UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

ESCUELA DE POST GRADO

MAESTRIA EN ECONOMIA: MENCIÓN GESTIÓN PÚBLICA Y DESARROLLO

REGIONAL

“ANALISIS INTERVENCION PÚBLICA FOCALIZADA DEL SEGURO INTEGRAL DE

SALUD- SIS”

ASIGNATURA : POBREZA Y POLITICAS SOCIALES

DOCENTE : MGT: HANNI MATILDE LADRON DE GUEVARA

INTEGRANTES : CACERES HUAYTA VIRGINIA

CARRION GALIANO DIANA

BEJAR PANTOJA SERGIO

BUENO ALVAREZ JUAN JOSE

CUSCO – PERÚ, 2018

ANALISIS INTERVENCION PÚBLICA FOCALIZADA DEL SEGURO INTEGRAL DE
SALUD

Introducción

El Seguro Integral de Salud (SIS) fue creado en el 2002 con la finalidad de proteger la
salud de los peruanos y las peruanas que no tuvieran un seguro de salud, priorizando
a las poblaciones vulnerables en situación de pobreza y pobreza extrema. El SIS ha
permitido extender de forma importante la cobertura de población beneficiaria de algún
tipo de seguro en el Perú.

El Seguro Integral de Salud - SIS, es un Organismo Público Ejecutor (OPE), del

Ministerio de Salud, que acorde con la Ley N°29344,Ley Marco del Aseguramiento
Universal en salud y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N°008-
2010-SA, se confiere al Seguro Integral de Salud- SIS, la calificación de
Administración de Fondos de Aseguramiento en Salud- IAFAS.

El SIS tiene como finalidad proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un
seguro de salud, priorizando en aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran
en situación de pobreza y pobreza extrema.
 1. Seguro Integral de Salud (SIS) - Ministerio de Salud

En enero del año 2002 se creó el Seguro Integral de Salud (SIS) como un Organismo
Público Descentralizado del Ministerio de Salud, con personería jurídica de derecho
público interno y autonomía económica y administrativa. El SIS surgió de la integración
del Seguro Escolar Gratuito y del Seguro Materno Infantil, a fin de evitar duplicidades.
Sin embargo, el SIS pretendió ser un subsidio más equitativo y completo, para lo que
se incorporaron cambios en la población–objetivo.

Su misión es administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de

salud individual (en forma de subsidio público), de conformidad con la política se trata
de una estrategia contra la pobreza que permite reducir las barreras económicas de
acceso a los servicios de salud, en favor de la población que se encuentra en situación
de pobreza y pobreza extrema.

El SIS considera como prioridad al binomio Madre–Niño y a los adultos focalizados.

Sus estrategias de apertura–cobertura dependen de la capacidad de identificar con la
mayor exactitud posible su población– objetivo, reduciendo las filtraciones y su
refinanciamiento.

El SIS es una entidad encargada básicamente de administrar un esquema de

financiamiento de la atención de salud, que transfiere recursos monetarios a los
establecimientos, como reembolsos por los costos variables en los que han incurrido
para la producción y entrega de servicios de salud a la población afiliada, en función
de las prioridades sanitarias definidas por el MINSA. Desde esta perspectiva, no
resultaría aplicable para esta institución una evaluación que indague sobre la
asignación de recursos financieros para la adquisición de insumos, el desarrollo de
actividades y la producción de bienes o servicios, por cuanto no tiene responsabilidad
directa en la producción y entrega de los servicios de salud a la población. Se trata
más bien, de una institución cuya finalidad es la compra de servicios de salud para sus
afiliados

En la ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, promulgada en enero de 2002, se

establece explícitamente que el SIS es una OPD que cuenta con autonomía
económica y administrativa, pero depende funcionalmente del MINSA, que tiene
competencias de rectoría en los temas referidos al aseguramiento financiero y la
atención de la salud individual y colectiva. En ella se establece de manera específica
que el SIS tiene como misión “administrar los fondos destinados al financiamiento de
prestaciones de salud individual de conformidad con la política del sector” (Ministerio
de Salud, 2002) y se señala que su objetivo funcional es el aseguramiento de la salud
pública y salud integral de todas las personas.

Adicionalmente, mediante el DS 013-2002-SA de noviembre de 2002 que aprueba el

reglamento de la ley Nº 27657, se precisa que el SIS tiene como objetivo funcional
general financiar las prestaciones de salud de la población que no se encuentra bajo
otros regímenes contributivos, con especial atención en los más pobres y vulnerables
y describe como sus principales subprocesos: a) planeamiento y regulación, b)
promoción y afiliación, c) convenio y control de calidad y d) liquidación de pago.

En el marco de su mandato de administración de los fondos destinados al

financiamiento de prestaciones de salud, el referido reglamento establece de manera
específica que el SIS, tiene como objetivos funcionales:
a) Construir un sistema de aseguramiento público sostenible y solidario que financie
servicios de calidad para la mejora del estado de salud de las personas a través de la
disminución de la tasa de morbimortalidad,
b) promover el acceso con equidad a la población asegurada a prestaciones de salud
de calidad dándole prioridad los grupos vulnerables y en situación de pobreza y
extrema pobreza,
c) implementar políticas que generen una cultura de aseguramiento en la población,
d) evaluar el nivel de la calidad de la oferta de los prestadores de servicios y la
satisfacción en la atención de salud de los beneficiarios,
e) facilitar servicios de calidad a los beneficiarios del SIS,
f) dirigir los procesos de afiliación y operación del Seguro Integral de Salud en todos
los niveles y
g) proponer políticas y normas que permitan garantizar el logro de los objetivos
funcionales.

