Ficha Clínica

Planes Preventivos

Precio Precio Servicio

Medicina General (Incluye IGV) Descuento elegido

Medicina general S/. 30.00 S/. 20.00

Ginecología S/. 50.00 S/. 40.00

Dermatología S/. 50.00 S/. 40.00

Traumatología S/. 50.00 S/. 40.00

Neurología S/. 55.00 S/. 70.00

Cardiología S/. 60.00 S/. 50.00

Otorrinolaringología S/. 55.00 S/. 45.00

Pediatría S/. 50.00 S/. 40.00

Neumología S/. 60.00 S/. 45.00

Ficha Clínica
Planes Preventivos

Medicina General
Precio Precio Servicio
(Incluye IGV) Descuento elegido

Oftalmología S/. 55.00 S/. 45.00

Psicología S/. 50.00 S/. 40.00

Cirugía S/. 55.00 S/. 45.00

Geriatría S/. 50.00 S/. 40.00

Neurocirugía S/. 80.00 S/. 65.00

Endocrinología S/. 70.00 S/. 55.00

Urología S/. 80.00 S/. 65.00

Odontología (consulta) S/. 20.00 S/. 15.00

Planes Preventivos - Exámenes de Laboratorio

Especialidad
Precio Precio Servicio
(Incluye IGV) Descuento elegido

Glucosa / Glicerina S/. 12.00 S/. 10.00

Triglicéridos S/. 15.00 S/. 10.00

Colesterol S/. 12.00 S/. 10.00

Examen completo de
orina (ECO) S/. 10.00 S/. 8.00
Ficha Clínica
Exámenes de Laboratorio – Hematología a partir de este cuadro están
sujetas a tener un descuento del 20%

Exámenes De Laboratorio – Parasitología

Precio Precio Servicio
Especialidad (Incluye IGV) Descuento elegido

Coproparasitologia S/. 18.00 S/. 15.00

Heces directo
(parasitología) S/. 12.00 S/. 10.00

Heces método de
concentración S/. 21.60 S/. 18.00

Exámenes De Laboratorio – URO Análisis

Especialidad
Precio Precio Servicio
(Incluye IGV) Descuento elegido

Orina BK S/. 16.80 S/. 14.00

Proteínas S/. 21.60 S/. 18.00

(Orina 24 horas)

Test de embarazo S/. 30.00 S/. 25.00

en orina

Test de embarazo S/. 54.00 S/. 45.00

en sangre
Uro cultivo antibiograma S/. 48.00 S/. 40.00
Ficha Clínica

Exámenes De Laboratorio – Micología

Precio Precio Servicio
Especialidad (Incluye IGV) Descuento elegido

Cultivo de hongos S/. 42.00 S/. 35.00

Ex. Directo raspado S/. 21.60 S/. 18.00

de piel Koh.

Exámenes de Laboratorio - Microbiología

Precio Precio Servicio
Especialidad (Incluye IGV) Descuento elegido

Cultivo de secreción S/. 42.00 S/. 35.00

Secreción vaginal S/. 21.60 S/. 18.00

directo y Gram.

Secreción Vaginal S/. 14.40 S/. 12.00

Flagitest
Ficha Clínica
Exámenes de Laboratorio - Bioquímica
Precio Precio Servicio
Especialidad elegido
(Incluye IGV) Descuento

Acido Úrico de Orina S/. 14.40 S/. 12.00

Acido Úrico de Sangre S/. 18.00 S/. 15.00

Aglutinaciones S/. 14.40 S/. 12.00

Amilasa S/. 14.40 S/. 12.00

Amilasa en orina S/. 14.40 S/. 12.00

Anti core par HB S/. 60.00 S/. 50.00

Artritis látex factor S/. 24.00 S/. 20.00

reumatoides

Bilirrubina total y S/. 21.60 S/. 18.00

fraccionada

Calcio en orina S/. 18.00 S/. 15.00

Calcio en sangre S/. 18.00 S/. 15.00

Creatinina S/. 14.40 S/. 12.00

Constantes corporales S/. 24.00 S/. 20.00

Depuración de creatinina S/. 18.00 S/. 15.00

Fosforo S/. 18.00 S/. 15.00

Ficha Clínica
Exámenes De Laboratorio – URO Análisis
Precio Precio Servicio
Especialidad (Incluye IGV) Descuento elegido

BH. Hansen S/. 18.00 S/. 15.00

BK. Esputo S/. 18.00 S/. 15.00

KOH. Esputo S/. 18.00 S/. 15.00

Exámenes De Laboratorio – Hematología

Precio Precio Servicio
Especialidad (Incluye IGV) Descuento elegido

Hemograma completo S/. 24.00 S/. 20.00

Hematocrito S/. 10.80 S/. 9.00

Hemoglobina S/. 10.80 S/. 9.00

Gota Gruesa S/. 10.80 S/. 9.00

Grupo Sanguíneo S/. 12.00 S/. 10.00

y Factor

Tiempo de coagulación S/. 14.40 S/. 12.00

Tiempo de Sangría S/. 14.40 S/. 12.00

Plaquetas de Recuento S/. 12.00 S/. 10.00

Velocidad de Sedimento S/. 12.00 S/. 10.00

globular (VSG)
Ficha Clínica
Exámenes de Laboratorio - Bioquímica
Precio Precio Servicio
Especialidad (Incluye IGV) elegido
Descuento

