Perbup - 14 - TH - 2017 Tarif PDF

BUPATI SIDOARJO
PROVINSI JAWA TIMUR
PERATURAN BUPATI SIDOARJO

NOMOR 14 TAHUN 2017
TENTANG
TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAAN KEUANGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SIDOARJO,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksankan ketentuan Pasal 25 Peraturan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52
Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2017, perlu dilakukan penyesuaian tarif layanan
RSUD;
b. bahwa sehubungan dengan pengembangan layanan
kesehatan di RSUD diperlukan pengaturan penetapan
tarif;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b, perlu menetapkan Peraturan
Bupati tentang Tarif Pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sidoarjo Yang Menerapkan Pola
Pengelolaaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah–daerah Kabupaten / Kotamadya
dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur Juncto Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas
Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II
Surabaya Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2730);
2
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Rebuplik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 33 Tahun
2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah
Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
6. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
7. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5679;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4502), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575);
3
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015
tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2017;
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32) ;
17. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 19 Tahun 2014 tentang
Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah
Kabupaten Sidoarjo (Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo
Tahun 2014 Nomor 19).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO YANG
MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN
LAYANAN UMUM DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan :

1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten
Sidoarjo.
2. Bupati adalah Bupati Sidoarjo.
3. Perangkat Daerah adalah Perangkat Daerah
Kabupaten Sidoarjo yang Menangani urusan
kesehatan.
4. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya
disebut BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat
Daerah atau Unit Kerja Perangkat Daerah di
Lingkungan Pemerintah Daerah yang menerapkan
Pola Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dan
memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa
penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa
mengutamakan mencari keuntungan, dan
melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip
efisiensi dan produktivitas.
4
5. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan Rawat Inap, Rawat Jalan,
dan Gawat Darurat yang memberikan pelayanan
kesehatan jangka pendek dan jangka panjang,
terdiri observasi, diagnostik, terapeutik dan
rehabilitatif untuk orang-orang yang menderita
sakit, cidera dan melahirkan.
6. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya
disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sidoarjo.
7. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang
diberikan kepada seseorang dalam rangka
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, pelayanan
kesehatan lainnya.
8. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya
penyelenggaraan kegiatan pelayanan di RSUD, yang
dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas
jasa pelayanan yang diterima.
9. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari setiap
kegiatan pelayanan yang diberikan RSUD, yang
dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya
Rumah Sakit.
10.Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh
pelaksana pelayanan atas layanan yang diberikan
kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik
dan atau pelayanan lainnya.
11.Jasa Pelayanan Keperawatan/kebidanan adalah
imbalan yang diterima oleh perawat/bidan
pelaksana pelayanan atas layanan
keperawatan/kebidanan yang diberikan kepada
pasien.
12.Jasa Konsultasi adalah imbalan jasa dari tarif
tertanggung yang diterima oleh pelaksana
pelayanan atas saran atau konsul yang
dilaksanakan baik diGawat Darurat, Rawat Jalan
maupun Rawat Inap.
13.Jasa Visite adalah imbalan jasa dari tarif yang
tertanggung yang diterima olehtenaga Profesi
Pemberi Asuhan atas pemeriksaan, saran dan
konsultasi yang dilaksanakan di Rawat Inap dan
Gawat Darurat.
14.Jasa Sarana adalah imbalan jasa yang diterima oleh
RSUD atas pemakaian sarana, fasilitas, obat-obatan
dasar, bahan kimia, dan alat kesehatan habis pakai
dasar yang digunakan langsung dalam rangka
pemeriksaan, diagnosis, observasi, pengobatan,
rehabilitasi medik, dan atau pelayanan lainnya.
5
15. Pendidikan dan penelitian adalah penyelenggaraan

pendidikan, pelatihan sumber daya manusia dalam
rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian
pelayanan kesehatan dan penelitian serta
pengembangan teknologi bidang kesehatan dalam
rangka peningkatan di RSUD.
16. Sewa tanah/bangunan adalah pemanfaatan barang
milik daerah oleh pihak lain dalam jangka waktu
tertentu.
17. Pemanfaatan adalah Pendayagunaan barang milik
daerah yang tidak digunakan untuk
penyelenggaraan tugas dan fungsi perangkat daerah
dan/atau optimalisasi barang milik daerah dengan
tidak mengubah status kepemilikan.
18. Pelayanan Medical Check Up adalah pelayanan
diagnostik terpadu yang meliputi pemeriksaan dasar
dan pemeriksaan penunjang.
19. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien
untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi
medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
menginap di RSUD yang dilakukan di Poliklinik
Spesialis dan Poliklinik Eksekutif.
20. Pelayanan Poliklinik Spesialis adalah pelayanan
kesehatan spesialis yang dilakukan di Rawat Jalan.
21. Pelayanan Poliklinik Eksekutif adalah pelayanan
kesehatan spesialis yang dilakukan di Rawat Jalan
Poliklinik Eksekutif.
22. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan
kegawatdaruratan yang harus diberikan secepatnya
untuk mencegah/menanggulangi risiko kematian
atau cacat.
23. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien
untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi
dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan
menginap di RSUD.
24. Pelayanan Rawat Inap Non Kelas adalah pelayanan rawat
inap yang bersifat khusus yang dilaksanakan di IPIT/ROI,
HCU, ruang isolasi, combustio, tetanus dan gangren.
25. Pelayanan Intensif adalah pelayanan untuk
penderita yang mengancam nyawa akibat penyakit,
pembedahan atau trauma di ruang perawatan
intensif terpadudan perawatan observasi intensif
Instalasi Gawat Darurat.
26. Pelayanan High Care Unit (HCU) adalah pelayanan
medik pasien dengan kebutuhan memerlukan
pengobatan, perawatan, dan observasi secara ketat
dengan tingkat pelayanan yang berada di antara
Intensive Care Unit (ICU) dan ruang rawat inap
tidak perlu perawatan ICU namun belum dapat
dirawat di ruang rawat biasa karena memerlukan
observasi yang katat.
6
27. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi adalah pelayanan

tindakan medik operatif atau non operatif untuk
mengurangi resiko kematian bagi ibu dan bayi (neonatus).
28. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah
pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya
pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat
tidur lebih dari 6 jam kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam.
29. Pelayanan Home Care adalah pelayanan yang diberikan
di rumah sesuai dengan kebutuhan pasien individu dan
keluarga, direncanakan, dikoordinasikan dan disediakan
oleh RSUD.
30. Pelayanan Diagnostik dan Intervensi Kardiovaskular
adalah pelayanan yang dilakukan di laboratorium
kateterisasi jantung dan angiografi untuk
menentukan diagnostik penyakit jantung dan
pembuluh darah dan untuk selanjutnya dilakukan
intervensi non bedah sesuai indikasi secara invasive
melalui pembuluh darah dengan menggunakan
kateter atau elektroda.
31. Tindakan Medik Dasar Rawat Jalan adalah tindakan
keperawatan meliputi mengukur suhu tubuh, berat
badan, tekanan darah.
32. Tindakan Medik Dasar Gawat Darurat adalah
tindakan keperawatan meliputi mengukur suhu
tubuh, berat badan, tekanan darah, injeksi, dan
pemasangan infus.
33. Tindakan Medik Dasar Maternal Neonatal
Emergency (MNE) Ibu adalah tindakan kebidanan
meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan,
tekanan darah, injeksi, pemasangan infus dan
vaginal toucher.
34. Tindakan Medik Dasar Maternal Neonatal
Emergency (MNE) Bayi adalah tindakan keperawatan
meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan,
tekanan darah, injeksi, pemasangan infus, oral
hygiene dan rawat luka tali pusat.
35. Tindakan Medik Dasar Rawat Inap adalah semua
tindakan asuhan keperawatan di Rawat Inap.
36. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan
pembedahan kepada pasien yang menggunakan
pembiusan lokal atau pembiusan umum; Pada
suatu pertimbangan khusus (indikasi medis)
tindakan medik operatif yang dilakukan di
pelayanan rawat jalan atau poliklinik eksekutif
dapat dilakukan di kamar operasi.
7
37. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan

medik kepada pasien tanpa pembedahan untuk
membantu penegakan diagnosis dan terapi.
38. Tindakan Medik Anestesi adalah tindakan medik
pembiusan umum, regional atau lokal.
39. Tindakan Medik Emergensi adalah tindakan medik
yang dilakukan kepada penderita yang datang ke
RSUD dalam keadaan gawat dan atau darurat yang
karena penyakitnya perlu pertolongan secepatnya.
40. Bahan dan Alat Habis Pakai (BAHP) adalah bahan
dan alat dasar yang digunakan untuk pelayanan
kesehatan dalam rangka menegakkan diagnosa,
observasi, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya sebagai komponen
yang dihitung dalam tarif pelayanan.
41. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan
kepada pasien untuk membantu penegakan
diagnosis dan terapi.
42. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan
yang diberikan kepada pasien di rumah sakit yang
secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan
medik antara lain administrasi, laundry dan lain-
lain.
43. Hari Rawat adalah lamanya penderita dirawat, yang
jumlahnya dihitung berdasarkan selisih antara tanggal
masuk dirawat dan tanggal keluar atau tanggal
meninggal, apabila tanggal masuk dan tanggal keluar
atau tanggal meninggal adalah sama, maka dihitung 1
(satu) hari rawat.
44. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan
yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi,
gizi, farmasi dan konsultasi lainnya.
45. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan
yang meliputi kegiatan perawatan jenazah,
konservasi bedah mayat yang dilakukan untuk
kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan
kepentingan proses peradilan.
46. Tempat Tidur adalah tempat tidur yang tercatat
dan tersedia di ruang rawat inap.
47. Penjamin adalah Orang atau badan hukum sebagai
penanggung biaya pelayanan kesehatan dari
seseorang atau sekelompok orang yang
menggunakan / mendapat pelayanan di RSUD.
48. Biaya Administrasi Rekam Medis adalah Biaya atas
penyelenggaraan pelayanan administrasi rekam
medis.
8
49. Dokter Tamu adalah dokter yang bukan tenaga

tetap di Rumah Sakit Umum Daerah, tetapi
mendapat izin/ diberi wewenang oleh Direktur
RSUD untuk merawat atau melakukan tindakan
medis.
50. Peserta Pendidikan Dokter Spesialis yang
selanjutnya disingkat PPDS adalah dokter yang
mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di
Perguruan Tinggi Negeri, diperkenankan melakukan
tindakan medis di RSUD atas pengawasan Dokter
Spesialis RSUD.
51. Ambulance Resque adalah mobil transportasi untuk
pasien kasus gawat darurat dengan tenaga medis
dan Paramedis tujuan menjemput pasien/ merujuk
ke rumah sakit lain.
52. Ambulance Jenazah adalah mobil transportasi
untuk Jenazah dengan tujuan mengantar/
mengambil jenazah ke tempat tujuan/rumah duka.
53. Joint Operation adalah tindakan operasi yang
dilakukan bersama oleh dua atau lebih spesialisasi
berbeda pada satu penderita baik direncanakan
maupun tidak direncanakan.
54. Dokter Spesialis Konsultan adalah dokter Spesialis
dari Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi
kelasnya yang memiliki keahlian tertentu,
keikutsertaannya dalam suatu tindakan atas
konsultasi dari dokter spesialis di RSUD.
55. Dokter Spesialis Anak Pendamping adalah Dokter
Spesialis Anak yang mengikuti saat tindakan
operasi Caesar.
56. Rujukan Parsial adalah Rujukan Pasien untuk
pemeriksaan penunjang dikarenakan di RSUD tidak
bisa dilakukan.
BAB II
PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 2
Pelayanan RSUD yang dikenakan tarif adalah pelayanan

sebagai berikut :
a. Pelayanan Medik meliputi :
1. Rawat Jalan;
2. Gawat Darurat;
3. Rawat Inap;
4. Rawat Intensif Terpadu;
5. Rawat High Care Unit (HCU);
6. Rawat One Day Care;
7. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi (PERISTI);
9
8. Tindakan Medik Operatif;

9. Tindakan Medik Non Operatif;
10. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut;
11. Pelayanan Hemodialisa;
12. Pelayanan Endoskopi;
13. Pelayanan Bedah sentral;
14. Pelayanan Medical Check Up;
15. Pelayanan Home Care;
16. Pelayanan Cath Lab.
b. Pelayanan penunjang medik meliputi :
1. Laboratorium Patologi Klinik;
2. Laboratorium Patologi Anatomi;
3. Laboratorium Mikrobiologi;
4. Radiologi;
5. Diagnostik Elektromedik;
6. Rehabilitasi Medik;
7. Akupuntur;
8. Pengobatan Tradisional (BATRA);
9. Farmasi
c. Pelayanan penunjang Non Medik meliputi :
1. Pusat Sterilisasi;
2. Gizi;
3. Pemulasaran/Perawatan Jenazah;
4. Ambulance rescue;
5. Mobil jenazah;
6. Pelayanan Medicolegal dan Forensik;
7. Bank Darah.
d. Pelayanan Non Medik meliputi :
1. Sewa tanah / bangunan, dan perparkiran;
2. Promosi, Study Banding dan Pelatihan Mandiri;
3. Pendidikan dan pelatihan;
4. Penelitian dan pengembangan;
5. CSSD dan Laundry;
6. Pembakaran sampah medis.
Pasal 3
Jenis Pelayanan Rawat Jalan meliputi :

a. Klinik Bedah Umum;
b. Klinik Bedah Urologi;
c. Klinik bedah plastik, rekonstruksi, dan estetika ;
d. Klinik Bedah Syaraf;
e. Klinik Bedah Orthopedi;
f. Klinik Kesehatan Anak;
g. Klinik Neonatal (Tumbuh Kembang Anak);
h. Klinik Hamil/ KB;
i. Klinik Kandungan;
j. Klinik Andrologi dan Infertil;
k. Klinik Penyakit Dalam;
10
l. Klinik Syaraf;
m. Klinik Jantung;
n. Klinik Psikiatri;
o. Klinik Psikologi;
p. Klinik THT;
q. Klinik Mata;
r. Klinik Kulit dan Kelamin;
s. Klinik Gigi dan Mulut;
t. Klinik Paru;
u. Klinik Konsultasi Gizi;
v. Klinik VCT HIV-AIDS(Mawar Merah);
w. Klinik Rehabilitasi Medik;
x. Klinik Medical Check Up dan Akupuntur;
y. Klinik Geriatri;
z. Klinik Paliatif;
aa. Klinik Nyeri;
bb. Klinik Rawat Luka.
Pasal 4
Pelayanan kesehatan di Instalasi Gawat Darurat meliputi :

a. Pelayanan Gawat Darurat yaitu:
1. Zona hijau (level 5) terdiri dari:
a) IGD tindakan dasar
b) Periksa dokter
2. Zona Kuning (level 3 dan 4) terdiri dari:
b) Periksa dokter
c) Monitor
d) Observasi kegawatdaruratan
3. Zona Merah (level 1 dan 2) terdiri dari
b) Periksa dokter
c) Oksigen
d) Tindakan resusitasi dasar
e) Monitor
f) Observasi kegawatdaruratan
b. Tindakan Kegawatdaruratan;
c. Rawat Observatif Intensif (ROI).
Pasal 5
Rawat Inap dilaksanakan di :

a. Rawat Inap Kelas III (Mawar Kuning, Mawar Merah
Putih);
b. Rawat Inap Kelas II (Teratai dan Mawar Merah Putih);
c. Rawat Inap Kelas I (Tulip);
d. Rawat Inap Graha Delta Husada terdiri dari Bougenvile
(VIP) dan Anggrek (VVIP A dan VVIP B);
e. Rawat Inap Non Kelas.
11
Pasal 6
Pelayanan Rawat Intensif Terpadu meliputi:

a. Intensive Care Unit (ICU);
b. Intensive Cardiac Care Unit (ICCU);
c. Pediatric Intensive Care Unit (PICU);
d. Emergency Care Unit (ECU).
e. Neonatal Intensive Care Unit (NICU);
Pasal 7
Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi (PERISTI) meliputi :

a. Pelayanan Maternal Neonatal Emergency (MNE);
Pelayanan Maternal Neonatal Emergency (MNE) yaitu :
1) Zona hijau (level 5) terdiri dari:
a) Tindakan dasar
b) Periksa dokter
2) Zona kuning (level 3 dan 4) terdiri dari :
a) Tindakan dasar
b) Periksa dokter
c) Monitor
d) Observasi kegawatdaruratan
3) Zona merah (level 1 dan 2) terdiri dari :
a) Tindakan dasar
b) Periksa dokter
c) Oksigen
d) Tindakan resusitasi dasar
e) Monitor
f) Observasi kegawatdaruratan
b. Pelayanan Maternal dan Neonatal Fisiologis;
c. Pelayanan Maternal dan Neonatal resiko tinggi;
d. Pelayanan Ginekologis.
Pasal 8
Pelayanan Tindakan medik operatif dan non operatif

ditetapkan berdasarkan tingkat kompleksitas tindakan medik
dengan mengacu pada Perhitungan Unit Cost.
Pasal 9
Pelayanan medik Gigi dan Mulut meliputi :

a. Pelayanan medik gigi dan mulut terdiri atas :
1 Pelayanan medik dasar;
2 Pelayanan medik spesialistik .
b. Jenis pelayanan medik gigi dan mulut terdiri atas :
1 Pemeriksaan dan/atau tindakan medik gigi dan
mulut;
2 Pemeriksaan dan/atau tindakan bedah mulut;
12
3 Pemeriksaan dan/atau tindakan rehabilitasi medik

gigi dan mulut.
Pasal 10
Pelayanan Hemodialisa meliputi :

a. Pelayanan Hemodialisa elektif ;
b. Pelayanan Hemodialisa emergency.
Pasal 11
Pelayanan Endoskopi meliputi :

a. Gastroskopi;
b. Colonoskopi;
c. Bronkoskopi;
d. Laringoskopi.
Pasal 12
Pelayanan Bedah Sentral meliputi :

a. Bedah Umum;
b. Bedah Ortopedi;
c. Bedah Syaraf;
d. Bedah Urologi.
e. Bedah Kebidanan dan Kandungan ;
f. Bedah Mata;
g. Bedah THT;
h. Bedah Plastik;
i. Bedah Mulut.
Pasal 13
Pelayanan Medical Check Up meliputi :

a. Pemeriksaan fisik;
b. Pemeriksaan Gigi & Mulut;
c. Pemeriksaan Jantung;
d. Pemeriksaan Radiologi;
e. Pemeriksaan Laboratorium;
f. Pemeriksaan kebidanan dan Kandungan;
g. Pemeriksaan THT;
h. Pemeriksaan Psikologi;
i. Pemeriksaan Medik dan Penunjang lainnya.
Pasal 14
Pelayanan Home Care meliputi :

a. Perawatan luka pasien;
13
b. Perawatan Ibu dan Bayi:

1. Perawatan ibu setelah melahirkan (ibu nifas);
2. Perawatan bayi baru lahir : memandikan bayi baru
lahir dan perawatan tali pusat;
3. Konsultasi Laktasi.
c. Perawatan Fisioterapi;
d. Konsultasi Gizi dan Catering Diet.
Pasal 15
Pelayanan Diagnostik dan Intervensi Kardiovaskular meliputi :

a. Tindakan Diagnostic Coronary Angiography (DCA);
b. Tindakan Intra Vaskular Ultra Sound (IVUS);
c. Tindakan Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty
(PTCA) ;
d. Tindakan Temporary Pace Maker (TPM);
e. Tindakan Percutaneus Trans Mitral Commissurotomies
(PTMC).
Pasal 16
Pelayanan Rehabilitasi Medik meliputi :

a. Fisioterapi;
b. Terapi okupasional;
c. Terapi wicara;
d. Ortotik dan atau prostetik.
Pasal 17
Pelayanan Farmasi meliputi :

a. Layanan Farmasi (YanFar);
b. Pemberian Informasi Obat (PIO);
c. Konseling dan visite.
Pasal 18
Pelayanan kedokteran Forensik dan Medikolegal meliputi :

a. Forensik Klinik;
b. Forensik Pathology / Autopsi Forensik;
c. Visum et Repertum;
d. Surat Kematian;
e. Pemulasaraan Jenazah;
f. Pengawetan Jenazah;
g. Mobil Jenazah.
Pasal 19
Pelayanan Bank Darah meliputi:

a. Pelayanan permintaan darah;
14
b. Pemeriksaan golongan darah;

c. Tindakan Phlebotomy.
BAB III
TARIF PELAYANAN RSUD
Bagian Kesatu
Dasar Perhitungan Tarif
Pasal 20
(1) Perhitungan tarif pelayanan ditetapkan berdasarkan unit

cost dengan memperhitungkan total biaya yang terdiri
dari biaya pegawai, biaya jasa pelayanan, biaya bahan,
biaya barang dan jasa, biaya penyusutan dan biaya non
operasional tidak termasuk biaya obat.
(2) Selain berdasar unit cost sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) penetapan besaran tarif tetap
mempertimbangkan/memenuhi kriteria kontinuitas
pengembangan pelayanan, volume layanan, azas keadilan
dan kepatutan, kompetisi yang sehat dan daya beli
masyarakat.
(3) Besaran tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) meliputi komponen Jasa Sarana dan Jasa
Pelayanan yang proporsinya sesuai dengan kebutuhan
Rumah Sakit.
Pasal 21
(1) Besaran tarif Pelayanan Home Care ditetapkan sebesar 2

(dua) kali besaran tarif tindakan medik rumah sakit
ditambah dengan biaya transportasi sesuai dengan
jaraknya.
(2) Besaran tarif Pemeriksaan Penunjang Pasien yang
dilakukan rujukan parsial ke luar maka dikenakan tarif
10 % lebih tinggi dari tarif fasilitas kesehatan yang
dituju.
Pasal 22
(1) Apabila terjadi 2 (dua) atau lebih tindakan medis operatif

dalam waktu yang bersamaan terhadap pasien yang
sama oleh satu dokter spesialis operator, tarif tindakan
operatif pertama dihitung 100% (seratus persen) atau
tarif yang tertinggi, sedangkan tindakan operatif kedua
dan seterusnya dihitung masing-masing 60% (enam
puluh persen) dari tarif tersebut.
15
(2) Tindakan medik operatif yang melibatkan lebih dari satu

dokter spesialis operator (joint operation), tarif tindakan
operatif pertama dihitung 100% (seratus persen) atau
tarif yang tertinggi, sedangkan tindakan operatif kedua
dikenakan tambahan tarif 85% (delapan puluh lima
persen) dari tarif operasi kedua dan seterusnya.
(3) Tindakan operatif Sectio Caesaria, jika saat tindakan
operasi melibatkan Dokter Spesialis Anak, maka
dikenakan tambahan tarif jasa pendamping dokter
spesialis anak.
(4) Tindakan medik operatif, jika saat tindakan operasi
melibatkan konsultan dokter spesialis operator dari
Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi kelasnya, pasien
dikenakan tambahan tarif jasa konsultan.
Pasal 23
(1) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir dengan rawat

gabung di rumah sakit ditetapkan sebesar 50% (lima
puluh persen) dari tarif kelas perawatan ibu.
(2) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir tanpa rawat gabung
di rumah sakit ditetapkan sesuai dengan Tarif kelas
perawatan bayi yang ditempati.
Bagian Kedua
Besaran Tarif
Pasal 24
Besaran tarif pelayanan RSUD tercantum dalam lampiran:

a. Lampiran I tentang Tarif RSUD;
b. Lampiran II tentang Tarif Instalasi
Graha Delta Husada RSUD;
c. Lampiran III tentang Prosentase Komponen Tarif dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan
bupati ini.
Pasal 25
Besaran Tarif Pelayanan RSUD dengan Penjaminan BPJS

ditetapkan berdasarkan ketentuan yang berlaku.
Pasal 26
(1) Besaran tarif Sewa tanah/Bangunan, Promosi, Study

