METODE PENDOKUMENTASIAN

SOAPIER

Dalam metode SOAPIER, S adalah data Subjektif, O adalah Objektif, A adalah

Analysis/Assessment, P adalah Planning, I adalah Implementation,E adalah Evaluation, dan
R adalah Revised/Reassessment.
Data Subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada pasien yang bisu, di
bagian data di belakang huruf “S”, diberi tanda huruf “O” atau “X”. Tanda ini akan
menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tuna wicara. Data Subjektif ini nantinya akan
menguatkan diagnosis yang akan disusun.
Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil
pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/ pemeriksaan diagnostic lain. Catatan
medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini
sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosis.
Analysis/Assessment, merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi
(kesimpuilan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap saat bisa
mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun data
objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis.
Hal ini juga menuntut bidan untuk sering melakukan analisis data yang dinamis
tersebut dalam rangka mengikuti perkembangan pasien. Anlisis yang tepat dan akurat
mengikuti perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada
paisen, dan terus diikuti dan diambil keputusan / tindakan yang tepat. Analisis data adalah
melakukan interpretasi data yang telah dikumpulkan, mencakup: diagnosis/ masalah
kebidanan, diagnosis atau masalah potensial serta perlunya antisipasi diagnosis / masalah
potensial dan tindakan segera.
Planning / Perencanaan, adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan
datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana
asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan
mempertahankan kesejahteraannya. Rencana asuhan ini harus bisa mencapai criteria tujuan
yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang akan dilaksanakan harus
mampu membantu pasien mencapai kemajuan dan harus sesuai dengan hasil kolaborasi
tenaga kesehatan lain, antara lain dokter.
Implementation/ Implementasi, adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah
disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah pasien. Pelaksanaan
tidakan harus disetujui oleh pasien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan pasien. Sebanyak mungkin pasien harus dilibatkan dalam proses
implementasi ini. Bila kondisi pasien berubah, analisis juga berubah, maka rencana asuhan
maupun implementasinya pun kemungkinan besar akan ikut berubah atau harus disesuaikan.
Evaluation/ Evaluasi, adalah tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk
menilai efeltivitas asuhan/ hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang
telah dicapai dan merupakan focus ketepatan nilai tindakan/ asuhan. Jika kriteria tujuan tidak
tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternative
sehingga tercapai tujuan yang diharapkan.
Revised/Revisi mencerminkan perubahan rencana asuhan dengan cepat,
memperhatikan hasil evaluasi, serta implementasi yang telah dilakukan. Hasil evaluasi dapat
dijadikan petunjuk perlu tidaknya melakukan perbaikan/perubahan intervensi dan tindakan,
perlu tidaknya melakukan perubahan rencana dari awal maupun perlu tidaknya melakukan
tindakan kolaborasi baru atau rujukan. Implementasi yang sesuai dengan rencana,
berdasarkan prioritas dan kebutuhan pasien, akan mengoptimalkan hasil yang akan dicapai.
Hal yang harus diperhatikan dalam revisi ini adalah pencapaian target dalam waktu yang
tidak lama.

Contoh Kasus
• Tanggal 2 oktober 2010 pukul 17.00, Ny Beta, umur 23tahun, ibu nifas 2 hari
datang ke RB INA dengan keluhan nyeri di luka bekas jahitan saat persalinan.
Bidan Ina memeriksa dan merawat luka jahitan. Masih basah. Setelah 3 hari Ny
Beta datang kembali dengan keluhan yang sama ditambah badan panas.

