ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM NEUROLOGI: STROKE DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT ( I C U )

Oleh : Yusuf Abdul Rachman Daulay, S.Kep, Ns

Staff Instalasi Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUP H. Adam Malik Medan

A. Konsep Dasar Stroke

1. Defenisi Stroke
Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular Disease
(CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi otak
secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner &
Suddarth, 2001). Stroke didefinisikan sebagai defisit neurologi yang yang mempunyai awitan
mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari Cerebrovaskular Disease (CVD), yaitu
gangguan neurologi yang sering terjadi pada orang dewasa (Huddak & Gallo, 1996). Menurut
Lipincott and Wilkins (2004) bahwa stroke juga disebut sebagai cerebrovasculer accident
atau brain attack, yaitu kerusakan tiba-tiba pada sirkulasi cerebral satu atau beberapa
pembuluh darah. Stroke juga menganggu atau mengurangi suplai oxygen dan sering
menyebabkan kerusakan berat atau nekrosis dalam jaringan otak.

2. Klasifikasi Stroke
Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria. Menurut Sutrisno (2007)
klasifikasi tersebut antara lain:
1). Stroke iskemik
a) Trombosis serebri
b) Emboli serebri
2). Stroke hemoragik
a) Perdarahan intraserebral
b) Perdarahan subarachnoid
3). Transient Ischemic Attack (TIA)
Serangan Iskemik bersifat sementara

1
3. Berdasarkan perjalanan penyakit dan stadium
a. TIA (Trans Iskemic Attack), Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit samapai beberapa jam saja. Gejala yang muncul akan hilang dengan
spontan dan sempurna dalam tempo kurang dari 24 jam
b. Stroke in volusi, stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk (beberapa jam – hari)
c. Stroke Komplit, ganguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen

4. Etiologi dan faktor resiko stroke

Berdasarkan penyebabnya, stroke dapat dibedakan menjadi dua macam,yaitu
1. Stroke Iskhemik Stroke yang terjadi sebagai akibat dari adanya sumbatan pada arteri
sehingga menyebabkan penurunan suplay oksigen pada jaringan otak ( iskhemik )
hingga menimbulkan nekrosis. 87% kasus stroke disebabkan kerena adanya sumbatan
yang berupa thrombus atau embolus. Trombus adalah gumpalan/sumbatan yang
berasal dari pembuluh darah otak. Embolus adalah gumpalan/sumbatan yang berasal
dari tempat lain, misalnya jantung atau arteri besar lainnya. Faktor lain yang
berpengaruh adalah denyut jantung yang irreguler (atrial fibrillation) yang merupakan
tanda adanya sumbatan dijantung yang dapat keluar menuju otak. Adanya
penimbunan lemak pada pembuluh darah otak (aterosklerosis) akan meningkatkan
resiko terjadinya stroke iskhemik.

Gambar 4.1. Penyumbatan pembuluh darah akibat aterosklerotik dan trombus

2
 2. Stroke Hemoragik, Stroke yang terjadi sebagai akibat pecahnya pembuluh darah yang
rapuh diotak. Dua tipe pembuluh darah otak yang dapat menyebabkan stroke
hemoragi, yaitu; aneurysms dan arteriovenous malformations (AVMs). Aneurysms
adalah pengembangan pembuluh darah otak yang semakin rapuh sehingga data pecah
akibat hipertensi tak terkontrol yang mengubah morfologi arteriol otak atau pecahnya
pembuluh darah otak karena kelainan kongenital pada pembuluh darah otak tersebut.
Arteriovenous malformations adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk
abnormal, sehingga mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.

Gambar 4.2. Aneurisma cerebral, ruptur aneurisma dan arteriovenous malformation

Faktor-faktor resiko stroke (Wilkins and Lipincott, 2004)

• Tekanan darah tinggi
• Diabetes Melitus
• Merokok
• Penyakit arteri carotis dan perifer
• Atrial Fibrilation
• Penyakit jantung (gagal jantung, kelainan jantung congenital, jantung koroner,
kardiomegali, kardiomyopathy)
• Transient Ischemic Attack (TIA)
• Hiperkolesterolemia
• Penyakit sel sabit (sickle cell disease)
• Obesitas dan kurang aktivitas
• Penggunaan alcohol
• Penggunaan obat – obatan terlarang.