Banding, Pelatihan Mandiri, dan jasa sterilisasi
ditetapkan oleh Keputusan Direktur dan di tindak
lanjuti dengan perjanjian kerjasama dengan pihak lain.
(2) Besaran tarif Pendidikan/Pelatihan/Penelitian dan
Pengembangan ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
16
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 27
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka Peraturan

Bupati Sidoarjo Nomor 60 Tahun 2016 tentang Tarif Pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo Yang
Menerapkan Pola Pengelolaaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah (Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2016
Nomor 60) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 28
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo.
Ditetapkan di Sidoarjo
pada tanggal 24 Pebruari 2017
BUPATI SIDOARJO,
ttd
SAIFUL ILAH
Diundangkan di Sidoarjo
pada Tanggal, 24 Pebruari 2017
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN SIDOARJO,
ttd
DJOKO SARTONO
BERITA DAERAH KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2017 NOMOR 14
NOREG PERBUP : 14 Tahun 2017

17
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI SIDOARJO

NOMOR : 14 TAHUN 2017
TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO YANG
MENERAPKAN POLA PENGELOLAAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SIDOARJO
I. TARIF RAWAT JALAN

NO KEGIATAN TARIF (Rp)
A Pendaftaran Poliklinik Spesialis 40.000
B Cetak ID Card Pasien Baru 5.000
D Penggantian Cetak ID Card Hilang 5.000
D Konsultasi Antar Klinik 40.000
II. TARIF TINDAKAN MEDIK DI RAWAT JALAN

A. KLINIK NON BEDAH DAN BEDAH
TARIF
NO JENIS TINDAKAN
(Rp)
Klinik Anak
1 Injeksi 25.000
2 Tes Mantoux 125.000
3 Nebulizing 1 kali tindakan 50.000
4 Pasang Sonde 75.000
Klinik Andrologi
1 Analisis Sperma 210.000
2 Tes Doppler 45.000
3 Injeksi 25.000
4 Injeksi Intra Kavernosa 65.000
5 Injeksi Subkutan Umbilikus 65.000
6 Konseling 40.000
7 Preparasi Sperma 2.500.000
8 Rectal Toucher 45.000
Klinik Bedah Ortho
1 Angkat Jahitan < 5 35.000
2 Angkat Jahitan 6 – 10 50.000
4 Angkat Jahitan > 20 80.000
5 Angkat K. Wire Multiple 90.000
6 Angkat K. Wire Simple 75.000
7 Buka Backslab 55.000
8 Buka Foreslab 55.000
9 Buka Gips Besar 75.000
10 Buka Gips Kecil 55.000
11 Elastic Band 45.000
12 Injeksi 25.000
13 Injeksi Intra Artkular 65.000
14 Nekrotomi 90.000
15 Pasang Backslab 90.000
16 Pasang Foreslab 90.000
17 Pasang Collu Inculf 60.000
18 Pasang Gips 65.000
18
TARIF
NO JENIS TINDAKAN
(Rp)
19 Pasang Gips Hemispica 300.000
20 Pasang Mitella 50.000
21 Pasang Ransel Verband 90.000
22 Pasang Sirkuler Gips Ekstremitas Atas Tanpa Reposisi 200.000
23 Pasang Sirkuler Gips Ekstremitas Bawah Tanpa Reposisi 250.000
24 Pasang Spalk 50.000
25 Pasang Velpo 60.000
26 Pungsi Hematom 125.000
27 Pungsi Hematros 225.000
28 Rawat Luka Besar 100.000
29 Rawat Luka Sedang 75.000
30 Rawat Luka Kecil 50.000
Klinik Bedah Saraf
5 Injeksi 25.000
6 Lepas Kateter 35.000
7 Nekrotomi 90.000
8 Pasang Kateter 60.000
9 Pasang/Lepas Nasal Sonde / Maagslang 60.000
14 Jahit Ulang 75.000
Klinik Bedah Umum
5 Angkat Wire Archbarr 300.000
6 Ekstirpasi Atheroma Besar 325.000
7 Ekstirpasi Atheroma Kecil 182.000
8 Bullectomy < 10% 70.000
9 Bullectomy 11- 20% 125.000
10 Bullectomy 21- 30% 154.000
11 Bullectomy > 30% 241.000
12 Cross Insision 100.000
13 Eksisi Clavus 325.000
14 Ekstirpasi Fibroma 650.000
15 Ekstirpasi Granuloma 650.000
16 Ekstirpasi Keloid 325.000
17 Ekstirpasi Lipoma 650.000
18 Ekstirpasi Mucocele 650.000
19 Ekstirpasi Nevus 650.000
20 Ekstirpasi Papiloma 650.000
21 Ekstirpasi Veruca 650.000
22 Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana 91.000
23 Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit 162.000
24 Ekstraksi Kuku 95.000
25 Ekstraksi Kuku dengan Penyulit 217.000
26 Fiksasi Fraktur Costa 64.000
19
TARIF
NO JENIS TINDAKAN
(Rp)
27 Jahitan < 5 120.000
28 Jahitan 6-10 160.000
29 Injeksi 25.000
30 Injeksi Keloid 100.000
31 Insisi 94.000
33 Nekrotomi Gangren 125.000
35 Lepas Arch Barr 300.000
37 Rawat Luka Bakar < 20% 95.000
38 Rawat Luka Bakar > 20% 214.000
44 Tindik 62.000
Klinik Bedah Urologi
5 Sirkumsisi 603.000
6 Ekstraksi Batu Uretra 300.000
7 Injeksi 25.000
8 Injeksi Subkutan Penis 65.000
10 Pasang Kateter Systostomy 75.000
16 Uroflowmetri 400.000
Klinik Gizi
1 Konseling Gizi 40.000
Klinik MCU
2d Transthoracic Echocardiography, Standard 600.000
1
Examination Without Sedation
2 DNI Vaskuler Carotis 1.350.000
3 DNI Vaskuler Ekstremitas Atas/bawah (Vena & Arteri) 1.875.000
4 Echocardiography 450.000
Echocardiography TTE 2D RV Fungsi, TDI, Strain,
5 800.000
Speckle Tracking
6 EEG 350.000
7 Electrocardiography (ECG) 75.000
8 EMG 450.000
9 EMG + Jarum 600.000
10 Holter Monitor 450.000
11 Surat Keterangan Sehat Lebih dari 1 15.000
12 Surat Keterangan Resume Medik 25.000
13 Treadmill Stresstest 600.000
Klinik Hamil
20
TARIF
NO JENIS TINDAKAN
(Rp)
2 Colour Doppler Ultrasound Test 120.000
3 Injeksi 25.000
5 Lepas Implant 250.000
6 Lepas IUD 150.000
7 Lepas Vaginal Tampon 100.000
8 NST 75.000
9 Oksigen Nasal ≤ 12 jam 55.000
11 Pasang Implant 250.000
12 Pasang IUD 150.000
13 Perawatan Payudara 50.000
18 Swab Cervix/Swab Vagina 35.000
19 USG Hamil 100.000
20 USG + Doppler Vilosimetri 125.000
21 USG Screening 450.000
22 USG Transvaginal 125.000
23 Vaginal Toucher 45.000
Klinik Jantung Diagnostik Non Invasif (DNI)
2d Transesofageal Echocardiography, Standard
1 1.800.000
2d Transthoracic Echocardiography, Standard
2 600.000
Examination
Agitated Saline Contrast Echocardiography (Buble Test
3 750.000
Study)
4 DNI Vaskuler Abdomen 1.125.000
6 DNI Vaskuler Ekstrimitas Atas/ Bawah (Vena & Arteri) 1.875.000
7 DNI Vaskuler FMD 450.000
8 DNI Vaskuler LDF 709.000
9 DNI Vaskuler PWV 637.000
10 DNI Vaskuler Renalis 718.000
11 DNI Vaskuler Rheografhy/ABI 762.000
12 DNI Vaskuler TCD 762.000
Echocardiography TTE 2D Penilaian Khusus : Intervensi
13 800.000
Non-Bedah/Bedah, CRT (Pre BMV)
14 800.000
Speckle Tracking
Intraprocedural Echocardiography Percutaneous
16 2.500.000
Intervention: ASO, AMVO, BMV
17 3.000.000
Intervention: LAA Closure, Mitraclip
Stress Test Echocardiography (Dobutamine Stress Test,
18 1.500.000
Exsecise Stress Test)
Klinik Kandungan
21
TARIF
NO JENIS TINDAKAN
(Rp)
5 Angkat Benda Asing Vagina 70.000
6 Biopsi 200.000
7 Biopsi dengan Tampon Panjang 225.000
8 Ekstirpasi Tumor 275.000
9 Jahitan < 5 120.000
10 Insisi Bartolin 300.000
11 Injeksi 25.000
12 Inspeksi Visual Asetat (IVA) 75.000
13 Colposcopy 450.000
15 Lepas IUD 150.000
16 Lepas Pesarium 60.000
18 Marsupialisasi Bartolin 300.000
19 Oles Cerviks 35.000
20 Pasang Tampon Panjang 150.000
22 Pasang Pesarium 60.000
23 Pap Smear 85.000
28 USG Kandungan 100.000
31 VT Plus Hapusan Lendir Vagina 55.000
Klinik Kulit dan Kelamin
7 Bedah Cryo 175.000
8 Biopsi 200.000
9 Bullectomy <10% 70.000
10 Bullectomy 11-20% 125.000
11 Bullectomy 21-30% 154.000
12 Bullectomy >30% 241.000
13 Eksisi Fibroma 650.000
14 Eksisi milia (Tind. Kosmetik) 150.000
15 Ekskockleasi 1 - 5 Lesi 115.000
16 Ekskockleasi > 5 - 20 Lesi 150.000
17 Ekskockleasi > 20 Lesi 175.000
18 Ekterpasi 275.000
21 Hyfrecouter Non Komestik 150.000
22 Hyfrecouter Kosmetik 275.000
24 Injeksi 25.000
22
TARIF
NO JENIS TINDAKAN
(Rp)
26 Insisi 94.000
27 Inspecullo Vagina 45.000
28 Larva Migrant (Obat Bawa Sendiri) 90.000
29 Larva Migrant (Obat dari RS) 140.000
30 Marsupialisasi 300.000
31 Periksa PH Vagina 50.000
32 Periksa Wood Lamp 75.000
Pengambilan Spesimen Kerokan Kulit Untuk KOH dan
33 175.000
Kultur
34 Perawatan Condiloma 70.000
35 Perawatan Xanthelasma ( Tind. Kosmetik) 75.000
36 Pungsi 50.000
40 Rawat Luka Khusus (Akibat Penyakit Kulit) 250.000
41 Rawat Luka Post Operasi 45.000
42 Swab Alat Kelamin 35.000
43 Tes Acetro White 50.000
44 Tes Amin 50.000
45 Uji Tusuk Alergi (Preek Test) Standar 300.000
Klinik Bedah Plastik
7 Buka Flap 750.000
9 Bullectomy 11-20% 125.000
10 Bullectomy 21-30% 154.000
11 Bullectomy >30% 241.000
16 Excisi / Ekstirpasi Keloid 325.000
17 Excisi / Ekstirpasi Nevus 650.000
18 Excisi / Ekstirpasi Veruca 650.000
19 Excisi Tatto 750.000
20 Ekstirpasi Atheroma Besar Klinik Bedah Plastik 1.000.000
21 Ekstirpasi Atheroma Kecil Klinik Bedah Plastik 750.000
22 Injeksi 25.000
24 Insisi 94.000
25 Konsultasi Kecantikan 40.000
27 Lobulo Plasty (Dawir) 750.000
28 Nekrotomi 90.000
23
TARIF
NO JENIS TINDAKAN
(Rp)
32 Lepas Pinning 115.000
33 Lepas Pinning Besar 165.000
34 Lepas Suspensi Wire 183.000
35 Perawatan Decubitus Grade 3-4 200.000
36 Pungsi Abses 125.000
42 Jahit Ulang < 5 75.000
43 Jahit Ulang 6 – 10 100.000
44 Jahit Ulang 11 – 20 150.000
45 Jahit Ulang > 20 200.000
Klinik Mata
5 Auto Refrakto Keratometer 70.000
6 Biometri 90.000
9 Ekstraksi Granuloma 650.000
10 Ekstraksi Nevus 650.000
11 Ekstraksi Pteregium 350.000
12 Ekstraksi Pterygium + Graft 600.000
13 Epilasi 75.000
14 Funduscopy 40.000
15 Jahitan Palpebra ≤ 3 350.000
16 Injeksi 25.000
17 Insisi Abses Palpebra 250.000
18 Insisi Chalazion / Hordeolum 250.000
19 Insisi Lithiasis 175.000
20 Injeksi Sub Konjungtiva 60.000
21 Irigasi / Spooling Bola Mata 65.000
22 Tes Fluresin 50.000
23 Tes Glaucoma 50.000
24 Tes Katarak 50.000
25 Periksa Perimetri 150.000
29 Refraksi 50.000
30 Ret Cam 300.000
31 Simblepharon 350.000
32 Slit Lamp 40.000
33 Tes Buta Warna 40.000
34 Tonometri 40.000
35 USG Mata Canggih 350.000
Klinik Mawar Merah
1 Konseling 40.000
24
TARIF
NO JENIS TINDAKAN
(Rp)
2 Periksa CD 4 375.000
3 Periksa CD 4 (program) 200.000
Klinik Paru
5 Faal Paru 250.000
6 Injeksi 25.000
7 Nebulizing 1 Kali Tindakan 50.000
8 Oksigen Nasal ≤ 12 Jam 55.000
9 Proof Pungsi 100.000
10 Pungsi Pleura 275.000
14 Tindakan Oksigenasi 90.000
Klinik Penyakit Dalam
2 Injeksi 25.000
3 Injeksi Intra Artikular Khusus 75.000
5 Pungsi Ascites 250.000
Klinik Psikiatri
1 Behaviour Therapy / Terapi Perilaku (20 menit) 40.000
2 Crisis Intervention / Intervensi Krisis (30 menit) 40.000
3 Family Therapy / Terapi Keluarga <60 menit 40.000
4 Family Therapy / Terapi Keluarga ≥60 menit 80.000
5 Injeksi 25.000
6 Konseling Adiksi NAPZA <60 menit 40.000
7 Konseling Adiksi NAPZA ≥ 60 menit 80.000
8 Konseling Perkawinan 80.000
9 Konseling Psikiatri <60 menit 40.000
10 Konseling Psikiatri ≥60 menit 80.000
11 Konseling Seksual < 60 menit 40.000
12 Konseling Seksual ≥60 menit 80.000
13 Other Psychiatric Drug Therapy 30.000
14 Pemberian Obat Oral 25.000
15 Play Psychotherapy / Terapi Bermain (30 menit) 40.000
16 Skala Penilaian Perilaku Anak Hiperaktif 25.000
Supportive Verbal Psychotherapy / Psikoterapi Suportif
17 30.000
(10-15 menit)
18 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 25.000
19 Surat Keterangan Tidak Didapatkan NAPZA 25.000
20 Terapi Okupasional 35.000
Tes MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)
21 175.000
Dewasa dan Remaja
22 Tindakan Psikoterapi (60 menit) 75.000
Klinik Psikologi
1 Konseling Kasus Kompleks ( > 1 jam) 90.000
2 Konseling Kasus Sederhana ( < 1 jam) 50.000
3 Layanan Konseling dan Pendampingan NAPZA 80.000
4 Layanan Konseling dan Pendampingan ODHA 80.000
25
TARIF
NO JENIS TINDAKAN
(Rp)
5 Layanan Konseling Pendampingan Perempuan dan Anak 80.000
6 Layanan Pendampingan Kasus Psikologi Forensik 80.000
7 Pelayanan Hipnoterapi 115.000
8 Play Therapy Kasus Kompleks ( > 1 jam ) 90.000
9 Play Therapy Kasus Sederhana ( < 1 jam ) 60.000
10 Tes Skrining Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di Dalam RSUD 100.000
Tes Skrining Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di Luar RSUD
11 115.000
(min 10 anak)
12 Tes Skrining Kasus Sederhana ( < 1 jam ) di Dalam RSUD 65.000
Tes Skrining Kasus Sederhana ( < 1 jam ) di Luar RSUD
13 90.000
(min. 10 anak)
14 Tes Bakat-Minat Individual di Dalam (Beasiswa) 135.000
15 Tes Bakat-Minat Individual di Dalam RSUD 125.000
16 Tes Bakat-Minat Individual di Luar RSUD (Beasiswa) 165.000
17 Tes Bakat-Minat Kolektif di Dalam RSUD (Min 5 Anak) 95.000
18 Tes Bakat-Minat Kolektif di Luar RSUD (Min 10 Anak) 155.000
19 Tes IQ Anak Individual di Dalam RSUD 115.000
20 Tes IQ Anak Individual di Luar RSUD 135.000
21 Tes IQ Anak Kolektif di Dalam RSUD (min. 5 Anak) 65.000
22 Tes IQ Anak Kolektif di Luar RSUD (min. 10 Anak) 115.000
23 Tes IQ Dewasa Individual di Dalam RSUD 115.000
24 Tes IQ Dewasa Individual di Luar RSUD 165.000
25 Tes IQ Dewasa Kolektif di Dalam RSUD (Min 10 Orang) 75.000
26 Tes IQ Dewasa Kolektif di Luar RSUD (Min 10 Orang) 100.000
27 Tes Kepribadian Kompleks di Dalam RSUD 95.000
28 Tes Kepribadian Sederhana di Dalam RSUD 80.000
29 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Dalam RSUD 115.000
30 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Luar RSUD 135.000
31 Tes Seleksi Karyawan Tingkat Manajerial di Dalam RSUD 215.000
Klinik Saraf
1 Funduscopy 40.000
2 Injeksi 25.000
3 Injeksi Bursa 264.000
4 Injeksi Intra Artikular 65.000
5 Injeksi Intra Artikular dengan USG 150.000
8 Lumbal Pungsi 125.000
10 Pasang NGT 55.000
12 Pemeriksaan Kognitif 50.000
13 Periksa dengan Transcranial Magnetic Stimulation 320.000
Klinik THT
7 Periksa Audiometri 75.000
8 Biopsi Nasofaring 200.000
9 Biopsi Tonsil 200.000
10 Biopsi Tumor Cavum Nasal 200.000
26
TARIF
NO JENIS TINDAKAN
(Rp)
11 Ekstirpasi Tumor Jinak 275.000
12 Ekstraksi Corpus Alineum dengan Penyulit 162.000
13 Ekstraksi Corpus Alineum Sederhana 91.000
14 Ekstraksi di THT 80.000
15 Ekstraksi Polip Hidung 900.000
16 Ekstraksi Polip Mae 220.000
18 Faringoscopy 160.000
19 Fiber Optic Laringoscopy (FOL) 400.000
20 Injeksi 25.000
22 Insisi Abses Mastoiditis 220.000
23 Insisi Abses Peritonsil 220.000
24 Insisi Abses Preaucuricula 220.000
25 Insisi Abses Septum Nasi 220.000
26 Insisi Othaematom 165.000
27 Irigasi Sinus 400.000
28 Irigasi Telinga (Oor Spooling) 60.000
29 Kaostik 65.000
30 Laringoscopi Direkta / Indirekta 75.000
31 Lepas Gips Telinga 40.000
32 Lepas Tampon Hidung 30.000
34 Oor leyl/Labuloplasty 390.000
35 Parasintesis 220.000
36 Periksa dengan Monitor 40.000
37 Pungsi Abses di THT 35.000
38 Pungsi Aspirasi / Pasang Gips Telinga 165.000
39 Pungsi Peritonsiler Abses 80.000
43 Reposisi Nasal 330.000
44 Rhinoscopy Anterior 30.000
45 Rhinoscopy Posterior 30.000
46 Suction THT 40.000
47 Tampon Burowi 30.000
48 Tampon Epedrin 40.000
49 Tes Bisik 40.000
50 Tes Garputala 40.000
51 Tindakan Epitaksis Berat 165.000
52 Tindakan Epitaksis Sedang 140.000
53 Tindakan Epitaksis Ringan 115.000
54 Tindik 62.000
55 Transiluminasi 40.000
Klinik Tumbuh Kembang
1 Imunisasi 45.000
2 Konsultasi ASI 30.000
3 Oral Hygiene 20.000
4 Pijat Bayi 55.000
5 Rawat Luka Tali Pusat 45.000
6 Relaktasi ASI 30.000
7 Release Tounge Tie 140.000
8 Tes Skrining Sederhana 20.000
27
TARIF
NO JENIS TINDAKAN
(Rp)
9 Tes Skrining Sederhana – Kompleks 45.000
10 Tindik 62.000
Klinik Akupunktur
1 Akupunktur Kecantikan 60.000
2 Akupunktur Terapi 40.000
Klinik Geriatri
4 Periksa GDA 23.000
Klinik Paliatif
5 Injeksi 25.000
6 Konseling 40.000
9 Nekrotomi 90.000
10 Oksigen nasal ≤ 12 jam 55.000
12 Pasang/lepas Nasal Sonde / Maagslang 60.000
14 Rawat Luka sedang 75.000
B. KLINIK GIGI & MULUT

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)
TINDAKAN MEDIK DASAR
5 Foto Periapikal 40.000
6 Insisi Intra Oral 200.000
7 Pembukaan Wire Splint 90.000
8 Cabut Gigi Permanen tanpa Komplikasi 75.000
9 Cabut Gigi Sulung dengan Topical Anastesi 50.000
10 Cabut Gigi Sulung Injeksi 60.000
11 Pengobatan Dry Socket 60.000
12 Pengobatan Pendarahan 70.000
13 Reposisi Mandibula (Dislokasi) 200.000
14 Scaling per rahang 100.000
15 Splinting dengan Komposit 550.000
16 Trepanasi Pulpa 50.000
17 Tumpatan Amalgam 95.000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI
1 Apeksifikasi Reseksi per Akar 1.100.000
2 Apeksifikasi dengan Menggunakan MTA 1.200.000
Apeksifikasi Saluran Akar Ganda dengan Ca(OH)2 per
3 100.000
Kunjungan
28

