LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. DEFINISI
Pneumonia adalah peradangan pada paremkim paru yang melibatkan
bronkus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (Kusuma, 2016)
Pneumonia adalah penyakit peradangan akut pada paru yang
disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh
penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan
gangguan pertukaran gas setempat (Muttaqin, 2017)
Pneumonia adalah penyakit infeksi akut yang mengenai jaringan paru-
paru (alveoli), dengan gejala batuk pilek yang disertai nafas sesak atau nafas
cepat. Penyakit ini mempunyai tingkat kematian yang tinggi. Secara klinis
pada anak yang lebih tua selalu disertai batuk dan nafas cepat dan tarikan
dinding dada kedalam. Namun pada bayi seringkali tidak disertai batuk
(Widya Harwina, 2010)

B. ETIOLOGI
Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme
(virus/bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain misalnya bahan
kimia (hidrokarbon, lipoid substances)/ benda asing yang teraspirasi.
1) Bakteri
Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme
gram posifif seperti : Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan
streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti Haemophilus
influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.
2) Virus
Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi
droplet. Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama
pneumonia virus.
3) Jamur
Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar
melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya
ditemukan pada kotoran burung, tanah serta kompos.
 4) Protozoa
a. Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC).
Biasanya menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi. (Muttaqin,
2017)