Durante su vida institucional, el SIS se ha preocupado en brindar una cobertura

poblacional de su población objetivo para el cual fue creado, reivindicando los
derechos a la salud de los peruanos con el incremento de sus afiliados, año tras año.
Para el periodo 2012-2016, se plantearon seis objetivos estratégicos, que se
replantearon a diciembre de 2012 quedándose con tres objetivos estratégicos; para el
periodo 2014-2016 se plantearon nuevamente cuatro objetivos estratégicos,
replanteándose para el periodo 2017-2019, el cual se encuentra vigente a la fecha.
Indudablemente, la inexistencia de un marco lógico institucional, así como la función
de financiamiento del SIS, limitan considerablemente las posibilidades de encontrar y
evaluar una relación entre la asignación de recursos de presupuesto y la producción
de servicios. En este sentido, considerando, la naturaleza de las funciones del SIS y
tratando de encontrar una alternativa metodológica dentro del marco analítico
propuesto, se ha previsto para el análisis de evaluación, tomar en cuenta las
definiciones de su mandato contenidas en su marco normativo, las orientaciones, los
objetivos y metas emanadas del MINSA, que es su organismo regulador y aquellos
contenidos en sus instrumentos de gestión (planes estratégicos, operativos, normas y
directivas) con la finalidad de ordenar los elementos que orientan su funcionamiento,
para conformar un patrón de referencia que sea útil para realizar el análisis de su
desempeño y ejecución de su presupuesto.

2. Línea de base

Según las estadísticas del SIS, para el año 2000 se incorporan al sistema de
aseguramiento 5863,687 personas, a pesar de una meta programada anual de 6
313,999 de afiliaciones. Las afiliaciones se realizaron mayormente en zonas rurales
(49%) y en Puestos de Salud (52%).

Para el año 2005, el SIS alcanza 11 026,607 afiliaciones vigentes. El 69,2%

corresponden a zonas rurales y urbanas marginales del resto de provincias del país,
excepto Lima

Salvando las distorsiones que podía producir el utilizar el autogenerado y no el DNI

para el registro de los asegurados, finalmente se llegó a identificar a 3’300,000
personas que estaban haciendo uso del seguro. Ésta fue la línea de base inicial desde
diciembre del 2006

La población asegurada al Seguro Integral de Salud a Diciembre del 2016 es de 17

092 691 personas de los cuales el 96% (16 389 930) están validados con RENIEC
(verificación de datos personales)

El proceso de afiliación constituye una gran debilidad en el SIS debido a que este
proceso, crítico para el aseguramiento, y de vital importancia para las IAFAS, no está
propiamente en manos del SIS (por no contar con el personal para ello) por lo que
tiene que ser confiado al mismo prestador. En la actualidad son alrededor de 8,000 los
puntos de afiliación a nivel nacional en donde inicialmente se llenaba la ficha FESE, la
que luego es pasada a los alrededor de 1,200 puntos de digitación, de los cuales no
más de un 35% cuentan con acceso a internet. Actualmente es el SISFOH el que
brinda la elegibilidad para algún tipo de seguros de la población del país, lo que ha
acarreado un sinfín de problemas y quejas a nivel nacional.
La línea de base del Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en
Salud en el Perú, a través del SIS (SISTEC) se desarrolló en dos etapas. La primera
etapa fue elaborada por la organización consultora Future Generations, a fin de
realizar la medición inicial de los indicadores del Programa SISTEC en coordinación
con el equipo del Programa y el Seguro Integral de Salud (SIS). En ella fueron
considerados los aportes de los representantes del Seguro Integral de Salud, que
participaron en el Taller de Presentación de Resultados de línea de base, realizado en
Lima el 5 de marzo de 2015. La segunda etapa comprendió la sistematización de los
resultados iniciales de la línea de base, y fue desarrollada por cada uno de los
especialistas técnicos del Programa. El análisis y los aportes de los especialistas
agregaron valor a los resultados y complementaron la línea de base

La línea de base consistió en diseñar y ejecutar el levantamiento y análisis de la

información referida a los indicadores del marco lógico del Programa SISTEC. Se
utilizaron fuentes secundarias de datos. Estos indicadores permitirán que se monitoree
y evalúe el avance y los resultados del apoyo técnico y financiero del Programa
SISTEC al Seguro Integral de Salud (SIS) durante el periodo 2015 al 2019, con el fin
de apoyar la política de aseguramiento universal de salud en el Perú.

El año 2013 sirve para marcar la línea de base del Programa SISTEC en la mayoría de
los indicadores; sin embargo, en los indicadores del Resultado 2 (empoderamiento),
relacionados con el conocimiento de los derechos de las personas aseguradas, el año
de levantamiento de la información es el 2015. La razón de esta diferencia es la
disponibilidad de la fuente utilizada, referida a la encuesta de satisfacción del SIS
2015.

El objetivo general de la línea de base es Contar con los elementos de monitoreo y

evaluación del Programa SISTEC.

En tal sentido, para lograr los objetivos y resultados del Programa SISTEC, es
necesario establecer una línea de base así como disponer de elementos claros para
su monitoreo y evaluación.

La línea de base para la extensión de afiliación al Seguro Integral de Salud a nivel

nacional según quintil de ingreso es: Q1 77.6%, Q2 60.9%, No pobre 26.3% (ENAHO,
2013).

3. Indicadores

Los indicadores permiten determinar el cumplimiento de un objetivo, constituyéndose

en una expresión cualitativa y cuantitativa de lo que se pretende alcanzar, posibilitando
medir variables en un periodo determinado. Los indicadores PEI son:

Cuadro N° 1. Indicadores PEI 2017-2019 del SIS

Es importante mencionar que los indicadores se constituyen en un instrumento de
control de gestión mediante el cual, la organización se asegura de la obtención de
recursos y el empleo eficaz y eficiente de tales recursos en el cumplimiento de los
objetivos organizacionales.