Apeksifikasi Saluran Akar Tunggal dengan Ca(OH)2 per
4 60.000
Kunjungan
5 Bicuspidisasi per Gigi 200.000
6 Bleaching Externa 2.200.000
7 Bleaching Interna Per Kunjungan 80.000
8 Direct Veneer Composite 250.000
9 Endodontic One Visit per Akar 280.000
10 Endodontic One Visit per Akar Ganda (2) 300.000
11 Fissure Sealant per Gigi 125.000
12 Kunjungan ke-1 Perawatan Saluran Akar (SA Ganda) 150.000
13 Kunjungan ke-1 Perawatan Saluran Akar (SA Tunggal) 125.000
14 Mumifikasi Kunjungan Ke-1 60.000
15 Mumifikasi Kunjungan ke-2 / ke-3 80.000
16 Mumifikasi Kunjungan Terakhir 125.000
17 Pemasangan Pasak Unimetric 200.000
18 Pengisian Saluran Akar Ganda 250.000
19 Pengisian Saluran Akar Tunggal 150.000
20 Perawatan Saluran Akar per Kunjungan 125.000
21 Perawatan Saluran Akar dengan alat Rotary perkunjungan 180.000
22 Pulp Capping 70.000
23 Pulpektomi One Visit per Akar 260.000
24 Reinsersi Mahkota 150.000
25 Topical Aplikasi Fluor per Rahang 200.000
26 Tumpatan gigi sulung ( GIC ) 75.000
27 Tumpatan Komposit 1,2 150.000
28 Tumpatan Komposit 3,4,5,6 125.000
TINDAKAN SPESIALIS BEDAH MULUT
1 Alveolectomy (Peregio) 500.000
2 Biopsi Jaringan 400.000
3 Buka Arch Barr (Splinting) Per Rahang 250.000
4 Eksisi Epulis 500.000
5 Eksisi Tumor Jinak 750.000
6 Enukleasi/Marsupialisasi Kista 1.000.000
8 Fraktur Processus Alveolaris (Reposisi) 500.000
9 Freenulectomy 200.000
10 Frenectomy 500.000
11 Gingivectomy 300.000
12 Insisi Abses Intra Oral 200.000
13 Insisi Ekstra Oral 400.000
14 Odontectomy (1 gigi) Berat 1.500.000
15 Odontectomy (1 gigi) Ringan 800.000
16 Odontectomy (1 gigi) Sedang 1.000.000
Ondontectomy Kasus Khusus (Caninus Mesiodens 2.000.000
17
Premolar)
18 Operasi Torus Besar 1.500.000
19 Operasi Torus Kecil 1.000.000
20 Cabut Gigi Permanen (Komplikasi) 250.000
21 Cabut Gigi Permanen dengan Jahitan (Open Methode) 400.000
22 Tutup Oro Antral Fistula 850.000
23 Replantasi Gigi (Arch Barr) 1.000.000
29

24 Splinting + Wire Per Rahang 900.000
25 Squesterectomy 1.200.000
26 Surgical Exposure 1.500.000
27 Upperculectomy 300.000
TINDAKAN SPESIALIS ORTHODONSI
1 Kontrol Orto Cekat 100.000
2 Kontrol Peranti Lepas 75.000
3 Kontrol Plat Akrilik Jumping The Bite 75.000
4 Pasang Breket Baru Pengganti 125.000
5 Pasang Buccal Tube Dan Molar Band Pengganti 150.000
6 Pasang Direct Bonding Buccal Tube Baru 150.000
7 Peranti Cekat Angsuran ke-1 3.500.000
8 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Tunai 6.000.000
9 Peranti Cekat Angsuran ke 2/3/4/5/6/7 500.000
10 Peranti Cekat RA - RB (Extraction Care) Angsuran ke-1 3.500.000
11 Peranti Cekat RA - RB ( Extraction Care ) Tunai 7.000.000
Peranti Cekat RA - RB ( Non Extraction Care ) Angsuran
12 3.500.000
ke-1
13 Peranti Cekat RA - RB ( Non Extraction Care ) Tunai 7.000.000
Peranti Cekat RA-RB (Extraction Care) angsuran ke-
14 500.000
2/3/4/5/6/7
Peranti Cekat RA-RB (Non Extraction Care) angsuran
15 500.000
ke-2/3/4/5/6/7
16 Peranti Lepas dengan Skrup Expansi per Rahang 1.500.000
17 Peranti Lepas tanpa Skrup Ekspansi per Rahang 1.000.000
18 Plat Akrilik Jumping The Bite 750.000
19 Retainer Cekat Per Rahang 900.000
20 Retainer Lepas ( pasang pertama ) per Rahang 750.000
21 Retainer Lepas (penggantian) per Rahang 500.000
22 Stripping Fixed Ortodonti per rahang (dari operator lain) 200.000
23 Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari operator lain 6.000.000
24 Stripping Fixed Ortodonti Per Rahang 150.000
25 Retainer Lepas (Pasang ke 2 dan seterusnya) Per Rahang 500.000
26 Retainer Cekat Pasang ke2 dan seterusnya per rahang 750.000
Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari Operator
27 3.500.000
Lain Tanpa ganti Breket Angsuran ke 1
Transfer Perawatan Ortho Cekat RA-RB dari Operator
28 500.000
Lain Tanpa ganti Breket Angsuran 2/3/4/5/6
29 Quad Helix 1.500.000
30 Kontrol Quad Helix per Kunjungan 100.000
31 Aktivator /Bionator 1.500.000
32 Kontrol Aktivator /Bionator per Kunjungan 100.000
33 Face Mask 1.500.000
34 Kontrol Face Mask per kunjungan 100.000
TINDAKAN LAB. PROSTETIK
1 Cetak dengan Alginate per Rahang 60.000
2 Cetak dengan Double Impression per Quadran 100.000
Crown Veneer - pelapisan gigi anterior dengan Veneer 1.200.000
3
Porcelain (Tanpa Biaya Laboratorium)
4 Feeding Aid / Plat Palatal - Alat Bantu 600.000
5 Full Cast Crown Porcelain / All Ceramic 2.500.000
30

6 Gigi tiruan cekat Acrylic / Jaket Acrylic 1 unit 350.000
Gigi Tiruan Cekat Porcelain Tanpa Reparasi/ Mary Land 900.000
7
- Tri Compo / Unit
Gigi Tiruan Lengkap Lepasan Acrylic / Full Denture 1 3.300.000
8
Rahang
Gigi Tiruan Lengkap Rangkap Logam Full Frame
9 4.500.000
Denture
Gigi Tiruan Lepasan Sementara / Immediate Denture 1 400.000
10
Unit
Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Acrilyc / Partial Denture 1 400.000
11
Gigi
12 Implant Dental 1 gigi 12.000.000
13 Inlay Composite (Tanpa Biaya Laboratorium) 250.000
14 Inlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium) 200.000
15 Inlay Porcelain I. II. IV (Tanpa Biaya Laboratorium) 300.000
16 Mahkota Dan Jembatan Acrylic / 2 Unit 800.000
17 Mahkota Dan Jembatan Porcelain / 2 Unit 1.300.000
Mahkota Porcelain Fused to Metal (Tanpa Biaya
18 700.000
Laboratorium)
19 Mahkota Sementara (Tanpa Biaya Laboratorium) 100.000
20 Obturator Maxilo Facial Prothesa / 1 unit 1.000.000
21 Pasak Tuang (Tanpa Biaya Laboratorium) 160.000
22 Pembuatan Piranti Peninggian Gigit 180.000
23 Penambahan 1 Gigi Berikutnya 180.000
24 Penambahan Gigi Selanjutnya (Maxilo Facial) 220.000
25 Penambahan Gigi Tiruan Tiap Elemen 125.000
26 Reparasi / Relining / Rebasing Full Denture 300.000
27 Reparasi / Relining / Rebasing Partial Denture 250.000
28 Valplast 1 Gigi + Plat 700.000
C. INSTALASI REHABILITASI MEDIK

1. TARIF TINDAKAN INSTALASI REHABILITASI MEDIK
1 Adaptasi aktivitas sehari-hari 50.000
2 Cold Pack 40.000
3 CPM (Continous Passive Motion) 250.000
4 Dry Needling (termasuk bahan habis pakai) 80.000
5 EMG Biofeedback terapi (intervension) 150.000
6 EMG NCV tanpa jarum (Diagnostic) 450.000
7 EMG NCV dengan jarum (Diagnostic) 600.000
8 ESWT 150.000
9 Evaluasi Ortosis 60.000
10 Evaluasi Prostesis 60.000
11 Fitting Protesis 60.000
12 Fibrator 40.000
13 Injeksi Intraartikular khusus (tanpa obat) 75.000
14 Injeksi Intrasrtikular sendi/ ligamen 90.000
15 Injeksi Saraf Perifer 80.000
16 Injeksi terapeutik sendi tangan 80.000
17 Injeksi terapeutik soft tissue 80.000
18 Injeksi terapeutik tendon 80.000
19 LASER (High Laser) 100.000
31

20 LASER (Low Laser) 60.000
21 Latihan ambulasi dan keseimbangan 50.000
22 Latihan cardiopulmonal Retraining 50.000
23 Latihan endurance cardiopulmonal 50.000
Latihan jalan menggunakan orthesa, prothesa dan alat
24 50.000
bantu jalan
25 Latihan Peregangan facia 40.000
26 Latihan pernafasan 40.000
27 Latihan peregangan/ stretching otot/ tendon 40.000
28 Latihan scoliosis, osteoporosis, koreksi postur 50.000
29 Magnetoterapi 40.000
30 Massage Bayi 40.000
31 Massage ringan 40.000
32 Mirror exercise 25.000
33 MLDV 150.000
34 Musik terapi 50.000
36 Parafin bath 40.000
37 Penanganan gangguan artikulasi 50.000
38 Penanganan gangguan bahasa 50.000
39 Penanganan gangguan bahasa tidak spesifik 50.000
40 Penanganan gangguan bicara 50.000
41 Penanganan gangguan disfonasi 50.000
42 Penanganan gangguan fonasi 50.000
43 Penanganan gangguan kognisi 50.000
44 Penanganan gangguan menelan 50.000
45 Penanganan gangguan perspektif kognitif 50.000
46 Penanganan gangguan proses fungsi pasca laringektomi 50.000
47 Postural drainage 40.000
48 Rehabilitasi paliatif 40.000
49 Rehabilitasi prevokasional dan rehabilitasi okupasi 50.000
50 RSWT 150.000
51 Senam hamil/senam post partus 1 paket (3x kunjungan) 50.000
52 Senam vertigo 40.000
53 Spray dan Stretch (termasuk obat dan bahan habis pakai) 75.000
54 Taping dan Straping (dengan bahan habis pakai) 60.000
55 Terapi edukasi 50.000
56 Terapi latihan Bobath 50.000
57 Terapi latihan koordinasi/MRP 50.000
58 Terapi latihan manipulasi saraf tepi 40.000
59 Terapi latihan manipulasi sendi/vertebrae 75.000
60 Terapi latihan Mc. Kenzie 30.000
61 Terapi latihan Neck Cailiet 30.000
62 Terapi latihan Pelvic Floor 30.000
Terapi latihan penguatan otot dengan alat (OHP,
63 staircase, shoulder wheel, quadricep bench, static 40.000
bicycle, dll)
64 Terapi latihan William flexion exercise (WFE) 30.000
65 Terapi NMES 150.000
66 Terapi Ocupational 50.000
32

67 Terapi sensory integrasi 50.000
68 Terapi snoezelen 80.000
69 Terapi wicara 50.000
70 Tindakan electrical stimulasi 40.000
71 Tindakan infra merah general 40.000
72 Tindakan Infra merah local 30.000
73 Tindakan micro wave diathermy 40.000
74 Tindakan short wave diathermy 40.000
75 Tindakan ten's/ interferensi 40.000
76 Tindakan traksi leher/pinggang 40.000
77 Tindakan ultra sound diathermy 40.000
78 Whirl Pool terapi 150.000
33
2.TARIF ALAT PROTHESE ORTHOSE & ALAT BANTU JALAN INSTALASI

REHABILITASI MEDIK
ORTHESE ANGGOTA GERAK ATAS
1 Aero Splint 800.000
2 Shoulder / Axilla Sling 150.000
3 Splint Jari ( elastis / lokal ) 175.000
4 Thumb Splint ( elastis / lokal ) 175.000
5 Wrist Splint ( elastis / lokal ) 200.000
ORTHOSE SPINAL
1 LS Korset 300.000
2 LSO FE Control (Chair Back) 550.000
3 Sacro Iliiac Belt 250.000
4 Soft Collar 200.000
5 TLS Korset (All Size) 450.000
6 TLSO F Control (Jewett Brace) 600.000
7 TLSO FE Control (Taylor Brace) 600.000
8 TLSO FEL Control (Knight Taylor) 600.000
ORTHOSE ANGGOTA GERAK BAWAH
1 AFO Brace / pcs M 350.000
2 AFO Brace / pcs L 500.000
3 Ankle Support Lokal 200.000
4 Donnat Heel 50.000
5 HKAFO Brace / pcs L 2.000.000
6 HKAFO Brace / pcs M 1.750.000
7 KAFO Brace / pcs L 2.000.000
8 KAFO Brace / pcs M 1.500.000
9 Knee Brace / pcs 800.000
10 Knee Support Lokal 200.000
11 PTB Brace (tanpa sepatu) / pcs 1.250.000
PROTHESE
1 Chopart Prosthesis 1 pcs 1.850.000
2 Elbow Disarticulation Prosthesis A 1 pcs 6.500.000
3 Elbow Disarticulation Prosthesis B 1 pcs 12.250.000
4 Hip Disarticulation Prosthesis A SACH Foot 1 pcs 33.750.000
5 Hip Disarticulation Prosthesis B SACH Foot 1 pcs 63.000.000
6 Hip Disarticulation Prosthesis A Single Axis 1 pcs 34.750.000
7 Hip Disarticulation Prosthesis B Single Axis 1 pcs 65.500.000
8 Knee Disarticulation Prosthesis A, SACH Foot 1 pcs 23.500.000
9 Knee Disarticulation Prosthesis B , SACH Foot 1 pcs 33.950.000
10 Knee Disarticulation Prosthesis A Single Axis 1 pcs 24.750.000
11 Knee Disarticulation Prosthesis B Single Axis 1 pcs 35.750.000
12 Knee Disarticulation Prosthesis A1 pcs 7.000.000
13 Knee Disarticulation Prosthesis B 1 pcs 12.000.000
14 Shoulder Disarticulation Prosthesis A 1 pcs 7.250.000
15 Shoulder Disarticulation Prosthesis B 1 pcs 13.250.000
16 Syme Prosthesis A 1 pcs 1.650.000
17 Syme Prosthesis B 1pcs 2.750.000
18 Trans Femoral Prosthesis A Single Axis 1 pcs 24.900.000
19 Trans Femoral Prosthesis B Single Axis 1 pcs 37.750.000
20 Trans Femoral Prosthesis A SACH Foot 1 pcs 22.950.000
21 Trans Femoral Prosthesis B SACH Foot 1 pcs 35.750.000
22 Trans Humeral Prosthesis A 1 pcs 6.500.000
23 Trans Humeral Prosthesis B 1 pcs 12.250.000
24 Trans Radial Prosthesis A 1 pcs 4.000.000
34

25 Trans Radial Prosthesis B 1 pcs 10.250.000
26 Trans Tibial Prosthesis A SACH Foot 1 pcs 13.250.000
27 Trans Tibial Prosthesis B SACH Foot 1 pcs 18.750.000
28 Trans Tibial Prosthesis 1 pcs 4.550.000
29 Trans Tibial Prosthesis A Single Axis 1 pcs 14.250.000
30 Trans Tibial Prosthesis B Single Axis 1 pcs 23.750.000
D. TARIF HOME CARE

1. Tarif Administrasi
TARIF (Rp)
NO BIAYA ADMINISTRASI
1 Biaya Pemesanan 20.000
2. Tarif Transportasi Home Care

NO JARAK DAN KUNJUNGAN TARIF (Rp)
1 Jarak < 5 km 30.000
2 Jarak 5 – 15 km 60.000
3 Jarak > 15 - 30 km 100.000
E. TARIF DIAGNOSTIK DAN INTERVENSI KARDIOVASKULAR

TARIF
NO JENIS TINDAKAN
(Rp)
1 Diagnostic Coronary Angiography (DCA) 7.500.000
2 Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)
32.500.000
Stent
3 Penambahan Stent berikutnya per - stent 13.000.000
4 Penambahan dengan Intra Vascular Ultra Sound (IVUS) 20.125.000
5 Penambahan dengan Rotablator 24.150.000
6 Temporary Pace Maker (TPM) 11.167.000
7 Percutanous Trans Mitral Commissurotomies (PTMC/
40.523.000
BMV/ ASO/ AMVO/ LAA Closure)
8 Kateterisasi Jantung (Penyadapan) 10.677.000
F. TARIF JANTUNG VASKULER

TARIF
NO JENIS TINDAKAN
(Rp)
1 Paket Endovaskular Laser Theraphy (EVLT) 27.003.000
2 Paket Phlebectomy 25.602.000
3 Paket Hybrid 32.960.000
4 Paket Phlebotomy 614.000
35
III. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

A. TARIF PELAYANAN DASAR
NO VISITE/KONSULTASI TARIF (Rp)
1 Pelayanan IGD :
a. Zona Hijau (ESI Level 5) 60.000
b. Zona Kuning (ESI Level 3-4) 100.000
c. Zona Merah (ESI Level 1-2) 200.000
2 Konsultasi dr. Spesialis Datang 75.000
3 Konsultasi dr. Spesialis Via Telpon 25.000
4 Visite Dokter Umum 35.000
5 Visite Dokter Spesialis 55.000
B. TARIF ONE DAY CARE

1 One Day Care 220.000
Tarif One Day Care Tidak Termasuk :

 Tindakan Medik
 Visite Dokter
C. TARIF TINDAKAN MEDIK IGD

NO TINDAKAN TARIF (Rp)
2 Angkat Jahitan 6 - 10 62.000
5 Atropinisasi 220.000
6 Bandage 60.000
7 Blood Warmer per Jam 30.000
9 Bullectomy >30% 302.000
10 Bullectomy 11-20% 156.000
11 Bullectomy 21-30% 192.000
12 Kateter dengan Lubricatie 150.000
13 Kateter dengan Spanner 175.000
15 Close Cystostomi 200.000
16 Collar & Cuff 75.000
17 Crico Throoidotomi 300.000
18 Cross Incision 125.000
19 Cukur Plontos (cukur rambut kepala) 60.000
20 Cukur Pubis 35.000
21 Darmbuis 35.000
22 Debridement IGD 150.000
23 Ekstraksi Corpus Alienum 114.000
28 Fiksasi Fr Costae 80.000
36

29 Fluid Warmer 30.000
30 Gastric Cooling 100.000
31 Jahitan < 5 150.000
32 Jahitan > 20 300.000
33 Jahitan 11-20 250.000
34 Jahitan 6-10 200.000
35 Insisi Abses 253.000
36 Intra Vena Osseous 300.000
37 Irigasi Hidung 175.000
38 Irigasi Mata 65.000
39 Irigasi Telinga 65.000
40 Iv Vena Femoralis 175.000
41 Lavement 62.000
42 Long Arm Cast (LAC) 200.000
43 Long Leg Cast (LLC) 250.000
45 Neck Barring 100.000
46 Necrotomy 112.000
47 Needle Decompresi 200.000
48 Oksigen Masker ≤ 12 jam 125.000
49 Oksigen Masker ≥ 12 jam/hari 250.000
51 Oksigen Nasal ≥ 12 jam/hari 100.000
52 Oorthoilet 100.000
55 Pasang Kateter dengan Mandrain 923.000
56 Pasang Kateter Uretra 75.000
57 Pasang Kateter Umbilicalis 250.000
58 Pasang CVC 700.000
59 Pasang ETT 630.000
62 Pasang Infus Pump 100.000
63 Pakai Jakson Reese 150.000
64 Pasang Laringeal Mask Airway (LMA) 250.000
65 Pasang Nasal Sonde/Maagslang 75.000
66 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa Reposisi 250.000
67 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa Reposisi 312.000
69 Pasang Syringe Pump 100.000
72 Perawatan/pasang WSD 470.000
73 Pericardiosintesis 1.000.000
74 Potong Cincin 75.000
75 Prosedur Sedasi Anestesi IGD (PSA) 250.000
37

78 Pungsi Acites 312.000
79 Ransel Verband 112.000
84 Regulasi Cepat Insulin 171.000
85 Rehydrasi 100.000
86 Repair Amputasi dengan Local Anasthesi 200.000
87 Reposisi Colles/Smith Fracture 250.000
88 Reposisi Hemoroid 75.000
89 Reposisi Mandibula 175.000
90 Reposisi Sendi Bahu 100.000
91 Reposisi Sendi Bahu dengan Sedasi 300.000
92 Reposisi Sendi Panggul 150.000
93 Reposisi Sendi Panggul dengan Sedasi 350.000
94 Reposisi tanpa Anastesi 100.000
95 Resusitasi Kegawatdaruratan 200.000
96 RJP dengan Auto Pulse 500.000
97 RJP tanpa Alat Bantu 125.000
98 Short Arm Cast (SAC) 180.000
99 Short Leg Cast (SLC) 75.000
100 Skin Traksi 75.000
101 Slym Suiker 60.000
103 Tendoraphi 200.000
104 Tindakan Defibrilator / Cardioversi (DC Shock) 250.000
105 USG 150.000
106 USLAP 130.000
D. TARIF PEMAKAIAN ALAT DI IGD

TARIF(Rp) SEWA
NO NAMA ALAT
PERHARI
1 CPAP 250.000
2 Ventilator 500.000
E. TARIF RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI)

No. URAIAN TARIF(Rp)
1 Sewa Kamar 400.000
2 Biaya Makan 60.000
3 Jasa Pelayanan Keperawatan 150.000
4 BAHP Dasar 100.000
JUMLAH 710.000
 Catatan :
 Tarif tidak termasuk Visite Dokter
 Tarif termasuk sebagai berikut :
1. Biaya Sewa Kamar
2. Biaya Makan
38
3. Tindakan Perawatan Dasar

4. Tindakan Monitoring
5. Tindakan Syringe Pump
6. Tindakan Infus Pump
7. Tindakan Suction
8. Oksigenasi
9. Incubator
10. Fototerapy
11. Pasang NGT, GC, SONDE, dan Mayo
12. Infant Warmer
13. Trombolitik
F. TARIF VISITE DOKTER DI RUANG ROI

NO URAIAN TARIF (Rp)
3 Visite Ahli Gizi 15.000
4 Visite Apoteker 20.000
G. TARIF PEMAKAIAN ALAT DI RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI)

TARIF(Rp) SEWA
NO NAMA ALAT
PERHARI
1 CPAP 250.000
2 Neopuff 100.000
4 Water Sealed Drainage (WSD) 150.000
H. TARIF DILUAR PAKET KAMAR RUANG OBSERVASI INTENSIF (ROI)

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp)
2 Blood Gas Analysa (BGA) 200.000
5 Hemodialisis 1.100.000
11 Penggantian Tracheostomy 150.000
17 Resusitasi 60.000
18 Sitostatika 150.000
19 Tindakan Defibrilator/Cardioversi 187.000
20 Tracheostomy 2.700.000
21 Vena Sectie 300.000
22 Pemasangan NGT dengan sedasi 100.000
39
IV. TARIF RAWAT INAP

A. TARIF PAKET KAMAR
R. ISOLASI,
KELAS KELAS KELAS COMBUSTIO,
No. URAIAN HCU
III II I TETANUS,
GANGREN
1 Sewa Kamar 40.000 70.000 100.000 70.000 190.000
2 Biaya Makan 35.000 40.000 40.000 40.000 60.000
Jasa Pelayanan 60.000
3 50.000 50.000 50.000 50.000
Keperawatan
4 BAHP Dasar 25.000 30.000 30.000 30.000 50.000
JUMLAH 150.000 190.000 220.000 190.000 360.000
Catatan :
1. Rawat Inap, Paket Tidak Termasuk :
a. Tindakan Medik
b. Visite Dokter
2. High Care Unit (HCU)
1. Biaya Sewa Kamar
2. Biaya Makan
7. Tindakan Suction
8. Oksigenasi
9. Incubator
10. Fototerapy
11. Pasang NGT. GC. SONDE. dan Mayo
12. Infant Warmer
13. Trombolitik
B. TARIF VISITE / KONSULTASI DOKTER