HDL. Colesterol S/. 14.40 S/. 12.00

LDL. Colesterol S/. 14.40 S/. 12.00

Proteínas total F. S/. 18.00 S/. 15.00

(Albumina)

RPR. (VDRL) S/. 27.60 S/. 23.00

TGP. S/. 14.40 S/. 12.00

TGO S/. 14.40 S/. 12.00

Test. De Cocaína S/. 36.00 S/. 30.00

Test. De Marihuana S/. 36.00 S/. 30.00

Test. De alcohol S/. 36.00 S/. 30.00

Ficha Clínica
Exámenes De Laboratorio – Especiales
Precio Precio Servicio
Especialidad (Incluye IGV) elegido
Descuento

ASO. Antiestreptolisina S/. 42.00 S/. 35.00

CK - MB S/. 72.00 S/. 60.00

CPK - MB S/. 60.00 S/. 50.00

Electrolitos S/. 60.00 S/. 50.00

Espermatograma S/. 60.00 S/. 50.00

Factor reumatoide S/. 42.00 S/. 35.00

FSH. (Hormona S/. 60.00 S/. 50.00

Estimulante Tiroides)

Fosfatasa acida S/. 48.00 S/. 40.00

prostática

Gases arteriales S/. 72.00 S/. 60.00

LCR. Recuento S/. 48.00 S/. 40.00

gram. glu.

LCR. Cultivo y Antib. S/. 48.00 S/. 40.00

LH. (Hormona S/. 48.00 S/. 40.00

laternizante)
Papanicolaou S/. 36.00 S/. 30.00
(Sin consulta)

Prolactina S/. 36.00 S/. 30.00

PSA. S/. 60.00 S/. 50.00

Ficha Clínica
Exámenes De Laboratorio – Especiales
Precio Precio Servicio
Especialidad (Incluye IGV) Descuento elegido

Sub Unidad S/. 48.00 S/. 40.00

Beta (HCG)

T3 S/. 60.00 S/. 50.00

T4 S/. 60.00 S/. 50.00

Test. De elisa (HIV) S/. 30.00 S/. 25.00

1 ORCAS S/. 180.00 S/. 150.00

Toxoplasma (IGM , S/. 108.00 S/. 90.00

IGG).
Ficha Clínica
Planes Preventivos
Precio Precio Servicio
Medicina General (Incluye IGV) Descuento elegido

Papanicolaou S/. 45.00 S/. 35.00

Mamografía S/. 85.00 S/. 75.00

Servicio de Hospitalización
Precio Precio Servicio
Medicina General (Incluye IGV) Descuento elegido

Habitación S/. 100.00 S/. 80.00

Biperpersonal
Habitación S/. 120.00 S/. 100.00
Personal

Habitación personal con S/. 140.00 S/. 120.00

aire acondicionado

Servicio de Ambulancia
Precio Precio Servicio
Medicina General (Incluye IGV) Descuento elegido

Urbano - Traslado S/. 60.00 S/. 50.00

Rural – traslado S/. 80.00 S/. 70.00

Medico + enfermera S/. 220.00 S/. 200.00

(Urbano)

Medico + enfermera S/. 350.00 S/. 300.00

(Rural)
 Consideraciones Especiales:
- Las evaluaciones se realizarán por médicos entrenados en la especialidad.
- La atención será solo previa cita.
- Para solicitar una cita, el paciente deberá comunicarse a la Central Telefónica de la clínica elegida.

Lugares de atención:

Clínica Santa Anita

Calle Bolognesi N° 1223 - Iquitos. Telf.: 065 - 607119, 065-266003.
Duración: Hasta enero 201

Mecánica de uso:

El titular deberá descargar la ficha de atención de la página web, imprimirla, completar sus datos y presentarla en
los módulos de atención de la clínica junto con su DNI.

En el caso de que la atención sea para sus familiares directos (Cónyuge, hijos y padres), estos deberán presentar la
ficha con los datos completos del titular y el DNI original del titular, esté o no presente en la atención.

Nombre del asegurado: DNI:

Nombre del beneficiario: Parentesco:

Firma del asegurado:

Los productos y servicios ofrecidos son responsabilidad exclusiva del establecimiento. SURA (Seguros SURA / Fondos SURA ) no se
responsabiliza por la idoneidad, calidad y disponibilidad de los servicios que se contraten o se utilicen. Descuento no acumulable ni válido con
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