SUNGAILIAT, JANUARI 2019

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI BANGKA
DI
SUNGAILIAT

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN / JURUSAN :
ALAMAT :

NO. TELP./ HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DITERIMA MENJADI

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI DISAMPAIKAN BERKAS LAMARAN
DENGAN LAMPIRAN SEBAGAI BERIKUT:

1. FOTOKOPI IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI DARI PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR

SAMPAI PENDIDIKAN TERAKHIR YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT
YANG BERWENANG (LEGALISIR ASLI);
2. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
3. SURAT PERNYATAAN PERILAKU PELAMAR BERMATERAI Rp. 6.000,-;
4. SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK DARI POLRI;
5. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER
PEMERINTAH;
6. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI / MENGGUNAKAN NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI UNIT PELAYANAN
KESEHATAN PEMERINTAH ATAU DARI PEJABAT YANG BERWENANG PADA
BADAN/LEMBAGA SETEMPAT YANG DIBERIKAN KEWENANGAN UNTUK PENGUJIAN
ZAT NARKOBA;
7. FOTOKOPI BUKTI PENGALAMAN KERJA YANG SAH DAN DILEGALISIR (BAGI
PESERTA SELEKSI YANG MEMILIKI PENGALAMAN KERJA)
8. FOTOKOPI KTP-el DAN KK;
9. PAS FOTO BERLATAR BELAKANG WARNA MERAH UKURAN 3 X 4 cm SEBANYAK
6 (ENAM) LEMBAR;
10. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DI PEMERINTAH KABUPATEN
BANGKA BERMATERAI Rp. 6.000,-;
11. KARTU PENCARI KERJA DARI DINAS TENAGA KERJA;
12. KHUSUS PELAMAR TENAGA KESEHATAN, FOTOKOPI STR YANG MASIH BERLAKU;
13. KHUSUS TENAGA GURU, FOTOKOPI SERTIFIKAT PENDIDIK (BAGI TENAGA GURU
YANG MEMILIKI);
14. SURAT KETERANGAN DOKTER YANG MENERANGKAN JENIS/TINGKAT
DISABILITAS BAGI FORMASI DISABILITAS.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN. ATAS PERHATIANYA SAYA UCAPKAN

TERIMAKASIH.
HORMAT SAYA,

Materai 6.000,-

.............................