5 Konsultasi dr. Spesialis di Luar Jam Kerja Datang 60.000
C. TARIF TINDAKAN MEDIK RAWAT INAP

6 Blader Training 30.000
10 Elektrik Couter 226.000
40

12 Infuse Pump 80.000
13 Insisi 94.000
14 Lavement 50.000
18 Nekrotomi 90.000
23 Parawatan Tracheostomy 35.000
26 Pasang Gips Body Jaket 450.000
32 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa Reposisi 250.000
33 Pasang Skin Traksi 56.000
34 Pasang WSD 375.000
35 Pemberian Kemoterapi 50.000
37 Perawatan Colostomy 30.000
38 Phlebotomy 300.000
39 Pleurodesis 100.000
41 Pungsi Percobaan 25.000
45 Rawat Luka Gangren Berat 90.000
48 Reposisi Manual Haemoroid 20.000
50 Spooling Empiema 175.000
51 Suction Pump 41.000
52 Syringe Pump 80.000
 Catatan :
Tindakan medik non operatif rawat inap sama dengan tindakan medik non operatif rawat
jalan.
V. TARIF MATERNAL NEONATAL EMERGENCY

A. TARIF PELAYANAN DASAR MNE IBU
1 Pelayanan MNE IBU :
a. Zona Hijau (ESI Level 5) 60.000
b. Zona Kuning (ESI Level 3-4) 100.000
c. Zona Merah (ESI Level 1-2) 200.000
41

B. TARIF TINDAKAN MEDIK MNE IBU

1 Biopsi 250.000
2 Bladder Training 37.000
3 Continous NST 312.000
4 Eksplorasi karena Robekan Jalan Lahir 990.000
6 Jahitan Ruptur Perineum TK I dan TK II 594.000
7 Jahitan Strudle Injury 750.000
8 Jahitan Ruptur Perineum TK III 990.000
9 Jahitan Ruptur Perineum TK IV 1.495.000
13 Jasa Konseling Menyusui (1x selama perawatan) 37.000
14 Pasang Kondom Kateter 750.000
15 Lavement 62.000
16 Lepas Drainage 125.000
18 Manual Placenta 750.000
19 Marsupialisasi Kiste Bartolin 375.000
21 NST/CTG 94.000
22 Oksitosin Drip 375.000
27 Partus Abnormal Forcep Ekstraksi 2.178.000
28 Partus Abnormal Vacum Ekstraksi 2.178.000
29 Partus Normal dengan Jahitan I. II 1.782.000
30 Partus Normal dengan Jahitan III. IV 1.980.000
31 Partus Normal tanpa Jahitan 1.386.000
32 Partus Sungsang Manual Aid 1.782.000
33 Partus Sungsang Spontan 1.584.000
35 Pasang Maag slang 75.000
37 Pemasangan Stift Laminaria 625.000
41 Protein Urine 16.000
42 Repening Misoprostol 375.000
42

48 Reposisi Uterus 2.178.000
53 Swab Cervix/ Swab Vagina 44.000
54 USG Abdomen 125.000
55 USG + Doppler Vilosometri 156.000
56 USG 4D 500.000
60 Visum kandungan dan kebidanan 187.000
C. TARIF PELAYANAN DASAR MNE BAYI

1 Pelayanan MNE BAYI :
d. Zona Hijau (ESI Level 5) 60.000
e. Zona Kuning (ESI Level 3-4) 100.000
f. Zona Merah (ESI Level 1-2) 200.000
3 Konsultasi dr. Spesialis Via Telepon 25.000
D. TARIF TINDAKAN MEDIK MNE BAYI

1 Inkubator 60.000
2 Jasa Konseling Menyusui (1 x selama perawatan) 37.000
VI. TARIF PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI)

A. TARIF RAWAT INAP PERISTI IBU
No. URAIAN KELAS III KELAS II KELAS I
1 Sewa Kamar 40.000 70.000 100.000
2 Biaya Makan 35.000 40.000 40.000
3 Jasa Pelayanan Keperawatan 50.000 50.000 50.000
4 BAHP Dasar 25.000 30.000 30.000
JUMLAH 150.000 190.000 220.000
B. TARIF RAWAT HCU

No. URAIAN TARIF (Rp)
3 Jasa pelayanan keperawatan 60.000
4 BAHP Dasar 50.000
JUMLAH 360.000
43
C. TARIF VISITE / KONSULTASI DOKTER

NO VISITE/KONSULTASI KELAS I
5 Konsultasi dr.Spesialis di Luar Jam Kerja Datang 60.000
D.TINDAKAN MEDIK DI INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI IBU

1 Biopsi 200.000
2 Bladder training 30.000
4 Eksplorasi karena Robekan Jalan Lahir 600.000
9 Jahitan Ruptur Perineum TK IV 900.000
15 Lavement 50.000
21 NST/CTG 75.000
28 Partus abnormal Vacum Ekstraksi 1.320.000
31 Partus Normal tanpa Jahitan 840.000
33 Partus Sungsang Spontan 960.000
44

47 Regulasi cepat insulin 137.000
50 Slym suiker 48.000
52 Suction pump 41.000
53 Swab cervix/ Swab Vagina 35.000
56 USG 4D 400.000
E. TINDAKAN NON OPERATIF NEONATUS DI INSTALASI PERINATAL RISIKO

TINGGI
1 Foto Terapi 48.000
2 Inkubator 48.000
3 Imunisasi 45.000
4 Jasa Konseling Menyusui (1 X selama perawatan) 30.000
9 Oral Higiene 18.000
10 Pasang IV Umbilikal 50.000
11 Pemakaian Metode Kanguru 30.000
13 Pijat Bayi 55.000
14 Rawat Luka Colostomi 30.000
18 Tindik 62.000
19 Transfusi Tukar 264.000
F. TARIF JASA DOKTER SPESIALIS ANAK PENDAMPING PADA TINDAKAN

SECTIO CAESARIA
No URAIAN TARIF (Rp)
1 Dokter Spesialis Anak Pendamping 100.000
45
VII. TARIF INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT)

A. TARIF DI RUANG INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT).
No. URAIAN TARIF (Rp)
3 Jasa Pelayanan Keperawatan 150.000
4 BAHP Dasar 100.000
JUMLAH 710.000
 Catatan :
 Tarif tidak termasuk Visite Dokter.
1. Biaya Sewa Kamar
2. Biaya Makan
7. Tindakan Suction
8. Oksigenasi
9. Incubator
10. Fototerapy
12. Infant Warmer
13. Trombolitik
B. TARIF VISITE DOKTER DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU

(IPIT)
C. TARIF PEMAKAIAN ALAT DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU

(IPIT)
NO NAMA ALAT TARIF (Rp) SEWA PERHARI
1 CPAP 250.000
2 Neopuff 100.000
4 Water Sealed Drainage (WSD) 150.000
D. TARIF DILUAR PAKET KAMAR INSTALASI PELAYANAN INTENSIF

TERPADU (IPIT)
2 Blood Gas Analysa (BGA) 200.000
5 Hemodialisis 1.100.000
46

9 Metode Kanguru 30.000
15 Penggantian Tracheostomy 150.000
22 Sitostatika 150.000
23 Tindakan Defibrilator/Cardioversi 187.000
24 Tracheostomy 2.700.000
25 Vena Sectie 300.000
26 Tindakan PICC 500.000
27 Pemasangan NGT dengan sedasi 100.000
VIII. TARIF TINDAKAN INSTALASI HEMODIALISA

1 Tindakan Hemodialisis 900.000
2 Tindakan Hemodialisis Emergency 1.100.000
IX. TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI

1 Aspirasi Abses Hepar 127.000
2 Biopsi Hepar 192.000
3 Bronchoscopy 1.000.000
4 Bronchoscopy + Biopsi 1.100.000
5 Bronchoscopy + Ekstraksi Corpus Alienum 1.100.000
6 Bronchoscopy + Hemostatik dengan Epineprin 1.200.000
7 Colonoscopy 1.150.000
8 Colonoscopy + Biopsi 1.250.000
9 Colonoscopy + Ekstraksi Corpus Alienum 1.250.000
10 Colonoscopy + Hemostatik dengan Epineprin 1.350.000
11 Colonoscopy + Injeksi Hemoroid 1.350.000
12 Colonoscopy + Klip Fixing 1.350.000
13 Colonoscopy + Polypectomy 1.250.000
Esophagogastroduodenoscopy + Hemostatik dengan
14 1.150.000
Epineprin
15 Esophagogastroduodenoscopy/EGD 950.000
16 Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Biopsi 1.050.000
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Ekstraksi
17 1.050.000
Corpus Alienum
18 Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Klip Fixing 1.150.000
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Ligasi Varises
19 1.150.000
Esofagus/LVE
47

20 Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Polypectomy 1.150.000
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Skleroterapi
21 1.150.000
Esofagus/STE
22 Laringoscopy 950.000
23 Lavement 50.000
24 Pasang Infus 25.000
25 Sedasi dengan pemeriksaan penunjang 550.000
X. PENUNJANG MEDIS
A. TARIF OBAT DI INSTALASI FARMASI
Harga jual Obat= Harga + PPN+PPH kali 1.15
B. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp)
1 Alfa Fetoprotein (AFP) Rapid program 100.000
2 Alfa Fetoprotein (AFP) Rapid Rapid 260.000
3 Albumin 23.000
4 Alkali Fosfatase 37.000
5 Amilase 84.000
6 Amphetamine 34.000
7 ANA TEST 201.000
8 Analisa Batu 115.000
9 ANTI HAV 172.000
10 ANTI HBc 172.000
11 ANTI HBe 230.000
12 ANTI HBs ELISA 101.000
13 ANTI HCV 172.000
14 ANTI HCV Rapid 60.000
15 Asam Folat 750.000
16 ASTO 57.000
17 BBS/LED 8.000
18 Benzidine Test 17.000
19 Benzodiazephine 34.000
20 Berat Jenis Urine 14.000
21 Beta HCG 201.000
22 Bilirubin Urine 17.000
23 Billirubin Direct 23.000
24 Billirubin Indirect 23.000
25 Billirubin Total 23.000
26 BJ Plasma 18.000
27 Bleeding Time 9.000
28 Blood gas 207.000
29 C Peptide 195.000
30 Ca 125 Elfa 259.000
31 Ca 19-9 Elfa 322.000
32 Calsium 41.000
33 Cannabinoid 34.000
34 CD4 375.000
35 CD4 (program) 200.000
48

36 CEA Elfa 230.000
37 Chlorida 36.000
38 Chol-APOA-1 161.000
39 Chol-APOB 126.000
40 Cholesterol 34.000
41 CKMB 80.000
42 Clearence Creatinine 48.000
43 Clotting Time 9.000
44 CMV IgG Avidity 230.000
45 CPK 46.000
46 Creatinine 23.000
47 CRP Kuantitatif 132.000
48 Darah Lengkap (Cell Counter) 57.000
49 Diff 15.000
50 Eosinophil 17.000
51 Erythrosyt 15.000
52 Esbach 17.000
53 Faeces Lengkap 15.000
54 FDP/D-Dimer 172.000
55 Feritin 160.000
56 Fibrinogen 92.000
57 Filaria 25.000
58 Free PSA 460.000
59 FT3 Eclia 172.000
60 FT3 Elfa 225.000
61 FT4 Eclia 172.000
62 FT4 Elfa 250.000
63 Gama GT 41.000
64 Globulin 23.000
65 Glucose Tolerant Test 57.000
66 Glukosa Reagen kering 23.000
67 Gol Darah A. B. O 15.000
68 Gula Darah 2 jam PP 18.000
69 Gula Darah Acak 18.000
70 Gula darah Puasa 18.000
71 HAV IgG & IgM Rapid 300.000
72 HAV IgM Elfa 390.000
73 H Pylory Rapid 120.000
74 Haemoglobine 14.000
75 Hapusan Darah Tepi 57.000
76 HbA1c 138.000
77 HBe ANTIGEN 230.000
78 HbsAg Eclia 110.000
79 HbsAg Elfa 110.000
80 HBsAg Rapid 40.000
81 HDL-Cholesterol Direck 30.000
82 HIV ELISA 150.000
83 HIV Rapid 109.000
49

84 Homocystein 287.000
85 ICT Malaria Rapid 180.000
86 IgE 126.000
87 IgG Cytomegalo (CMV) Elfa 180.000
88 IgG DHF 172.000
89 IgG Helicobacter 310.000
90 IgG HSV 1 156.000
91 IgG HSV 2 156.000
92 IgG Thypoid/ Salmonella 84.000
93 IgM ANTI HBc 224.000
94 IgM Cytomegalo (CMV) Elfa 310.000
95 IgM DHF 172.000
96 IgM HCV 517.000
97 IgM Helicobacter 310.000
98 IgM Herpes Simplex (HSV) 195.000
99 IgM Thypoid/ Salmonella 84.000
100 Kalium 36.000
101 Keton 14.000
102 KPPT 46.000
103 LDH 52.000
104 LDL-Cholesterol Direck 31.000
105 LE Sel 34.000
106 LED 11.000
107 LED dengan Alat 17.000
108 Leucocyte 14.000
109 Lipase 113.000
110 Lipoprotein A (LPa) 230.000
111 Magnesium 36.000
112 Malaria 25.000
113 Methamphetamin 34.000
114 Mikro Albumin Eclia 320.000
115 Morphine 34.000
116 Natrium 36.000
117 None 29.000
118 NS 1 Ag 230.000
119 NT Pro BNP 345.000
120 Pandy 29.000
121 PCV 14.000
122 PH 13.000
123 Phospor 36.000
124 PPT/INR 46.000
125 Procalcitonin 431.000
127 PSA Eclia 180.000
128 Reduksi 13.000
129 Reticulosit 23.000
130 Rhesus 15.000
131 Rheumatoid Factor 57.000
50

132 Rivalta 17.000
133 Rubela IgG Elfa 200.000
134 Rubela IgM Elfa 310.000
135 SGOT 27.000
136 SGPT 27.000
137 SI 63.000
138 Small Dense LDL 195.000
139 T3 Eclia 150.000
140 T3 Elfa 150.000
141 T4 Eclia 103.000
142 T4 Elfa 103.000
143 TB DOT/ICT TB Rapid 110.000
144 Tes Kehamilan 31.000
145 Tes Kehamilan Dini 40.000
146 TIBC 70.000
147 Total Lipid 30.000
148 Total Protein 23.000
149 Toxo IgG Avidity 253.000
150 Toxoplasma IgG Elfa 200.000
151 Toxoplasma IgM Elfa 200.000
152 TPHA 40.000
153 Trigliserida 34.000
154 Trombosit 14.000
155 Troponin I 241.000
156 Troponin T 190.000
157 TSH Eclia 150.000
158 TSH Elfa 150.000
159 TSHS Elfa 250.000
160 Ureum/ BUN 23.000
161 Uric Acid 29.000
162 Urine Lengkap 23.000
163 Urine Lengkap Automatic 52.000
164 Urine Sedimen 13.000
165 Urine Sedimen Automatic 29.000
166 Urobilin 13.000
167 VDRL 40.000
168 Widal 34.000
C. TARIF LABORATORIUM MIKROBIOLOGI

Darah
1 Kultur Cairan steril lain (pleura. LCS) aerob automatic 460.000
2 Periksa Direk Gram 35.000
3 PeriksaDirek KOH 35.000
Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob
4 300.000
semiautomatik
5 300.000
automatik
Urin
51

Kultur , identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob
2 300.000
semiautomatik
3 300.000
automatik
PUS/SWAB LUKA/JARINGAN
2 300.000
semiautomatik
3 300.000
automatik
FESES
Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan tinja aerob
1 300.000
semiautomatik
Kultur, identifikasi dan uji kepekaan tinja aerob
2 300.000
automatik
SPUTUM/BAL/SPUTUM ETT
2 Periksa Direk KOH 35.000
3 Periksa Direk Ziehn Nelson 35.000
4 Pemeriksaan SPS 100.000
Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan Sputum non
5 300.000
spesifik aerob semiautomatik
6 300.000
spesifik aerob automatik
SWAB TENGGOROKAN
3 Periksa Direk Neisser 31.000
Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan aerob
4 300.000
semiautomatic
5 Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan aerob automatik 300.000
6 Screening MRSA tanpa uji kepekaan 180.000
SWAB HIDUNG
3 Kultur identifikasi uji kepekaan aerob semiotomatik 300.000
4 Kultur identifikasi uji kepekaan aerob otomatik 300.000
KEROKAN KULIT
3 Swab Vagina/Cairan Amnion
4 Periksa Direk Vaginosis Bakterialis 35.000
KULTUR JAMUR
Candida colonization index (5 swab terdiri dari : swab
1 oral, swab rectal, swab urin, swab 2 axila) tanpa uji 125.000
kepekaan
2 Kultur jamur semiautomatik (tanpa uji kepekaan) 300.000
52

3 Kultur jamur automatik 300.000
MIKROBIOLOGI LINGKUNGAN
Uji mikrobiologi ruang operasi (udara & lingkungan
1 1.500.000
OK)
2 Uji potensi Desinfektan/antiseptic 200.000
3 Uji sterilitas Bahan Padat 200.000
4 Uji sterilitas Bahan Cair 200.000
D. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp.)
1 FNAB Dengan Pasien 328.000
2 FNAB Guiding 483.000
3 FNAB Tanpa Pasien 201.000
4 Histokimia 333.000
5 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Canggih) 450.000
6 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Manual) 350.000
7 Jaringan Amputasi Tulang 287.000
8 Jaringan Appendix 195.000
9 Jaringan Biopsi Anus 201.000
10 Jaringan Biopsi Buli-Buli 172.000
11 Jaringan Biopsi Kepala 201.000
12 Jaringan Biopsi Organ Dalam 201.000
13 Jaringan Biopsi Pipi 201.000
14 Jaringan Biopsi Tht, Skin > 1 Bahan 287.000
15 Jaringan Biopsi Tht, Skin, Mata,Cervix 201.000
16 Jaringan Buli-Buli 328.000
17 Jaringan CHOLELITIASIS/GALL BLADDER 275.000
18 Jaringan FAM 172.000
19 Jaringan Ekstirpasi (Polip. kista bartholin) 225.000
20 Jaringan FAM Kanan dan Kiri 345.000
21 Jaringan FAM Lebih dari 1 230.000
22 Jaringan Fibrolipoma Bursitis 201.000
23 Jaringan Ganglion 350.000
24 Jaringan Ginecomasty 350.000
25 Jaringan Kandungan 201.000
26 Jaringan Kandungan > 1 Bahan 259.000
27 Jaringan Kuret 224.000
28 Jaringan Lidah 350.000
29 Jaringan Lymphadenopati 195.000
30 Jaringan Lymphangioma 328.000
31 Jaringan Mastektomi 350.000
32 Jaringan Nephrectomy 345.000
33 Jaringan Nodul Axilla 230.000
34 Jaringan Nodul Ginggiva 172.000
35 Jaringan Prostat 201.000
36 Jaringan Prostat Lebih > 1 Bahan 259.000
37 Jaringan Radikalitas Tumor 328.000
38 Jaringan Reseksi Usus 328.000
53
NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp.)

39 Jaringan Soft Tissue Tumor 328.000
40 Jaringan TAH/SVH BSO 328.000
41 Jaringan Testis 300.000
42 Jaringan Thyroid 260.000
43 Jaringan Thyroid > 1 Bahan 316.000
44 Jaringan Tumor Bibir 287.000
45 Jaringan Tumor Inguinal 328.000
46 Jaringan Tumor Kandungan 201.000
47 Jaringan Tumor Kandungan > 1 Bahan 260.000
48 Jaringan Tumor Kulit 287.000
49 Jaringan Tumor Mata 287.000
50 Jaringan Tumor Otak 328.000
51 Jaringan Tumor Pembuluh Darah 225.000
52 Observasi Tanpa Tindakan 57.000
53 Pap Test 57.000
54 Second Opinion 400.000
55 Sitologi Cairan Tubuh 230.000
56 Sitologi Dengan Tindakan (Scrapping, Imprint, Dll) 285.000
57 Sitologi Lebih >1 Bahan 343.000
58 Test Getah Paru 57.000
59 Thin Prep Pap Test 172.000
60 Tindakan Besar Khusus (>5) 575.000
61 Tindakan Kecil Khusus (0-1) 402.000
62 Tindakan Sedang Khusus (>1-5) 460.000
E. TARIF PEMERIKSAAN INSTALASI RADIOLOGI

1. TARIF FOTO DAN USG
1 Ankle AP & Lateral 80.000
2 Ankle AP 64.000
3 Ankle Lateral 64.000
4 Ankle Mortise 64.000
5 Antebrachii AP & Lateral 83.000
6 Antebrachii AP 66.000
7 Antebrachii Lateral 66.000
8 Apendicography 397.000
9 Axial Projection Foramen 92.000
10 Babygram Wangesteen Rice (1 posisi) 212.000
11 Babygram Crosstable (1 posisi) 212.000
12 Barium Follow trough 628.000
13 Barium Usophagus 460.000
14 Basis Cranii AP (Submentovertical) 82.000
15 Basis Cranii PA (Verticosubmental) 78.000
16 Bipolar Uretrocistogrphy 575.000
17 BOF AP 87.000
18 BOF Lateral 87.000
19 BOF LL (Latero Lateral) 87.000
20 BOF LLD 107.000
54

21 BOF ½ Duduk 87.000
22 Calcaneus AP & Lateral 82.000
23 Calcaneus AP 65.000
24 Calcaneus Lateral 65.000
25 Caldwell 82.000
26 Cervical AP & Lateral (2posisi) 92.000
27 Cervical AP, Lateral, Oblique kanan kiri (4posisi) 230.000
28 Cervical AP (1posisi) 82.000
29 Cervical Lateral (1posisi) 82.000
30 Chepalometri 92.000
31 Clavicula PA 78.000
32 Clavicula AP 78.000
33 Colon In Loop + Tindakan memasang Cateter 747.000
34 Columna Femoris AP 87.000
35 Coxae AP 115.000
36 Coxae Oblique kanan dan kiri (2 posisi) 143.000
37 Cranium AP & Lateral(2 posisi) 115.000
38 Cranium Lateral (1 posisi) 70.000
39 Cranium AP (1 posisi) 70.000
40 Cruris AP & Lateral 140.000
41 Cruris AP 112.000
42 Cruris Lateral 112.000
43 Cystography 402.000
44 Cubiti AP & Lateral 84.000
45 Cubiti AP 67.000
46 Cubiti Lateral 67.000
47 Eisler (kanan dan kiri) – 2 posisi 92.000
48 Eisler (kanan) – 1 posisi 78.000
49 Eisler (kiri) - 1 posisi 78.000
50 Femur AP & Lateral 167.000
51 Femur AP 134.000
52 Femur Lateral 134.000
53 Fistulography 345.000
54 Foramen Opticum AP 77.000
55 Foramen Opticum Lateral 77.000
56 Foramen Opticum Oblique 77.000
57 Genu AP & Lateral 106.000
58 Genu AP 85.000
59 Genu Lateral 85.000
60 Genu Skyline 85.000
61 Hip AP 115.000
62 Hip Axial 115.000
63 Humeri AP & Lateral 80.000
64 Humeri AP 64.000
65 Humeri Lateral 64.000
66 HSG 805.000
67 IVP 805.000
68 Lopography 575.000
55