Siendo así, el nivel de cumplimiento del primer objetivo estratégico del SIS tiene como
“elemento característica” la cobertura poblacional, y el indicador articulado a este
objetivo (porcentaje de asegurados al SIS que presentan un reclamo por limitaciones
de la cobertura del seguro), no mide la cobertura poblacional en sí

4. Focalización

4.1 El sistema de focalización para acceder al SIS prosiguió una serie de

cambios y es importante saber cómo éstas se dieron:

Reseña: Los procesos de afiliación estaban condicionados a si el establecimiento

estaba en una zona focalizada o no, la Directiva N° 002-2008-SIS/J, “Directiva que
regula los Procesos Operativos del Seguro Integral de Salud” estableció un listado
de establecimientos en los que por el nivel de pobreza de la población se
determinaba que no era necesario que se evalué a la persona con la ficha
socioeconómica (FESE) para que sea aceptada dentro del SIS.

En el 2009, entro en vigencia la Ley Nª 29344, de Aseguramiento Universal en

Salud, se reemplazó la ficha FESE por la del sistema de focalización de hogares
(SISFHO), que conduce el MEF hasta el 2012 y es asumida por el Ministerio de
Desarrollo e Inclusión Social.

Tipos de focalización para asegurados en el SIS:

Gratuita, directa: Es gratis y directo, no requiere CSE, para; Bomberos, niños

 cuyos padres cumplen condena penitenciaria, pueblos indígenas (andinos,
amazónicos), gestantes, niños menores de 5 años, niños que no cuentan con DNI
(en este caso es temporal). Para que estas personas sean atendidas
inmediatamente solo deben presentar su DNI y no contar con ningún seguro.

Gratuita, previa clasificación socioeconómica CSE: El MIDIS es quién otorga

esta clasificación, es útil para pobres o pobres extremos que quieran beneficiarse
del SIS, la ULE de cada Municipalidad es quien se encarga de hacer el
diagnóstico.

Automática: Es también gratuito, no es necesario contar con CSE, solo se

requiere tener DNI y ser puntual en el pago de tributos del NRUS los tres últimos
meses (profesionales independientes, comerciantes).

Presencial: Es semicontributivo, los pagos varían, le llaman SIS independiente o

SIS Microempresa. El solicitante solo debe tener DNI y el de sus
derechohabientes; a su vez debe contar con CSE.

El SIS realiza campañas constantes de información a la ciudadanía; en plazas,

ferias, visitas a barrios, comunidades, etc. A su vez, está en constante visita de las
Establecimientos de Salud con los que tiene convenios, para monitorear y brindar
charlas de capacitación.

4.2 Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH), éste es un sistema intersectorial

e intergubernamental que provee información socioeconómica a las Intervenciones
Públicas Focalizadas, con la finalidad de contribuir a mejorar la equidad y eficiencia en
la asignación de los recursos públicos. A partir de los datos que recoge el SISFOH,
mediante un conjunto de criterios, reglas o procedimientos, las intervenciones Públicas
Focalizadas logran ser eficientes en la asignación de los recursos públicos en
beneficio de quienes viven en condición de pobreza y pobreza extrema.

Consiste en obtener una clasificación socioeconómica (CSE) del hogar, para ello el/la
interesado/a deberá acercarse a la Unidad Local de Empadronamiento (ULE), de su
Municipalidad, allí le informarán que pasos debe seguir y deberá llenar unos
formularios.

GRAFICO 1: CLASIFICACIÓN SOCIOECONÓMICA (CSE)

Fuente: Cuadro de clasificación socioeconómica, MIDIS.

La determinación de clasificación socioeconómica (CSE), consta de 06 etapas:

Etapa 1 - Solicitud
a) Presentación De La Solicitud
Un ciudadano o ciudadana se acerca a la unidad local de empadronamiento
(ULE) de la Municipalidad del Distrito donde vive para presentar una solicitud de
clasificación socioeconómica (CSE) mediante el llenado del formato de solicitud
Nº100 o el formato de registro Nª 200.
Los requisitos para solicitar CSE son:

 Mostrar DNI de todos los integrantes del hogar.

 Mostrar recibo de luz y de agua.

b) Registro de la Solicitud
El personal de la ULE de la Municipalidad registra la solicitud en el mecanismo
electrónico y envía la información al MIDIS.
Etapa 2 – Empadronamiento:
c) recojo de datos en el hogar
Cuando corresponda el personal de la ULE de la Municipalidad visita el domicilio
del hogar para llenar la ficha socioeconómica única (FSU).
d) Registro de la ficha socioeconómica única
El personal de la ULE de la Municipalidad registra la información de la FSU en el
mecanismo electrónico y envía la información al MIDIS.
Etapa 3 - determinación de la CSE
e) Revisión de Consistencia
El MIDIS evalúa la coherencia de la información recogida en los instrumentos de
recojo de datos: formato de solicitud Nª100 y FSU.
f) Envío del formato Nª 100
El alcalde o alcaldesa suscribe la declaración jurada (formato Nª100) y lo remite al
MIDIS mediante el mecanismo electrónico.
g) evaluación del formato d100 y reporte del resultado
El MIDIS evalúa el formato Nª100 y remite un reporte a la ULE de la
Municipalidad, de estar conforme, se determina el resultado de CSE del hogar.
h) etapa 4 - registro de la CSE
Se registra el resultado de CSE de la solicitud en el padrón general de hogares
(PGH).
i) etapa 5 - certificación de la CSE
La dirección de operaciones de focalización (DOF) del MIDIS certifica la CSE del
hogar ante las intervenciones públicas focalizadas que lo requieran.
j) etapa 6 - acceso al resultado de CSE
Cualquier representante del hogar puede consultar el resultado de CSE:

 a través de la página web de consulta de CSE de los hogares:

www.midis.gob.pe/padron.
 en la ULE de la Municipalidad.
 En los módulos de las intervenciones públicas focalizadas.

4.3 Tipos de Seguro Integral de Salud: Como resultado de la focalización el SIS

brinda los siguientes servicios creados y diseñados para los beneficiarios:

Sis Gratuito: Dirigido a la población en situación de pobreza o pobreza extrema. El

asegurado no debe contar con ningún otro tipo de seguro, portar su DNI incluido el de
su familia, estar registrado en el SISFOH y calificar como elegible para el SIS gratuito.

Sis Independiente: Dirigido a personas que trabajan de manera independiente. Para

ello, debe portar su DNI y el de su familia, presentar recibo de agua o luz, calificar
como elegible para el SIS semicontributivo por el SISFOH. Le brindarán un código de
afiliación para abonar los pagos en el Banco de la Nación, después de realizar el
primer pago, debe regresar a la oficina del SIS y recoger el contrato que contiene
información de la cobertura de Salud.

Sis Emprendedor: Es gratuito, refiere la entrevistada que es un SIS muy especial a

modo de premiar a los que pagan sus tributos puntualmente, por lo general son
ambulantes, pequeños comerciantes o profesionales independientes que cuentan con
NRUS. La afiliación es automática y directa si se porta DNI y se anexa los pagos de
los tres últimos meses en la Sunat (20 soles mensuales); además no se debe contar
con ningún seguro de salud.
SIS Microempresa: No es muy promocionado, debido a que no tiene mucha acogida.
Dirigido a los dueños de microempresas, sus trabajadores y familiares. La persona
interesada, debe registrar a la microempresa en portal institucional REMYPE y
consignar los datos de los trabajadores y sus familiares (conyugue, hijos menores de
18 años o mayores de 18 con discapacidad).
-Se recepcionará un mail mypes@sis.gob.pe, el cual contiene el código de usuario y la
clave de acceso para que se obtenga e imprima la cuota a pagar.
-Ingresar a la página web del SIS: www.sis.gob.pe para revisar las cuotas a pagar.
-Imprimir el reporte de cuotas y pagar en el Banco de la Nación, los voucher entregar a
los trabajadores para que puedan ser atendidos.

5. Organización y gestión

Referente a la organización, en la entrevista realizada se manifestó que el SIS no es

un Programa Social, es un organismo Público Ejecutor, viene hacer la aseguradora del
Estado, pertenece al MINSA, pero es autónoma en cuanto a su administración y
gestión. Por ser una IAFA (Institución administradora de fondos de aseguramiento en
salud), el SIS brinda protección financiera a los asegurados; es decir paga por sus
asegurados. Prácticamente el SIS es un puente entre el MEF y los establecimientos de
Salud.

El SIS paga a los Establecimientos de Salud con los que tiene convenios para que
éstos brinden atención y gestionen en beneficio de sus asegurados.

Para que el SIS funcione adecuadamente involucra actores internos (personal

trabajador del SIS) y actores externos a quienes llaman aliados estratégicos, que
vienen hacer instituciones con las que gestiona constantemente.

Referente a los actores externos, El SIS gestiona convenios con los Gobiernos
Regionales y con los IPRES (Establecimientos de Salud), para que brinden atención a
sus asegurados.

Por ejemplo en el Cusco, el SIS, hizo un convenio con el Gobierno Regional, a través
de la DIRESA, para que los Establecimientos de Salud Públicos atiendan a sus
asegurados; el SIS también hace convenios con clínicas particulares, por ejemplo, la
Clínica Metropolitana, que brinda servicios de diálisis. A su vez el SIS está en
constante comunicación con el MIDIS, Municipios (ULE) y clínicas particulares para
posibles convenios.

El SIS no sólo gestiona para la atención de sus asegurados, sino también vela para
que sean bien atendidos, asiste reclamos o quejas. “El SIS en cumplimiento de la Ley
vela para dar seguro a todo aquel que no cuenta con un seguro de salud”, en función a
ello funciona su organización y gestión con otras instituciones aliadas.

La representación gráfica de la organización del Seguro integral de salud se muestra

en el siguiente gráfico N° 2.
 .

La estructura orgánica del Seguro Integral de Salud – SIS, está compuesta por
órganos de dirección, control, línea, apoyo y asesoramiento, tal como se detalla a
continuación:

Alta Dirección

1.1. Jefatura del SIS.

1.2. Secretaria General.

Órgano de Control Institucional

1.3. Órgano de Control.

1.4. Procuraduría Pública.

Órganos de Asesoramiento

3.1. Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo Organizacional.

3.2. Oficina General de Asesoría Jurídica.

Órganos de Apoyo

4.1. Oficina General de Administración de Recursos.

4.2. Oficina General de Imagen Institucional y Transparencia.

4.3. Oficina General de Tecnología de la Información.

Órganos de Línea

5.1. Gerencia del Asegurado.

5.2. Gerencia de Riesgo y Evaluación de las Prestaciones.

5.3. Gerencia de Negocios y Financiamiento.

Órganos Desconcentrados

6.1. Fondo Intangible de Solidaridad – FISSAL.

6.2. Gerencia Macro Regional Sur.

6.3. Gerencia Macro Regional Norte.

6.4. Gerencia Macro Regional Centro.

6.5. Gerencia Macro Regional Oriente.

6.6. Gerencia Macro Regional Sur Medio.

6.7. Gerencia Macro Regional Centro Medio.

4.5 Valores Institucionales.

Los valores organizacionales son los principios que guían la gestión y comportamiento
de las personas que integran la institución. Se identificaron los cinco (5) principales
valores: Compromiso, Ética, Trabajo en Equipo, Transparencia y Vocación de Servicio
Referente a la organización interna del SIS, cada oficina tiene Resoluciones
Jefaturales, que regulan el funcionamiento de cada jefatura; a su vez cuentan con un
POI con metas mensuales y anuales. Las oficinas que están regidas al cumplimento
estricto del POI son: La Gerencia del asegurado, Gerencia de riesgos y evaluación de
prestaciones y la Gerencia de negocios y financiamiento. Haremos énfasis en la
Gerencia del asegurado, ésta oficina es de suma importancia para la gestión del SIS
puesto que se hace cargo de: Afiliaciones, protección al asegurado (reclamos) y vela
por su atención. La Gerencia de Riesgos trabaja con médicos auditores quienes
verifican que la atención este bien.

Es importante mencionar que dentro del SIS solo existe una Unidad Ejecutora fiscal
que se encarga de pacientes con enfermedades de alto costo, raras o huérfanas.

6. Coordinación

DNI
El SIS ha logrado acuerdos para el intercambio de prestaciones con EsSalud en los
tres niveles de atención, con el propósito de optimizar la utilización de la capacidad
instalada de ambas partes, así como incrementar la oferta de servicios de salud en
todo el territorio nacional. Los esfuerzos de articulación y complementación de los
recursos de los diversos subsistemas de salud del país, también han conducido al SIS
a lograr acuerdos para la atención de sus asegurados en los establecimientos de salud
del Sistema Metropolitano de la Solidaridad (SISOL) en Lima y provincias.

También se han logrado acuerdos con instituciones privadas especializadas para la

atención de los afiliados del SIS en áreas como Emergencias, así como para el
desarrollo de estrategias de detección y prevención de cáncer en la población
asegurada mayor de 18 años. Incluso se ha conseguido un acuerdo con el Ejército del
Perú, que permite el financiamiento de trasplantes para los integrantes de dicha
institución castrense, que en reciprocidad podrá brindar, conforme a su oferta de
servicios, atención de salud a los asegurados del Seguro Integral de Salud.

Con la finalidad de consolidar alianzas estratégicas interinstitucionales con las IPRESS

(públicas y privadas) y otros Ministerios, con quienes comparten agendas comunes de
desarrollo humano; se plantearon acciones estratégicas para estrechar alianzas y
garantizar el acceso a los servicios de salud en oportunidad, continuidad y calidad.
Bajo este marco, se dieron las siguientes actividades:

a. Fortalecimiento de relaciones con Gobiernos Regionales. La suscripción del

convenio cápita a nivel nacional, con un modelo de financiamiento Capitado, prevé
a los Gobiernos Regionales de un recurso definido, (y no estimado como en el caso
de pago por reembolsos), para su planeación anual. Los procesos de negociación
personalizados, con indicadores nacionales y metas regionales, ligado a
financiamiento, fortalecieron el nivel de comunicación entre las regiones y el Seguro
Integral de Salud.
b. Fortalecimiento de relaciones con otras:

 El Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social. El Seguro Integral de Salud

suscribió Convenios de Asignación al Desempeño - CAD, con el objeto de
establecer compromisos de gestión y metas de cobertura; el convenio
específico de cooperación interinstitucional con el propósito de contribuir a
mejorar la calidad de vida de los adultos mayores 65. Las fuentes de
información referidos a los compromisos de gestión vinculados a salud
comprenden datos del Seguro Integral de Salud.
 Registro Nacional de Identificación y Estado Civil – RENIEC. El objetivo del
convenio intercambio de información es el suministro por parte de la RENIEC,
información de datos relativos a la identidad de las personas y acceso por parte
del SIS a base de datos de ciudadanos mayores de edad como medio de
consulta.
 Superintendencia Nacional de Administración Tributaria. El convenio permite al
SIS ofertar el producto “SIS Emprendedor” que opera bajo la modalidad de la
afiliación automática mediante información remitida por la SUNAT, de todo
contribuyente al RUS que haya pagado sus tributos los últimos tres meses.
 Ministerio de Economía y Finanzas. Con fecha 02 de setiembre 2011 con
vigencia al mes de junio 2016, se suscribieron convenios y sus respectivas
adendas entre el Ministerio de Economía y Finanzas y el Seguro Integral de
Salud, con el objetivo de coadyuvar al uso eficiente de los recursos para una
 adecuada provisión de bienes y servicios públicos en el marco del Programa
Articulado Nutricional.

El Seguro Integral de Salud, suscribe convenios (con IPRESS públicas) y contratos

(con IPRESS Privadas) para asegurar la cobertura poblacional y prestacional, al
financiar las prestaciones de salud brindadas a sus asegurados por las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud. La suscripción de un convenio o contrato requiere
de ciertas condiciones mínimas (parámetros de negociación); una de ellas es el
mecanismo de pago.

Un mecanismo de pago, puede definirse como un tipo de contrato entre dos o más
actores que crea incentivos específicos para la prestación médica y minimiza el riesgo.
Los mecanismos de pago que el SIS emplea, para el financiamiento de la prestación
de sus asegurados:

Capitado. Pago prospectivo por la prestación de servicios de salud en el I nivel y II

nivel con población adscrita. A partir del año 2014 se suscribieron convenios de pago
Capitado con las regiones para un periodo de tres años, con componentes de pago fijo
y variable. El mecanismo de pago Capitado, de tipo prospectivo según
especificaciones para cada año previa evaluación periódica.

En 2015 se consideró pago prospectivo en dos componentes: fijo, a la firma del

convenio y variable, sujeto al cumplimiento de metas prestacionales.

Para el año 2016, se consideró tres componente: fijo, a la firma del convenio; y dos
variables sujeto a: 1) cumplimiento de acuerdos de gestión y 2) cumplimiento de
indicadores prestacionales1.

Pre liquidado. Pago prospectivo por la prestación de servicios de salud en el II nivel

sin población adscrita y III nivel de atención.

El pago pre liquidado se realiza previa proyección de costos de producción

prestacional por la IPRESS de los últimos tres meses a tarifas aplicables según norma
para el caso de servicios y procedimientos; en tanto que la valorización de
medicamentos se reconoce a partir del costo de operación reportado por DIGEMID.

Intercambio Prestacional. Se lleva a cabo los Convenios de Cooperación

Interinstitucional para iniciar la complementariedad de las atenciones, la disminución
del gasto del bolsillo de los asegurados de ambas IAFAS, la articulación de los
sistemas de salud y así generar condiciones para una mejor utilización de la capacidad
instalada. El intercambio prestacional se implementa para abordar la problemática de
la brecha existente entre la oferta y demanda sanitaria en el Perú.

El intercambio prestacional de salud entre los Establecimientos de Salud Públicos

financiados por el SIS y ESSALUD, en los niveles I, II y III de atención de salud, está
basado en la compra-venta de servicios de salud a nivel nacional, sin perjuicio de otros
mecanismos de pago. A la fecha, este mecanismo de pago se mantiene a nivel
nacional. Ver gráfico 3.

1
Resolución Jefatura/ Nº 009-2016/SIS, se aprobaron las "Guías Técnicas para las Transferencias
Financieras en el Primer Nivel de Atención": Guía Técnica que establece la Metodología para el Cálculo
del Monto Cápita Basal en el Primer Nivel de Atención - COMPONENTE/, Guía Técnica de Metodología
para el Cálculo del Monto por Cumplimiento de Compromisos de Gestión en el Primer Nivel de Atención
- COMPONENTE 11 y la Guía Técnica de Metodología para el Cálculo del Monto por Cumplimiento de
Metas Prestacionales en el Primer Nivel de Atención - COMPONENTE 111
 Gráfico 3: Acuerdos del SIS con otros Sub-sistemas de salud para intercambio
de servicios

7. Monitoreo y Evaluación

El SIS a través de sus unidades desconcentradas regionales (UDR), monitorea y

evalúa periódicamente la calidad y gratuidad de la atención, accede a los reportes de
la disponibilidad de productos que se publica a través del SISMED y pone a
disposición las fuentes de información sobre los registros efectuados por las
atenciones de los pacientes asegurados SIS. Asimismo, supervisa y evalúa la
asignación financiera de la unidad ejecutora destinada a productos para la atención de
los pacientes SIS.

Las actividades destinadas al control de las transferencias financieras que se efectúan

a las UE/UGIPRESS Públicas en el marco de los Convenios de Financiamiento y la
normatividad vigente. Se divide en tres subprocesos: Monitoreo en Gabinete,
Supervisión Presencial y Seguimiento a la Implementación de Medidas. Ver gráfico 2.
 Gráfico 2: Sub-procesos del Control de Transferencias Financieras

Sub Proceso de Monitoreo en Gabinete: Control periódico, en base al análisis de la

información suministrada por las UE/UGIPRESS y de otras fuentes disponibles, de la
ejecución de los recursos financieros transferidos por el Pliego SIS, a fin de advertir
desviaciones en marco de los Convenios suscritos y la normatividad vigente.

Sub Proceso de Supervisión Presencial: Es el sub proceso que se realiza en las

instalaciones de la UE/UGIPRESS, mediante el cual se examina la documentación
administrativa y financiera que sustentan los gastos de reposición y de gestión.

Sub Proceso de Seguimiento a la Implementación de Medidas Correctivas:

Conjunto de acciones que realizan las UDR/GMR/FISSAL, con el objeto de asegurar
que las medidas correctivas formuladas por el SIS sean implementadas
oportunamente por la UE/UGIPRESS.

Asimismo, la Ley Nº 30693 “Ley de Presupuesto del Sector Público para el AF-
2018”, establece en el numeral 15.3 la entidad pública que transfiere, es responsable
del monitoreo, seguimiento y cumplimiento de los fines y metas para los cuales les
fueron entregados los recursos.

Fuentes de Financiamiento del SIS, Ley 27812

El objeto de la ley es determinar las fuentes de financiamiento internas y externas de

las que debe disponer el pliego presupuestal del Seguro Integral de Salud, para su
sostenibilidad en el tiempo y el cumplimiento de la misión para la cual ha sido creado:

 Recursos Ordinarios provenientes del Presupuesto General de la República.

 Recursos Directamente Recaudados generados de la operatividad del SIS.
 Recursos provenientes de donaciones y contribuciones no reembolsables de
gobiernos, organismos de cooperación internacional, así como aportes
provenientes de personas naturales, institucionales públicas o privadas.
 Los recursos que le transfiera el Fondo Intangible solidario de Salud.

Sostenibilidad del Seguro Integral de Salud

El SIS para poder tener viabilidad en el Corto y Mediano Plazo, adicionalmente se

sostendrá en base a:
 Aportes adicionales a su presupuesto proveniente del Tesoro Público.
 Un porcentaje que se determinará por Decreto Supremo, del aporte en efectivo y
de libre disponibilidad de la mesa de donantes, gobiernos y demás instituciones u
organismos internacionales.
 El Ministerio de Salud asignará anualmente, en su presupuesto institucional, los
recursos públicos necesarios para dar viabilidad en el corto y mediano plazo al
SIS.
 Otros ingresos que en el futuro sean destinados al Ministerio de Salud por parte
de leyes y disposiciones complementarias.

Cobertura Poblacional.

Al 31 de diciembre del 2017, el INEI estima que la población nacional en el 2017

asciende a 31´826,000 personas; esa misma fecha, el SIS registra 16’501,939
asegurados; de donde se concluye que el SIS ha asegurado al 51.85% de peruanos
aproximadamente, convirtiéndose en la mayor aseguradora de salud del Perú en sus
16 años de existencia. Asimismo, año a año se incrementa la población asegurada.
Ver cuadro 1.
Cuadro 1: Población asegurada al SIS.

Fuente: (1) Bases de Datos del SIS Central; (2) Estimaciones de Población del INEI.

En el 2017, se alcanzó a 16’ 501,939 afiliados al SIS, de los cuales 16´337,097 (99%)
pertenecen al régimen subsidiado, en tanto que los 164,842 (1%) al régimen semi-
contributivo. Ver gráfico 3 y 4.

Gráfico 3: Afiliados Según tipo de seguro 2016-2017

Fuente: Gerencia del Financiamiento. Informe N° 003-20189-

SIS/GNRH
 Gráfico 4: Afiliados por Régimen de Financiamiento

Mecanismos de control

Las entidades públicas o privadas que reciban reembolso, pagos y/o transferencias
financieras del SIS, son sujeto de supervisión, monitoreo y control por parte del SIS
respecto a los servicios que contrate o convenga. En efecto los mecanismos de control
se puede clasificar en: prestacional y financiero.

 Control Prestacional.

Comprende un conjunto de procesos: evaluación automática, el proceso de

reconsideración, el control prestacional presencial posterior, y la validación
prestacional de las atenciones realizadas por las IPRESS en el marco de los
convenios y contratos. Una mención aparte amerita las evaluaciones que se realizan a
las autorizaciones de cobertura. Finalmente, el control prestacional cuenta con reglas
de validación y consistencia aplicables.

a. El proceso de evaluación automática. Es un conjunto de actividades de control

prestacional posterior que consiste en la aplicación de ciertas reglas de validación y
algoritmos preestablecidos denominados filtros a través del aplicativo informático
Web SIS. Este proceso tiene tres etapas:

 Supervisión automática. Aplicación de reglas de validación de manera

automática con el objetivo de identificar prestaciones que no cumplen con el
registro adecuado y estándares de calidad de atención. Se aplica a toda la
prestación.
 Supervisión Médica Electrónica. Aplicación de reglas de validación por el
profesional médico a nivel de UDRs y se realiza luego de la supervisión
automática. Se realiza a un muestreo de prestaciones cuyos criterios de
selección obedecen a prestaciones de mayor costo y/o frecuencia y otras que
la GREP de determine.
 Conformidad. La conformidad se realiza solo al proceso de evaluación
automática del PEA con una periodicidad mensual y suscrita por la IAFAS con
un representante de la IPRESS.
b. Control Presencial Posterior. Consiste en la evaluación y verificación
documentaria en el lugar de la atención de las prestaciones de salud financiadas
por el SIS y registradas en los aplicativos informáticos. Este proceso tiene dos
fases:

 Conformidad del registro. Verificación del cumplimiento de criterios de

registro en el Formato Único de Atención – FUA.
 Conformidad de la prestación. Verifica la existencia física de la Historia
Clínica, concordancia de las fuentes de verificación y la evaluación de la
atención de salud.

 El control financiero

El control financiero se implementa a través de los procesos de monitoreo,

seguimiento y supervisión del cumplimiento de los fines de las transferencias
financieras que efectúa el SIS2.
Los fines de los recursos se catalogan en: gastos de reposición (costos directamente
ligados con la producción del servicio) y gastos de gestión (gastos administrativos que
demanden la operatividad de la unidad de seguros).

Evaluación del Presupuesto Institucional.

El Presupuesto Institucional de Apertura – PIA del Seguro Integral de Salud ha tenido

un comportamiento creciente desde su creación hasta el año 2015; a partir de
entonces, viene disminuyendo hasta la fecha. Se puede notar entonces tres
segmentos temporales con comportamientos de crecimiento presupuestal muy
diferenciados: 18.70% como promedio en los primeros diez años (2003-2012), 38.88%
de crecimiento promedio entre los años 2013 – 2015, y -10.24% de decrecimiento en a
partir del 2016 a la fecha. El periodo de análisis del PEI (2014-2017), puede
interpretarse como una institución que concluye el periodo con restricciones
presupuestales, el cual puede tener efectos contrarios en el cumplimiento de sus
objetivos. Ver gráfico 6.

Gráfico 6: Presupuesto SIS 2002-2017

2
Numeral 5.4, de la Guía Técnica N° 001-2016-SIS/GNF-V.01. Guía Técnica para el monitoreo,
seguimiento y supervisión del cumplimiento de los fines de las transferencias financieras que efectúa el
SIS
FUENTE: Consulta amigable MEF.

Otro aspecto importante a tomar en cuenta es el porcentaje de recursos que el estado

orienta al sector salud y específicamente al pliego 135: Seguro Integral de Salud –
SIS. Como Sector Salud, para el año 2002 se asignó el 6.27% del presupuesto
nacional de este año; quince años después, se mantiene en 5.80%. En cuanto al
Pliego SIS, la tendencia de los últimos tres años (periodo de análisis), también es
decreciente. Nuevamente las restricciones presupuestales advertidas podrían conducir
a efectos contrarios en el cumplimiento de sus objetivos. Ver gráfico 7 y cuadro 2.

Gráfico 7: Evolución del Porcentaje de Asignación del Presupuesto Nacional al

Sector Salud y el Pliego SIS 2002-2017

Cuadro 2: Ejecución Presupuestal 2015-2017 por Pliego

Fuente: Consulta Amigable MEF

En el cuadro 2 se observa que durante los tres últimos años (2015-2017), el

presupuesto ejecutado por el SIS presenta el siguiente comportamiento: en el año
2016 el presupuesto SIS tiene una reducción del 11.3% como consecuencia de que el
Ministerio de Economía y Finanzas asigna de manera directa a los GORES la suma de
S/. 236´952,225 soles para el pago del personal CAS. Luego, en el año 2017 el
presupuesto SIS se incrementa en 12.5% con lo cual su presupuesto ejecutado
asciende a S/. 1,753´109,619 soles.
En cuanto a la ejecución presupuestal durante los tres últimos años, podemos afirmar
que el nivel de gasto ejecutado por el SIS es alto (por encima del 99.5%), sobre todo
en el AF-2017 que solo deja de ejecutar el 0.4%.

8. Impacto

El impacto genera el programa social SIS (seguro integral de salud) se puede ser
medir desde dos indicadores clave: tasa de mortalidad – morbilidad, la cobertura de
partos institucionales afiliados al SIS.
Dentro del siguiente cuadro encontramos a escala general la cantidad total de
atenciones y afiliaciones dentro del per iodo 2011-2016.

Según se puede observar el índice de afiliaciones ha ido incrementando los últimos años de
12,706 520 en 2011 a 17, 908 165 en 2016 es decir se incrementó en 40% con relación al índice
de atenciones registrada para 2011 en que se tuvo 6,364 129 y para el 2016 10, 802 521 es
decir se incrementó en un 69%, esto evidencia que hay un mayor grado de recepción en el
servicio.

Por otro lado se encuentra la cobertura de partos institucionales evidenciados hasta el 2013
por la ENDES.
En el siguiente cuadro se puede ver de manera general, la evolución de la tasa de partos por
región

Así mismo se cuenta con partos institucionales por zona y educación de la madre

Con respecto a la tasa de mortalidad se encuentran las siguientes cifras:

Dentro del informe de línea de base del programa SISTEC para el año 2016 se programaba
tener una disminución en la tasa de mortalidad materna por nacido en por lo menos 20%
según los Objetivos de Desarrollo Sostenible ODS, el mismo que se representa en el siguiente
grafico

Por otro lado se encuentra el índice de mortalidad según el ENDES 2016, se tiene como
referencia que de 1000 cada mil nacidos vivos los índices varían a través de los años como
podemos apreciar en la siguiente tabla.
 Asimismo dentro de áreas de residencia tenemos para la tasa de mortalidad

Finalmente tenemos la evolución del índice de mortandad durante los últimos años.
9. Transferencia

Dentro de la transferencia de responsabilidades en la actualidad el MEF cuenta con una

plataforma de medición por resultados sobre el presupuesto público

En los cuales se tiene los diferentes programas su respectivo avance para el presente año
fiscal.

Así mismo posible verificar que el SIS recauda 0,4% de su presupuesto.

Según Pablo Lavado viceministro de prestaciones y aseguramiento en salud del Minsa en 2017,
el SIS se encuentra en reorganización, así mismo Héctor Begazo, director de salud y bienestar
del Grupo La Protectora Seguros menciona que la calidad de la atención es deficiente y que no
llega a sus afiliados

10. Conclusiones y recomendaciones

 En cuanto a la Coordinación, el Seguro Integral de Salud cumple un importante rol

articulador porque está permitiendo atenuar la fragmentación de los servicios de salud y
unir en el marco del aseguramiento universal en salud a las instituciones administradoras
de fondos de aseguramiento en salud (IAFAS) con las instituciones prestadoras de
 servicios de salud (IPRESS). Lográndose de esta manera la complementariedad de las
atenciones, la disminución del gasto de bolsillo de los asegurados de ambas IAFAS.

 Es necesario establecer criterios uniformes para el reporte de producción prestacional

tanto para IPRESS públicas como privadas. Las prestaciones de IPRESS privadas,
reportadas en tramas no se encuentran sistematizadas, el cual representa un alto grado
de vulnerabilidad en temas de control. En ambos casos se podrían utilizar el Formato de
atención Única – FUA.

 El SIS ha ido incrementando considerablemente la cantidad de Prestaciones evaluadas

mediante el Proceso de Control Posterior de las Prestaciones – PCPP; sin embargo, debido
a la inmensa cantidad total de prestaciones que financia el SIS, el porcentaje de
Atenciones evaluadas mediante PCPP durante el periodo de evaluación, no ha tenido una
variación significativa (De 0.24 a 0.29%).

 Al año 2017, el SIS ha asegurado al 51.85% de peruanos aproximadamente,

convirtiéndose en la mayor aseguradora de salud del Perú en sus 16 años de existencia.

 El Presupuesto Institucional del Seguro Integral de Salud (PIM), ha tenido un

comportamiento creciente desde su creación hasta el año 2015; en el año 2016 cae en -
11.25% y en el año 2017 se incrementa en 12.5%. Se puede notar entonces tres
segmentos temporales con comportamientos de crecimiento presupuestal muy
diferenciados: 18.70% como promedio en los primeros diez años (2003-2012), 38.88% de
crecimiento promedio entre los años 2013 – 2015, y un tercer período 2016-2017 con un
comportamiento irregular.

 En cuanto a la ejecución presupuestal, se concluye que el SIS presenta un nivel de

ejecución muy alta (sobre el 99.5%), lo que significa que está cumpliendo casi con el 100%
de sus objetivos planificados en el año.

 De acuerdo a la evolución de la cobertura prestacional SIS desde 2002 a la fecha,

se puede notar que la brecha ha venido disminuyendo. Si bien existen caídas en
la disminución de brechas cada quinquenio; estas son cada vez menos
pronunciadas.47 A la fecha, el 52.21% de la población peruana está afiliada al
Seguro Integral de Salud.