JARINGAN MAHASISWA KESEHATAN INDONESIA

(Indonesian Health Student Assosiation)

WILAYAH DAERAH JEMBER PERIODE 2019-2020
Sekretariat: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dr Soebandi Alamat:
Jl. Dr.Soebandi 99 Patrang Jember Jawa Timur Telp/Fax: 0331 483536
0814 11070186 E-mail : jmkidaerahjember@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

JARINGAN MAHASISWA KESEHATAN INDONESIA (JMKI)

Pas Foto

3x4

Beralmamater

I. BIODATA DIRI
Nama lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
NIM :
Fakultas/Program Studi :
Agama :
No. Hp/ W.A :
ID line :
Email /Facebook / Twitter:

Motto Hidup :
Motivasi Menjadi Anggota JMKI :
Kelebihan :
Kekurangan :

II. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diraih
No Prestasi Tingkat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.
2. Pengalaman Organisasi
No Organisasi Tingkat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.
 JARINGAN MAHASISWA KESEHATAN INDONESIA
(Indonesian Health Student Assosiation)
WILAYAH DAERAH JEMBER PERIODE 2019-2020
Sekretariat: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dr Soebandi Alamat:
Jl. Dr.Soebandi 99 Patrang Jember Jawa Timur Telp/Fax: 0331 483536
0814 11070186 E-mail : jmkidaerahjember@gmail.com

3. Riwayat Pendidikan Formal

No Pendidikan Formal Tempat Tahun
1. TK :
2. SD :
3. SMP :
4. SMA :
5. PT:

4. Penyakit yang pernah diderita

No Penyakit yang Lama Pengobatan yang Sudah Sembuh
diderita Diderita dilakukan (Ya/Belum)
1.
2.
3.

Bidang Minat*
1. KADERISASI
2. KASTRAD (Kajian, Strategi, dan Advokasi)
3. HI ( Humas dan InfoKom)
4. PENGMAS (Pengabdian Masyarakat)
5. DANUS (Dana dan Usaha)

*Centang 2 pilihan bidang minat

**Diisi oleh tim Screening (LULUS / TIDAK LULUS)