69 Lumbal AP & Lateral 125.000
70 Lumbal AP 107.000
71 Lumbal Lateral 107.000
72 Lumbosacral AP & Lateral 125.000
73 Lumbosacral AP 107.000
74 Lumbosacral Lateral 107.000
75 Lumbosacral oblique Dextra & Sinistra 125.000
76 Mandibula AP (1 posisi ) 77.000
77 Mandibula Lateral (1 posisi ) 77.000
78 Mandibula AP & Lateral (2 posisi) 103.000
79 Manus AP & Oblique 86.000
80 Manus AP 70.000
81 Manus Oblique 70.000
82 Mastoid Dex & Sin (2 posisi) 115.000
83 Mastoid Dex (1 posisi) 77.000
84 Mastoid Sin (1 posisi) 77.000
85 MRI tanpa Kontras 2.200.000
86 MRI dengan Kontras 3.500.000
87 MRI Whole Body/Total Spine 3.500.000
88 Nasal AP & Lateral 77.000
89 Nasal AP 62.000
90 Nasal Lateral 62.000
91 Orbita PA 61.000
92 Orbita Lateral 61.000
93 Orbita Oblique 61.000
94 Panoramic 98.000
95 Patella / sky line 103.000
96 Pedis AP & Oblique 86.000
97 Pedis AP 70.000
98 Pedis Oblique 70.000
99 Pelvis AP 115.000
100 Pelvis Inlet & Outlet (2 posisi) 200.000
101 Sacrum AP & Lateral 134.000
102 Sacrum AP 107.000
103 Sacrum Lateral 107.000
104 Scapula PA 86.000
105 Scapula AP 86.000
106 Scapula Y-view 86.000
107 Sella Tursica 82.000
108 Shoulder AP Dextra 84.000
109 Shoulder AP Sinistra 84.000
110 Shoulder Exo & Endo Dextra 84.000
111 Shoulder Exo & Endo Sinistra 84.000
112 Thoracal AP & Lateral 125.000
113 Thoracal AP 109.000
114 Thoracal Lateral 109.000
115 Thoracolumbal AP & Lateral (2posisi) 125.000
116 Thoracolumbal AP 107.000
56

117 Thoracolumbal Latreral 107.000
118 Thoracolumbal Bending (kanan dan kiri) – 2 posisi 125.000
119 Thorax AP & Lateral (2posisi) 125.000
120 Thorax Lordotic 61.000
121 Thorax PA (1posisi) 82.000
122 Thorax AP (1posisi) 82.000
123 Thorax Lateral (1posisi) 82.000
124 TMJ Dextra & Sinistra (2 posisi) 115.000
125 TMJ Dextra (1 posisi) 103.000
126 TMJ Sinistra (1 posisi) 103.000
TMJ Open Mouth & Close Mouth (kanan dan kiri) – 4
127 230.000
posisi
128 TMJ Open Mouth & Close Mouth (kanan) – 2 posisi 115.000
129 TMJ Open Mouth & Close Mouth (kiri) – 2 posisi 115.000
130 Towne 78.000
131 Upper Gastro Intestinal (UGI) 594.000
132 Urethrography 575.000
133 Water’s PA 82.000
134 Wrist Join AP & Lateral 84.000
136 Wrist Join AP 67.000
138 Wrist Join Lateral 67.000
140 USG Abdomen Lower 287.000
141 USG Abdomen Upper 287.000
142 USG Ekstrimitas Doppler 600.000
143 USG Kepala 287.000
144 USG Mamma 287.000
145 USG Muskoloskeletal 600.000
146 USG Prostat 287.000
147 USG Thorax 287.000
148 USG Testis 287.000
149 USG Thyroid 287.000
150 USG Upper & Lower 345.000
151 Zygoma APF 82.000
152 Zygoma Axial 82.000
153 Zygoma Tangensial 82.000
154 Sedasi pada pemeriksaan penunjang 550.000
2. TARIF CT SCAN
TARIF TARIF
NO TINDAKAN
16 SLICE (Rp) 64/128 SLICE (Rp)
1 CT Scan Kepala Non Kontras 850.000 1.200.000
CT Scan Vertebra Cervical Non
2 850.000 1.200.000
Kontras
CT Scan Vertebra Thoracal Non
3 850.000 1.200.000
Kontras
4 CT Scan Vertebra Lumbal Non 850.000 1.200.000
57
TARIF TARIF
NO TINDAKAN
16 SLICE (Rp) 64/128 SLICE (Rp)
Kontras
5 CT Scan Thorax Non Kontras 850.000 1.200.000
CT Scan Abdomen Non Kontras / CT
6 900.000 1.200.000
Stonography
7 CT Scan Pelvis Non Kontras 850.000 1.200.000
CT Scan Sinus Paranasal Non
8 850.000 1.200.000
Kontras
9 CT Scan Lengan Atas Non Kontras 850.000 1.200.000
CT Scan Lengan Bawah Non
10 850.000 1.200.000
Kontras
11 CT Scan Tungkai Atas Non Kontras 850.000 1.200.000
CT Scan Tungkai Bawah Non
12 850.000 1.200.000
Kontras
13 CT Scan Guiding FNAB 850.000 1.200.000
14 CT Scan Kepala + Kontras 1.500.000 2.500.000
15 CT Scan Paranasal + Kontras 1.500.000 2.500.000
16 CT Scan Abdomen + Kontras 2.250.000 2.500.000
17 CT Scan Thorax + kontras 2.250.000 2.500.000
18 CT Scan Vertebra Cervical + kontras 2.250.000 2.500.000
19 CT Scan Vertebra Thoracal + kontras 2.250.000 2.500.000
20 CT Scan Vertebra Lumbal + kontras 2.250.000 2.500.000
21 CT Scan Lengan Atas + kontras 2.250.000 2.500.000
22 CT Scan Lengan Bawah + kontras 2.250.000 2.500.000
23 CT Scan Tungkai Atas + kontras 2.250.000 2.500.000
24 CT Scan Tungkai Bawah + kontras 2.250.000 2.500.000
25 CT Angiografi Abdominalis - 4.000.000
26 CT Angiografi Carotis - 4.000.000
27 CT Angiografi Cerebral - 4.000.000
28 CT Angiografi Aorta Thoracalis - 4.000.000
CT Angiografi Peripheral ( CTA
29 - 4.000.000
Run Off/ Ekstremitas )
30 CT Body Perfusion - 4.000.000
31 CT Neuro Perfusion - 4.000.000
32 CT Dental - 1.000.000
33 CT Angio Coronary / CT Cardiac - 2.500.000
F. TARIF BANK DARAH

1 Pemeriksaan golongan darah ABO, AB 28.000
2 Pemeriksaan golongan darah Rhesus 50.000
3 Pemeriksaan Reaksi Silang (cross macth) darah kembali 80.000
4 Darah dan Komponen Darah 360.000
G. PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

1 Konsultasi Forensik / Medikolegal 40.000
2 Pembuatan VER Hidup 150.000
58

3 Pembuatan VER Mati 250.000
4 Pemeriksaan Sex Kromosome 1.150.000
5 Pemeriksaan Swab Vagina 35.000
6 Pengawetan Jenazah 1.750.000
7 Pengawetan Jenazah Pascaotopsi 2.500.000
8 Pemeriksaan dalam (Otopsi) WNA 3.000.000
9 Pengawetan Jenazah WNA 3.000.000
10 Penggalian Jenazah 3.000.000
11 Penggunaan Kamar Pendingin per hari 100.000
12 Penggunaan Ruang Upacara per 2 jam 100.000
13 Perawatan Jenazah 300.000
14 Perawatan Jenazah Balita 125.000
15 Perawatan Jenazah HIV 750.000
16 Periksa Dalam (Otopsi) 1.500.000
17 Periksa Kerangka 1.500.000
18 Periksa Luar 500.000
19 Peti Standart 950.000
20 Rekonstruksi Berat 250.000
21 Rekonstruksi Ringan 150.000
22 Rekonstruksi Sedang 200.000
23 Saksi Ahli 2.000.000
24 Toksikologi Kualitative 345.000
25 Sewa almari pendingin jenazah per-hari 100.000
H. ADMINISTRASI REKAM MEDIS

1 Legalisir Forensik / Lembar 5.000
2 Surat Keterangan Resume medik 25.000
3 Surat Keterangan Kelahiran apabila hilang 50.000
4 Surat KK4 50.000
5 Surat Keterangan Kematian apabila hilang 50.000
6 Surat Kematian 20.000
I. TARIF AMBULANCE RESCUE DAN MOBIL JENAZAH

Pelayanan Mobil Jenazah Per-km
1 8.000
(Kilometer perjalanan dihitung Pulang - Pergi)
Pelayanan Ambulance Resque Per-km
2 14.000
(Kilometer perjalanan dihitung Pulang - Pergi)
3 Sewa Ambulance Resque per-jam 250.000
4 Sewa Ambulance Resque per-hari 2.500.000
5 Sewa Ambulance Resque dengan Dokter 3.000.000
J. TARIF INSTALASI GIZI

NO URAIAN TARIF(Rp)
1 Makan Katering Non diet 22.000
2 Makan Katering Diet 40.000
59
XI. TARIF MEDICAL CHECK UP

1 PAKET DASAR I : 190.000
a. Pemeriksaan Fisik
b. Radiologi :
1. Foto Toraks
C. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
2 PAKET DASAR 2 : 485.000
b. Radiologi :
1. Foto Toraks
c. Pemeriksaan Jantung
1. ECG
d. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati :
a. SGOT
b. SGPT
4. Fungsi Ginjal :
a. BUN
b. Serum Creatin
c. Asam Urat
5. Lemak Darah/Profil Lemak :
a. Cholesterol total
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah :
a. Gula darah puasa
b. Gula darah 2 jam PP
3 PAKET EKSEKUTIF I 871.000
b. Radiologi :
1. Foto Toraks
1. ECG
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati :
a. SGOT
b. SGPT
g. Albumin
4. Fungsi Ginjal :
a. BUN
b. Serum Creatin
60

c. Asam Urat
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah :
a. Gula darah puasa
c. HbA1C
7. Hepatitis :
a. HBsAg
b. Anti HBs
c. Anti HCV
4 PAKET EKSEKUTIF II 1.584.000
b. Radiologi :
1. Foto Toraks
2. USG Abdomen (upper&lower)
1. ECG
2. Treadmill
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati :
a. SGOT
b. SGPT
c. Albumin
4. Fungsi Ginjal :
a. BUN
b. Serum Creatin
c. Asam Urat
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah :
a. Gula darah puasa
c. HbA1C
7. Hepatitis :
a. HBsAg
b. Anti HBs
c. Anti HCV
5 PAKET EKSEKUTIF III 1.672.000
61

b. Radiologi :
1. Foto Toraks
1. ECG
2. Treadmill
e. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati :
a. SGOT
b. SGPT
c. Gamma GT
d. Bilirubin Direct
e. Bilirubin Indirect
f. Protein Total
g. Albumin
4. Fungsi Ginjal :
a. BUN
b. Serum Creatin
c. Asam Urat
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah :
a. Gula darah puasa
c. HbA1C
7. Hepatitis :
a. HBsAg
b. Anti HBs
c. Anti HCV
6 LIVER SEHAT 809.000
b. Radiologi :
3. Fungsi Hati :
a. SGOT
b. SGPT
d. Bilirubin Direct
e. Bilirubin Indirect
b. Trigliserida
62

c. HDL
d. LDL
7. Hepatitis :
a. HBsAg
b. Anti HBs
c. Anti HCV
c. Konsultasi internist
7 GINJAL HEBAT 384.000
1. USG Ginjal
b. Pemeriksaan Laboratorium
1. Urine Lengkap
2. Fungsi Ginjal :
a. BUN
b. Serum Creatin
c. Asam Urat
c. Konsultasi internist
8 PAKET PRA NIKAH PREMIUM 1.692.000
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati :
a. SGOT
b. SGPT
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah :
a. Gula darah puasa
7. Hepatitis :
a. HBsAg
b. Anti HBs
c. Anti HCV
8. TORCH
a. IgM Toksoplasma
b. IgG Toksoplasma
c. IgM Rubella
d. IgG Rubella
e. IgM CMV
f. IgG CMV
g. IgM HSV
h. IgG HSV
9. Golongan Darah dan Rhesus
9 PAKET PRA NIKAH CERIA 544.000
63

1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati :
a. SGOT
b. SGPT
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah :
a. Gula darah puasa
7. Hepatitis :
a. Anti GBs
b. Anti HCV
8. Golongan Darah dan Rhesus
10 JANTUNG KUAT 680.000
1. ECG
2. Treadmill
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah :
a. Gula darah puasa
g. Konsultasi cardiologist
XII. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF

NO JENIS TINDAKAN OPERATIF TARIF
1 Abdomin Opelvic Amputation And Disarculation At Hip 13.759.000

2 Achillotenotomy 4.575.000
3 ACL (Anterior Cruciatum Ligamen) rekonstruksi (open) 13.759.000
4 Adductor Tenotomy Of Hip 4.575.000
5 Adenoidektomi (ADE) 7.723.000
6 Adenotonsilektomi (ATE) 7.723.000
7 Alveolectomy (luas > 2 regio) 3.112.000
8 Amputation Above Knee 7.723.000
9 Amputation And Disarculation Of Fingers 7.473.000
10 Amputation And Disarculation Of Fingers, Multiple 8.473.000
11 Amputation And Disarculation Of Foot 7.514.000
64

12 Amputation And Disarticulation Of Thumb 3.112.000
Amputation Of Ankle Through Malleoli Of Tibia And
13 7.723.000
Fibula
14 Amputation Of Forearmcand Hand 7.514.000
15 Amputation of toe 3.112.000
16 Amputation through foot 7.514.000
17 Amputation Through Forearm 7.723.000
18 Amputation through hand 7.723.000
19 Amputation Through Hand, Amputation Through Carpals 7.723.000
20 Amputation through humerus, upper arm amputation 7.723.000
21 Anal fistulectomy 5.203.000
22 Anal fistulotomy 5.203.000
23 Anastomosis end to end ureter 7.940.000
24 Anastomosis, small to large intestine 7.941.000
25 Angkat Jahitan dengan general anastesi 1.847.000
26 Ankle Fusion 9.166.000
27 Ankylotomy 4.575.000
28 Anterior Posterior Repair 9.179.000
29 Anterior resection of rectum with synchronous colostomy 9.288.000
30 Appendectomy 4.785.000
31 Appendictomy (appendic perforasi) 7.724.000
32 Application of external fixator device 7.723.000
33 Application of external fixator device, ring system 9.288.000
34 Application of hobrid external fixator device 9.288.000
35 Arthrodesis of elbow 9.288.000
36 Arthrodesis of hip 9.288.000
37 Arthrodesis of knee 9.288.000
38 Arthrodesis of other specified joints 7.723.000
39 Arthrodesis of shoulder 9.288.000
40 Aspirasi massa lensa 2.775.000
41 Aspiration of other soft tissue 2.336.000
42 Athroscopy 13.759.000
43 Batu Buli/Vesicolithotomy 4.708.000
44 Bedah Laring Mikroskopi 9.288.000
45 Bilateral Cystectomy 11.424.000
46 Bilateral neoimplantasi ureter 18.530.000
47 Bilateral Oophorotomy 8.894.000
48 Bilateral orchidectomy 9.499.000
49 Bilateral orkidopeksi UDT 5.850.000
50 Bilateral radical mastectomy 11.424.000
51 Bilateral reduction mammoplasty 7.408.000
52 Bilateral repair of inguinofemoral hernia 5.937.000
Bilateral Repair of Inguinofemoral Hernia with Graft or
53 6.400.000
Prosthesis
54 Bilateral simple mastectomy 9.676.000
55 Bilateral URS 9.288.000
65

56 Bilateral URS dg DJ Stent 15.994.000
57 Bilateral varikokelektomi 5.898.000
58 Biopsi of bone 3.112.000
59 Biopsi of joint structure 3.112.000
60 Biopsi penis 2.565.000
61 Biopsi saraf tepi 7.723.000
62 Biopsy of lymphatic structure 2.336.000
63 Biopsy of skin and subcutaneous tissue 2.895.000
64 Bivalve Nefrolitotomi 11.846.000
65 Bladder Neck Incisi 9.179.000
66 Blepharospasty atas 9.288.000
67 Bone Graft 7.723.000
68 Bone graft to facial bone 9.288.000
69 Broncoscopi Ektraksi 9.288.000
Bunionectomy With Soft Tissue Correction And
70 7.723.000
Arthrodesis
Bunionectomy With Soft Tissue Correction And
71 7.723.000
Osteotomy Of The First Metatarsal
72 Bursectomy 3.112.000
73 Bursotomy 4.575.000
74 Businasi/ Dilatasi Uretra Dg GA 1.847.000
75 Caldwell Luc 9.288.000
76 Cauterization of hemorrhoids 3.314.000
77 Cecectomy 7.941.000
78 Cheiloraphy 10.000.000
79 Cholecystectomy 7.508.000
80 Chordee Excision, General Anastesi 9.179.000
81 Circumcision 3.112.000
82 Circumferental Wiring+Arcbarr, General Anastesi 9.288.000
83 Close Reduction + Arcbarr, General Anastesi 7.723.000
84 Close Reduction + Imf (Eyelet), General Anastesi 7.723.000
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation -
85 7.723.000
Carpal And Metacarpal
86 7.723.000
Humerus
87 7.723.000
Radius And Ulna
88 7.723.000
Tarsal And Metatarsal
89 7.723.000
Tibia And Fibula
Close Reduction Of Separated Epiphysis - Reduction With
90 7.723.000
Internal Fixation
91 Closed Reduction Of Dislocation - Local Anastesi 2.336.000
92 Closed Reduction Of Dislocation Of Ankle 4.575.000
93 Closed Reduction Of Dislocation Of Elbow 4.575.000
66
94 Closed Reduction Of Dislocation Of Foot And Toe 4.575.000

95 Closed Reduction Of Dislocation Of Hand And Finger 4.575.000
96 Closed Reduction Of Dislocation Of Hip 4.575.000
97 Closed Reduction Of Dislocation Of Knee 4.575.000
98 Closed reduction of dislocation of other specified sites 4.827.000
99 Closed Reduction Of Dislocation Of Shoulder 4.575.000
100 Closed Reduction Of Dislocation Of Wrist 4.575.000
Closed Reduction Of Fracture Without Internal Fixation -
101 2.336.000
Local Anastesi
102 Closed reduction of malar and zygomatic fracture 7.723.000
103 Closed reduction of mandibular fracture 7.723.000
104 Closed reduction of maxillary fracture 7.723.000
105 Closed reduction of nasal fracture 1.847.000
106 Closed Reduction Of Separated Apiphysis 2.895.000
107 Closed reduction of temporomandibular dislocation 2.336.000
Closed Reduction Ofb Fracture With Internal Fixation -
108 9.435.000
Intraticular Major Bone
109 9.435.000
Periaticular Major Bone (Unspecified Site) MIPO
110 Closere of nasal fistula 3.314.000
111 Closure of anal fistula 4.827.000
112 Closure of branchial cleft fistula 8.008.000
113 Closure of fistula of large intestine 7.401.000
114 Closure of fistula of small intestine, except duodenum 7.401.000
115 Closure of Intestinal Stoma 7.401.000
116 Closure of laceration of liver 9.435.000
117 Closure of salivary fistula 5.203.000
118 Closure of skin and subcutaneous tissue of other sites 7.723.000
119 Closure of stoma of large intestine 7.401.000
120 Closure of stoma of small intestine 7.401.000
121 Colostomy 9.322.000
122 Complete glossectomy 9.288.000
123 Complete Sialoadenedtomy 9.179.000
124 Complete Thyroid Ectomy 7.731.000
125 Condilectomi 9.179.000
126 Control of epistaxis by posterior (and anterior) packing 2.336.000
127 Cranioplasty 13.871.000
128 Cystoscopy/Aff DJ Stent 4.575.000
129 Cystostomy 4.666.000
130 Debridemen Dan Nekrotomi Dekubitus, Local Anastesi 1.847.000
131 Debridemen Of Open Fracture Site - Wound < 10 cm 3.314.000
132 Debridemen Of Open Fracture Site - Wound > 10 cm 3.519.000
133 Debridement + perawatan luka bakar (> 50%) 5.468.000
Debridement + Perawatan Luka Bakar (Combustio < 30
134 4.556.000
%)
67
135 Debridement of open fracture site, unspecified site 4.827.000

136 Debridement rekonstruksi kepala 2.678.000
137 Debridement TB 13.759.000
138 Debridement+Perawatan Luka Bakar (30% - 50%) 5.000.000
139 Debrimen Rekonstruksi Vulnus Kulit Kepala 7.723.000
140 Dekompresi Saraf Tepi 7.723.000
141 Delayed closure of granulating abdominal wound 3.314.000
142 Destruction of hemorrhoids by cryotherapy 3.314.000
143 Devision Of Intraspinal Nerve Root 9.179.000
144 Diagnostic peritoneal lavage 2.336.000
145 Dilatation On Curretage (Of Uterus) 2.900.000
146 Dilation Of Cervical Canal 2.868.000
147 Disarticulation Of Hip 9.435.000
148 Disarticulation Of Shoulder 9.435.000
149 Disartikulation Of Ankle 7.723.000
150 Disartikulation Of Elbow 7.723.000
151 Disartikulation Of Knee 7.723.000
152 Disartikulation Of Wrist 7.723.000
153 Divertikulum Uretra 7.940.000
Dorsal And Dorsolumbar Fusion Of The Anterior
154 16.330.000
Column, Anterior Technique
Dorsal And Dorsolumbar Fusion Of The Posterior
155 16.330.000
Column, Posterior Technique
156 Double Rotation Skin Flap, General Anastesi 9.288.000
157 Drainage of appendiceal abscess 4.785.000
158 Drainage of face and floor of mouth 4.708.000
159 Eksisi Ensefalokel/ Mielokel 16.330.000
Eksisi Haemangioma Dengan Skingrafting, General
160 9.288.000
Anastesi
161 Eksisi Keloid+Skin Grafting Komplek, General Anastesi 9.288.000
Eksisi Keloid+Skin Grafting Revisi Dengan Simple
162 9.288.000
Advancement, General Anastesi
163 Eksisi keloidal wajah dengan GA 7.723.000
164 Eksisi keloidal+jahit primer General anestesi 3.439.000
165 Eksisi Nevus Wajah Multiple 7.723.000
166 Eksisi Nevus Wajah Simple 2.336.000
167 Eksisi Osteoma/ Osteositosis 13.871.000
168 Eksisi Plak Peyrone + Inguinal Graft 8.000.000
169 Eksisi Polidactili Simple Dewasa, General Anastesi 9.179.000
170 Eksisi Sialolith 4.575.000
171 Eksisi Silikonoma + Scrotal Flap 12.000.000
172 Eksisi silikonoma penis 4.949.000
173 Eksisi Torus Palatinus/ Torus Besar 7.723.000
174 Eksisi Webbes Penis 7.723.000
175 Ekstaksi Polip Tht 4.575.000
176 Ekstirpasi + Curretage polip servic 2.900.000
177 Ekstirpasi Aterom Wajah, Local Anastesi 2.336.000
68