C. KLASIFIKASI
Macam pneumonia menurut (Muttaqin, 2017) antara lain:
a. Pneumonia Lobaris
Terjadi pada seluruh atau satu bagian besar dari lobus paru dan bila kedua
lobus terkena bisa dikatakan sebagai pneumonia lobaris.
b. Pneumonia Interstisial
Pneumonia interstisial dapat terjadi di dalam dinding alveolar dan jaringan
peribronkhial serta interlobaris.
c. Bronkhopneumonia
Terjadi pada ujung akhir bronkhiolus yang dapat tersumbat oleh eksudat
mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus.
D. TANDA DAN GEJALA
 Biasanya didahului infeksi saluran pernafasan bagian atas. Suhu dapat naik
secara mendadak (38– 40 ºC), dapat disertai kejang (karena demam tinggi).
 Batuk, mula-mula kering (non produktif) sampai produktif.
 Nafas : sesak, pernafasan cepat dangkal,
 Penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi interkosta, cuping hidung
kadang-kadang terdapat nasal discharge (ingus).
 Suara nafas : lemah, mendengkur, Rales (ronki), Wheezing.
 Frekuensi napas :
 Umur 1 - 5 tahun 40 x/mnt atau lebih.
 Umur 2 bln-1 tahun 50 x/mnt atau lebih.
 Umur < 2 bulan 60 x/mnt.
 Nadi cepat dan bersambung.
 Nyeri dada yang ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernafas dan batuk.
 Kadang-kadang terasa nyeri kepala dan abdomen.
 Kadang-kadang muntah dan diare, anoreksia dan perut kembung.
 Mulut, hidung dan kuku biasanya sianosis.
 Malaise, gelisah, cepat lelah. (Muttaqin, 2017)
E. PATOFISIOLOGI
Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif. Ada
beberapa mekanisma yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi.
Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh
mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai
paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga
dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral. Bayi pada bulan-bulan pertama
kehidupan juga memiliki antibodi maternal yang didapat secara pasif yang dapat
melindunginya dari pneumokokus dan organisme-organisme infeksius lainnya.
Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak mudah
mengalami pneumonia misalnya pada kelainan anatomis kongenital, defisiensi
imun didapat atau kongenital, atau kelainan neurologis yang memudahkan anak
mengalami aspirasi dan perubahan kualitas sekresi mukus atau epitel saluran
napas. Pada anak tanpa faktor-faktor predisposisi tersebut, partikel infeksius
dapat mencapai paru melalui perubahan pada pertahanan anatomis dan fisiologis
yang normal. Ini paling sering terjadi akibat virus pada saluran napas bagian atas.
Virus tersebut dapat menyebar ke saluran napas bagian bawah dan menyebabkan
pneumonia virus.
Faktor lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap mekanisme pertahan
yang normal dapat menyebabkan bakteri patogen menginfeksi saluran napas
bagian bawah. Bakteri ini dapat merupakan organisme yang pada keadaan
normal berkolonisasi di saluran napas atas atau bakteri yang ditransmisikan dari
satu orang ke orang lain melalui penyebaran droplet di udara. Kadang-kadang
pneumonia bakterialis dan virus ( contoh: varisella, campak, rubella, CMV, virus
Epstein-Barr, virus herpes simpleks) dapat terjadi melalui penyebaran hematogen
baik dari sumber terlokalisir atau bakteremia/viremia generalisata.
Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi
akut yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit
polimorfonuklear di alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di
alveoli menyebabkan konsolidasi lobaris yang khas pada foto toraks. Virus,
mikoplasma, dan klamidia menyebabkan inflamasi dengan dominasi infiltrat
mononuklear pada struktur submukosa dan interstisial. Hal ini menyebabkan
lepasnya sel-sel epitel ke dalam saluran napas, seperti yang terjadi pada
bronkiolitis. (Muttaqin, 2017)
F. KOMPLIKASI
Bila tidak ditangani secara tepat maka kemungkinan akan terjadi
komplikasi sebagai berikut :
a. Otitis media akut (OMA)
b. Efusi pleura.
c. Emfisema.
d. Meningitis.
e. Abses otak.
f. Endokarditis.
g. Osteomielitis. (Muttaqin, 2017)
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, bronchial);
dapat juga menyatakan abses).
2. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi
semua organisme yang ada.
3. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme
khusus.
4. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas
berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
5. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis.
6. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi.
7. Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing.
(Muttaqin, 2017)
H. PENATALAKSANAAN
Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tapi
karena hal itu perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya :
 Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.
 Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus.
 Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia
mikroplasma.
 Menganjurkan untuk tirah baring sampai infeksi menunjukkan tanda-tanda.
 Pemberian oksigen jika terjadi hipoksemia.
 Bila terjadi gagal nafas, diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup.
(Muttaqin, 2017)
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Terdiri atas nama, jenis kelamin, alamat, usia, pekerjaan, dan status
perkawinan.
2. Fokus Pengkajian
Hal-hal yang perlu dikaji :
a. Riwayat penyakit
Demam, batuk, pilek, anoreksia, badan lemah/tidak bergairah, riwayat
penyakit pernapasan, pengobatan yang dilakukan di rumah dan penyakit
yang menyertai.
b. Tanda fisik
Demam, dyspneu, tachipneu, menggunakan otot pernafasan tambahan,
faring hiperemis, pembesaran tonsil, sakit menelan.
c. Faktor perkembangan : umum, tingkat perkembangan, kebiasaan sehari-
hari, mekanisme koping, kemampuan mengerti tindakan yang
dilakukan.
d. Pengetahuan pasien/ keluarga: pengalaman terkena penyakit pernafasan,
pengetahuan tentang penyakit pernafasan dan tindakan yang dilakukan
3. Pemerksaan Fisik
a. Status penampilan kesehatan : lemah
b. Tingkat kesadaran kesehatan : kesadaran normal, letargi, strupor, koma,
apatis tergantung tingkat penyebaran penyakit
c. Tanda-tanda vital
1) Frekuensi nadi dan tekanan darah : Takikardi, hipertensi
2) Frekuensi pernapasan : takipnea, dispnea progresif, pernapasan
dangkal, penggunaan otot bantu pernapasan, pelebaran nasal.
3) Suhu tubuh
Hipertermi akibat penyebaran toksik mikroorganisme yang direspon
oleh hipotalamus.
d. Berat badan dan tinggi badan
Kecenderungan berat badan anak mengalami penurunan.
e. Integumen
Kulit
1) Warna : pucat sampai sianosis
2) Turgor : menurun ketika dehidrasi
f. Kepala dan mata
Kepala
1) Perhatikan bentuk dan kesimetrisan
2) Palpasi tengkorak akan adanya nodus atau pembengkakan yang nyata
3) Periksa higine kulit kepala, ada tidaknya lesi, kehilangan rambut,
perubahan warna.
g. Sistem Pulmonal
1) Inspeksi : Adanya PCH - Adanya sesak napas, dyspnea, sianosis
sirkumoral, distensi abdomen. Batuk : Non produktif Sampai produktif
dan nyeri dada.
2) Palpasi : Fremitus raba meningkat disisi yang sakit, hati kemungkin
membesar.
3) Perkusi : Suara redup pada paru yang sakit.
4) Auskultasi : Rankhi halus, Rankhi basah, Tachicardia.
h. Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : sakit kepala.
Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi,
kualitas darah menurun.
i. Sistem Neurosensori
Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang.
Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi.
j. Sistem Genitourinaria
Subyektif : mual, kadang muntah.
Obyektif : konsistensi feses normal/diare.
k. Sistem Digestif
Subyektif : -
Obyektif : produksi urine menurun/normal.
b. Sistem Musculoskeletal
Subyektif : lemah, cepat lelah.
Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan
penggunaan otot aksesoris pernafasan.
 4. Pemeriksaan Penunjang
 Hb : menurun/normal
 Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen
darah, kadar karbon darah meningkat/normal
 Elektrolit : Natrium/kalsium menurun/normal.
(Widya Harwina, 2010)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
produksi sputum.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan tekanan
kapiler alveolus.
3. Nyeri dada berhubungan dengan kerusakan parenkim paru.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam
dan proses infeksi.
5. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.
(Sujono, Riyadi dan Sukarmin. 2015)
 C. RENCANA KEPERAWATAN

Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran Ventilation  Buka jalan nafas,
udara inspirasi dan/atau  Respiratory status : guanakan teknik chin lift atau
ekspirasi tidak adekuat Airway patency jaw thrust bila perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
- Penurunan tekanan  Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan perlunya pemasangan alat
- Penurunan pertukaran suara nafas yang jalan nafas buatan
udara per menit bersih, tidak ada  Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot sianosis dan dyspneu  Lakukan fisioterapi dada
pernafasan tambahan (mampu jika perlu
- Nasal flaring mengeluarkan  Keluarkan sekret dengan
- Dyspnea sputum, mampu batuk atau suction
- Orthopnea bernafas dengan
 Auskultasi suara nafas,
- Perubahan mudah, tidak ada
catat adanya suara tambahan
penyimpangan dada pursed lips)
 Lakukan suction pada
- Nafas pendek  Menunjukkan jalan
mayo
- Assumption of 3-point nafas yang paten
(klien tidak merasa  Berikan bronkodilator bila
position
tercekik, irama nafas, perlu
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi frekuensi pernafasan  Berikan pelembab udara
berlangsung sangat lama dalam rentang normal, Kassa basah NaCl Lembab
- Peningkatan diameter tidak ada suara nafas  Atur intake untuk cairan
anterior-posterior abnormal) mengoptimalkan
- Pernafasan rata-  Tanda Tanda vital keseimbangan.
rata/minimal dalam rentang normal  Monitor respirasi dan
 Bayi : < 25 atau > 60 (tekanan darah, nadi, status O2
 Usia 1-4 : < 20 atau > pernafasan)
30 Terapi Oksigen
 Usia 5-14 : < 14 atau >  Bersihkan mulut, hidung
25 dan secret trakea
 Usia > 14 : < 11 atau >  Pertahankan jalan nafas
24 yang paten
- Kedalaman pernafasan  Atur peralatan oksigenasi
 Dewasa volume  Monitor aliran oksigen
tidalnya 500 ml saat  Pertahankan posisi pasien
istirahat  Onservasi adanya tanda
 Bayi volume tidalnya 6- tanda hipoventilasi
8 ml/Kg  Monitor adanya kecemasan
- Timing rasio pasien terhadap oksigenasi
- Penurunan kapasitas
vital
Vital sign Monitoring
Faktor yang berhubungan  Monitor TD, nadi, suhu,
: dan RR
- Hiperventilasi  Catat adanya fluktuasi
- Deformitas tulang tekanan darah
- Kelainan bentuk  Monitor VS saat pasien
dinding dada berbaring, duduk, atau berdiri
- Penurunan  Auskultasi TD pada
energi/kelelahan kedua lengan dan bandingkan
-
 Monitor TD, nadi, RR,
Perusakan/pelemahan sebelum, selama, dan setelah
muskulo-skeletal aktivitas
- Obesitas
- Posisi tubuh  Monitor kualitas dari
- Kelelahan otot nadi
pernafasan  Monitor frekuensi dan
- Hipoventilasi sindrom irama pernapasan
- Nyeri  Monitor suara paru
- Kecemasan  Monitor pola
- Disfungsi pernapasan abnormal
Neuromuskuler
 Monitor suhu, warna,
- Kerusakan
dan kelembaban kulit
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada  Monitor sianosis perifer
jaringan syaraf tulang  Monitor adanya
belakang cushing triad (tekanan nadi
- Imaturitas Neurologis yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

Gangguan NOC : NIC :

