Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN JEPON
DESA KEMIRI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kemiri, Kecamatan Jepon, Kabupaten
Blora menerangkan bahwa :
Nama : SUWADJI HADI SISWANTO
NIK : 3316081401520002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl. Lahir : Blora, 14 Januari 1952
Agama : Islam
Telah meninggal dunia :
Hari : Sabtu
Tanggal : 24 Juni 2017
Bertempat di : Rumah
Penyebab kematian : Sakit
Surat kematian ini berdasarkan keterangan pelapor:
Nama : SUTINI
NIK : 3316086104590001
Tempat, Tgl. Lahir : Blora, 21 April 1959
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Istri.

Kemiri, 29 Juni 2017


Kepala Desa Kemiri

SUTRISNO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN JEPON
DESA KEMIRI

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS


Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kemiri, Kecamatan Jepon, Kabupaten
Blora menerangkan bahwa :
Nama : SUTINI
NIK : 3316086104590001
Tempat, Tgl. Lahir : Blora, 21 April 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Kemiri RT 03 RW 02 Jepon Blora

Adalah benar-benar ahli waris almarhum


Nama : SUWADJI HADI SISWANTO
NIK : 3316081401520002
Tempat, Tgl. Lahir : Blora, 14 Januari 1952
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Desa Kemiri RT 03 RW 02 Jepon Blora

Hubungan keluarga ybs. dengan almarhun : Istri.


Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kemiri, 29 Juni 2017


Kepala Desa Kemiri

SUTRISNO, SH

Anda mungkin juga menyukai