178 Ekstirpasi Bartolin 2.900.000
179 Ekstirpasi Geborn Mioma 2.900.000
180 Ekstirpasi Lipoma Wajah, Local Anastesi 2.336.000
181 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah, General Anastesi 9.288.000
182 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah, Local Anastesi 2.336.000
183 Ekstraksi Batu 7.723.000
184 Ekstraksi Corpal THT dengan GA 2.794.000
Ekstraksi gigi dengan general anastesi (pasien
185 3.112.000
hipersensitif oral)
186 Ekstraksi gigi multiple (>4 gigi) dengan general anastesi 3.890.000
187 Ekstraksi Polip THT Dua Sisi 7.723.000
188 Ektraksi Pterigium Dengan Graft 2.755.000
Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi, Dengan Robekan
189 13.871.000
Dura
Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi, Tanpa Robekan
190 13.871.000
Dura
191 Enukleasi Kista Ontodogen/ Non Odontogen (Besar) 7.723.000
192 Epispadia 13.759.000
193 Esofagoskopi Ektraksi 9.288.000
194 Eswl 6.000.000
195 Evacuation of thrombosed hemorrhoids 3.314.000
196 Evakuasi Blood Clot 4.573.000
197 Eviseration Of Eye Ball 7.415.000
198 Excision Of Bone For Graft 4.575.000
199 Excision Of Chalazion (Eksisi/Insisi Chalazion) 1.847.000
200 Excision of ectopic breast tissue/Mama aberans 6.023.000
201 Excision of hemorrhoids 9.288.000
202 Excision of hydrocele (of tunica vaginalis) Per Scrotal 4.575.000
203 Excision Of Large Intestine, Partial 9.288.000
Excision Of Lesion Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa
204 3.112.000
(Dengan Diagnosis Eksterpasi Lipoma)
205 Excision Of Lesion Of Other Soft Tissue 4.575.000
206 Excision Of Lesion Of Tendon Sheath 4.575.000
Excision of lesion of tendon sheath ( Ganglionectomy
207 4.575.000
Poplitea )
Excision of lesion of tendon sheath of hand (
208 4.575.000
Ganglionectomy Wrist )
Excision Of Lesion Of Tendon Sheath Of Hand,
209 4.575.000
Ganglionectomy Of Tendon Sheath (Wrist)
210 Excision of lesion or tissue of gum 3.314.000
211 Excision of lesion or tissue of large intestine 7.941.000
212 Excision Of Odontogenic Lesion 7.723.000
213 Excision of perianal skin tags 3.314.000
214 Excision of pilonidal cyst or sinus 2.336.000
215 Excision of thyroglossal duct or tract 7.712.000
216 Excision Of Thyroglossal Tract 7.712.000
217 Excision Or Destruction Of Lelsion Of Uterus 7.431.000
69

218 Excision or destruction of lesion of chest wall 8.008.000
Excision or destruction of lesion or tissue of abdominal
219 4.827.000
wall or umbilicus
220 Excision or destruction of lesion or tissue of tongue 4.827.000
221 Excision or destruction of other lesion of external ear 3.314.000
222 Excision Or Destruction Of Peritonium 7.313.000
223 Excision Or Destruction Of Spinal Cord And Meninges 13.987.000
224 Excision or other destruction of Bartholin's gland (cyst) 6.023.000
225 Excisional debridement of wound, infection, or burn 4.575.000
226 Explorasi Of Spinal Canal 13.987.000
227 Exploration of common bile duct ( C Arm ) 9.288.000
228 Exploratory laparotomy 9.288.000
229 Extended Pyelolithotomy 9.288.000
230 Extended Simple Mastectomy 7.867.000
231 Exteriorization of large intestine 9.322.000
232 Exteriorization of small intestine 8.672.000
233 Extirpasi Mucocel of Salivary Gland 2.462.000
234 Extirpasi Tumor Jinak Saraf Kulit Kepala 7.723.000
235 Extra Capsular Extraction With IOL General Anestesi 7.639.000
Extra Capsular Extraction With IOL Local Anestesi
236 (Insert Of Intra Lens Prosthesis At Time Of Cataract) 4.575.000
(ECCE + IOL Non Phaco)
Extracapsular Extraction Dengan Local Anestesi (Other
237 2.895.000
Extracapsular Extraction of lens)
238 Fasciotomy 4.575.000
239 Fasciotomy Of Hand 4.575.000
240 Fess 9.288.000
241 Finger Reattachment 13.759.000
242 Fistulektomi/ Repair Fistel Uretra 7.723.000
243 Five In One Repair Of Knee 13.759.000
244 Fixation of large intestine to abdominal wall 7.401.000
245 Forearm, Wrist, Or Hand Reattachment 13.759.000
246 Free skin graft, not otherwise specified 7.723.000
247 Freeing Of Adhesions Of Ovary And Fallopian Tube 10.930.000
Full Thickness Skin Graft (ftsg) Daerah Diluar Wajah,
248 9.179.000
General Anastesi
249 Full Thickness Skin Graft (ftsg) Daerah Diluar Wajah, 7.723.000
Local Anastesi
Full Thickness Skin Graft (ftsg) Pada Wajah, General
250 9.288.000
Anastesi
Full Thickness Skin Graft (ftsg) Pada Wajah, Local
251 7.723.000
Anastesi
252 Fusi Stabilisasi Corpus Vertebra 13.987.000
253 Gastropexy 13.759.000
254 Graft/ Tranposisi Saraf Tepi 9.288.000
255 Hemorrhoidectomy 4.646.000
256 Hepatotomy - Incision of abscess of liver 8.008.000
70

257 Hidrokel Per Ingguinal/ Ligasi Tinggi 7.723.000
258 Hidrokel Per Skrotal 4.575.000
259 Hipospadia Subkoronal 9.179.000
260 Ileostomy 8.672.000
261 Incisi Abses (Deep Space Abses) 4.708.000
Incisi Abses Disertai Extraksi Gigi Penyebab (Deep
262 4.708.000
Space Abses)
Incisi abses Extra Oral (Deep Space Abses, Ex.Phlegmon,
263 3.112.000
Submandibular Abses) General Anastesi
264 Incisi abses submandibula 4.708.000
265 Incisi Abses THT dengan GA 2.794.000
266 Incisi Khalazion / Hordeolum dengan GA 4.575.000
267 Incision and drainage of scrotum and tunica vaginalis 3.112.000
268 Incision of abdominal wall - Abses Retroperitoneal 4.827.000
269 Incision of anal septum 2.336.000
270 Incision Of Chest Wall And Pleura 2.509.000
271 Incision of mouth, unspecified structure 3.314.000
272 Incision Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa (A) 3.112.000
273 Incision Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa (B) 2.895.000
274 Incision of perianal abscess 3.112.000
275 Incision with removal of foreign body or device from skin 3.314.000
276 Incisional hernia repair with prosthesis 6.023.000
277 Inseminasi 1.213.000
278 Insertion Of Interbody Spinal Fusion Device 16.600.000
279 Insertion of intercostal catheter for drainage 3.112.000
280 Insertion of synthetic implant in facial bone 9.288.000
281 Insertion Of Total Spinal Disc Prosthesis 16.330.000
282 Insisi Abses Perineum, General Anastesi 3.112.000
283 Insisi Abses Skrotum, General Anastesi 3.112.000
284 Insisi Posterior Urethral Valve 9.179.000
285 Internal drainage of pancreatic cyst 9.288.000
Interthoracoscapular Amputation, Forequarter
286 7.723.000
Amputation
287 Intra Abdominal Manipulation Of Intestine 9.179.000
288 Iridektomi 2.854.000
289 Irigasi Sinus 4.575.000
290 Jahit Luka Di Wajah Daerah Estetik Unit, Local Anastesi 7.723.000
Jahit Luka Di Wajah Dengan Kerusakan Komplek, Local
291 9.179.000
Anastesi
292 Johansen i 6.178.000
293 Johansen ii 9.179.000
294 Kauterisasi dengan GA 3.112.000
295 Kauterisasi Lesi Kulit Jinak, Local Anastesi 1.847.000
296 Kauterisasi Papiloma Kulit, Local Anastesi 1.847.000
297 Killian 9.435.000
298 Kista kelenjar ludah 4.575.000
299 Kistektomi 7.365.000
71

300 Kistektomi Bilateral 9.059.000
301 Kontraktur Tangan Dari Jari, General Anastesi 13.759.000
302 Koreksi Horseshoe Kidney 9.288.000
Labioplasty Unilateral Dengan Nasoplasty, General
303 9.288.000
Anastesi
304 Laminektomi Eksisi Tumor Spinal 13.759.000
305 Laminoplasti 13.759.000
306 Laminotomi Biopsi Mileum 13.759.000
307 Laminotomi Diskektomi HNP/ Stenosis > 1 level 13.759.000
308 Laminotomi Diskektomi HNP/ Stenosis 1 level 9.288.000
309 Laparascopy Histerectomi 11.271.000
310 Laparascopy Miomektomi 9.039.000
311 Laparoscopic appendectomy 7.723.000
312 Laparoscopic cholecystectomy 7.724.000
Laparoscopic incisional hernia repair with graft or
313 7.724.000
prosthesis
314 Laparoscopic lysis of peritoneal/Intesatinal adhesions 8.008.000
315 Laparoscopy Circlage 9.100.000
316 Laparoscopy Cystectomy 9.206.000
317 Laparoscopy Dianostig 4.732.000
318 Laparoscopy Peritoneoscopy ( Diagniostic ) 3.314.000
319 Laparotomy 9.288.000
320 Large-to-large intestinal anastomosis 7.941.000
321 Latissimus dorsi myocutaneous flap 4.508.000
322 LAVH (Laparascopy Assisted Vaginal Histerectomy) 15.278.000
323 Left hemicolectomy 7.941.000
324 Lepas Arch bar dengan general anastesi 1.847.000
325 Ligasi V. Spermatika Interna (Microsurgey) 9.435.000
326 Ligation of hemorrhoids 2.336.000
327 Limb Ligthening Procedures 13.759.000
328 Limfadenektomi Ilioinguinal 9.179.000
329 Liposaction General Anastesi 20.000.000
330 Liposaction local anastesi 15.000.000
331 Lithotripsi 9.288.000
332 Local excision of lesion of breast ( FAM / FCD ) 4.829.000
333 Local excision of lesion or tissue of bone 4.827.000
334 Local excision of rectal lesion or tissue ( Polip Recti ) 3.314.000
Local excision or destruction of lesion or tissue of bony
335 7.723.000
palate
336 Local excision or destruction of other lesion of nose 3.314.000
337 Local Excision Or Destruction Of Ovary 7.164.000
338 Localexcision Of Lesion Of Breast 4.829.000
339 Low segmen Cesarean Section 7.511.000
Lumbar And Lumbosacral Fusion Of The Anterior
340 13.759.000
Column, Anterior Technique
Lumbar And Lumbosacral Fusion Of The Posterior
341 13.759.000
Column, Posterior Technique
72

342 Lysis of adhesions of tongue 4.827.000
343 Marsupialisasi 4.575.000
344 Marsupializationof salivary gland 3.314.000
345 Mastoidektomi 9.288.000
346 Meatoplasti 3.112.000
347 Meatotomi 3.112.000
348 Medial/ Lateral Canthoplasty, General Anastesi 13.759.000
349 Mikrodisektomi HNP 13.759.000
350 MVD (Microvascular Decompression) 13.759.000
351 Myomectomy 7.365.000
352 Myringoplasty 9.288.000
353 Nefrektomi Parsial 9.288.000
354 Nefrolitotomi 11.846.000
355 Nefrospeksi/ Renopeksi 7.723.000
356 Nefrostomi perkutan/ temporer 7.723.000
357 Nefrostomi Terbuka/ Permanen 9.288.000
358 Nefroureterektomi 13.759.000
359 Nekrotomi Sedang 3.112.000
360 Nekrotomy Luas, General Anastesi 4.575.000
361 Neoimplantasi ureter 15.065.000
362 Neurektomi/ neurolise 9.288.000
363 Odontectomy Multiple/kasus khusus dengan GA 4.708.000
364 Odontektomi gigi dengan general anestesi 4.708.000
365 Open and other right hemicolectomy 7.941.000
366 Open biopsy of breast 4.829.000
367 Open biopsy of liver 8.008.000
368 Open biopsy of rectum 7.723.000
369 Open biopsy of salivary gland and duct 2.336.000
370 Open Biopsy Of Soft Tissue 2.895.000
371 Open biopsy of thyroid gland 3.314.000
372 Open reduction of alveolar fracture 7.723.000
Open Reduction Of Dislocation Of Ankle - Fresh
373 7.723.000
Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Ankle - Neglected
374 9.435.000
Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Elbow- Fresh
375 7.723.000
Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Elbow- Neglected
376 9.435.000
Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Foot And Toe - Fresh
377 4.575.000
Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Foot And Toe -
378 7.723.000
Neglected Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Hand And Finger -
379 7.723.000
Neglected Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Hip - Fresh
380 7.723.000
Dislocation
73
Open Reduction Of Dislocation Of Hip - Neglected

381 9.435.000
Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Knee - Fresh
382 7.723.000
Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Knee - Neglected
383 9.435.000
Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Shoulder - Fresh
384 7.723.000
Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Shoulder - Neglected
385 9.435.000
Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Wrist - Fresh
386 7.723.000
Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Wrist - Neglected
387 9.435.000
Dislocation
Open Reduction Of Fracture With Internal - Radius And
388 7.723.000
Ulna - Comminutive Or Segmental
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation -
389 7.723.000
Carpal And Metacarpal - Plate & Screw
390 7.723.000
Carpal And Metacarpal - Simple Implant
391 7.723.000
Femur - Comminutive Or Segmental

392 7.723.000
Femur - Simple Fracture

393 7.723.000
Humerus - Comminutive Or Segmental
394 7.723.000
Humerus - Simple Fracture
395 7.723.000
Phalanges Of Foot - Plate & Screws
396 7.723.000
Phalanges Of Foot - Simple Implant
397 7.723.000
Phalanges Of Hand - Plate & Screws
398 7.723.000
Phalanges Of Hand - Simple Implant

399 7.723.000
Tarsal And Metatarsal - Simple Implant
400 7.723.000
Tarsals And Metatarsal - Plate & Screws
401 7.723.000
Tibia And Fibula - Comminutive Or Segmental
402 7.723.000
Tibia And Fibula - Radius And Ulna Simple Fracture
74

403 7.723.000
Tibia And Fibula - Simple Fracture
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation
404 7.695.000
(Dengan Diagnosis Orif Clavicula)
405 7.533.000
(Dengan Diagnosis Orif Cruris, Ankle Dan Aff Plate)
406 7.465.000
(Dengan Diagnosis Orif Digiti (Manus/Pedis)
407 7.695.000
(Dengan Diagnosis Orif Humeri Antebrachii)
408 7.723.000
(Fraktur Mandibula) Dengan Miniplate
409 7.723.000
(Fraktur Maxilla, 1/3 wajah)
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation,
410 7.723.000
Komplek (Fraktur Maxilla)
411 Open reduction of malar and zygomatic fracture 9.288.000
412 Open reduction of mandibular fracture 9.435.000
413 Open reduction of maxillary fracture 9.435.000
414 Open reduction of nasal fracture 7.723.000
415 Open Reduction Of Separated Epiphysis 7.723.000
Open Reduction With Wire/ Titanium Implant, General
416 13.987.000
Anastesi
417 Open Rekonstruksi: Wajah 13.987.000
Opened Reduction Of Maxillary And Mandibular
418 9.288.000
Fracture
419 Operasi Rekonstruksi : Telinga, Local Anastesi 7.723.000
420 Operasi Rekonstruksi: Hidung, General Anastesi 13.759.000
421 Operasi Rekonstruksi: Hidung, Local Anastesi 7.723.000
422 Operasi Rekonstruksi: Palpebra, General Anastesi 13.759.000
423 Operasi Rekonstruksi: Telinga Komplek 20.639.000
424 Operasi Rekonstruksi: Telinga, General Anastesi 13.759.000
425 Operasi Repair Trauma Buli 7.723.000
426 Operasi Sistokel 9.179.000
427 Operasi Trauma Ginjal 9.288.000
428 Operasi Urakhus/ Reseksi Urakhus 9.288.000
Operation For Multiple Fracture And Injuries Not
429 14.248.000
Elsewhere
430 Ops Rekonstruksi: Defek/ Kelainan Muka, Local Anastesi 9.288.000
431 Orif Dengan 1 Approach, General Anastesi 7.723.000
432 Orif Zigoma Mandibula Approarch Bicoronal 17.224.000
433 Orif Zigoma Maxila Approach Bicoronal 9.547.000
434 Orkhidektomi Transkrotal 4.019.000
435 Orkhidopeksi (Torsio Testis) 4.756.000
436 Orkhidopeksi (UDT) 4.756.000
437 Orkhidopeksi Per Laparoskopi 13.759.000
438 Orkidektomi Transinguinal 4.019.000
75

439 Osteoclasis (Correction Of Bone Deformity) 7.723.000
440 Other amputation below knee 7.723.000
Other and open repair of diaphragmatic hernia,
441 8.008.000
abdominal
Other and open repair of other hernia of anterior
442 6.023.000
abdominal wall
Other and open repair of umbilical hernia with graft or
443 6.023.000
prosthesis
444 Other anterior resection of rectum 9.288.000
445 Other appendectomy 4.785.000
446 Other Arthromy 7.723.000
Other Bilateral Destruction Or Occlussion Of Fallopian
447 3.268.000
Tubes
448 Other closed reduction of facial fracture 7.723.000
449 Other diagnostic procedures on oral cavity 3.313.000
450 Other excision of lesion or tissue of lip 4.827.000
451 Other excision of mouth 4.827.000
452 Other excision of perianal tissue 3.314.000
453 Other excision of salivary gland lesion 4.575.000
454 Other Excision Or Destruction Of Brain And Meninges 14.218.000
Other Extracapsular Extraction Of Lens With General
455 4.795.000
Anasthesi
456 Other eyelid repair 13.759.000
457 Other glossotomy 4.827.000
458 Other Hand Tendon Transposition 9.288.000
459 Other Hernia Repair 8.039.000
460 Other hernia repair ( Obturator dll ) Laparotomy 8.008.000
461 Other incision of anus 3.314.000
462 Other incision of perianal tissue 3.112.000
Other incision of skin and subcutaneous tissue/
463 6.023.000
Escharotomy
464 Other incision of small intestine 9.288.000
Other incision with drainage of skin and subcutaneous
465 3.314.000
tissue ( Drainase Abses kulit / mama )
466 Other Knee Ligamen 13.759.000
Other laparoscopic repair of other hernia of anterior
467 7.724.000
abdominal
468 Other laparotomy 9.288.000
Other local excision or destruction of lesion or tissue of
469 7.723.000
skin and subcutaneous tissue
470 Other lysis of peritoneal/Intesatinal adhesions 7.724.000
471 Other manipulation of lacrimal passage 4.575.000
472 Other Muscle Transposition 9.288.000
473 Other open reduction of facial fracture 9.435.000
474 Other Operation Of Uterus, Cervix And Supporting 14.105.000

76

Structure
475 Other Operation On Appendix 7.724.000
476 Other Operation On Fallopian Tubes 7.707.000
477 Other Operation On Liver 9.435.000
478 Other Operation On Nose 8.008.000
479 Other operations on anus 4.846.000
480 Other operations on external ear 3.314.000
481 Other Operations On Muscle, Tendon, Fascia And Bursa 7.723.000
482 Other Operations On Testis 4.821.000
483 Other operations on vessels 4.575.000
484 Other partial excision of large intestine 9.288.000
485 Other Partial Ostectomy 7.723.000
486 Other partial resection of small intestine 8.672.000
487 Other permanent tracheostomy 4.271.000
488 Other Plastic Operation On Muscle, Tendon And Fascia 9.435.000
489 Other plastic repair of external ear 13.759.000
490 Other plastic repair of mouth 8.008.000
491 Other procedures on hemorrhoids 9.288.000
492 Other reconstruction of eyelid with flaps or grafts 13.759.000
493 Other repair and plastic operations on nose 13.759.000
Other repair and plastic operations on salivary gland or
494 5.203.000
duct
495 Other repair and plastic operations on tongue 4.827.000
Other repair and reconstruction of skin and subcutaneous
496 7.723.000
tissue
497 Other repair of abdominal wall 6.023.000
498 Other repair of anal sphincter 4.827.000
499 Other repair of chest wall ( Clipping Costa ) 9.179.000
500 Other repair of diaphragm ( laparotomy ) 9.179.000
501 Other repair of liver 9.435.000
502 Other repair of mesentery 6.023.000
503 Other repair of omentum 6.023.000
504 Other repair of pancreas - Simple suture of pancreas 8.008.000
505 Other repair of rectum 5.203.000
506 Other repair of scrotum and tunica vaginalis 4.827.000
507 Other Repair Of Stomach 7.854.000
Other Servical Fusion Of The Anterior Column, Anterior
508 13.759.000
Tehnique
Other Servical Fusion Of The Posterior Column,
509 13.759.000
Posterior Tehnique
510 Other Skin Graft Komplek 11.624.000
511 Other Skin Graft Simple 7.782.000
512 Other small-to-large intestinal anastomosis 7.941.000
513 Other suture of abdominal wall 3.314.000
514 Other Suture Of Flexor Tendon Of Hand 4.575.000
515 Other Suture Of Other Tendon Of Hand 4.575.000
516 Palatoraphy 11.000.000
77

517 Parathyroidectomy 7.731.000
518 Partial glossectomy 8.008.000
519 Partial Hip Replacement 9.288.000
520 Partial ostectomy of other facial bone 9.288.000
521 Partial Shoulder Replacement 9.288.000
522 Partial Sialoadenedtomy 8.008.000
523 Partial splenectomy 9.288.000
525 Pasang DJ Stent Ureter 4.646.000
526 Pasang Water Sealed Drainage 3.112.000
527 Patellar Stabilitation 7.723.000
528 PCL (Posterior Cruciatum Ligamen) rekonstruksi (open) 13.759.000
529 Pcnl Pnl 13.759.000
530 Pedicle or flap graft, not otherwise specified 9.288.000
531 Pemasangan AV Shunt (cimino) 4.575.000
532 Pencabutan Gigi Dalam Sinus Maxillaris 4.708.000
533 Penektomi Parsial 7.723.000
534 Penektomi Total/ Amputasi Penis 9.288.000
535 Penggunaan C-ARM 500.000
536 Penjahitan Saraf Tepi 9.288.000
537 Penutupan oro anthral fistula 3.112.000
538 PER (Primary Endoscopic Realignment) 7.548.000
539 Peritoneal dialysis 3.314.000
540 Permanent colostomy 9.322.000
Phacoemulsification And Aspiration Cataract
541 14.238.000
(Phacoemulsifikasi)
542 Pielokalikotomi 9.435.000
543 Piercing of ear lobe ( Tindik Telinga ) 2.336.000
544 Prosedur Inj Spinal Facet dengan Analgetik + Steroid 5.000.000
Prosedur Inj Spinal Nerve Root dengan Analgetik +
545 5.000.000
Steroid
546 Prostatektomi Radikal 13.759.000
547 Prostatektomi Retropubik Millin 7.723.000
548 Prostatektomi suprapubik/Freyer 7.723.000
549 Psoas Hitch/ Boari Flap 13.759.000
550 Pyeloplasti 15.239.000
551 Pyelotomy And Pyelostomy 9.266.000
552 Radical excision of skin lesion 6.023.000
553 Radikal Mastectomi 7.897.000
554 Radikal Nefrektomi 13.756.000
555 Railroading Ruptur Uretra 9.435.000
556 Reattachment Of Muscle 7.723.000
557 Reattachment Of Tendon 7.723.000
558 Recanalisasi Tuba 11.271.000
559 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall 3.314.000
Reconstruction dengan skin flap komplek dengan General
560 9.288.000
Anastesi
561 Reconstruction Of Muscle, Tendon And Fascia 7.534.000
78