Pertukaran gas  Respiratory Status : Airway Management
Gas exchange  Buka jalan nafas, guanakan
Definisi : Kelebihan  Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust bila
atau kekurangan ventilation perlu
dalam oksigenasi dan  Vital Sign Status  Posisikan pasien untuk
atau pengeluaran Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
karbondioksida di  Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
dalam membran peningkatan ventilasi pemasangan alat jalan nafas
kapiler alveoli dan oksigenasi yang buatan
adekuat  Pasang mayo bila perlu
Batasan karakteristik  Memelihara  Lakukan fisioterapi dada jika
: kebersihan paru paru perlu
 Gangguan dan bebas dari tanda  Keluarkan sekret dengan
penglihatan tanda distress batuk atau suction
 Penurunan CO2 pernafasan
 Auskultasi suara nafas, catat
 Takikardi  Mendemonstrasikan
adanya suara tambahan
 Hiperkapnia batuk efektif dan suara
 Lakukan suction pada mayo
 Keletihan nafas yang bersih,
 somnolen tidak ada sianosis dan  Berika bronkodilator bial
perlu
 Iritabilitas dyspneu (mampu  Barikan pelembab udara
 Hypoxia mengeluarkan sputum,  Atur intake untuk cairan
 kebingungan mampu bernafas mengoptimalkan keseimbangan.
 Dyspnoe dengan mudah, tidak  Monitor respirasi dan status
 nasal faring ada pursed lips) O2
 AGD Normal  Tanda tanda vital
 sianosis dalam rentang normal Respiratory Monitoring
 warna kulit  Monitor rata – rata,
abnormal (pucat, kedalaman, irama dan usaha
kehitaman) respirasi
 Hipoksemia  Catat pergerakan dada,amati
 hiperkarbia kesimetrisan, penggunaan otot
 sakit kepala ketika tambahan, retraksi otot
bangun supraclavicular dan intercostal
frekuensi dan  Monitor suara nafas, seperti
kedalaman nafas dengkur
abnormal
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul,
Faktor faktor yang
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
berhubungan :
 Catat lokasi trakea
 ketidakseimbangan
perfusi ventilasi  Monitor kelelahan otot
 perubahan diagfragma (gerakan paradoksis)
membran kapiler-  Auskultasi suara nafas, catat
alveolar area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
 auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

Nyeri Akut NOC : NIC :

 Pain Level, Pain Management
Definisi :  Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara
Sensori yang tidak  Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
menyenangkan dan Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
pengalaman emosional  Mampu kualitas dan faktor presipitasi
yang muncul secara mengontrol nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari
aktual atau potensial (tahu penyebab ketidaknyamanan
kerusakan jaringan atau nyeri, mampu  Gunakan teknik komunikasi
menggambarkan menggunakan terapeutik untuk mengetahui
adanya kerusakan tehnik pengalaman nyeri pasien
(Asosiasi Studi Nyeri nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi
Internasional): untuk mengurangi respon nyeri
serangan mendadak nyeri, mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa
atau pelan bantuan) lampau
intensitasnya dari  Melaporkan  Evaluasi bersama pasien dan tim
ringan sampai berat bahwa nyeri kesehatan lain tentang
yang dapat diantisipasi berkurang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
dengan akhir yang dengan lampau
dapat diprediksi dan menggunakan  Bantu pasien dan keluarga untuk
dengan durasi kurang manajemen nyeri mencari dan menemukan dukungan
dari 6 bulan.  Mampu  Kontrol lingkungan yang dapat
mengenali nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu
Batasan karakteristik : (skala, intensitas, ruangan, pencahayaan dan
- Laporan secara frekuensi dan kebisingan
verbal atau non verbal tanda nyeri)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Fakta dari  Menyatakan  Pilih dan lakukan penanganan
observasi rasa nyaman nyeri (farmakologi, non farmakologi
- Posisi antalgic setelah nyeri dan inter personal)
untuk menghindari nyeri berkurang  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Gerakan melindungi  Tanda vital menentukan intervensi
- Tingkah laku dalam rentang  Ajarkan tentang teknik non
berhati-hati normal farmakologi
- Muka topeng  Berikan analgetik untuk
- Gangguan tidur mengurangi nyeri
(mata sayu, tampak  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
capek, sulit atau  Tingkatkan istirahat
gerakan kacau,  Kolaborasikan dengan dokter jika
menyeringai) ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
- Terfokus pada diri berhasil
sendiri  Monitor penerimaan pasien
- Fokus menyempit tentang manajemen nyeri
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan Analgesic Administration
proses berpikir,  Tentukan lokasi, karakteristik,
penurunan interaksi kualitas, dan derajat nyeri sebelum
dengan orang dan pemberian obat
lingkungan)  Cek instruksi dokter tentang jenis
- Tingkah laku obat, dosis, dan frekuensi
distraksi, contoh : jalan-  Cek riwayat alergi
jalan, menemui orang  Pilih analgesik yang diperlukan
lain dan/atau aktivitas, atau kombinasi dari analgesik ketika
aktivitas berulang- pemberian lebih dari satu
ulang)  Tentukan pilihan analgesik
- Respon autonom tergantung tipe dan beratnya nyeri
(seperti diaphoresis,  Tentukan analgesik pilihan, rute
perubahan tekanan pemberian, dan dosis optimal
darah, perubahan  Pilih rute pemberian secara IV, IM
nafas, nadi dan dilatasi untuk pengobatan nyeri secara
pupil) teratur
- Perubahan  Monitor vital sign sebelum dan
autonomic dalam tonus sesudah pemberian analgesik
otot (mungkin dalam pertama kali
rentang dari lemah ke  Berikan analgesik tepat waktu
kaku) terutama saat nyeri hebat
- Tingkah laku  Evaluasi efektivitas analgesik,
ekspresif (contoh : tanda dan gejala (efek samping)
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum

Faktor yang
berhubungan :
Agen injuri (biologi,
kimia, fisik, psikologis)

Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari  Nutritional Nutrition Management
kebutuhan tubuh Status : food and  Kaji adanya alergi makanan
Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Definisi : Intake nutrisi Kriteria Hasil : menentukan jumlah kalori dan nutrisi
tidak cukup untuk  Adanya yang dibutuhkan pasien.
keperluan metabolisme peningkatan berat  Anjurkan pasien untuk
tubuh. badan sesuai meningkatkan intake Fe
dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik :  Berat badan meningkatkan protein dan vitamin C
- Berat badan 20 % ideal sesuai  Berikan substansi gula
atau lebih di bawah dengan tinggi  Yakinkan diet yang dimakan
ideal badan mengandung tinggi serat untuk
- Dilaporkan adanya  Mampu mencegah konstipasi
intake makanan yang mengidentifikasi  Berikan makanan yang terpilih (
kurang dari RDA kebutuhan nutrisi sudah dikonsultasikan dengan ahli
(Recomended Daily  Tidak ada gizi)
Allowance) tanda tanda  Ajarkan pasien bagaimana
- Membran mukosa malnutrisi membuat catatan makanan harian.
dan konjungtiva pucat  Tidak terjadi  Monitor jumlah nutrisi dan
- Kelemahan otot yang penurunan berat kandungan kalori
digunakan untuk badan yang  Berikan informasi tentang
menelan/mengunyah berarti kebutuhan nutrisi
- Luka, inflamasi pada  Kaji kemampuan pasien untuk
rongga mulut mendapatkan nutrisi yang
- Mudah merasa dibutuhkan
kenyang, sesaat
setelah mengunyah Nutrition Monitoring
makanan  BB pasien dalam batas normal
- Dilaporkan atau fakta  Monitor adanya penurunan berat
adanya kekurangan badan
makanan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas
- Dilaporkan adanya yang biasa dilakukan
perubahan sensasi rasa  Monitor interaksi anak atau
- Perasaan orangtua selama makan
ketidakmampuan untuk  Monitor lingkungan selama makan
mengunyah makanan  Jadwalkan pengobatan dan
- Miskonsepsi tindakan tidak selama jam makan
- Kehilangan BB  Monitor kulit kering dan perubahan
dengan makanan cukup pigmentasi
- Keengganan untuk  Monitor turgor kulit
makan  Monitor kekeringan, rambut
- Kram pada abdomen kusam, dan mudah patah
- Tonus otot jelek  Monitor mual dan muntah
- Nyeri abdominal  Monitor kadar albumin, total
dengan atau tanpa protein, Hb, dan kadar Ht
patologi  Monitor makanan kesukaan
- Kurang berminat  Monitor pertumbuhan dan
terhadap makanan perkembangan
- Pembuluh darah  Monitor pucat, kemerahan, dan
kapiler mulai rapuh kekeringan jaringan konjungtiva
- Diare dan atau  Monitor kalori dan intake nuntrisi
steatorrhea  Catat adanya edema, hiperemik,
- Kehilangan rambut hipertonik papila lidah dan cavitas
yang cukup banyak oral.
(rontok)  Catat jika lidah berwarna magenta,
- Suara usus hiperaktif scarlet
- Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi zat-
zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.