3
5. Patofisiologi Penyakit Stroke
Menurut Grift (2006) 80-85% kejadian stroke adalah iskemik, mekanismenya antara lain
a. Thrombosis (penyebab terbesar terjadinya stroke)
• Aterosklerosis pembuluh otak besar menyebabkan cedera dan pembentukan plak di
sepanjang dinding pembuluh darah. agregasi platelet dengan bentuk fibrin dan
trombus, penyempitan pembuluh progresif terjadi, akhirnya menutup jalan pembuluh
atau menghalangi perfusi yang adekuat.
• Plak dapat mengembolisasi dan menutup jalan pembuluh-pembuluh kecil
b. Embolus
• Emboli yang mungkin berasal dari plak aterosklerotik dalam pembuluh ekstrakranial
atau intrakranial besar: penyakit jantung, infeksi, partikulat, lemak atau udara yang
dapat masuk ke vaskularisasi, hiperkoagulabilitas, atau pembekuan disebabkan oleh
cedera vascular.
• Paling umum kejadiannya di ganglia basal, thalamus. sumsum otak dari pons dan
kapsula interna (bagian otak yang terletak di antara nukleus lentikularis dan nukleus
kaudatus).
• Emboli biasanya bersarang pada arteri bifurkasi(bercabang), dimana aliran darah
paling banyak turbulensi dan terjadinya aterosklerosis. Emboli yang kecil atau
fragment kemungkinan menutup pada pembuluh darah kecil.
c. Penyakit pada pembuluh kecil (lacunar stroke)
• Lipophyalinosis (jalur kecil material hyaline-lipid yang menembus arteri
menyebabkan pembuluh arteri mengalami penebalan).
• Hipertensi adalah factor resiko utama
d. Mekanisme kecil umum lainnya: penyakit hematologi, hematologi penyakit, migrain
atau vasospasme, arteritis, pembedahan arteri
e. Cryptogenic (stroke yang tidak diketahui penyeababnya /factor resikonya): kegagalan
pemeriksaan diagnostik untuk mengidentifikasi asal stroke
Sedangkan pada stroke hemoragik
a. Ruptur pada pembuluh darah dalam cranium, termasuk intracerebral hemorrhage (ICH :
perdarahan pada parenkim otak) SDH, EDH, IVH dan SAH. SAH paling sering
disebabkan oleh ruptur aneurysme atau AVM. Bagian ini berfokus pada stroke yang
terkait dengan ICH spontan.

4
b. Penekanan ICH dan iritasi jaringan cerebral, yang menyebabkan respon sel iskemik,
edema cerebral, hipertensi intracranial, dan membahayakan CPP. Kehilangan fungsi dan
mengakibatkan kematian neuron.
c. Perdarahan intrakranial berhubungan dengan hipertensi dan angiopathy amiloid serebral
biasanya pengaruhnya kecil, arteri kortikal yang mendalam: paling sering terjadi di basal
ganglia, thalamus, cerebelum, atau batang otak tetapi dapat mempengaruhi daerah yang
lebih dangkal (superficial) dari otak.
d. Stroke hemoragik menyebabkan sekitar 15-20% kejadian stroke.

Gambar 5.2. Perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

5
Stroke Pathway

6
6. Manifestasi Klinis Stroke
Pasien dengan penyakit vaskular dapat menunjukkan TIA (Transient Ischemic Attact).
Ini merupakan defisit neurologi yang dapat sembuh dalam 24 jam, durasi rata-rata adalah 10
menit, setelah itu gejala-gejala hilang. Pasien juga dapat menunjukkan defisit neurologik
iskemik reversible. Peristiwa ini dapat terjadi pada TIA yang berlangsung lebih dari 24 jam,
tetapi akhirnya dapat sembuh sempurna. Gejala-gejala yang tampak dengan TIA sangat
tergantung pada pembuluh yang terkena. Jika arteri karotis dan serebral yang terkena, pasien
dapat mengalami kebutaan pada satu matanya, hemiplegi, hemianestesia, gangguan bicara,
dan kekacauan mental. Jika yang terkena arteri vertebrobasilar, maka akan terjadi pening,
diplopia, semutan, kelainan penglihatan pada salah satu atau kedua bidang pandang, dan
disatria ( gangguan pada otot bicara ).

Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke :

Stroke hemisfer kiri :
a. Hemiparesis atau hemiplegia sisi kanan
b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati
c. Kelainan bidang pandang kanan
d. Ekspresif, reseptif, atau disfagia global
e. Mudah frustasi
Stroke hemisfer kanan :
a. Hemiparesis atau hemiplegia sisi kiri
b. Defisit spasial – perceptual
c. Penilaian buruk
d. Memperlihatkan ketidaksadaran defisit pada bagian yang sakit oleh karenanya
mempunyai kerentanan untuk jatuh atau cidera lainnya
e. Kelainan bidang visual kiri. (Huddak & Gallo, 1997)

7
 Gambar 6. Otak dan fungsi hemisfer kanan dan kiri otak

Berdasarkan lokasi arteri terjadinya stroke tanda dan gejala yang mungkin ditemukan
(Wilkins and Lippincott, 2004):
Pada middle cerebral artery:
Apasia, dispasia, dislexia(masalah membaca), disgrafia(tidak mampu menulis),
gg.lapangan pandang, hemiparesis pada satu sisi, yg lebih parah di wajah dan lengan
dibandingkan di kaki.
Pada internal carotid artery:
Sakit kepala, kelemahan, paralisis/ kelumpuhan, matirasa/kebas, perubahan sensori,
penglihatan kabur pd salah satu sisi, perubahan tingkat kesadaran, adanya bruit akibat
penyempitan dan turbulensi pada arteri karotis.
Pada anterior cerebral artery:
Kebingungan, kelemahan, matirasa khususnya pada lengan, kelumpuhan,
inkontinensia, kordinasi yang buruk, kerusakan gangguan sensori dan motorik, perubahan
kepribaadian ekspresi (flat emotion), dan distraktibilitas (mudah teralihkan).
Pada vertebral atau basiller artery:
Mulut dan bibir teasa kebas, pusing, kelemahan pada satu sisi, defisit visual seperti
buta warna, kurangnya penglihatan dan diplopia, kordinasi buruk, disfagia, bicara kacau/tidak
jelas, amnesia, ataksia.
Pada posterior cerebral artery:
Bidang pandang yang menurun, kerusakan sensori, disleksia, koma, kebutaan dari
iskemik pada area occipital.

8
 Gambar 7. Sirkulasi arteri otak

7. Penatalaksanaan (treatment)
Pada stroke iskemik penatalaksanaannya yaitu:
a. Non-invasive
- Monitor status neurologis dan hemodinamik dengan akurat dan melaporkan bila
ada perubahan
- Mempertahankan normothermia
- Memulai tindakan terapi fisik dan bicara dini

b. Invasive
- Tindakan intubasi dan ventilasi mekanik mungkin diperlukan untuk ventilasi
yang adekuat, hindari Paco2 lebih rendah dari 35mmHg.
- Menghindari prosedur invasif pada pasien yang akan terapi dengan aktivator
jaringan plasminogen (t-PA). pasang selang lambung dan kateter foley sebelum
dianjurkan t-PA
- CBF (cerebral blood flow) atau monitor oksigenasi dapat ditempatkan untuk
memandu terapi
- Intervensi radiologi
a. Dapat digunakan untuk memantau pemberian trombolitik terhadap tempat
yang mengalami oklusi.
b. Angioplasty dengan balon inflasi di tempat terjadinya stenosis pada pembuluh
cerebral

9
 c. Intravaskular stenting digunakan dengan angioplasti untuk mempertahankan
patensi pembuluh
- Intervensi pembedahan untuk pencegahan stroke
a. Endarterectomy carotid (CEA) menghilangkan plak aterosklerotik dan bekuan
dari lumen intraarteri
b. Ekstrakranial-intrakranial by pass: digunakan secara selektif untuk
memberikan sirkulasi kolateral untuk pasien dengan stenosis pembuluh besar
yang parah

Gambar 8. Tindakan Endarterectomy Carotid (CEA)

Sedangkan pada stroke hemoragik penatalaksanaannya yaitu:

a. Non-invasive
- Monitor status neurologis dan hemodinamik dengan akurat dan melaporkan bila
ada perubahan
- Mempertahankan normothermia
- Memulai tindakan terapi fisik dan bicara dini
b. Invasive
- Tindakan intubasi dan ventilasi mekanik mungkin diperlukan untuk ventilasi yang
adekuat, hindari paco2 lebih rendah dari 35mmHg.
- Pembedahan atau stereotactically memandu evakuasi hematoma dapat dilakukan
pada dekompresi otak.
- Intraventricular catheter mungkin diperlukan untuk memantau dan mengendalikan
peningkatan ICP
- Monitor oksigen otak atau aliran darah dapat digunakan untuk memandu terapi.

10
 Ada juga tindakan yang disetujui The Food and Drug Administration (FDA) untuk
stroke hemoragik: Clipping (kliping bedah) dan Coiling (melingkar/melilit).
- Clipping (kliping bedah), saat ini pengobatan yang paling umum, melibatkan
membuat sebuah lubang di tulang tengkorak dan menempatkan klip logam di
leher aneurisma untuk menghentikan darah mengalir ke otak.
- Coiling (melingkar/melilit), dilakukan sejak awal 1990-an, melibatkan penyisipan
kateter melalui arteri di kaki, berjalan melalui tubuh ke otak, dan mengisi
aneurisma dengan kumparan kecil platinum.

