PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG KASUS

Klien kritis dengan perawatan diruang ICU (intensive care unit) memiliki
morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Mengenali ciri-ciri dengan cepat dan
penatalaksanaan dini yang sesuai pada pasien yang beresiko kritis atau pasien yang
berada dalam keadaan kritis dapat membantu mencegah perburukan lebih lanjutdan
memaksimalkan peluanguntuk sembuh (Gwinnut, 2006 dalam jevondan ewens,2009).
Comprehensive Critical Care Department of Healt-Ingris merekomendasikan untuk
memberikan perawatan kritissesuai filosofi perawatan kritistanpa batas (Critical Care
Without Wall) yaitu kebutuhan pasien kritis harus dipenuhi dimanapun pasien tersebut
secara fisik berada di dalam Rumah Sakit (Jevon dan Ewens, 2009)
Data pasien terpasang alat bantu nafas ETT dan Trakheostomy di ICU, serta
kasus terbanyak di ruang ICU Pasca Bedah dalam 3 bulan terakhir, kasus VAP pada
pasien terpasang Ventilasi Mekanik

TUJUAN REFLEKSI KASUS

Setelah mengikuti Diskusi Refleksi Kasus Perawat RSUP H. Adam Malik
mampu melakukan tindakan pencegahan infeksi VAP dan melakukan tindakan Suction
dengan baik dan benar pada klien yang dirawat di unit pelayanan rumah sakit

1
 TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN
1. Data Demografi Pasien
Nama Inisial : Ny. S.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 63 tahun
Diagnosa Medis : Stroke Haemoraghic + Post caraniectomy a/i Spontaneus
ICH + Post VP Shunt + Post Traokeostomi
Alamat : Jalan Parsaoran Gurilla Medan
Berat badan : 65 kg
Tanggal masuk Rs : 16 Maret 2018
Tanggal masuk ICU : 16 Maret 2018
Pukul : 22.30 wib
Tanggal pengkajian : 13 April 2018

2. Alasan utama masuk Rumah Sakit

Pasien penurunan kesadaran 2 hari sebelum masuk RS dengan GCS 6T
(E1VTM5)

3. Keluhan yang dirasakan saat ini

Kesadaran pasien masih menurun (somnolent), dan sekret banyak pada
trakeostomi

4. Pengkajian Keperawatan
 Pengkajian Primer
 AIRWAY (Patensi jalan nafas) :
Pasien terpasang TC no 7.5 dengan tekanan cuff 25 mmHg, tanggal 14 April
Maret 2018. Tampak ada secret yang banyak dan kental berwarna putih
kekuningan. Reflek batuk ada tapi tidak efektif, pasien tidak dapat
mengeluarkan sekret secara maksimal, dan dibantu dengan tindakan
suctioning via trakeostomi.

2
  BREATHING (Pernafasan) :
Pasien terpasang TC VM SIMV/TV/450/RR 10/PS 10/ FiO2 40%. Suara
nafas gurgling, pola nafas tachipnea, bunyi nafas vesikuler, irama nafas
reguler dengan frekuensi nafas 26 x/i, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan.
 CIRCULATION (Sirkulasi) :
Keadaan akral hangat, kering dan merah, Cappilary refilling time < 3 detik,
suhu tubuh 37,6 °C, nadi teraba kuat di arteri carotis dan radialis, frekuensi
nadi 108 x/i dan reguler. CVP 6,9 mmHg, tekanan darah klien 155/87
mmHg, MAP 109 mmHg, Saturasi Oksigen 96%
 DISABILITY ( Kesadaran) :
Tingkat kesadaran klien Somnolent dengan nilai GCS 3T( E=1, M=2,
V=T). Ukuran pupil isokor kiri dan kanan dengan diameter kananr 3mm
dan kiri 3 mm, reaksi pupil terhadap cahaya mengecil pada mata kiri dan
kanan. Os sudah dilakukan tindakan vp shunt tgl 04/04/2018. Terdapat
kelemahan otot pada kedua ekstremitas
1 1
1 1
 EXPOSURE (Pemaparan) :
Terdapat luka yang disebabkan oleh tindakan operasi pada daerah kepala
dengan luas luka 2 x 15 cm. Diperut luka operasi 2x10 cm .serta tidak
terdapat pus pada luka. Terpasang CVC no 7 double lumen pada Subclavia
dextra terpasang tanggal 16 Maret 2018, folley cateter urine no 18
terpasang tanggal 04 April 2018, NGT terpasang tanggal 04 April 2018

 Pengkajian Sekunder
 Riwayat penyakit terdahulu : Tidak terdapat riwayat penyakit terdahulu.
 Riwayat penyakit keluarga : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga.
 Pengkajian Nyeri : tidak bisa dinilai karena terpasang obat analgetik
 Pemeriksaan Fisik

3
a Kepala : Rambut tidak ada, terdapat luka di kepala sepanjang 25 cm yang
sudah dihecting.
b Mata : Simetris kiri dan kanan , konjungtiva merah muda, pupil isokor dengan
diameter 3 mm kanan dan kiri dan ada reflek cahaya.
c Hidung : simetris kiri dana kanan, terdapat dua buah lubang hidung ,
lubang hidung bersih
d apat sekret, tidak ada tanda-tanda pembengkakan dan peradangan/inflamasi,
terpasang NGT no 18 pada lubang hidung kiri.
e Telinga : Daun telinga simetris kiri dan kanan, bentuk dan ukuran telinga
normal, tidak ada luka/ lesi dan terdapat lubang telinga pada kiri dan kanan dan
terlihat bersih.
f Mulut: Bentuk simetris, mukosa bibir lembab.
g Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, dan posisi trakea medial
dan anatomis.
h Dada : Bentuk simetris pada dada kiri dan kanan, tidak terdapat jejas/lesi,
adanya pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan.
i Jantung : Dinding dada simetris, irama jantung teratur dan frekuensinya
sama dengan nadi radialis, HR: 108x/i terdengar suara lup dup.
j Abdomen : Bentuk perut simetris kiri dan kanan, terdapat gerakan bising
usus > 15 kali/menit, adanya luka jahitan sepanjang 10 cm.
k Genitalia : Organ genitalia lengkap dan tidak ada kelainan, bersih dan
terpasang urine kateter no 18 terpasang tanggal 04 April 2018
l Anal : terdapat lubang anal dan tidak ada kelainan, daerah sekitar anal bersih.
m Ekstremitas atas : bentuk simetris kiri dan kanan dan sama panjang antara
kedua tangan, jumlah jari lengkap 10 jari (kanan dan kiri), kulit teraba lembab
dan turgor kulit kembali cepat, tidak ada luka. Adanya kelemahan dan tidak
dapat digerakkan.
n Ekstremitas bawah : bentuk simetris kiri dan kanan dan sama panjang antara
kedua kaki, jumlah jari lengkap 10 jari (kiri dan kanan), terdapat lesi di bagian
kaki kanan di daerah tulang tibia, ekstremitas kanan kekuatan otot 1 dan
ekstremitas kiri 3 (hemiparesis dekstra).
o Tanda-tanda vital: RR: 20x/i, HR: 108 x/i, TD: 155/87mmHg, T: 37,9°C

4
 Pemeriksaan penunjang Radiologi dan Head Ct Scan :
Pada pemeriksaan radiologi tgl 04/04/2018 didapatkan pembacaan susp
kardiomegali dengan LVH disertai elongasi dan kalsifikasi, proses spesifik
DD: Bronkopneumonia
Pada pemeriksaan CT-Scan tgl 16/03/2018 didapatkan hasil pembacaan
Cereberal Hemoraghic
Pada pemeriksaan CT-Scan tgl 04/04/2018 didapatkan hasil post ventrikuler
hemoragic + post VP shunt terpasang + IHH
 Pemeriksaan Laboratorium ( Pada tanggal 13/04/2018)
Darah Lengkap:
HB : 8,7 g/dL
Eritrosit : 3,03 juta /uL
Leukosit : 12.390 / uL
Hematokrit : 29%
Trombosit : 204,000/ul
INR :1,40
APTT : Pasien : 32,5 detik
Kontrol : 34 detik
AGDA: PH : 7,530
PCO2 : 37 mmHg
PO2 : 150 mmHg
HCO3 : 30,9 mmol/L
Total CO2 : 32 mmol/L
BE : 7,8 mmol/ L
SaO2 : 99%
Albumin : 2,1 g/L
KGD : 92 mg /dL
BUN : 21 mg/dL
UR : 45 mg/dL
CR : 0,62 mg/dL
Natrium : 145 mEq/L
Kalium : 3,0 mEq/L

5
 Kalsium : 105 mEq/L

 Hasil kultur mikrobiologi:

Tgl 20/03/2018 Kultur sputum : Klebsiella Pneumonia
Kultur urine dan darah : tidak ada pertumbuhan bakteri
Tgl 29/03/2018 Kultum sputum : Stenothropomonas maltophilia
Kultur urine dan darah : Tidak ada pertumbuhan bakteri
Tgl 07/04/2018 Kultur Sputum : Klebsiella Pneumonia
Carbapenemase screen (+)

 Terapi : IVFD : Ringer Solution 30 tetes/ menit

Diet : Sonde puding (SP) 2000 kal + 60 gr protein.

 Obat Injeksi
Inj. Levofloxacin 750 mg/ 24 jam
Inj. Furosemide 20 mg/ 12 jam
Inj. OMZ 40 mg/ 12 jam
Inj. Paracetamol 1 gr/ 8 jam
 Obat Oral
Vip Albumin 3x1sachet
Amlodipine 1x 10 mg
 Nebulizer
Pulmicort /12jam
Ventolin/8jam

6
3.2.ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: - Kerusakan jaringan otak, pembuluh Bersihan jalan
DO: darah rusak/ pecah nafas tidak
 Klien terpasang TC efektif
no 7,5 Perdarahan otak
 Terdapat slem
(secret) Putih Intracerebral Hemorraghe (ICH)
kekuningan
 RR : 26 x/i Kesadaran menurun

 Klien tidak dapat

melakukan batuk Craniectomy

efektif
 PH 7,39 Kerja organ pernafasan menurun

pCO2 34 mmHg
pO2 205 mmHg Reflek batuk menurun, tirah baring

HCO3 20,6 mmol/L

BE -3,7 mmol/L Penumpukan sekret

Saturasi O2 98%
 Foto thorax tgl Bersihan jalan nafas tidak efektif

04/04/2018
pembacaan
Bronkopneumonia
 Kultur sputum :
Klebsiella Pneumonia

7
No DATA ETIOLOGI MASALAH
2 DS: - Perdarahan otak Gangguan pola
DO: nafas inefektif
 Klien mengalami Intracerebral Hemorraghe (ICH)
penurunan kesadaran
somnolent dengan Perpindahan cairan dari ekstrasel ke
GCS: 3T (E1, M2, intrasel
VT) Terpasang TC
dengan Edema Serebri
VM : SIMV/TV
400/RR:10/Peep Volume otak meningkat/ kompresi
5/PS: 10/FiO2 40%
 HR : 108 x/i TIK meningkat
 RR : 20 x/i
 TD : 155/87 mmHg Penekanan pada batang otak dan sel

 MAP 109 mmHg saraf/ suplai oksigen tidak adekuat

 CPP= 94 mmHg
Gangguan Pola Nafas
 Suhu 37,9°C
 Sat O2 : 97%
 Pupil Isokor ka/ki
3/++
 Hb : 8,6 mg/dL
 Akral hangat
 Elevasi kepala 30°
 Head CT Scan tgl
16/03/2018 Cerebral
Hemoraghic

8
3. DS: - Perdarahan otak Gangguan
DO: perfusi jaringan:
 Klien mengalami Intracerebral Hemorraghe (ICH) Serebral
penurunan kesadaran
somnolent dengan Perpindahan cairan dari ekstrasel ke
GCS: 3T (E1, M2, intrasel
VT)
 Adanya perubahan Edema Serebri
motorik dengan
kekuatan otot 1 1 Volume otak meningkat/ kompresi
1 1
 HR : 108 x/i TIK meningkat

 RR : 20 x/i
 TD : 155/87 mmHg Penekanan pada otak dan sel saraf/

 MAP 109 mmHg suplai oksigen tidak adekuat

 CPP= 94 mmHg
Aliran darah Arteri dan Vena
 Suhu 37,9°C
terganggu
 Sat O2 : 97%
 Pupil Isokor ka/ki
Kesadaran menurun
3/++
 Hb : 8,6 mg/dL
Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral
 Akral hangat
 Elevasi kepala 30°
 Head CT Scan tgl
16/03/2018 Cerebral
Hemoraghic
 Os dilakukan
craniotomy tgl
16/03/17 dan VP
Shunt tgl 04/04/2018

9
3. DS: - Perdarahan otak Gangguan
DO: mobilitas fisik
 Keadaan umum Infark pada jaringan serebral
tampak berat,
kesadaran somnolen Terganggu system SSP
 Kekuatan Otot
1 1 Kelemahan pada Ekstremitas
1 1 Tetraparase
 Tetraparase kedua
ekstremitas Gangguan Mobilitas Fisik

 Klien Terpasang TC
 Oedema ekstremitas
(+)
 Tingkat
ketergantungan total
 Hasil CT Scan
Kepala : Cerebral
Hemoraghe + Post
VP Shunt

3.3 PROIRITAS MASALAH

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Gangguan Pola nafas inefektif
3. Gangguan perfusi jaringan serebral
4. Gangguan Mobilitas Fisik

3.4 DIAGNOSA KEPERWATAN

10
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi trakeobonkil,
penumpukan sekret pada jalan nafas dan pneumonia ditandai dengan RR: 20 x/i,
adanya sekret putih kekuningan dan tidak dapat melakukan batuk efektif
2. Gangguan pola nafas inefektif berhubungan dengan penekanan pada batang otak
dan perdarahan cerebral ditandai dengan terpasang trakeostomy dan VM:
SIMV/TV 400/RR: 10/Peep 5/PS: 10/FiO2 40%
3. Gangguan perfusi jaringan: serebral berhubungan dengan gangguan transpor
oksigen dan penekanan pada otak dan sel saraf ditandai dengan klien mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS: 3T (E1, M2, VT), HR : 108 x/i, RR : 20 x/i,
TD : 155/87 mmHg
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan fungsi neurofisiologi
yang disebabkan penurunan aliran darah otak

11
3.5 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan Perkembangan pada 13 April 2018
No Diagnosa Tujuan/ Kriteria hasil Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Bersihan jalan Jalan nafas efektif,  Catat frekuensi dan Pukul 08.00 Wib Pukul 20.00Wib
nafas tidak efektif ditandai dengan: kedalaman napas,  Mengukur vital sign: TD: S: -
berhubungan tidak ada sesak nafas, penggunaan otot bantu 155/87 mmHg, HR: 108x/i, O: Pasien terpasang TC,
dengan frekuensi nafas perrpfasan. RR: 25x/i, T: 37,9°C. Cuff 25 mmHg dengan.
penumpukan normal, tidak ada  Pantau hasil AGDA Pukul 11.00 Wib Terdapat sekret/slem di
sekret pada jalan sekret, suara nafas  Auskultasi paru untuk  Memberikan Paracetamol dalam mulut dan TC, TC
nafas ditandai normal mengetahui bunyi drip 1000 mg no.7,5 dan terpasang NGT
dengan RR: 26 nafas. Pukul 11.05 Wib no.16, Oksigen 5l/menit,
x/i, adanya sekret  Tinggikan kepala 30°  Kolaborasi dan Rate: 14 x/i, elevasi kepala
dan tidak dapat  Pantau pemberian Memberikan antibiotic 30°, bunyi nafas ronkhi
melakukan batuk humidifikasi injeksi amikasin 1 gr/24jam basah lapangan paru bawah
efektif  Lakukan suctionning  SaO2: 99%, PH 7,39, pCO2 A: Bersihan jalan nafas tidak
(penghisapan) sesuai 34 mmHg, pO2 205 mmHg, efektif
indikasi dan aseptik HCO3 20,6 mmol/L, BE - P: Rencana tindak lanjut
 Lakukan fisioterapi 3,7 mmol/L.  Pantau hemodinamika

dada sesuai indikasi  Pantau humidifikasi

12
  Lakukan oral hygine Pukul 08.00 Wib  Lakukan penghisapan/
 Mendengarkan bunyi nafas: suctionning
vesikuler  Lakukan fisioterapi dada
Pukul 09.00 Wib  Elevasi kepala 30°
 Mengganti fiksasi TC
Pukul 10.00 Wib
 Mengelevasi/ meninggikan
kepala 30°
 Mengatur humidifier
ventilasi 36°C
Pukul 10.30 Wib
 Melakukan penghisapan
dengan suction melalui
mulut dan TC, secret
banyak dan encer.
Pukul 10.15 Wib
 Melakukan fisioterapi dada
Pukul 09.15 Wib
 Melakukan oral hygine
2 Gangguan perfusi  Tekanan darah dan  Ukur tanda-tanda Pukul 08.00 Wib Pukul 20.00 Wib

13
jaringan: serebral diastolik dalam vital: suhu, tekanan  Mengukur vital sign: TD: S: -
berhubungan batas normal. darah, nadi. 155/87 mmHg, HR: 108x/i, O: Pasien terpasang TC,
dengan gangguan  Observasi status T: 37,2°C, RR: 20x/i kesadaran somnolent,
transpor oksigen cairan asupan dan Pukul 09.00 Wib adanya luka dikepala
ditandai dengan haluaran  Kesadaran sopor, GCS: 3T sepanjang 15 cm, terpasang
Klien mengalami  Evaluasi tingkat (E1, M2, VT) oksigen t-piece 5l/m, akral
penurunan kesadaran Pukul 09.05 Wib hangat, TD: 155/87 mmHg,
kesadaran dengan  Tinggikan kepala 30-  Mengukur diameter pupil HR: 108x/ menit, RR:
GCS: 5T (E1, M4, 45° mata kanan dan kiri 3 mm, 20x/menit, suhu 37,2°C,
VT),  Kaji Gaslow coma adanya reflek cahaya pupil luka hecting 15 cm.
scale mengecil. A: gangguan perfusi

 Ukur TIK klien Pukul 11.00 Wib jaringan: serebral

 Kaji ukuran pupil,  Memberikan diuretik P: Rencana tindak lanjut

reaksi pupil terhadap manitol 125 mg/8 jam  Pantau hemodinamika

cahaya Pukul 10.30 Wib  Pantau hasil Darah

 Beri diuretik untuk  Memberi diet sonde susu Lengkap

menurunkan volume 250 cc melalui NGT  Kaji kesadaran klien

jaringan serebral Pukul 11.06 Wib  Pantau diameter pupil

(manitol)  Memberikan injeksi  Berikan diuretik (manitol)
 Pantau urine output Ranitidine 50 mg kolaborasi

14
 dan intake cairan Pukul 11.08 Wib  Pantau intake dan output
 Kaji TIK  Memberikan injeksi cairan 24 jam.
phenitoin 100 mg Input: 3885 cc
Pukul 15.00 Wib Output: 3500cc
 Mengganti perban luka di IWL: 216cc
kepala. Luka di kepala dan Balance cairan: +169cc
perut kering.
Pukul 14.00 Wib
 Mengukur CVP 4,9 mmHg
Pukul 08.00 Wib
 Mengukur intake cairan dan
urin output.
Input: 3885 cc
Output: 3500cc
IWL: 216cc
Balance cairan: +169

15
 Catatan Perkembangan pada 14 April 2018
No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan hasil
1 Bersihan jalan Jalan nafas  Catat frekuensi dan Pukul:08.00 Wib Pukul : 20.00 Wib
nafas tidak efektif efektif, ditandai kedalaman nafas,  Mengukur vital sign: TD: S: -
berhubungan dengan: tidak penggunaan otot bantu 120/90 mmHg, HR: 99x/i, O: Pasien terpasang TC, Cuff
dengan ada sesak nafas, pernafasan. RR: 28x/i, T: 38°C ETT 25 mmHg dengan
penumpukan frekuensi nafas  Auskultasi paru untuk Pukul 11.00 Wib kedalaman 22,5 cm. Terdapat
sekret pada jalan normal, tidak mengetahui bunyi nafas.  Memberikan Paracetamol sekret/slem di dalam mulut,
nafas ditandai ada sekret, suara  Pantau hasil AGDA drip 1000 mg TC no.7,5 dan terpasang
dengan RR: 20 nafas normal  Tinggikan kepala 30° Pukul 11.00 Wib NGT no.16, oksigen dengan
x/i, adanya sekret  Pantau pemberian  Memberikan injeksi amikasin Ventilator, bunyi nafas
dan tidak dapat humidifier 1 gr/24 jam vesikuler, elevasi kepala 30°
melakukan batuk  Lakukan suctionning  Memberi kompres dingin. A: Bersihan jalan nafas tidak
efektif (penghisapan) sesuai Pukul 10.00 Wib efektif

indikasi  Mendengarkan bunyi nafas: P: Rencana tindak lanjut

 Lakukan fisioterapi dada vesikuler  Pantau hemodinamika

sesuai indikasi Pukul 08.00 Wib  Pantau humidifikasi

 Lakukan oral hygine  Memantau hasil AGDA: PH:  Lakukan penghisapan/

7,51, PCO2: 28 mmHg, BE: suctionning

16
 0,2 mmol/L, SaO2: 99%.  Lakukan fisioterapi dada
Pukul 08.15 Wib  Elevasi kepala 30°
 Mengelevasi/ meninggikan
kepala 30°
 Mengatur humidifier
ventilasi 36°C
Pukul 11.15 wib
 Melakukan penghisapan
dengan suction melalui mulut
dan TC
Pukul 09.30 Wib
 Mengganti fiksasi dan perban
trakeostomi
 Melakukan fisioterapi dada
 Melakukan oral hygine
2 Gangguan perfusi  Tekanan darah  Ukur tanda-tanda vital: Pukul 08.00 Wib Pukul 20.00 Wib
jaringan: serebral dan diastolik suhu, tekanan darah,  Mengukur vital sign: TD: S: -
berhubungan dalam batas nadi. 120/90 mmHg, HR: 99x/i, T: O: Pasien tampak terpasang
dengan gangguan normal.  Pantau hasil darah 38°C, RR: 28x/i trakeostomi dengan VM
transpor oksigen lengkap  Hb: 9,5 g/dL SIMV/TV 350/RR10/Peep

17
ditandai dengan  Evaluasi tingkat Pukul 15.00 wib. 5/Fio2 40%, adanya luka
Klien mengalami kesadaran dan kaji  Kesadaran sopor, GCS: 3T dikepala, kesadaran apatis
penurunan Gaslow coma scale (E2, M2, VT) GCS 3T
kesadaran dengan  Tinggikan kepala 30-45° Pukul 10.00 Wib A: gangguan perfusi jaringan:
GCS: 3T (E1, M2,  Kaji ukuran pupil, reaksi  Meninggikan kepala 30 ° serebral
VT), HR : 108 x/i, pupil terhadap cahaya  Mengukur diameter pupil P: Rencana tindak lanjut
RR : 20 x/i, TD :  Beri diuretik untuk mata kanan dan kiri 3 mm,  Pantau hemodinamika
115/67 mmHg, menurunkan volume adanya reflek cahaya pupil  Pantau hasil darah lengkap
SaO2 : 99%. jaringan (manitol) mengecil.  Kaji kesadaran klien
 Ganti balutan luka Pukul 11.00 Wib  Pantau diameter pupil
 Pantau urine output dan  Memberikan diuretik manitol  Berikan diuretik (manitol)
intake cairan 125 mg/8 jam  Pantau intake dan output
 Kaji TIK  Memberikan injeksi Phenitoin cairan 24 jam.
100 mg Input: 5171 cc
 Memberikan injeksi Output: 4500cc
Ranitidine 50 mg IWL: 216cc
Pukul 15.00 wib Balance cairan: 455cc
 Mengukur CVP 7,7 mmHg
 Mengganti perban luka di
kepala dan perut. Luka

18
 tampak kering.
 Mengukur intake cairan dan
urin output.
Pukul 15.30 wib
 Memberikan diet susu 250 cc
melalui NGT.

19
 Catatan Perkembangan pada 15 April 2018
No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan hasil
1 Bersihan jalan Jalan nafas  Catat frekuensi dan  Pukul 15.00 wib Pukul 20.00 wib
nafas tidak efektif efektif, ditandai kedalaman nafas, Mengukur vital sign: TD: S: -
berhubungan dengan: tidak penggunaan otot bantu 134/87mmHg, HR: 84x/i, RR: O: Pasien terpasang TC no.
dengan ada sesak nafas, pernafasan. 14x/i, T: 38°C, tidak ada 7.5, Cuff 25 mmHg.
penumpukan frekuensi nafas  Pantau hasil AGDA penggunaan otot bantu Terdapat sekret/slem di
sekret pada jalan normal, tidak  Auskultasi paru untuk pernafasan. dalam Canul, dan terpasang
nafas ditandai ada sekret, suara mengetahui bunyi nafas. Pukul 11.00 Wib NGT no.16, terpasang
dengan RR: 20 nafas normal  Tinggikan kepala 30°  Memberikan Paracetamol drip ventilator dengan Mode:
x/i, adanya sekret  Berikan humadifikasi 1000 mg CMV PEEP 5cmH2O Rate:
dan tidak dapat pada oksigen  Memberikan injeksi amikasin 14 x/i, PCT 0.10ng/ml,
melakukan batuk  Lakukan suctionning 1 gr/24 jam leukosit 12,420/uL
efektif (penghisapan) sesuai  Memberi kompres dingin. elevasi kepala 30°, GCS 3T

indikasi  Memantau hasil AGDA: PH: A: Bersihan jalan nafas tidak

 Lakukan fisioterapi dada 7,46, PCO2: 27 mmHg, BE: - efektif
34 mmol/L, SaO2: 100%. P: Rencana tindak lanjut
sesuai indikasi
 Lakukan oral hygine  Mendengarkan bunyi nafas:  Pantau hemodinamika
vesikuler.  Pantau humidifikasi

20
  Mengelevasi/meninggikan  Lakukan penghisapan/
kepala 30°. suctionning
 Mengatur humidifier ventilasi  Lakukan fisioterapi dada
36°C.  Elevasi kepala 30°
Pukul 16.00 wib
 Melakukan penghisapan
dengan suction melalui mulut
dan TC
Pukul 16.10 wib
 Mengganti fiksasi dan verban
TC
 Melakukan fisioterapi dada
 Melakukan oral hygine
2 Gangguan perfusi  Tekanan darah  Ukur tanda-tanda vital: Pukul 08.00 Wib Pukul 20.00 Wib
jaringan serebral dan diastolik suhu, tekanan darah,  Mengukur vital sign: TD: S: -
berhubungan dalam batas nadi. 135/69 mmHg, HR: 108x/i, T:  O: Pasien terpasang TC,
dengan gangguan normal.  Pantau hasil 37,2°C, RR: 25x/i oksigen dgn Ventilator,
transpor oksigen  Tidak ada laboratorium darah  Hasil pemeriksaan darah tampak luka dikepala,
ditandai dengan bising lengkap lengkap, Hb: 9,2 g/dL kesadaran apatis GCS 3T,
Klien mengalami pembuluh  Evaluasi tingkat Pukul 11.00 Wib TD: 135/69 mmHg, HR:

21
penurunan darah besar kesadaran dan kaji  Kesadaran Apatis, GCS: 7T 108x/i, T: 37,2°C, RR: 25x/i
kesadaran dengan Gaslow coma scale (E3, M4, VT) A: gangguan perfusi
GCS: 7T (E3, M4,  Tinggikan kepala15-  Meninggikan kepala 30° jaringan: serebral
VT), HR : 108 x/i, 30° Pukul 16.00 Wib P: Rencana tindak lanjut
RR : 20 x/i, TD :  Ganti balutan luka  Mengganti perban luka di  Pantau hemodinamika
135/67 mmHg,  Kaji ukuran pupil, kepala  Pantau hasil darah lengkap
SaO2 : 99%. reaksi pupil terhadap  Mengukur diameter pupil mata  Kaji kesadaran klien
cahaya kanan 3 mm dan kiri 3 mm,  Pantau diameter pupil
 Beri diuretik untuk adanya reflek cahaya pupil  Berikan diuretik (manitol)
menurunkan volume mengecil.  Pantau intake dan output
jaringan (manitol) Pukul 11.00 Wib cairan 24 jam.
 Pantau urine output dan  Memberikan diuretik manitol Input: 4205 cc
intake cairan 125 mg/6 jam Output: 4200cc
 Kaji TIK  Memberikan injeksi Ranitidine IWL: 216cc
50 mg. Balance cairan: -211cc
 Memberikan injeksi Phenitoin  Os rencana pindah ruangan
100 mg
 Mengukur CVP 11 mmHg.
 Mengukur intake cairan dan
urin output.

22
 Pukul pukul 16.00 Wib
 Memberikan diet susu 250 cc
melalui OGT

23
 BAB IV
PEMBAHASAN

4.1 PENGKAJIAN
Pada pengkajian pasien dengan Post Craniotomy a/i ICH pada tinjauan teorotis dan
tinjauan kasus tidak terdapat kesenjangan. Pengkajian dilakukan dengan cara pengkajian primer
dan sekunder
Pada tinjauan teoritis terdapat enam data penunjang sedangkan pada kasus hanya
dilakukan data penunjang foto thorax, head CT Scan dan hasil laboratorium. Pengkajian data
subjetif tidak dapat dilakukan karena pasien mengalami penurunan kesadaran dan terpasang
trakeostomy.

4.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pada tinjauan kasus terdapat dua diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
keperawatan, yaitu: gangguan bersihan jalan nafas, gangguan pola nafas inefektif, gangguan
perfusi jaringan serebral dan gangguan mobilitas fisik

4.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

Intervensi pada tinjauan teoritis dan tinjauan kasus tidak terdapat kesenjangan
dikarenakan intervensi pada tinjauan teoritis menjadi acuan pada intervensi tinjauan kasus.

4.4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Dalam melaksanakan implementasi keperawatan berkolaborasi dgn petugas medis, analis,
petugas radiologi, dan staf lainnya yang membantu dalam proses pengobatan dan perawatan.
Pada implementasi keperawatan diperlukan kerjasama sebagai tim dan memiliki pengetahuan
serta penatalaksanaan pada pasien dengan total care di ICU dan menjalankan/melaksanakan
rencana intervensi keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan.

24
4.5 EVALUASI
Evaluasi dilakukan untuk mengukur sejauh mana tujuan telah tercapai, melalui asuhan
keperawatan yang telah diberikan. Dalam tinjauan kasus ini evaluasi dilakukan satu kali dalam
sehari dan catatan perkembangan selama tiga hari.
Bersihan jalan nafas tidak efektif dikarenakan pasien masih terpasang trakeostomi dan
sumber infeksi pada paru belum teratasi dengan baik, penumpukan secret masih ada dan
kesadaran .pasien apatis dengan GCS 3T. Pada pemeriksaan kultur mikrobiologi awalnya
klebsilla pneumonia ditemukan pertumbuhan bakteri pada sputum, setelah perawatan selanjutnya
dan dilakukan kultur ulang sputum dan baal sputum didapatkan pertumbuhan bakteri
carbapanamse screen (+) dan klebsilla pneumonia
Gangguan perfusi jaringan serebral belum teratasi dengan baik dan tingkat kesadaran
masih apatis, dalam catatan perkembangan nilai GCS adalah 3T (E1/VT/M2), tindakan operasi
telah dilakukan yaitu craniotomy dan pemasangan VP Shunt untuk mencegah penekanan pada
bagian serebral dan perfusi yang adekuat.

KESIMPULAN
Pengkajian kasus dengan berdasarkan tinjauan teoritis dan asuhan keperawatan
dilaksanakan oleh perawat di unit intensif care. Berfikir kritis dan mencegah komplikasi
perawatan ICU sangat perlu diimplementasikan untuk menurunkan lama hari rawat di rumah
sakit. Peran perawat sebagai mitra dokter juga perlu melakukan kolaborasi dalam menjalankan
tugas dan pemberian terapi serta penatalaksanaan medis terhadap pasien

25