Daftar Periksa Inspeksi K3 Rumah Sakit

TANGGA

YA TIDAK N/A
1. Bebas hambatan
2. Permukaan tangga tdklicin
3. Keramikutuh/baik
4. Tangga dan hand rel dalam kondisibaik
5. Pintu daruratditutup

KORIDOR DAN LANTAI

YA TIDAK N/A
6. Bebas darigangguan/penghalang
7. Lantai utuh/tdkrusak
8. Dalam kondisibaik
9. Tidaklicin

PENCAHAYAAN

YA TIDAK N/A
8. Pencahayaan mencukupi
9. Warna lampu alami
10. Pencahayaan tdksilau
11. Lampu dan stop kontakbersih
12. Lampu emergency berfungsibaik

JENDELA

YA TIDAK N/A
13. Jendelatertutup
14. Jendela dalam kondisibaik
15. Daun jendela bersih tdk berdebu
16.

PENYIMPANAN

YA TIDAK N/A
17. Tempat penyimpanan barang mencukupi
18. Barang-barang tersimpan rapi
19. Akses memadai
20. Tersedia tangga utk mengambil barang ditempat
ygtinggi
21. Rak-rak penyimpanan tdk berdebu dan kotor

RUANG KANTOR

YA TIDAK N/A
22. Kursi kantorErgonomis
23. Terdapat ruang untukkaki
24. Terdapat tangan kursi dan kondisibaik
25. Tinggi kursi bisadiubah/disesuaikan
26. Ruang kerja mencukupi bagi semuastaff
27. Pintu lemari penyimpanan dokumentertutup
28. Pencahayaan mencukupi
29. Terdapat ventilasiudara
30. Suhu ruangan mencukupi

PEMBUANGAN SAMPAH/LIMBAH

YA TIDAK N/A
31. Kemasan pembuangan tersedia sesuai
standar:
(i) Sampah domestik.
(ii) Sampah Benda Tajam
(iii) Sampah Medis
32. Sampah/limbah dibuang sesuaitempatnya
33. Kemasan menggunakan warnastandar
34. Terdapat label pada kemasansampah/Limbah
35. Sampah/limbah dibuang secara teratur/
kemasan tdk penuh
36 Terdapat troli/alat pengangkutsampah/limbah
37. Troli/alat pengangkut sampah/limbah dalam
kondisi baik danbersih
38. Terdapat tempat penyimpanan sampah/limbah
sementara
39. Tempat penyimpanan limbah sementara
dalam kondisi bersih danrapi
40. Tempat penyimpanan limbah sementara
tertutup
41. Semua kemasan limbah diberi label yangjelas

TABUNG OKSIGEN

YA TIDAK N/A
42. Tersedia troli pengangkuttabung
43. Terdapat pengikat/penstabil tabungoksigen
44. Tabung kosong dipisahkan dan diberilabel
45. Tanda peringatan Gas bertekanantersedia
46. Terdapat indicator isitabung
47. Terdapat penutup kepalatabung

BAHAN BERBAHAYA

YA TIDAK N/A
48. Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap bahan kimia
yang digunakan
49. MSDS/LDKB mudah didapat
50. Tersedia Alat Pelindung Diri yangtepat
51. Bahan kimia mudah terbakar disimpan
didalam lemari tahanapi
52. Ruang penyimpanan bahan kimia memiliki
ventilasi yangmemadai

BAHAYA LISTRIK

YA TIDAK N/A
53. Stop kontak dalam keadaanbaik
54. Kabel-kabel dalam keadaanbaik
55. Terdapat tray untukkabel
56. Alat-alat dalam perbaikan diberilabel/dikunci

TOILET UMUM/STAFF

YA TIDAK N/A
57. Ruang toilet bersih dan tidakberbau
58. Tersedia sabun pencucitangan
59. Tersediatissue
60. Urinase/closet bersih dan berfungsibaik

JALUR EVAKUASI

YA TIDAK N/A
61. Terdapat tanda jalurevakuasi
62. Terdapat denah jalur evakuasi disetiaparea
63. Jalur evakuasi bebas hambatan
64. Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi
 FORM REKOMENDASI PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT
POINT TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN PIC DEAD LINE
 FORM REKOMENDASI PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT
POINT TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN PIC DEAD LINE