8. Manajemen Farmakoterapi
Terapi dan prinsip pemberian obat untuk manajemen stroke antara lain:
 Trombolitik untuk penanganan emergensi pada stroke iskemik
 Aspirin atau Ticlopidine sebagai agen anti platelet untuk mencegah stroke berulang
 Benzodiazepines untuk mengobati pasien dengan aktivitas kejang
 Awnticonvulsants untuk menangani pasien dengan kejang atau mencegah kembalinya
setelah kondisi pasien telah stabil
 Stool softener (pelunak tinja) seperti pencahar untuk menghindari mengejan yang
dapat meningkatkan TIK
 Antihipertensi dan antiaritmia untuk menangani pasien dengan faktor resiko
kemungkinan stroke berulang
 Kortikosteroid untuk meminimalkan edema serebral
 Analgesik untuk meredakan sakit kepala yang dapat mengikuti stroke hemoragik
(Lippincott and wilkins, 2004)
 Neuroprotektan (citicolin) untuk melindungi saraf otak sekitarnya, berdasarkan
penelitian International Citicholine Trial in Acute Stroke (ICTUS, 2006)
9. Pemeriksaan Diagnostik
 CT Scan untuk membandingkan lesi serebrovaskuler dan lesi nonvascular, daerah
infark mungkin belum terlihat dalam 48 jam
 Angiografi pernah digunakan lebih sering sebelum adanya CT Scan, memantau
adanya aneurisma cerebral dan oklusi
 MRI digunakan untuk membantu dalam membandingkan stroke, mengukur area dari
jaringan infark dan arteri yang terkena
 USG atau Doppler merupakan prosedur noninvasif untuk membantu dalam
mendiagnosa sumbatan arteri
11
  EKG untuk menentukan adanya disritmia dan atrial fibrilasi akibat embolicardio yang
dapat menyebabkan stroke, perubahan electrocardiogram lainnya yang dapat di
temukan adalah inverse gelombang T, depresi ST, dan kenaikan serta perpanjangan
QT.
 EEG jika dicurigai adanya kejang untuk mengidentifikasikan masalah pada gelombang otak
dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
 Sinar X tengkorak untuk menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah
yang berlawanan dari masa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada
thrombosis serebral, kalsifikasi parsial dinding aneurisme pada perdarahan
subarachnoid
 Lumbar Puncture dilakukan bila tidak dijumpai tanda PTIK, tujuannya untuk
mengidentifikasi adanya darah dalam cairan serebrospinal, biasanya diduga terjadi
hemoragi subarachnoid
 Pemeriksaan Laboratorium tidak menjamin kepastian dalam menegakkan diagnosa
stroke tetapi untuk memandu penanganan stroke misalnya: DR, PT/aPTT, KGD,
AGDA, Elektrolit, dll
(Hudak and Gallo, 1997)

B. Prioritas Keperawatan
 Meningkatkan perfusi dan oksigenisasi serebral yang adekuat.
 Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat permanen.
 Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan aktivitas
sehari-hari.
 Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan perubahan
dalam konsep diri pasien.
 memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosisnya dan kebutuhan
tindakan/rehabilitasi

12
C. Asuhan Keperawatan Stroke
1) Pengkajian Keperawatan
a. Pengkajian Primer
 Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk
 Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit
dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
 Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi
jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin,
sianosis pada tahap lanjut.
b. Pengkajian sekunder
1. Aktivitas dan istirahat
a. Data Subyektif:
· Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
· Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
b. Data obyektif:
· Perubahan tingkat kesadaran
· Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan
umum.
· Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
a. Data Subyektif:
· Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial), polisitemia.
b. Data obyektif:
· Hipertensi arterial
· Disritmia, perubahan EKG
· Pulsasi : kemungkinan bervariasi
· Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego :

13
 a. Data Subyektif :
· Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
b. Data obyektif :
· Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan, kegembiraan
· Kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi :
a. Data Subyektif :
· Inkontinensia, anuria
· Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus
paralitik)
5. Makan/ minum :
a. Data Subyektif:
· Nafsu makan hilang
· Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
· Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia
· Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
b. Data obyektif :
· Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
· Obesitas (faktor resiko)
6. Sensori neural :
a. Data Subyektif :
· Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
· Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
· Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
· Penglihatan berkurang
· Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada
muka ipsilateral (sisi yang sama)
· Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
b. Data obyektif :
· Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah
laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
· Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam
(kontralateral)
14
 · Wajah: paralisis / parese (ipsilateral)
· Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/kesulitan berkata kata, reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif,
global/kombinasi dari keduanya.
· Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
· Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
· Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi
lateral
7. Nyeri / kenyamanan :
a. Data Subyektif :
· Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
b. Data obyektif :
· Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi :
a. Data Subyektif :
· Perokok (faktor resiko)
b. Tanda :
· Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
· Timbulnya pernapasan yang sulit dan/atau tak teratur
· Suara nafas terdengar ronchi/aspirasi
9. Keamanan :
a. Data obyektif :
· Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
· Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
· Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
· Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
· Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang
kesadaran diri
10. Interaksi sosial :
a. Data obyektif :
· Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11. Pengajaran / pembelajaran :
a. Data Subjektif :
15
 · Riwayat hipertensi keluarga,
· Penggunaan kontrasepsi oral
12. Pertimbangan rencana pulang :
a. Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
b. Bantuan untuk transportasi, menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan
rumah
(Doenges E, Marilynn, 2000)
c. Pengkajian status fungsional dari pasien yang telah menderita stroke ada 5
perspektif yg dapat dilakukan:
a) Glasgow Outcome Scale, 5 point version
b) Glasgow Outcome Scale, 8 point version
c) Modified Rankin Scale
d) Barthel Index
e) Performance Assessment of Self-care Skilss (PASS)
(Shih, Rogers, Skidmore, Irrgang and Holm, 2009)

2) Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan batang otak atau
terganggunya pengembangan dada akibat perdarahan, edema serebral dan
hemiparesis
 Kriteria hasil yang diharapkan:
Pasien mempertahankan pola nafas yang adekuat, sebagaimana dibuktikan dengan
RR 12-20x/m, tekanan alveolar ventilation partial pada karbondioksida arteri
(PaCo2)≤ 30-35 mmHg atau tekanan partial pada oksigen arteri (Pao2)≥ 80
mmHg, volum tidal ≥ 70-10 mL/kg, kapasitas vital ≥12-15 mL/kg, tidak ada rales
atau wheezing, pola pernafasan teratur/sinkron, tidak ada bunyi tambahan suara
nafas dan warna kulit normal/asianotik,
 Intervensi keperawatan
- Berkonsultasi dengan dokter tentang nilai-nilai gas darah arteri, volume
tidal dan kapasitas vital yang diinginkan.
- Memantau nilai gas darah arteri

16
 - Mempertahankan posisi semi fowler untuk memaksimalkan
pengembangan dada dan pengaliran darah dan CSF dari cranial via
grafitasi
- Mengkaji indikato-indikator klinis status pernafasan: jumlah, kedalaman,
ritme, penggunaan otot bantu, kesimetrisan pergerakan dada, warna kulit
dan suara paru
- Laporkan klinis yang ditemukan berhubungan dengan inefektif pola nafas:
takikardi, dispneu, crackles, sianosis dan hiper-atau hipoventilasi
- Pertahankan dekompresi nasogastrik sebagai indikasi distensi abdominal
yang dapat mempengaruhi pengembangan diafragma dan menurunkan
resiko aspirasi
- Pertahankan ventilasi mekanik via intubasi endotrakeal pada pasien
dengan gangguan mekanisme protektif seperti batuk, muntah, dan
penutupan epiglottic
- Memberikan cairan IV yang ditentukan untuk mempertahankan hidrasi
yang cukup
- Memberikan oksigen yang ditentukan 2- 4 liter dengan nasal kanul,
sungkup venturi, atau ventilasi mekanik untuk mempertahankan Pao2
≥80mmHg dan Paco2 35-45 mmHg
- Instruksikan pasien untuk nafas dalam dan batuk ketika tekanan perfusi
serebral (CPP) dan tekanan intrakranial (ICP) sudah stabil
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan batuk atau
ketidakmampuan mengeluarkan sekret pada trakeobronkial di tandai adanya
kerusakan menelan dan ketidakmampuan batuk
 Kriteria hasil yang diharapkan:
Pasien mempertahankan bersihan jalan nafas yang efektif sebagaimana
dibuktikan patensi jalan nafas dengan suara nafas normal dan dapat
mendemonstrasikan batuk efektif
 Intervensi keperawatan
- Konsultasikan dengan dokter tentang proteksi mekanisme: reflek gag,
reflek batuk, penutupan epiglottal