562 Reconstruction with rotational or pedicle flaps 6.023.000
563 Reduction of anal prolapse ( Laparotomy ) 8.008.000
564 Regional lymph node excision 9.179.000
565 Rekonstruksi buried penis 3.787.000
Rekonstruksi dengan Skin Flap Lokal, dengan General
566 9.288.000
Anastesi
567 Rekonstruksi dengan Skin Flap, Local Anastesi 7.723.000
Rekonstruksi dengan Skin Grafting, dengan General
568 7.406.000
Anastesi
Rekonstruksi dengan Skin Grafting, dengan Local
569 3.959.000
Anastesi
Rekonstruksi Polidactili Simple Dewasa, General
570 9.288.000
Anastesi
571 Relaxation of scar or web contracture of skin 9.288.000
572 Release Ektropion, General Anastesi 9.288.000
573 Release Kontraktur Dengan Skin Flap, General Anastesi 13.759.000
574 Release Kontraktur Dengan Skin Graft, General Anastesi 9.288.000
575 Release Kontraktur Dengan Z Plasty, General Anastesi 9.288.000
576 Release Kontraktur Linier, Local Anastesi 7.723.000
577 Release Of Carpal Tunnel 8.723.000
578 Release Of Club Foot, Not Elsewhere Classified 9.435.000
579 Release Of Tarsal Tunnel 7.723.000
580 Removal of foreign body from peritoneal cavity ( C- arm ) 7.724.000
Removal Of Implanted Devices From Bone - Carpals
581 4.607.000
And Metacarpals
Removal Of Implanted Devices From Bone - External
582 4.607.000
Fixator Device (Invasive)
583 Removal Of Implanted Devices From Bone - Femur 4.607.000
Removal Of Implanted Devices From Bone - Other
584 4.607.000
(Pelvic Bone And Vertebraae)
Removal Of Implanted Devices From Bone - Radius,
585 4.607.000
Ulna, Antebrachii And Digiti
Removal Of Implanted Devices From Bone - Scapula,
586 4.607.000
Clavicle, And Thorax (Ribs And Sternum)
Removal Of Implanted Devices From Bone - Tarsals And
587 4.607.000
Metatarsals -Plate And Screw
Removal Of Implanted Devices From Bone - Unspecified
588 4.607.000
Site (Phalanges (Of Food)) - Simple Implant
589 Removal Of Implanted Devices From Bone- Patella 4.607.000
590 Removal Of Implanted Devices From Bone S - Humerus 4.607.000
Removal Of Internal Fixation Appliance (Dengan
591 4.607.000
Diagnosis Aff Plate Femur Tibia)
Removal Of Internal Fixation Appliance (Dengan
592 4.607.000
Diagnosis Antebrachii, Digiti)
593 Removal of internal fixation device from facial bone 4.827.000
79
Removal of nail, nail bed, or nail fold ( Nail

594 2.336.000
ekstraksi/Roser plasty )
595 Removal Of Pedicle Srews Used In Spinal Fusion 7.723.000
596 Renorafi 11.441.000
597 Reopening of recent laparotomy site 4.827.000
598 Repair and plastic operations on spleen 9.288.000
Repair Bilateral inguinal / femoral hernia with graft or
599 7.724.000
prosthesis
600 Repair Creeple Hypospadia, General Anastesi 13.759.000
601 Repair Fistel Enterovesika 9.288.000
602 Repair Fistel Vesikovagina Kompleks 13.759.000
603 Repair fistula vesikokutan 6.474.000
604 Repair hymen (vagina) bermasalah/ada keluhan 9.179.000
Repair Laceration Involving Lid Margin, Full Thickness
605 7.117.000
(Repair Palpebra, Full Thickness, Termasuk Lid Margin)
606 Repair Of Anus 4.846.000
607 Repair of gastroschisis 6.023.000
608 Repair Of Inguinofemoral Hernia 4.827.000
Repair Of Inguinofemoral Hernia With Graft Or
609 5.203.000
Prosthesis
610 Repair Of Intestinal 7.457.000
Repair Of Laceration Involving Lid Margin, Partial
611 Tickness ( Repair Palpebra Partial Thicknes, Termasuk 7.117.000
Lid Margin )
612 Repair of laceration of gallbladder 7.508.000
613 Repair Of Liver 9.435.000
614 Repair Of Mallet Finger 9.435.000
615 Repair of perirectal fistula 4.827.000
616 Repair Of Recurrent Dislocation Of Shoulder 9.288.000
617 Repair Of Testis 4.618.000
618 Repair Of The Anulus Fibrosusu With Graft Or Prothesis 13.759.000
619 Repair Of Umbilical Hernia 4.809.000
Repair of Unilateral inguinal / femoral hernia with graft
620 6.023.000
or prosthesis ( + Hidrokel )
Repair Of Vertebral Fracture, Elevation Of Spinal Bone
621 Fragments, Reduction Of Fracture Of Vertebrae, 13.759.000
Removal Of Bony Spicules From Spinal Canal
622 Repair Of Vulva And Perineum 2.794.000
623 Repair of wound of orbit 3.314.000
624 Repair Palpebra Komplek, General Anastesi 13.759.000
625 Repair Rectocele per Vaginal 9.179.000
626 Repair ruptur buli 6.452.000
627 Repair Trauma Telinga Simple, Local Anastesi 7.723.000
628 Replantasi Gigi Dan Fiksasi (Arch Bar) 4.708.000
629 Reposisi Fraktur Nasal 1.847.000
630 Reposisi IOL 2.893.000
631 Reposisi Iris 2.893.000
80

632 Reposisi TMJ (Dislokasi TMJ) 2.565.000
633 Resection of exteriorized segment of small intestine 9.322.000
634 Resection of transverse colon 9.288.000
635 Resection ovarium 4.796.000
636 Reseksi Rahang (Maxilla/ Mandibula) Dan Rekonstruksi 9.288.000
637 Reseksi-Anastomosis Uretra 9.288.000
638 Retro grade Cesarean Section 11.266.000
639 Revisi VP Shunt 9.556.000
640 Revision Of Amputation Stump 7.473.000
641 Revision of intestinal stoma, not otherwise specified 7.401.000
642 Rhinoplasty With Silicone Implant 9.435.000
643 RL/ Maxilektomi Medial 9.435.000
644 RPG 5.507.000
645 Salphyngeetomy 4.575.000
646 Sectio Alta/ Vesikolithotomi 4.618.000
647 Sekunder Implantasi Intra Okuler Lens (tambahan) 9.179.000
Semi Open Reduction (Gilies Prosedure), General
648 7.723.000
Anastesi
649 Separasi Complete Syndacttly, General Anastesi 9.288.000
650 Sequesterectomi Luas (Osteomyelitis Rahang) 4.708.000
651 Sequestrectomy 7.723.000
652 Sequestrectomy of facial bone 4.708.000
653 Shunting cavernosa 3.658.000
Simple Advancement Flap (Flap Kulit Sederhana), Local
654 3.112.000
Anastesi
655 Simple excision of other lymphatic structure 4.827.000
656 Single Rotation/ Transposition Skin Flap, Local Anastesi 9.288.000
657 Sistektomi 9.288.000
658 Sistektomi Parsial/ Sistoplasti Reduksi 7.639.000
659 Sistoskopi 4.708.000
660 Sistoskopi+biopsi buli 4.984.000
661 Sistostomi Perkutan 4.575.000
662 Sistostomi Terbuka 4.575.000
663 Skin Flap Lokal Komplek, General Anastesi 9.288.000
664 Skin Flap Lokal Sederhana, General Anastesi 9.288.000
665 Skin Flap Sederhana, Local Anastesi 7.723.000
666 Skin Grafting General Anastesi 9.288.000
667 SLTH (Sub Labial Transpenoid Hipofisectomy) 13.759.000
Small Incision Cataract Surgery With IOL General
668 9.179.000
Anestesi
669 Small Incision Cataract Surgery With IOL Local Anestesi 4.575.000
670 Small-to-small intestinal anastomosis 7.941.000
671 Soft Tisuue Rekonstruksi, Local Anastesi 7.723.000
672 Spermatokelektomi 4.821.000
673 Split Thickness Skin Graft (Stsg), General Anastesi 9.288.000
674 Split Thickness Skin Graft (Stsg), Local Anastesi 7.723.000
675 Split-thickness graft to breast 7.724.000
676 Subtalar Fusion 9.435.000
81

677 Subtalar Joint Arthroereisis 7.723.000
678 Subtotal Abdominal Hysterectomy 7.514.000
679 Subtotal Thyroidectomy 7.711.000
Surgical Debridement/ Sharp Debridement, General
680 3.314.000
Anastesi
681 Surgical Exposure gigi impaksi 4.708.000
682 Suture Of Artery 13.759.000
683 Suture Of Capsule Or Ligament Of Ankle And Foot 7.723.000
Suture Of Capsule Or Ligament Of Other Lower
684 7.723.000
Extremity
685 Suture Of Capsule Or Ligament Of Upper Extremity 7.723.000
686 Suture Of Corneal Laceration 7.117.000
687 Suture Of Corneosclera Laceration General Anestesi 7.723.000
688 Suture of laceration of anus 4.827.000
689 Suture of laceration of breast 3.314.000
690 Suture of laceration of gum 2.336.000
691 Suture of laceration of large intestine 7.401.000
692 Suture of laceration of larynx 8.008.000
693 Suture of laceration of nose 3.314.000
694 Suture of laceration of other part of mouth 3.314.000
695 Suture of laceration of penis 4.827.000
696 Suture of laceration of pharynx 4.827.000
697 Suture of laceration of rectum 3.314.000
698 Suture of laceration of salivary gland 5.203.000
699 Suture of laceration of small intestine, except duodenum 7.401.000
700 Suture of laceration of stomach 9.288.000
701 Suture of laceration of testis 4.827.000
702 Suture of laceration of tongue 2.336.000
703 Suture of laceration of trachea 8.008.000
704 Suture of laceration of vulva or perineum 6.023.000
705 Suture Of Laseration Of Sclera 7.117.000
706 Suture of peritoneum 3.314.000
707 Suture Of Vein 13.759.000
708 Suturektomi Kraniostenosis 9.435.000
709 Synovectomy 7.723.000
710 Tarsometatarsal Fusion 7.723.000
711 Temporary colostomy 9.322.000
712 Temporary ileostomy 9.322.000
713 Temporary Tracheostomy 4.271.000
714 Tendon Graft 9.288.000
715 Tendon Pulley Reconstruction 9.288.000
716 Tendon Transfer Or Transplantation 13.759.000
717 Thoracentesis 2.336.000
718 Toilet Of Open Fraktur Site 3.314.000
719 Tonsilektomie (TE) 7.723.000
720 Total Abdominal Hysterectomy 7.639.000
82

721 Total Elbow Replacement 13.759.000
722 Total Hip Replacement 13.759.000
723 Total Knee Replacement 13.759.000
724 Total nasal reconstruction 7.723.000
725 Total Nephrectomy 9.555.000
726 Total splenectomy 9.288.000
727 Transurethral Prostatectomy/ Tur Prostat/ Tuip 9.179.000
728 Transvaginal Hystrectomy 13.987.000
729 Trepanasi CVA Bleeding 13.759.000
730 Trepanasi Tumor Otak 13.759.000
731 Triple Arthrodesis 9.435.000
732 Tur Tumor Buli 9.288.000
733 Unilateral extended simple mastectomy 9.288.000
734 Unilateral Oophorotomy 7.231.000
735 Unilateral radical mastectomy 9.288.000
736 Unilateral reduction mammoplasty ( Gynecomastia ) 6.023.000
737 Unilateral simple mastectomy 7.867.000
738 Unilateral Thyroid Lobectomy 7.711.000
739 Unilateral Varicocelectomy 4.795.000
740 Upper limb amputation, not otherwise specified 7.514.000
741 Ureterokutaneostomi 9.435.000
742 Ureterolithotomi Distal 9.435.000
743 Ureterolithotomi Proksimal 7.723.000
744 Ureterouretostomi 9.435.000
745 Uretroplasti Hipospadia 13.759.000
746 Uretroplasti striktur 9.288.000
747 Uretrotomi 4.939.000
748 Uretrotomi Interna (Sachse) 7.430.000
749 URS 7.723.000
750 URS dengan Stent 13.003.000
751 Va Shunt 13.759.000
752 Vagina / Labioplasty 9.179.000
753 Vaginoplasty 9.288.000
754 Vasciotomy 2.895.000
755 Vasectomy 4.821.000
756 Vasoepididimostomi 9.288.000
757 Vena Sectie 2.336.000
758 Ventriculostomy 14.036.000
759 Vestibuloplasty 4.575.000
760 VP Shunt Satu Sisi 9.435.000
761 Wedge Osteotomy 9.288.000
762 Wide excision of lesion of lip 4.827.000
83
Wide excision or destruction of lesion or tissue of bony

763 7.723.000
palate
764 Z- plasty of skin 7.723.000
BUPATI SIDOARJO,
ttd
SAIFUL ILAH
84
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SIDOARJO

UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH
TARIF INSTALASI GRAHA DELTA HUSADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
II. TARIF POLIKLINIK EKSEKUTIF

A Pendaftaran Poliklinik Spesialis 95.000
B Cetak ID Card Pasien Baru 5.000
C Penggantian Cetak ID Card Hilang 5.000
D Konsultasi Antar Klinik 95.000
III. TARIF TINDAKAN MEDIK

A. KLINIK NON BEDAH DAN BEDAH
Klinik Anak
1 Injeksi 31.000
4 Pasang Sonde 94.000
Klinik Andrologi
1 Analisis Sperma 263.000
2 Tes Doppler 56.000
3 Injeksi 31.000
4 Injeksi Intra Kavernosa 81.000
5 Injeksi Subkutan Umbilikus 81.000
6 Konseling 50.000
8 Preparasi Sperma 3.125.000
Klinik Bedah Ortho
7 Buka Backslab 69.000
8 Buka Foreslab 69.000
11 Elastic Band 56.000
12 Injeksi 31.000
13 Injeksi Intra Artkular 81.000
14 Nekrotomi 112.000
17 Pasang Collu Inculf 75.000
85

20 Pasang Mitella 62.000
22 Pasang Sirkuler Gips Ekstremitas Atas Tanpa Reposisi 250.000
23 Pasang Sirkuler Gips Ekstremitas Bawah Tanpa Reposisi 312.000
28 Pungsi Hematros 281.000
Klinik Bedah Saraf
5 Injeksi 31.000
7 Nekrotomi 112.000
Klinik Bedah Umum
5 Angkat Wire Archbarr 375.000
8 Bullectomy < 10% 87.000
9 Bullectomy 11- 20% 156.000
10 Bullectomy 21- 30% 192.000
11 Bullectomy > 30% 301.000
12 Cross Insision 125.000
14 Ekstirpasi Fibroma 812.000
15 Ekstirpasi Granuloma 812.000
19 Ekstirpasi Nevus 812.000
20 Ekstirpasi Papiloma 812.000
21 Ekstirpasi Veruca 812.000
86

26 Fiksasi Fraktur Costa 80.000
27 Jahitan < 5 150.000
28 Jahitan 6-10 200.000
29 Injeksi 31.000
31 Insisi 117.000
45 Tindik 78.000
Klinik Bedah Urologi
6 Ekstraksi Batu Uretra 375.000
7 Injeksi 31.000
8 Injeksi Subkutan Penis 81.000
10 Pasang Kateter Systostomy 94.000
17 Uroflowmetri 500.000
Klinik Gizi
1 Konseling Gizi 50.000
Klinik MCU
2d Transthoracic Echocardiography, Standard 750.000
1
3 DNI Vaskuler Ekstremitas Atas/bawah (Vena & Arteri) 2.344.000
4 Echocardiography 562.000
5 1.000.000
Speckle Tracking
6 EEG 437.000
8 EMG 562.000
9 EMG + Jarum 750.000
87

10 Holter Monitor 562.000
12 Surat Keterangan Sehat Lebih dari 1 20.000
13 Surat Keterangan Resume Medik 31.000
Klinik Hamil
2 Colour Doppler Ultrasound Test 150.000
3 Injeksi 31.000
5 Lepas Implant 312.000
6 Lepas IUD 187.000
8 NST 94.000
10 Paket Pemeriksaan Obsgyn Dengan USG 200.000
12 Pasang Implant 312.000
20 Swab Cervix/Swab Vagina 44.000
21 USG 4 D 500.000
22 USG + Doppler Vilosimetri 156.000
Klinik Jantung Diagnostik Non Invasif (DNI)
2d Transesofageal Echocardiography, Standard
1 1.980.000
2d Transthoracic Echocardiography, Standard
2 660.000
Examination
Agitated Saline Contrast Echocardiography (Buble Test
3 825.000
Study)
4 DNI Vaskuler Abdomen 1.235.000
6 DNI Vaskuler Ekstrimitas Atas/ Bawah (Vena & Arteri) 2.344.000
7 DNI Vaskuler FMD 495.000
8 DNI Vaskuler LDF 780.000
9 DNI Vaskuler PWV 700.000
10 DNI Vaskuler Renalis 790.000
11 DNI Vaskuler Rheografhy/ABI 840.000
12 DNI Vaskuler TCD 840.000
Echocardiography TTE 2D Penilaian Khusus : Intervensi
13 880.000
Non-Bedah/Bedah, CRT (Pre BMV)
14 880.000
Speckle Tracking
16 Injeksi 31.000
17 2.750.000
Intervention: ASO, AMVO, BMV
88

18 3.300.000
Intervention: LAA Closure, Mitraclip
Stress Test Echocardiography (Dobutamine Stress Test,
20 1.650.000
Exsecise Stress Test)
Klinik Kandungan
5 Angkat Benda Asing Vagina 87.000
6 Biopsi 250.000
7 Biopsi dengan Tampon Panjang 281.000
8 Ekstirpasi Tumor 344.000
9 Jahitan < 5 150.000
11 Injeksi 31.000
12 Inspeksi Visual Asetat (IVA) 94.000
13 Colposcopy 562.000
15 Lepas IUD 187.000
16 Lepas Pesarium 75.000
18 Marsupialisasi Bartolin 375.000
19 Oles Cerviks 44.000
20 Paket Pemeriksaan Obsgyn Dengan USG 200.000
24 Pap Smear 106.000
30 USG Kandungan 125.000
33 VT Plus Hapusan Lendir Vagina 69.000
Klinik Estetika
1 Angkat Jahitan / Ganti Verban 150.000
2 Bedah Listrik Grade 1 400.000
8 Bedah Scalpel Grade 1 1.000.000
11 Biopsi Kulit Grade 1 300.000
14 Chlamidia Quick Strip 75.000
89

15 Debridement 600.000
16 Ekstraksi Komedo Grade 1 200.000
19 Enukleasi Grade 1 300.000
20 Enukleasi Grade 2 400.000
21 Injeksi Botox (<50 unit) 300.000
22 Injeksi Botox (>50 unit) 500.000
23 Injeksi Filler (>1 syringe) 500.000
24 Injeksi Filler (1 syringe) 300.000
25 Injeksi Poliklinik 75.000
26 Injeksi Steroid Intralesi Grade 1 200.000
29 Insisi Abses 500.000
30 Inspekulo Vagina 75.000
31 Laser Genesis (LP NdYag) Grade 1 500.000
32 Laser Genesis (LP NdYag) Grade 2 750.000
33 Laser Genesis (LP NdYag) Grade 3 1.000.000
34 Laser NdYag Grade 1 800.000
35 Laser NdYag Grade 2 1.000.000
38 Microneedling Grade 1 350.000
39 Microneedling Grade 2 750.000
40 Microneedling Grade 3 1.250.000
41 Mikrodermabrasi Grade 1 250.000
42 Mikrodermabrasi Grade 2 550.000
43 Mikrodermabrasi Grade 3 1.000.000
44 Peeling Wajah & Leher (AHA. SA. TCA) 500.000
45 Peeling Wajah (AHA. SA. TCA) 300.000
47 Periksa PH Vagina 75.000
48 Periksa Spesimen Pus Untuk Gram 100.000
49 Pengambilan Spesimen Duh Pria 150.000
50 Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan Spekulum 200.000
51 Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa Spekulum 150.000
52 Pengambilan Spesimen Kerokan Kulit Untuk Koh / Kultur 100.000
53 Perawatan Condiloma 87.000
54 Perawatan Ulkus Grade 1 250.000
55 Perawatan Ulkus Grade 2 300.000
56 PRP Rejuv 1.000.000
57 PRP Wound 1.000.000
58 Skin Tightening (RF) Grade 1 500.000
59 Skin Tightening (RF) Grade 2 750.000
60 Skin Tightening (RF) Grade 3 1.000.000
61 Subsisi Grade 1 350.000
64 TCA 50% Grade 1 300.000
65 TCA 50% Grade 2 375.000
66 Tes Amin 75.000
67 Uji Penisilin 400.000
68 Uji Provokasi 450.000
90

69 Uji Serum Autolog 450.000
70 Uji Tempel Obat 400.000
71 Uji Tempel Standar 400.000
72 Uji Tusuk Obat 300.000
73 Uji Tusuk Alergi (Preek Test) Standar 455.000
74 UV Localized 500.000
75 UV Whole Body 600.000
76 Wood's Light 100.000
Klinik Bedah Plastik
7 Buka Flap 937.000
9 Bullectomy 11-20% 156.000
10 Bullectomy 21-30% 192.000
11 Bullectomy >30% 301.000
14 Ekstraksi Kuku Sederhana 650.000
16 Excisi / Ekstirpasi Keloid 406.000
17 Excisi / Ekstirpasi Nevus 812.000
18 Excisi / Ekstirpasi Veruca 812.000
19 Excisi Tatto 937.000
20 Ekstirpasi Atheroma Besar Klinik Bedah Plastik 1.250.000
21 Ekstirpasi Atheroma Kecil Klinik Bedah Plastik 937.000
22 Injeksi 31.000
24 Insisi 117.000
25 Konsultasi Kecantikan 50.000
27 Lobulo Plasty (Dawir) 937.000
32 Lepas Pinning 144.000
33 Lepas Pinning Besar 206.000
34 Lepas Suspensi Wire 229.000
36 Perawatan Decubitus Grade 3-4 250.000
37 Pungsi Abses 156.000
43 Jahit Ulang < 5 94.000
44 Jahit Ulang 6 – 10 125.000
45 Jahit Ulang 11 – 20 187.000
91

