PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof. Dr. Seopomo,SH No.54 Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKAR TA
Kode Pos :12810

SKORING PASIEN RISIKO JATUH (SKALA MORSE)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :
Umur : Th Nama Ruangan :

Skoring 1
Saat Skoring 2 Skoring 3 Skoring 4 Skoring 5 Skoring 6
No Risiko Skala
Masuk Tgl ……. Tgl ……. Tgl ……. Tgl ……. Tgl …….
Tgl …….

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 Tidak 0

bulan terakhir Ya 25
2 Diagnosis Medis Sekunder >1 Tidak 0
Ya 15
3 Alat Bantu Jalan :
- Bed resti dibantu perawat 0
15
-
Penopang/ tongkat/ walker 30
- Furnitur
4 Terpasang Infus / terapi antikoagulansi Tidak 0
Ya 25
5 Cara berjalan / berpindah
- Normal / bed rest / imobilisasi 0
- Lemah 15
- Terganggu 30
6 Status Mental :
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0
- Lupa keterbatasan diri 15
Jumlah Skor

Nama & Paraf yang melakukan penilaian

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan yang baik

Risiko Rendah 25 - 50 Lakukan Intervensi jatuh standar
Risiko Tinggi > 51 Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi

NAMA PETUGAS KESEHATAN

TTD PETUGAS KESEHATAN

Catatan :
 Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain
 Komunikasikan status risiko tinggi jatuh pasien setiap pergantian shift dansetiap pindah keruangan lain
 Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian risiko jatuh pasien

EDUKASI YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN / KELUARGA

 Pasang bedside rel
 Jangan biarkan pasien tanpa pengawasan di dalam kamar perawatan
 Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman dan segera laporkan untuk perbaikan
 Bed rest total bagi pasien risiko tinggi

 Memahami dan mampu menjelaskan kembali

EVALUASI  Mampu mendemonstrasikan
 Perlu edukasi ulang
Tanggal :
Pasien /Keluarga Petugas Kesehatan
(………………………………..) (………………………………..)