Nama Pasien :

Tanggal lahir :
FORMULIR REKONSILIASI OBAT
No. RM :

Ruangan :

Tanggal Masuk RS :………………………………………………………

Nama Dokter :……………………………………………………..

Tidak ada riwayat alergi riwayat alergi/ intoleransi

Rincian Obat

NO NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI CARA JUMLAH TGL TGL JUMLAH SISA STATUS OBAT
PEMBERIAN OBAT
OBAT MULAI STOP PENGGUNAAN

1 Lanjut aturan pakai sama

Lanjut aturan pakai berubah

stop

2 Lanjut aturan pakai sama

Lanjut aturan pakai berubah

stop

3 Lanjut aturan pakai sama

Lanjut aturan pakai berubah

stop
4 Lanjut aturan pakai sama

Lanjut aturan pakai berubah

stop

5 Lanjut aturan pakai sama

Lanjut aturan pakai berubah

stop

Daftar obat dibuat oleh :

Saat ini tidak mengkonsumsi obat Nama Perawat :

Membawa obat dari rumah

Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal ……………. Tanggal :

Fisik obat sudah dikembalikan pada tanggal ………….

 Serah Terima Serah Terima Serah Terima Serah Terima

Pasien/keluarga Perawat Perawat Farmasi Farmasi Perawat Perawat Pasien/keluarga