Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang TASIKMALAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102427020519P000016

102427020519P000016
FKTP : SUKARAME(10242702)

Kabupaten / Kota :
KAB. GARUT(0121)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD PAMEUNGPEUK

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WAWAN RIMBAWAN Umur : 49 Tahun : 03-Apr-1970

No. Kartu BPJS : 0002519322311 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Other headache syndromes (G44)
Catatan :

Telah diberikan : -

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 14 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 15-May-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 16:00

fahrul rozi
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-Aug-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : WAWAN RIMBAWAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)