Hipertermia NOC : NIC :

Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik Kriteria Hasil :  Monitor suhu sesering
diatas rentang normal  Suhu tubuh mungkin
dalam rentang  Monitor IWL
Batasan Karakteristik: normal  Monitor warna dan suhu
 kenaikan suhu tubuh diatas  Nadi dan RR kulit
rentang normal dalam rentang  Monitor tekanan darah, nadi
 serangan atau konvulsi normal dan RR
(kejang)  Tidak ada  Monitor penurunan tingkat
 kulit kemerahan perubahan warna kesadaran
 pertambahan RR kulit dan tidak  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 takikardi ada pusing,  Monitor intake dan output
 saat disentuh tangan merasa nyaman  Berikan anti piretik
terasa hangat  Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
Faktor faktor yang  Selimuti pasien
berhubungan :  Lakukan tapid sponge
- penyakit/ trauma  Berikan cairan intravena
- peningkatan metabolisme  Kompres pasien pada lipat
- aktivitas yang berlebih paha dan aksila
- pengaruh  Tingkatkan sirkulasi udara
medikasi/anastesi  Berikan pengobatan untuk
- mencegah terjadinya
ketidakmampuan/penurunan menggigil
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan
panas Temperature regulation
- dehidrasi  Monitor suhu minimal tiap 2
- pakaian yang tidak tepat jam
 Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu
kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang
indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
 aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

b/d tirah  Energy Energy Management
baring/keletihan conservation  Observasi adanya pembatasan
 Self Care : klien dalam melakukan aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan ADLs  Dorong anal untuk
energu secara fisiologis Kriteria Hasil : mengungkapkan perasaan terhadap
maupun psikologis untuk  Berpartisipasi keterbatasan
meneruskan atau dalam aktivitas  Kaji adanya factor yang
menyelesaikan aktifitas fisik tanpa disertai menyebabkan kelelahan
yang diminta atau aktifitas peningkatan  Monitor nutrisi dan sumber
sehari hari. tekanan darah, energi tangadekuat
nadi dan RR  Monitor pasien akan adanya
Batasan karakteristik :  Mampu kelelahan fisik dan emosi secara
a. melaporkan secara melakukan berlebihan
verbal adanya aktivitas sehari  Monitor respon
kelelahan atau hari (ADLs) kardivaskuler terhadap aktivitas
kelemahan. secara mandiri  Monitor pola tidur dan lamanya
b. Respon abnormal tidur/istirahat pasien
dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas Activity Therapy
c. Perubahan EKG  Kolaborasikan dengan Tenaga
yang menunjukkan Rehabilitasi Medik
aritmia atau iskemia dalammerencanakan progran terapi
d. Adanya dyspneu yang tepat.
atau ketidaknyamanan  Bantu klien untuk
saat beraktivitas. mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Faktor factor yang  Bantu untuk memilih aktivitas
berhubungan : konsisten yangsesuai dengan
 Tirah Baring atau kemampuan fisik, psikologi dan
imobilisasi social
 Kelemahan  Bantu untuk mengidentifikasi dan
menyeluruh mendapatkan sumber yang
 Ketidakseimbangan diperlukan untuk aktivitas yang
antara suplei oksigen diinginkan
dengan kebutuhan  Bantu untuk mendpatkan alat
 Gaya hidup yang bantuan aktivitas seperti kursi roda,
dipertahankan. krek
 Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Muttaqin, ( 2017 ), Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan

Gangguan Sistem Pernafasan, Jakarta : Salemba Medika.

Astuti, Widya Harwina. 2010. Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem

Pernapasan. Jakarta: TIM
Bare Brenda G, Smeltzer Suzan C. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Vol. 1,
EGC, Jakarta.
Doengoes Marilynn E. (2016). Rencana Asuhan Keperawatan; Pedoman Untuk
Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan. Edisi 3. EGC. Jakarta.
Price Anderson Sylvia, Milson McCarty Covraine, Patofisiologi, buku-2, Edisi 4,
EGC, Jakarta.
Riyadi, Sujono dan Sukarmin. 2015. Asuhan Keperawatan Pada pasien penumonia.
Yogyakarta : Graha Ilmu
Suriadi, SKp, MSN. 2016. Asuhan Keperawatan Pada pasien penumonia. Jakarta:
Sagung Seto. Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 3. FKUI