17
 - Reposisi pasien per jam untuk mencegah penumpukan sekresi (kecuali
kontra indikasi PTIK), Posisi berbaring untuk memungkinkan aliran
sekresi dari mulut dan aliran dari sekresi dari segmen paru
- Catat dan laporkan temuan klinis terkait dengan bersihan jalan nafas:
kehilangan reflek gag, reflek batuk, sesak takipneu, gelisah dan sianosis
- Auskultasi paru tiap 2 jam, adanya crackel, wheezing, atau ronki yang di
indikasikan peningkatan sekresi paru
- Memulai tindakan penghisapan/suction sekresi trakeabronkial saat
diperlukan dan menilai/evaluasi dampaknya terhadap TIK
- Mengikuti unit protokol mengenai tindakan penghisapan: menurunkan
durasi penghisapan dan hiperventilasi dengan 100% oksigen untuk
menurunkan resiko hiperkapneu dan hipoksemia
- Memberikan cairan IV yang ditentukan untuk mempertahankan hidrasi
yang cukup
- Memberikan sesuai ketentuan oksigen yang dilembabkan 2 – 4 liter
dengan nasal kanul atau sungkup venturi
3. Penurunan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah,
gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral dan peurunan
tekanan sistemik arterial yang disebabkan perdarahan intrakranial.
 Kriteria hasil yang diharapkan:
Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori /
motor, menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada peningkatan TIK
(≤15mmHg), peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran /
kekambuhan. CPP pasien yang adekuat ditunjukkan dengan CPP 60-
100mmHg, tekanan spinal serebral 130 H2O(10mmHg) dan AGDA normal
 Intervensi keperawatan
- Konsultasi dengan dokter untuk memvalidasi hasil yang diharapkan pada
pasien, digunakan untuk evaluasi hasil CPP
- Tinjau kembali hasil CT Scan, EEG, rontgen skull dan lumbar pungsi
- Batasi aktivitas fisik untuk tirah baring dan elevasi kepala 30-45 derajat:
memungkinkan secara optimal aliran vena melalui grafitasi dan mencegah
perburukan aliran darah cerebal

18
- Catat dan laporkan klinis yang ditemukan berhubungan dengan perubahan
CPP: CPP≤60 mmHg, perubahan tingkat kesadaran, kehilangan reflex dan
sensasi, kelemahan umum, pupil asimetris, peningkatan TD dan perubahan
fungsi gerak.
- Pantau terus EKG untuk mengkaji HR dan ritme, dokumentasi strip ritme
EKG setiap 4 jam pada pasien dengan disritmia
- Pertahankan normal CPP melalui kontrol hiperventilasi, Paco2 25-35
mmHg dan Pao2 ≥ 80mmHg, berkurangnya Paco2 menyebabkan
vasokontriksi cerebral dan menurunkan volume darah otak
- Mengukur berat jenisn pemasukan dan pengeluaran. dehidrasi
menyebabkan hemokonsentrasi dan menurunkan aliran darah serebral
- Berikan cairan IV yang ditentukan untuk menjaga hiadrasi yang adekuat
- Berikan oksigen sesuai anjuran, 2-4 L dengan nasal kanul atau sungkup
venturi untuk mempertahankan normal agda
- Berikan agen anti hipertensi (diazoxide) yang ditentukan, pada prestroke
pasien penderita hipertensi
- Berikan diuretic yang dianjurkan untuk menjaga haluaran urin≥30ml/jam
atau ≥0.5 ml/kg/jam
- Berikan kortikosteroid yang ditentukan untuk menurukan edema serebral
dan meningkatkan perfusi serebral
- Berikan antikoagulan yang ditentukan untuk mengembalikan dan
memperbaiki sirkulasi otak dan mencegah oklusi lebih jauh yang
membahayakan pembuluh darah otak
- Berikan terapi agen anti platelet aggregasi (dypiridramole, sulfinpyrazone,
dan aspirin) untuk menurunkan kepekatan platelet dan resiko thrombosis
atau emboli berulang
- Bila terapi farmakologi tidak efektif, persiapkan pasien untuk pembedahan,
carotid endarectomy untuk memperbaiki aliran darah otak, pembedahan
extrakranial-intrakranial by pass pada pasien dengan stenosis yang tidak
dapat dilalui atau oklusi pada carotid, middle cerebral, atau arteri basilar.
Pembedahan ini melibatkan anastomosis (reseksi) dari arteri temporal
superior dengan arteri serebral tengah
- Berikan vasodilator serebral (papaverine) untuk meningkatkan aliran darah
pada daerah otak yang terganggu oleh oklusi atau vasospasme
19
 - Ajarkan untuk memperingatkan pasien menghindari batuk berlebihan atau
mengejan: aktifitas ini akan meningkatkan tekanan intratoracal dan
intraabdominal yang menghambat aliran keluar darah dari tengkorak
4. Resiko tinggi inefektif termoregulasi berhubungan dengan edema serebral dengan
perubahan fungsi hipotalamus dan infeksi
 Kriteria hasil yang diharapkan:
Pasien mempertahankan suhu tubuh normal
 Intervensi keperawatan
- Tinjau kembali hasil leukosit, rontgen dada dan hasil test kultur sensitive
- Monitor suhu tubuh setiap 1 atau 2 jam saat pasien demam
- Pantau semua pemasangan invasive atau luka tanda infeksi: kemerahan,
panas, bengkak, nyeri tekan dan jumlah dan warna drainase
- Menilai intake dan output, mendorong pemasukan cairan untuk menjaga
hidrasi yang adekuat dan mencegah kekurangan cairan
- Menerapkan langkah-langkah pendinginan bila pasien mengalami
peningkatan suhu tubuh
- Melakukan tindakan untuk menurunkan suhu tubuh yang tinggi: blanket
hipotermia
- Berikan antipiretik yang dianjurkan untuk menurunkan suhu tubuh
- Berikan antibiotic yang ditentukan bila terjadi infeksi
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan fungsi neurofisiologi
yang disebabkan penurunan aliran darah otak dan iskemik
 Kriteria hasil yang diharapkan:
Pasien mampu mempertahankan rentang gerak dan bebas dari komplikasi
imobilitas
 Intervensi keperawatan
- Konsultasikan dengan terapi fisik mengenai program latihan untuk
menjaga kekuatan otot
- Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan status musculoskeletal
- Mendorong penggunaan latihan ROM untuk menjaga kekuatan otot,
mencegah atropi otot dan merangsang sirkulasi

20
 - Memulai program latihan secara bertahap seperti yang ditentukan, dengan
membantu pasien untuk mengangkat kaki ke sisi tempat tidur dan
memindahkan ke kursi
- Mendorong pasien untuk melakukan kegiatan dasar sehari-hari kecuali
kontraindikasi
- Menyediakan stoking antiemboli (elastic, pneumatic) untuk menghindari
tromboembolisme
- Ajari pasien untuk mengubah posisi, batuk dan nafas dalam setiap 2 atau 4
jam. Ini akan memudahkan pengembangan dada dan paru, mencegah
atelektasis dan memobilisasi dan mengeluarkan sekresi yg berlebihan
- Berikan pelindung tumit dan siku
- Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi
- Bantu meningkatkan keseimbangan duduk
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh beruhubungan dengan perubahan
kesadaran, kesulitan menelan, kehilangan reflek gag, dan penurunan otot untuk
mengunyah
 Kriteria hasil yang diharapkan:
Pasien akan mendapatkan nutrisi dan kalori yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan metabolik tubuh, dan mampu menelan tanpa kesulitan
 Intervensi keperawatan
- Konsultasikan dengan terapis fisik dan gizi mengenai program
makanan/diet pasien
- Memberikan pasien dengan diet bubur, yang lebih mudah ditelan dari pada
bentuk cairan
- Memberikan pasien dengan diet tinggi serat sekitar 40-70g serat perhari
untuk mencegah konstipasi
- Mulailah pemberian melalui selang nasogastrik bila pasien tidak dapat
memenuhi kebutuhan cairan dan kalori melalui mulut, beri makanan
dengan porsi kecil, tinggikan kepala 30 derajat selama 2 jam dan periksa
posisi NGT sebelum dan sesudah pemberian diet
- Berikan bila perlu docusate sodium (colace) atau psyllium (Metamucil)
untuk membantu mencegah konstipasi
- Kaji pemeriksaan albumin serum dan protein total

21
 - Berikan nutrisi PPN / TPN yang ditentukan jika pemberian perenteral tidak
efektif dan adanya gangguan pencernaan di lambung
7. Perubahan proses pikir berhubungan dengan kebingungan akibat iskemik otak
atau pengobatan
 Kriteria hasil yang diharapkan:
Pasien berorientasi dengan waktu dan orang dengan perbaikan ingatan dan
perbaikan perhatian
 Intervensi keperawatan
- Kaji parameter kognisi: kondisi kesadaran, kemampuan konsentrasi,
ingatan, dan kemampuan menyelesaikan masalah
- Lakukan rehabilitasi neurologi, meliputi terapi okupasi, terapi fisik, terapi
kognitif, terapi bicara dan lainnya sesuai indikasi
- Beri dorongan untuk menggunakan peralatan fasilitatif bicara atau
komunikasi
- Bicara dengan lambat pada pasien dan beri waktu yang cukup untuk
berespon
- Bantu pasien menetapkan jadwal rutinitas sehari-hari yang harus dilakukan
untuk menyelaraskan prilaku
- Gunakan petunjuk nonverberbal untuk meningkatkan pemahaman pasien
- Beri dukungan emosional pada pasien/keluarga, beri kesempatan untuk
ventilasi dan jelaskan kepada keluarga mengenai kelabilan emosional
pasien
- Baringkan pasien di tempat tidur untuk mencegah jatuh, pertimbangkan
penggunaan restrain dan tirali tempat tidur
8. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan disartria, disfasia atau afasia
yang disebabkan oleh disfungsi frontal atau hemisfer otak kiri
 Kriteria hasil yang diharapkan
Pasien dengan tepat menggunakan bahasa verbal dan berkomunikasi
 Intervensi keperawatan
- Konsultasikan dengan terapi bicara tentang kekurangan spesifik
komunikasi dan mengembangkan rencana perawatan
- Kaji adanya kehadiran perubahan keterampilan komunikasi, artikulasi,
komprehensif atau verbalisasi

22
 - Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas, hindari distraksi
saat bicara
- Sediakan metode komunikasi alternatif
- Libatkan keluarga pasien dalam program terapi bicara
- Meyakinkan pasien ketika mencoba berkomunikasi agar perasaan frustasi
dapat di minimalisasikan
9. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori
transmisi, perpaduan (trauma / penurunan neurologi), tekanan psikologis
(penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)
 Kriteria hasil yang diharapkan
Dapat mempertahankan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level
biasanya dibuktikan dengan persepsi adekuat dari rangsangan luar, suara,
cahaya, sensasi seperti nyeri, tekanan, dan suhu
 Intervensi keperawatan
- Tentukan kondisi patologis klien
- Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul,
posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian
- Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu
benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau
batas-batas lainnya.
- Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang
berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan
pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal
- Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan
menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua
bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang
sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah,
ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.
- memberikan rangsangan sentuhan bermakna untuk meyakinkan pasien
- Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
- Lakukan validasi terhadap persepsi klien
- Ajarkan pasien tentang pentingnya memulai aktivitas realistis dengan
cepat

23
 - Ajarkan pasien tentang kebutuhan program latihan secara teratur untuk
menjaga pergerakan
(Sharon L, Robert, 1996)

D. Tujuan permulangan
 Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurogis dapat
diminimalkan/dapat distabilkan.
 Komplikasi dapat dicegah atau diminimalkan.
 Kebutuhan pasien sehari-hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan bantuan
yang minimal dari orang lain.
 Membantu melakukan koping dengan cara yang positif, perencanaan untuk mas depan.
 Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahami.

24
 Daftar Pustaka

Alspach G. JoAnn, (2006). Core Curiculum for Critical Nursing, Edition 6. AACN: America
Brunner dan Suddarth. (2001). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC
Carpenito, L. Juall, (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. Jakarta: EGC
Doenges, M.E., Moorhouse M.F.,Geissler A.C., (2000). Rencana Asuhan Keperawatan,
Edisi 3, Jakarta : EGC
Gallo & Huddak, (1996). Keperawatan Kritis, Pendekataan Holistik, Edisi VI volume 2,
Jakarta: EGC
Kusuma Puri, N. E., (2007). Penggunaan Alteplase (Recombinant Tissue Plasminogen
Activator (rt-PA)) pada terapi Acute Ischemic Stroke. melalui
www.google.com/farmakoterapi-info.htm di buka tanggal 26 Agustus 2014.
Misbach, Jusuf, (2011). Guideline Stroke Tahun 2011. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia (PERDOSSI)
Price S.A., Wilson L.M., (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi
4, Buku II, Jakarta: EGC
Roberts L. Sharon, (1996). Critical Nursing, Assessment and Intervention, Stamford : Conn.
Appleton & Lange,
Shih, Min-Mei, Rodgers, J.C; Skidmore, E.R; Irrgang, M.B (2009). Measuring Stroke
Survivors Functional Status Independence: Five Perspectives, Vol. 63 Number 5,
Amerika: The America Journal of Occupational Therapy
Sugianto, E, (2007). Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular, Cermin Dunia Kedokteran
Edisi Neurologi Volume 34, Semarang: Jurnal Undip
Sutrisno, A, (2007). Stroke Sebaiknya Anda Tahu Sebelum Anda Terserang Stroke. : Jakarta :
PT. Gramedia Pustaka Utama
Wilkins and Lippincott, (2004). Critical Nursing, A Holictic Approach, Volume 1,
Philadelphia: London

25