Pembahasan / analisis kasus

Tanggal : 2 Oktober 2010
Jam : 17.00 WIB
Tempat : RB INA
Asuhan Kebidanan Pada Ny. Beta (23 tahun) ibu nifas 2 hari, dengan keluhan nyeri di luka
bekas jaitan saat persalinan.
1. Subjektif
Nama : Ny. Beta
Umur : 23 tahun
Alamat : Jalan Cerme
Keluhan : nyeri di luka bekas jahitan saat persalinan.
2. Objektif
Vital sign : Tekanan darah : 120/80 mhg

Nadi : 80X /menit

Respirasi : 24X / menit
Suhu : 36,7 o C
Luka : masih basah
3. Assesment
Ny. Beta datang ke RB Ina dengan keluhan merasa nyeri pada bekas luka jahitan saat
persalinan.
Masalah : Ny. Beta merasa nyeri pada bekas luka jahitan saat melahirkan.
Diagnosa potensial : terjadinya infeksi
Antisipasi : pemantauan kondisi luka
4. Planning Tgl. 2 Oktober 2010 Jam 17:15
 Melakukan medikasi pada luka ibu
 Mengatasi rasa nyeri yang dirasakan ibu dengan memberikan obat antibiotic
(amoxilin) dan asam mefenamat (analgetik).
 Pemberian asuhan kepada ibu cara perawatan luka dengan baik.
 Menjelaskan kepada ibu tentang bagaimana cara minum obat
 Manganjurkan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 3 hari
berikutnya dan apabila merasakan sakit yang tidak bisa ditahan utuk segera
melakukan kunjungan

5. Implementasi tanggal 2 Oktober 2010 jam 17:20

 Dilakukan medikasi pada luka ibu
 Memberikan obat antibiotic (amoxilin) dan asam mefenamat (analgetik) dan
menjelaskan cara minum obat tersebut yaitu 3x sehari.
 Bidan melakukan asuhan kepada ibu tentang perawatan luka yang benar.
 Bidan menganjurkan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 3 hari
berikutnya dan apabila merasakan sakit yang tidak bisa ditahan utuk segera
melakukan kunjungan

6. Evaluasi tanggal 2 Oktober 2010 jam 18:00

 Ibu memahami asuhan yang diberikan oleh bidan Ina tentang cara perawatan
luka.
 Ibu memahami tentang cara mengkonsumsi obat yaitu 3x sehari.
 Ibu mengerti untuk melakukan kunjungan ulang berikutnya dan jika merasa
sakit yang tidak biasa ditahan agar segera langsung melakukan kunjungan.
Setelah 3 hari Ny Beta datang kembali dengan keluhan yang sama ditambah badan panas.
Evaluasi tanggal 5 Oktober 2010 jam 10:00
 Ibu mengatakan luka masih terasa nyeri dan basah serta badan terasa panas.
7. Revisi
Planning tanggal 5 Oktober 2010 jam 10:05
 Melanjutkan terapi yang sebelumnya dilakukan
 Pemberian obat antipiretik untuk mengurangi suhu tubuh yang panas
 Pemberian asuhan kepada ibu cara perawatan luka dengan baik yaitu
kebersihan luka harus benar-benar dijaga.
 Menganjurkan ibu agar banyak mengkonsumsi protein agar luka cepat kering.
 Bidan menganjurkan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 7 hari
berikutnya dan apabila merasakan sakit yang tidak bisa ditahan utuk segera
melakukan kunjungan
Implementasi tanggal 5 Oktober 2010 jam 10:10
 Dilanjutkan terapi yang sebelumnya dilakukan
 Melakukan memberian obat analgesic pada ibu.
 Melakukan pemberian asuhan kepada ibu tentang cara perawatan luka dengan
baik yaitu kebersihan luka harus benar-benar dijaga.
 Menganjurkan ibu agar banyak mengkonsumsi protein agar luka cepat kering.
 Bidan menganjurkan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 7 hari
berikutnya dan apabila merasakan sakit yang tidak bisa ditahan utuk segera
melakukan kunjungan
Evaluasi
Ibu mendapatkan terapi yang sebelumnya dilakukan oleh bidan dan ibu
mendapatkan obat analgesic serta memahami asuhan yang yang diberikan oleh bidan
tentang cara perawatan luka dengan baik yaitu kebersihan luka harus benar-benar
dijaga. Ibu memahami tentang mengkonsumsi protein yang banyak agar luka cepat
kering. Ibu juga memahami tentang melakukan kunjungan ulang 7 hari berikutnya
dan apabila merasakan sakit yang tidak bisa ditahan utuk segera melakukan
kunjungan