LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat Dan Kritis

Disusun Oleh
RINA DAYANTI
4006180012
Pembimbing Akademik

( )

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
DHARMA HUSADA BANDUNG
2019

A. Definisi
 Cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya trauma
pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang
terjadi (Price, 2005).
Trauma atau cedera kepala (Brain Injury) adalah salah satu bentuk trauma yang
dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik,
intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari
gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan – perubahan fungsi otak
(Black, 2005).
Menurut konsensus PERDOSSI (2006), cedera kepala yang sinonimnya adalah
trauma kapitis/head injury/trauma kranioserebral/traumatic brain injury merupakan
trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang
menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi
psikososial baik bersifat temporer maupun permanen.
B. Klasifikasi
Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Glasgow Come Scale (GCS):
1. Minor
a. GCS 13 – 15
b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.
c. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
2. Sedang
a. GCS 9 – 12
b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari
24 jam.
c. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3. Berat
a. GCS 3 – 8
b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
c. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

C. Etiologi
Cedera kepala disebabkan oleh
1. Kecelakaan lalu lintas
2. Jatuh
3. Trauma benda tumpul
4. Kecelakaan kerja
5. Kecelakaan rumah tangga
6. Kecelakaan olahraga
7. Trauma tembak dan pecahan bom (Ginsberg, 2007)

D. Manifestasi Klinis
1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
 2. Kebungungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing kepala
7. Terdapat hematoma
8. Kecemasan
9. Sukar untuk dibangunkan
10. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
E. Patofisiologi
Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya
konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi)
terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma
akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera
perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak
bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara
bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang
terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi
dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan
robekan pada substansi alba dan batang otak.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada
permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat,
cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau
tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume
darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua
menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan
intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder
meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan
“menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan
hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi
kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang
disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak
 menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam
empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan
otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini
menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera
menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.
F. Pathway
Trauma kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Terputusnya
kontinuitas jaringan Terputusnya Jaringan otak rusak
kulit, otot dan vaskuler
kontinuitas jaringan (kontusio, laserasi)
tulang

Gangguan suplai -Perubahan outoregulasi

darah Resiko Nyeri
-Odem cerebral
infeksi

-Perdarahan Iskemia
Kejang
-Hematoma
Perubahan
Hipoksia
perfusi jaringan

Perubahan sirkulasi CSS Gangg. fungsi otak 1. Bersihan jln.

Gangg. Neurologis nafas
fokal 2. Obstruksi jln.
nafas
3. Dispnea
4. Henti nafas
Peningkatan TIK Mual – muntah 5. Perub. Pola
Papilodema nafas
Pandangan kabur
Penurunan fungsi Defisit Neurologis
pendengaran
Nyeri kepala

Girus medialis lobus

temporalis tergeser
Gangg. persepsi Resiko tidak
sensori efektifnya jln. nafas
Resiko kurangnya
volume cairan
Herniasi unkus

Tonsil cerebelum tergeser Kompresi medula oblongata

Mesesenfalon Resiko injuri

Resiko gangg.
tertekan
integritas kulit

Immobilisasi

Gangg. kesadaran Kurangnya

perawatan diri
Cemas

G. Asuhan Keperawatan
1. Data fokus pengkajian
a. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian,
status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah
kejadian.
b. Pemeriksaan fisik
1) Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot,
hiperventilasi, ataksik)
2) Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
3) Sistem saraf : Kesadaran  GCS. Fungsi saraf kranial  trauma yang
mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf
kranial.Fungsi sensori-motor  adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri,
gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat
kejang.
4) Sistem pencernaan : Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks
menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak.
Jika pasien sadar  tanyakan pola makan? Waspadai fungsi ADH,
aldosteron : retensi natrium dan cairan. Retensi urine, konstipasi,
inkontinensia.
5) Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik  hemiparesis/plegia,
gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
6) Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan  disfagia
atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
 7) Psikososial  data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat
pasien dari keluarga.
2. Analisa Data
Data
Ds : -
Do :
Terdapat pendarahan di
hidung dan telinga
Penurunan kesadaran
Terdapat jejas di mata
Perpindahan cairan dari ekstrasel ke
Ds : -
Do :
RR : 30X/Menit
Terdapat penarikan otot
bantu nafas
Frekuensi nafas cepat
Terdapat pendarahan di
hidung dan telinga
Penurunan kesadaran
Etiologi Masalah
Keperawatan
Trauma kepala Gangguan perfusi
jaringan serebral
Kerusakan jaringan otak, pembuluh
darah rusak/pecah
Pendarahan otak
SDH
Suplai oksigen ke otak berkurang
Kompensasi metabolik anaerob
Penurunan pH
Asidosis metabolik
Toksik
Kerusakan membran sel
intrasel
Edema sel
Edema serebri
Volume otak meningkat/kompresi
TTIK
Pusat aras tertekan
Kesadaran menurun
Trauma kepala Ketidakefektifan
pola napas
Kerusakan jaringan otak, pembuluh
darah rusak/pecah
Pendarahan otak
SDH
 Terdapat jejas di mata Suplai oksigen ke otak berkurang
Kompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke

intrasel

Edema sel

Edema serebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Perubahan pola napas

Ds : - Trauma kepala Ketidakefektifan
Do : kebersihan jalan
Adanya darah di jalan Kerusakan jaringan otak, pembuluh napas
nafas darah rusak/pecah
RR : 30X/Menit
Terdapat penarikan otot Pendarahan otak
bantu nafas
Frekuensi nafas cepat SDH
Terdapat pendarahan di
hidung dan telinga Suplai oksigen ke otak berkurang
Penurunan kesadaran Kompensasi metabolik anaerob
Terdapat jejas di mata
Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke

intrasel
 Edema sel

Edema serebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Reflek batuk menurun

