang Dinilai
A Pengkajian
Mencatat data yang dikaji sesuai
1.
dengan pedoman pengkajian
2. Data dikelompokkan menurut bio,
psiko, sosio, spiritual
3. Data dikaji sejak pasien masuk s/d
pasien keluar
Masalah dirumuskan berdasarkan
4. kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi
kehidupan
Sub Total
Total/ Prosentase
18
Periode.......................................

No Aspek Yang Dinila
B Diagnosa
Diagnosa berdasarkan masalah yang
1.
telah dirumuskan
2. Diagnosa keperawatan mencerminkan
PE/ PES
3. Merumuskan diagnosa keperawatan
aktual/ potensial
Sub Total
Total
Prosentase
INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Periode.......................................
19

C. Perencanaan
1. Berdasar diagnosa keperawatan
2. Disusun menurut urutan prioritas
3. Rumusan tujuan mengandung
komponen pasien/ subyek, perubahan
perilaku, kondisi pasien dan atau
kriteria
4. Rencana tindakan mengacu pada tujuan
dengan kalimat perintah, terinci dan
jelas dan atau melibatkan pasien atau
keluarga
Rencama tindakan menggambarkan
5.
keterlibatan pasien dan keluarga
6. Rencana tindakan menggambarkan
kerja sama dengan tim kesehatan lain
Sub Total/Total /Prosentase
Periode.......................................
20

D Tindakan
1. Tindakan dilaksanakan mengacu pada
rencana perawatan
2.
Perawat mengobservasi respon pasien
terhadap tindakan keperawatan
3. Revisi tindakan berdasar hasil evaluasi
4. Semua tindakan yang telah
dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
Sub Total
Total
Prosentase
Periode.......................................
21
E Evaluasi
1. Evaluasi mengacu pada tujuan
2. Hasil evaluasi dicatat
Sub Total
Total
Prosentase
Periode.......................................

22
F. Catatan Asuhan Keperawatan

1. Menulis pada format yang baku
2. Pencatata dilakukan sesuai tindakan
yang dilaksanakan
3.
Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas,
4. istilah yang baku dan benar
Setiap melakukan tindakan/ kegiatan
perawat mencantumkan paraf/ nama
jelas dan tanggal jam dilakukan
5.
Berkas catatan keperawatan disimpan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Sub Total
Total/ Prosentase
23
BAB IV
PENUTUP
Standar Asuhan Keperawatan ini mempunyai peranan penting karena bermanfaat

untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
Hendaknya Standar Asuhan Keperawatan tersebut dapat dimanfaatkan dan
berfungsi sebagai alat penilai, pedoman kerja serta pengendali mutu asuhan
keperawatan.
Penyusunan Standar Asuhan Keperawatan ini adalah langkah awal dari suatu
proses yang panjang, sehingga memerlukan dukungan dan kerja sama dari
berbagai pihak dalam penerapannya untuk mencapai tujuan.
24

Standar Asuhan Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Asuhan Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN BALA KESELAMATAN

Pelayanan kesehatan menjadi fokus tuntutan masyarakat pada umumnya, baik

Surabaya, April 2015

Keperawatan sebagai salah satu bentuk pelayanan profesional merupakan bagian

Dalam Standar Asuhan Keperawatan aspek keamanan pasien mendapat

4. Memberi kesempatan kepada semua tenaga keperawatan untuk

C. SISTEM PEMANTAUAN DAN PENILAIAN PENERAPAN.

L. Memenuhi Kebutuhan Pengobatan dan

Standar Asuhan Keperawatan tidak harus baku, melainkan sewaktu-waktu

BAB II STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. STANDAR I PENGKAJIAN KEPERAWATAN

B. STANDAR II DIAGNOSA KEPERAWATAN

C. STANDAR III PERENCANAAN KEPERAWATAN

D. STANDAR IV INTERVENSI KEPERAWATAN

7. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan

Intervensi keperawatan berorientasi pada 14 komponen keperawatan dasar

1. MEMENUHI KEBUTUHAN OKSIGEN

2. MEMENUHI KEBUTUHAN NUTRISI, KESEIMBANGAN CAIRAN DAN

3. MEMENUHI KEBUTUHAN ELIMINASI

4. MEMENUHI KEBUTUHAN KEAMANAN

5. MEMENUHI KEBUTUHAN KEBERSIHAN DAN KENYAMANAN FISIK

6. MEMENUHI KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

7. MEMENUHI KEBUTUHAN GERAK DAN KEGIATAN JASMANI

8. MEMENUHI KEBUTUHAN SPIRITUAL

9. MEMENUHI KEBUTUHAN EMOSIONAL

10. MEMENUHI KEBUTUHAN KOMUNIKASI

11. MENCEGAH DAN MENGATASI REAKSI FISIOLOGIS

12. MEMENUHI KEBUTUHAN PENGOBATAN DAN MEMBANTU PROSES

13. MEMENUHI KEBUTUHAN PENYUSULUHAN

14. MEMENUHI KEBUTUHAN REHABILITASI

E. STANDAR V EVALUASI KEPERAWATAN

F. STANDAR VI CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

INSTRUMEN EVALUASI SAK ( Instrumen A )

3.1 PETUNJUK PENGGUNAAN INSTRUMEN A

Instrumen A digunakan untuk mengumpulkan data agar dapat

Aspek yang dinilai dalam instrumen ini adalah :

Pengisian Intrumen dilakukan oleh perawat dengan kriteria :

Kriteria rekam medis pasien yang dinilai :

Bentuk instrumen A terdiri dari :

1. Kolom 1 : No urut yang dinilai

CARA PENGISIAN INSTRUMEN A

1. Perawat penilai mengisis kolom 3 dan 4

Jumlah berkas x jumlah aspek yang dinilai

HASIL EVALUASI PENERAPAN

No ASPEK YANG DINILAI KODE REKAM MEDIS PASIEN RATA-RATA

%(1) + %(2) + %(3) + %(4) + %(5) + %(6)

HASIL PELAKSANAAN EVALUASI PENERAPAN

No ASPEK YANG DINILAI RUANGAN RATA-RATA

NILAM RRC MIDEL TOPAZ Jml %

PENCAPAIAN RATA-RATA (%)

Jml % Jml % Jml % Jml %

PENCAPAIAN RATA-RATA (%)

Pencapaian standar untuk masing-masing variabel diseluruh Rumah Sakit :

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RS. WILLIAM BOOTH SURABAYA

No Aspek Yang Dinilai RUANGAN/ % Hasil Rata - rata

Nilam RRC Midel Topaz

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda “v “ bila kegiatan dilakukan

Kode Berkas Rekam Medik Pasien Keterangan

No Aspek Yang Dinilai

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI