STATUS ORANG SAKIT

I. ANAMNESA PRIBADI PASIEN

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Suku :

Alamat :

Tanggal Masuk :

BB Masuk :

II. ANAMNESA ORANGTUA

Nama Ayah :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Perkawinan :

Alamat :

Riwayat Penyakit :

Nama Ibu :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Perkawinan :

Alamat :

Riwayat Penyakit :
III. RIWAYAT KELAHIRAN PASIEN

Tanggal Lahir :

Tempat Lahir :

Kelahiran :

BB Lahir :

Panjang :

Ditolong Oleh :

IV. PERKEMBANGAN FISIK

0-3 Bulan :

4-6 Bulan :

7-12 Bulan :

1 Tahun-Sekarang :

V. ANAMNESA MAKANAN

0-4 Bulan :

5-6 Bulan :

7-12 Bulan :

1 Tahun-Sekarang :

VI. RIWAYAT IMUNISASI

BCG :

DPT :

POLIO :

CAMPAK :

HEPATITIS B :

KESAN :
VII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA PASIEN

VIII. KETERANGAN MENGENAI SAUDARA PASIEN

IX. ANAMNESA PENYAKIT PASIEN

Keluhan Utama :

Telaah :

RPO :

RPT :

X. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS PRESENT

KU/KP/KG :

Sensorium :

HR :

RR :

Temperature :

BB Masuk :
2. STATUS LOKALISATA

A. Kepala :
Rambut :
Mata :
Hidung :
Telinga :

B. Leher :

C. Thoraks
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

D. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

E. Eksremitas
Superior :
Inferior :

F. Genitalia :

XI. STATUS NEUROLOGI

1. Syaraf Otak :
2. System Motorik :
Pertumbuhan Gigi :
Neuro Muskular :
Involunter Movement :
3. Koordinasi :
4. Sensibilitas :

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Darah
Hemoglobin :
Hematokrit :
Trombosit :
Leukosit :
 Eritrosit :
2. Feses :
3. Urine :

XIII. RESUME

XIV. DIAGNOSA BANDING

1.
2.
3.

XV. DIAGNOSA KERJA

XVI. PENATALAKSANAAN

XVII. PROGNOSA

XVIII. USUL/SARAN
 FOLLOW UP PASIEN ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD DELI SERDANG

TGL: TGL: TGL: TGL:

S : S : S : S :
KU : KU : KU : KU :
T : T : T : T :

O : O : O : O :
Sens : Sens : Sens : Sens :
HR : HR : HR : HR :
RR : RR : RR : RR :
T : T : T : T :

A : A : A : A :

P : P : P : P :