Penumpukan sekret

Bersihan jalan napas tidak efektif

Ds : - Trauma kepala Gangguan
Do : pemenuhan ADL
RR : 30X/Menit Kerusakan jaringan otak, pembuluh
Terdapat penarikan otot darah rusak/pecah
bantu nafas
Frekuensi nafas cepat Pendarahan otak
Terdapat pendarahan di
hidung dan telinga SDH
Penurunan kesadaran
Terdapat jejas di mata Suplai oksigen ke otak berkurang
Kompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke

intrasel

Edema sel

Edema serebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

Pusat aras tertekan

 Kesadaran menurun

Gangguan pemenuhan ADL

3. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan udem otak
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di
otak
c. Ketidakefektifan kebersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan
sputum
d. Gangguan pemenuhan ADL sehubungan dgn penurunan kesadaran (soporos-
coma)
4. Intervensi keperawatan
Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi
Gangguan perfusi jaringan Mempertahan-kan dan Independent:
serebral berhubungan memperbaiki tingkat
dengan udem otak kesadaran fungsi 1. Monitor dan catat status 1. Refleks
motorik. neurologis dengan tingkat
meng-gunakan metode kemam
GCS. dan ind
pupil di
Kriteria hasil : dan un
Tanda-tanda vital stabil, Pergera
tidak ada peningkatan cedera
intrakranial intracra

2. Peningk
penurun
peningk
pernapa
adanya
terhada
keadaan

3. Perubah
menimb
mengha
mening
2. Monitor tanda-tanda
vital tiap 30 menit.
4. Dapat m
intrakra

5. Kejang
kejang
3. Pertahankan posisi
kepala yang sejajar dan
tidak menekan.

6. Dapat m

4. Hindari batuk yang

berlebihan, muntah, 7. Memba
mengedan, pertahankan secara b
pengukuaran urin dan menarik
hindari konstipasi yang menuru
berkepanjangan utk me
jaringan
5. Observasi kejang dan kejang,
lindungi pasien dari efek ne
cedera akibat kejang. Antipir
mening

Kolaborasi:
6. Berikan oksigen sesuai
dengan kondisi pasien.

7. Berikan obat-obatan
yang diindikasikan
dengan tepat dan benar .
Ketidakefektifan pola napas Mempertahan-kan pola Independent:
berhubungan dengan depresi napas yang efektif
pada pusat napas di otak melalui ventilator. 1. Hitung pernapasan 1. Pernapa
pasien dalam satu menit menimb
lambat
menyeb
Kriteria evaluasi
Penggunaan otot bantu 2. Untuk
napas tidak ada, sianosis pember
tidak ada atau tanda-
tanda hipoksia tdk ada 2. Cek pemasangan tube
dan gas darah dalam 3. Sebaga
batas-batas normal. hadap g
3. Observasi ratio inspirasi
dan ekspirasi pada fase
ekspirasi biasanya 2 x
lebih panjang dari
inspirasi

4. Perhatikan kelembaban
dan suhu pasien
 4. Keadaa
sekresi/
mening
5. Cek selang ventilator
setiap waktu (15 menit) 5. Adanya
kuatnya
penyeb

6. Memba
6. Siapkan ambu bag tetap ada gan
berada di dekat pasien
Ketidakefektifan kebersihan Mempertahan-kan jalan Independent:
jalan napas berhubungan napas dan mencegah
dengan penumpukan sputum aspirasi 1. Kaji dengan ketat (tiap 1. Obstruk
15 menit) kelancaran perdara
jalan napas. tube.
Kriteria Evaluasi
2. Evaluasi pergerakan
Suara napas bersih, dada dan auskultasi
tidak terdapat suara dada (tiap 1 jam ). 2. Pergera
sekret pada selang dan bersih
bunyi alarm karena pe- tidak ad
ninggian suara mesin, 3. Lakukan pengisapan
sianosis tidak ada. lendir dengan waktu
kurang dari 15 detik bila 3. Pengisa
sputum banyak. harus d

4. Lakukan fisioterapi
dada setiap 2 jam.

4. Mening
dan me
sputum
Gangguan pemenuhan ADL Kebutuhan dasar pasien Independent :
sehubungan dgn penurunan dapat ter-penuhi secara
kesadaran (soporos-coma) adekuat. 1. Berikan penjelasan tiap 1. Penjela
kali melakukan mening
tindakan pada pasien. pasien d
Kriteria hasil :
2. Kebersi
Kebersihan terjaga, mandi,
kebersihan lingkungan 2. Beri bantuan untuk telinga,
ter- jaga, nutrisi memenuhi kebersihan kenyam
terpenuhi sesuai dengan diri. mening
kebutuhan, oksigen keindah
adekuat.
 3. Makana
sehari-h
kelangs
dengan
waktu.

4. Keikuts
3. Berikan bantuan untuk hubung
memenuhi kebutuhan keluarg
nutrisi dan cairan. ruangan

5. Lingku
dan kec

4. Jelaskan pada keluarga

tindakan yang dapat
dilakukan untuk
menjaga lingkungan
yang aman dan bersih.

5. Berikan bantuan untuk

memenuhi kebersihan
dan keamanan ling-
kungan.
Daftar Pustaka

Doenges, M. E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . Jakarta : EGC.

Hudak & Gallo. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta : EGC.

Price and Wilson. (2005). Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Edisi 6.
Volume 2. Jakarta : EGC.

Suzanne CS & Brenda GB. (1999). Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta :
EGC.