46 Jahit Ulang > 20 250.000
Klinik Mata
5 Auto Refrakto Keratometer 87.000
6 Biometri 112.000
9 Ekstraksi Granuloma 812.000
10 Ekstraksi Nevus 812.000
11 Ekstraksi Pteregium 437.000
12 Ekstraksi Pterygium + Graft 750.000
13 Epilasi 94.000
14 Funduscopy 50.000
15 Jahitan Palpebra ≤ 3 437.000
16 Injeksi 31.000
17 Insisi Abses Palpebra 312.000
18 Insisi Chalazion / Hordeolum 312.000
19 Insisi Lithiasis 219.000
20 Injeksi Sub Konjungtiva 75.000
21 Irigasi / Spooling Bola Mata 81.000
22 Tes Fluresin 62.000
23 Tes Glaucoma 62.000
24 Tes Katarak 62.000
26 Periksa Perimetri 187.000
30 Refraksi 62.000
31 Ret Cam 375.000
32 Simblepharon 437.000
33 Slit Lamp 50.000
34 Tes Buta Warna 50.000
35 Tonometri 50.000
36 USG Mata Canggih 437.000
Klinik Mawar Merah
1 Konseling 50.000
2 Periksa CD 4 469.000
3 Periksa CD 4 (program) 250.000
Klinik Paru
5 Faal Paru 312.000
6 Injeksi 31.000
8 Oksigen Nasal ≤ 12 Jam 69.000
10 Proof Pungsi 125.000
92

15 Tindakan Oksigenasi 112.000
Klinik Penyakit Dalam
2 Injeksi 31.000
6 Pungsi Ascites 312.000
Klinik Psikiatri
1 Behaviour Therapy / Terapi Perilaku (20 menit) 50.000
2 Crisis Intervention / Intervensi Krisis (30 menit) 50.000
3 Family Therapy / Terapi Keluarga <60 menit 50.000
4 Family Therapy / Terapi Keluarga ≥60 menit 100.000
5 Injeksi 31.000
6 Konseling Adiksi NAPZA <60 menit 50.000
7 Konseling Adiksi NAPZA ≥ 60 menit 100.000
8 Konseling Perkawinan 100.000
9 Konseling Psikiatri <60 menit 50.000
10 Konseling Psikiatri ≥60 menit 100.000
11 Konseling Seksual < 60 menit 50.000
12 Konseling Seksual ≥60 menit 100.000
13 Other Psychiatric Drug Therapy 37.000
15 Pemberian Obat Oral 31.000
16 Play Psychotherapy / Terapi Bermain (30 menit) 50.000
17 Skala Penilaian Perilaku Anak Hiperaktif 31.000
Supportive Verbal Psychotherapy / Psikoterapi Suportif
18 37.000
(10-15 menit)
19 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 31.000
20 Surat Keterangan Tidak Didapatkan NAPZA 31.000
21 Terapi Okupasional 44.000
Tes MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)
22 219.000
Dewasa dan Remaja
23 Tindakan Psikoterapi (60 menit) 94.000
Klinik Psikologi
1 Konseling Kasus Kompleks ( > 1 jam) 112.000
2 Konseling Kasus Sederhana ( < 1 jam) 62.000
3 Layanan Konseling dan Pendampingan NAPZA 100.000
4 Layanan Konseling dan Pendampingan ODHA 100.000
5 Layanan Konseling Pendampingan Perempuan dan Anak 100.000
6 Layanan Pendampingan Kasus Psikologi Forensik 100.000
7 Pelayanan Hipnoterapi 144.000
9 Play Therapy Kasus Kompleks ( > 1 jam ) 112.000
10 Play Therapy Kasus Sederhana ( < 1 jam ) 75.000
11 Tes Skrining Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di Dalam RSUD 125.000
12 Tes Skrining Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di Luar RSUD 144.000
93

(min 10 anak)
13 Tes Skrining Kasus Sederhana ( < 1 jam ) di Dalam RSUD 81.000
Tes Skrining Kasus Sederhana ( < 1 jam ) di Luar RSUD
14 112.000
(min 10 anak)
15 Tes Bakat-Minat Individual di Dalam (Beasiswa) 169.000
16 Tes Bakat-Minat Individual di Dalam RSUD 156.000
17 Tes Bakat-Minat Individual di Luar RSUD (Beasiswa) 206.000
18 Tes Bakat-Minat Kolektif di Dalam RSUD (Min 5 Anak) 119.000
19 Tes Bakat-Minat Kolektif di Luar RSUD (Min 10 Anak) 194.000
20 Tes IQ Anak Individual di Dalam RSUD 144.000
21 Tes IQ Anak Individual di Luar RSUD 169.000
22 Tes IQ Anak Kolektif di Dalam RSUD (min. 5 Anak) 81.000
23 Tes IQ Anak Kolektif di Luar RSUD (min. 10 Anak) 144.000
24 Tes IQ Dewasa Individual di Dalam RSUD 144.000
25 Tes IQ Dewasa Individual di Luar RSUD 206.000
26 Tes IQ Dewasa Kolektif di Dalam RSUD (Min 10 Orang) 94.000
27 Tes IQ Dewasa Kolektif di Luar RSUD (Min 10 Orang) 125.000
28 Tes Kepribadian Kompleks di Dalam RSUD 119.000
29 Tes Kepribadian Sederhana di Dalam RSUD 100.000
30 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Dalam RSUD 144.000
31 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Luar RSUD 169.000
32 Tes Seleksi Karyawan Tingkat Manajerial di Dalam RSUD 269.000
Klinik Saraf
1 Funduscopy 50.000
2 Injeksi 31.000
3 Injeksi Bursa 330.000
5 Injeksi Intra Artikular dengan USG 187.000
13 Pemeriksaan Kognitif 62.000
14 Periksa dengan Transcranial Magnetic Stimulation 400.000
Klinik THT
2 Angkat Jahitan 6-10 62.000
4 Angkat Jahitan >20 100.000
7 Periksa Audiometri 94.000
8 Biopsi Nasofaring 250.000
9 Biopsi Tonsil 250.000
10 Biopsi Tumor Cavum Nasal 250.000
11 Ekstirpasi Tumor Jinak 344.000
12 Ekstraksi Corpus Alineum dengan Penyulit 203.000
13 Ekstraksi Corpus Alineum Sederhana 114.000
14 Ekstraksi di THT 100.000
15 Ekstraksi Polip Hidung 1.125.000
16 Ekstraksi Polip Mae 275.000
94

18 Faringoscopy 200.000
19 Fiber Optic Laringoscopy (FOL) 500.000
20 Injeksi 31.000
22 Insisi Abses Mastoiditis 275.000
23 Insisi Abses Peritonsil 275.000
24 Insisi Abses Preaucuricula 275.000
25 Insisi Abses Septum Nasi 275.000
26 Insisi Othaematom 206.000
27 Irigasi Sinus 500.000
28 Irigasi Telinga (Oor Spooling) 75.000
29 Kaostik 81.000
30 Laringoscopi Direkta / Indirekta 94.000
31 Lepas Gips Telinga 50.000
32 Lepas Tampon Hidung 37.000
34 Oor leyl/Labuloplasty 487.000
35 Parasintesis 275.000
36 Periksa dengan Monitor 50.000
38 Pungsi Abses di THT 44.000
39 Pungsi Aspirasi / Pasang Gips Telinga 206.000
40 Pungsi Peritonsiler Abses 100.000
44 Reposisi Nasal 412.000
45 Rhinoscopy Anterior 37.000
46 Rhinoscopy Posterior 37.000
47 Suction THT 50.000
48 Tampon Burowi 37.000
50 Tes Bisik 50.000
51 Tes Garputala 50.000
52 Tindakan Epistaksis Berat 206.000
53 Tindakan Epistaksis Ringan 144.000
54 Tindakan Epistaksis Sedang 175.000
55 Tindik 78.000
56 Transiluminasi 50.000
Klinik Tumbuh Kembang
1 Imunisasi 56.000
3 Oral Hygiene 25.000
5 Pijat Bayi 69.000
6 Rawat Luka Tali Pusat 56.000
8 Release Tounge Tie 175.000
9 Tes Skrining Sederhana 25.000
10 Tes Skrining Sederhana - Kompleks 56.000
11 Tindik 78.000
Klinik Akupunktur
1 Akupunktur Kecantikan 75.000
2 Akupunktur Terapi 50.000
95

Klinik Geriatri
B. KLINIK GIGI & MULUT

TINDAKAN MEDIK DASAR
5 Foto Periapikal 50.000
6 Insisi Intra Oral 250.000
7 Pembukaan Wire Splint 112.000
9 Cabut Gigi Permanen tanpa Komplikasi 94.000
10 Cabut Gigi Sulung dengan Topical Anastesi 62.000
11 Cabut Gigi Sulung Injeksi 75.000
12 Pengobatan Dry Socket 75.000
13 Pengobatan Pendarahan 87.000
14 Reposisi Mandibula (Dislokasi) 250.000
15 Scaling per rahang 125.000
16 Splinting dengan Komposit 587.000
17 Trepanasi Pulpa 62.000
18 Tumpatan Amalgam 120.000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI
1 Apeksifikasi Reseksi per Akar 1.375.000
2 Apeksifikasi dengan Menggunakan MTA 1.500.000
Apeksifikasi Saluran Akar Ganda dengan Ca(OH)2 per
3
Kunjungan 125.000
Apeksifikasi Saluran Akar Tunggal dengan Ca(OH)2 per
4
Kunjungan 75.000
5 Bicuspidisasi per Gigi 250.000
6 Bleaching Externa 2.750.000
7 Bleaching Interna Per Kunjungan 100.000
8 Direct Veneer Composite 312.000
9 Endodontic One Visit per Akar 350.000
10 Endodontic One Visit per Akar Ganda (2) 350.000
11 Fissure Sealant per Gigi 156.000
12 Kunjungan ke-1 Perawatan Saluran Akar (SA Ganda) 187.000
13 Kunjungan ke-1 Perawatan Saluran Akar (SA Tunggal) 156.000
14 Mumifikasi Kunjungan Ke-1 75.000
15 Mumifikasi Kunjungan ke-2 / ke-3 100.000
16 Mumifikasi Kunjungan Terakhir 156.000
17 Pemasangan Pasak Unimetric 250.000
18 Pengisian Saluran Akar Ganda 312.000
19 Pengisian Saluran Akar Tunggal 187.000
20 Perawatan Saluran Akar per Kunjungan 156.000
21 Perawatan Saluran Akar dengan alat Rotary perkunjungan 225.000
96

22 Pulp Capping 87.000
23 Pulpektomi One Visit per Akar 325.000
24 Reinsersi Mahkota 187.000
25 Topical Aplikasi Fluor per Rahang 250.000
26 Tumpatan gigi sulung ( GIC ) 94.000
27 Tumpatan Komposit 1,2 187.000
28 Tumpatan Komposit 3,4,5,6 156.000
TINDAKAN SPESIALIS BEDAH MULUT
1 Alveolectomy (Peregio) 625.000
2 Biopsi Jaringan 500.000
3 Buka Arch Barr (Splinting) Per Rahang 312.000
4 Eksisi Epulis 620.000
5 Eksisi Tumor Jinak 937.000
6 Enukleasi/Marsupialisasi Kista 1.250.000
8 Fraktur Processus Alveolaris (Reposisi) 625.000
9 Freenulectomy 250.000
10 Frenectomy 625.000
11 Gingivectomy 375.000
12 Insisi Abses Intra Oral 250.000
13 Insisi Ekstra Oral 500.000
14 Odontectomy (1 gigi) Berat 1.875.000
15 Odontectomy (1 gigi) Ringan 1.000.000
16 Odontectomy (1 gigi) Sedang 1.250.000
Ondontectomy Kasus Khusus (Caninus Mesiodens
17
Premolar) 2.500.000
18 Operasi Torus Besar 1.875.000
19 Operasi Torus Kecil 1.250.000
20 Cabut Gigi Permanen (Komplikasi) 312.000
21 Cabut Gigi Permanen dengan Jahitan (Open Methode) 500.000
22 Tutup Oro Antral Fistula 1.062.000
23 Replantasi Gigi (Arch Barr) 1.250.000
24 Splinting + Wire Per Rahang 1.125.000
25 Squesterectomy 1.500.000
26 Surgical Exposure 1.875.000
27 Upperculectomy 375.000
TINDAKAN SPESIALIS ORTHODONSI -
1 Kontrol Orto Cekat 125.000
2 Kontrol Peranti Lepas 94.000
3 Kontrol Plat Akrilik Jumping The Bite 94.000
4 Pasang Breket Baru Pengganti 156.000
5 Pasang Buccal Tube Dan Molar Band Pengganti 187.000
6 Pasang Direct Bonding Buccal Tube Baru 187.000
7 Peranti Cekat Angsuran ke-1 4.375.000
8 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Tunai 7.500.000
9 Peranti Cekat Angsuran ke 2/3/4/5/6/7 625.000
10 Peranti Cekat RA - RB (Extraction Care) Angsuran ke-1 4.375.000
11 Peranti Cekat RA - RB ( Extraction Care ) Tunai 8.750.000
Peranti Cekat RA - RB ( Non Extraction Care ) Angsuran
12
ke-1 4.375.000
13 Peranti Cekat RA - RB ( Non Extraction Care ) Tunai 8.750.000
97

Peranti Cekat RA-RB (Extraction Care) angsuran ke-
14
2/3/4/5/6/7 625.000
Peranti Cekat RA-RB (Non Extraction Care) angsuran ke-
15
2/3/4/5/6/7 625.000
16 Peranti Lepas dengan Skrup Expansi per Rahang 1.875.000
17 Peranti Lepas tanpa Skrup Ekspansi per Rahang 1.250.000
18 Plat Akrilik Jumping The Bite 937.500
19 Retainer Cekat Per Rahang 1.125.000
20 Retainer Lepas ( pasang pertama ) per Rahang 937.000
21 Retainer Lepas (penggantian) per Rahang 625.000
22 Stripping Fixed Ortodonti per rahang (dari operator lain) 250.000
23 Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari operator lain 7.500.000
24 Stripping Fixed Ortodonti Per Rahang 187.000
25 Retainer Lepas (Pasang ke 2 dan seterusnya) Per Rahang 625.000
26 Retainer Cekat Pasang ke2 dan seterusnya per rahang 937.000
Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari Operator Lain
27
Tanpa ganti Breket Angsuran ke 1 4.375.000
Transfer Perawatan Ortho Cekat RA-RB dari Operator
28
Lain Tanpa ganti Breket Angsuran 2/3/4/5/6 625.000
29 Quad Helix 1.875.000
30 Kontrol Quad Helix per Kunjungan 125.000
31 Aktivator /Bionator 1.875.000
32 Kontrol Aktivator /Bionator per Kunjungan 125.000
33 Face Mask 1.875.000
34 Kontrol Face Mask per kunjungan 125.000
TINDAKAN LAB. PROSTETIK -
1 Cetak dengan Alginate per Rahang 75.000
2 Cetak dengan Double Impression per Quadran 125.000
Crown Veneer - pelapisan gigi anterior dengan Veneer
3
Porcelain (Tanpa Biaya Laboratorium) 1.500.000
4 Feeding Aid / Plat Palatal - Alat Bantu 750.000
5 Full Cast Crown Porcelain / All Ceramic 3.125.000
6 Gigi tiruan cekat Acrylic / Jaket Acrylic 1 unit 437.000
Gigi Tiruan Cekat Porcelain Tanpa Reparasi/ Mary Land -
7
Tri Compo / Unit 1.125.000
Gigi Tiruan Lengkap Lepasan Acrylic / Full Denture 1
8
Rahang 4.125.000
9 Gigi Tiruan Lengkap Rangkap Logam Full Frame Denture 5.625.000
Gigi Tiruan Lepasan Sementara / Immediate Denture 1
10
Unit 500.000
Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Acrilyc / Partial Denture 1
11
Gigi 500.000
12 Implant Dental 1 gigi 15.000.000
13 Inlay Composite (Tanpa Biaya Laboratorium) 312.000
14 Inlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium) 250.000
15 Inlay Porcelain I. II. IV (Tanpa Biaya Laboratorium) 375.000
16 Mahkota Dan Jembatan Acrylic / 2 Unit 1.000.000
17 Mahkota Dan Jembatan Porcelain / 2 Unit 1.625.000
Mahkota Porcelain Fused to Metal (Tanpa Biaya
18
Laboratorium) 875.000
19 Mahkota Sementara (Tanpa Biaya Laboratorium) 125.000
20 Obturator Maxilo Facial Prothesa / 1 unit 1.250.000
21 Pasak Tuang (Tanpa Biaya Laboratorium) 200.000
98

22 Pembuatan Piranti Peninggian Gigit 225.000
23 Penambahan 1 Gigi Berikutnya 225.000
24 Penambahan Gigi Selanjutnya (Maxilo Facial) 275.000
25 Penambahan Gigi Tiruan Tiap Elemen 156.000
26 Reparasi / Relining / Rebasing Full Denture 375.000
27 Reparasi / Relining / Rebasing Partial Denture 312.000
28 Valplast 1 Gigi + Plat 875.000
C. INSTALASI REHABILITASI MEDIK

1 Adaptasi aktivitas sehari-hari 62.000
2 Cold Pack 50.000
3 CPM (Continous Passive Motion) 312.000
4 Dry Needling (termasuk bahan habis pakai) 100.000
5 EMG Biofeedback terapi (intervension) 187.000
6 EMG NCV tanpa jarum (Diagnostic) 562.000
7 EMG NCV dengan jarum (Diagnostic) 750.000
8 ESWT 187.000
9 Evaluasi Ortosis 75.000
10 Evaluasi Prostesis 75.000
11 Fitting Protesis 75.000
12 Fibrator 50.000
13 Injeksi Intraartikular khusus (tanpa obat) 94.000
14 Injeksi Intrasrtikular sendi/ ligamen 112.000
15 Injeksi Saraf Perifer 100.000
16 Injeksi terapeutik sendi tangan 100.000
17 Injeksi terapeutik soft tissue 100.000
18 Injeksi terapeutik tendon 100.000
19 LASER (High Laser) 125.000
20 LASER (Low Laser) 75.000
21 Latihan ambulasi dan keseimbangan 62.000
22 Latihan cardiopulmonal Retraining 62.000
23 Latihan endurance cardiopulmonal 62.000
Latihan jalan menggunakan orthesa, prothesa dan alat
24 62.000
bantu jalan
25 Latihan Peregangan facia 50.000
26 Latihan pernafasan 50.000
27 Latihan peregangan/ stretching otot/ tendon 50.000
28 Latihan scoliosis, osteoporosis, koreksi postur 62.500
29 Magnetoterapi 50.000
30 Massage Bayi 50.000
31 Massage ringan 50.000
32 Mirror exercise 31.000
33 MLDV 187.000
34 Musik terapi 62.000
36 Parafin bath 50.000
37 Penanganan gangguan artikulasi 62.000
38 Penanganan gangguan bahasa 62.000
39 Penanganan gangguan bahasa tidak spesifik 62.000
40 Penanganan gangguan bicara 62.000
41 Penanganan gangguan disfonasi 62.000
42 Penanganan gangguan fonasi 62.000
43 Penanganan gangguan kognisi 62.000
99

44 Penanganan gangguan menelan 62.000
45 Penanganan gangguan perspektif kognitif 62.000
46 Penanganan gangguan proses fungsi pasca laringektomi 62.000
47 Postural drainage 50.000
48 Rehabilitasi paliatif 50.000
49 Rehabilitasi prevokasional dan rehabilitasi okupasi 62.000
50 RSWT 187.000
51 Senam hamil/senam post partus 1 paket (3x kunjungan) 62.000
52 Senam vertigo 50.000
53 Spray dan Stretch (termasuk obat dan bahan habis pakai) 94.000
54 Taping dan Straping (dengan bahan habis pakai) 75.000
55 Terapi edukasi 62.000
56 Terapi latihan Bobath 62.000
57 Terapi latihan koordinasi/MRP 62.000
58 Terapi latihan manipulasi saraf tepi 50.000
59 Terapi latihan manipulasi sendi/vertebrae 94.000
60 Terapi latihan Mc. Kenzie 37.000
61 Terapi latihan Neck Cailiet 37.000
62 Terapi latihan Pelvic Floor 37.000
Terapi latihan penguatan otot dengan alat (OHP, staircase,
63 50.000
shoulder wheel, quadricep bench, static bicycle, dll)
64 Terapi latihan William flexion exercise (WFE) 37.000
65 Terapi NMES 187.000
66 Terapi Ocupational 62.000
67 Terapi sensory integrasi 62.000
68 Terapi snoezelen 100.000
69 Terapi wicara 62.000
70 Tindakan electrical stimulasi 50.000
71 Tindakan infra merah general 50.000
72 Tindakan Infra merah lokal 37.000
73 Tindakan micro wave diathermy 50.000
74 Tindakan short wave diathermy 50.000
75 Tindakan ten's/ interferensi 50.000
76 Tindakan traksi leher/pinggang 50.000
77 Tindakan ultra sound diathermy 50.000
78 Whirl Pool terapi 187.000
D. TARIF DIAGNOSTIK DAN INTERVENSI KARDIOVASKULAR

TARIF
NO JENIS TINDAKAN
(Rp)
1 Diagnostic Coronary Angiography (DCA) 9.500.000
2 Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)
41.000.000
Stent
3 Penambahan Stent berikutnya per stent 14.000.000
4 Penambahan dengan Intra Vascular Ultra Sound (IVUS) 22.000.000
5 Penambahan dengan Rotablator 26.000.000
6 Temporary Pace Maker (TPM) 14.500.000
7 Percutanous Trans Mitral Commissurotomies (PTMC/
50.500.000
BMV/ ASO/ AMVO/ LAA Closure)
8 Kateterisasi Jantung (Penyadapan) 13.500.000
100
E. TARIF JANTUNG VASKULER

TARIF
NO JENIS TINDAKAN (Rp)
1 Paket Endovaskular Laset Theraphy (EVLT) 33.500.000

2 Paket Phlebectomy 31.000.000
3 Paket Hybrid 41.000.000
4 Paket Phlebotomy 790.000
IV. TARIF RAWAT INAP

A. TARIF PAKET KAMAR
ANGGREK ANGGREK BOUGENVILE R. BAYI
No. URAIAN HCU
VVIP A VVIP B VIP VIP/VVIP
1 Sewa Kamar 560.000 440.000 360.000 361.000 360.000
2 Biaya Makan 84.000 84.000 84.000 84.000 84.000
Jasa Pelayanan
3 70.000 70.000 70.000 75.000 70.000
Keperawatan
4 BAHP Dasar 36.000 36.000 36.000 50.000 36.000
JUMLAH 750.000 630.000 550.000 570.000 550.000
Catatan :
1. Rawat Inap, Paket Tidak Termasuk :
a. Tindakan Medik
b. Visite Dokter
2. High Care Unit (HCU)
14. Biaya Sewa Kamar
15. Biaya Makan
20. Tindakan Suction
21. Oksigenasi
22. Incubator
23. Fototerapy
25. Infant Warmer
26. Trombolitik
B. TARIF VISITE / KONSULTASI DOKTER

5 Konsultasi Dokter di Luar Jam Kerja Via Telpon 35.000
C. T
ARIF TINDAKAN MEDIK RAWAT INAP
4 Angkat Jahitan >20 100.000
101

6 Blader Training 37.000
10 Elektrik Couter 282.000
13 Insisi 117.000
14 Lavement 62.000
23 Parawatan Tracheostomy 44.000
26 Pasang Gips Body Jaket 562.000
28 Pasang Kateter dengan Mandrain 1.154.000
Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa
32
Reposisi 312.000
33 Pasang Skin Traksi 70.000
34 Pasang WSD 470.000
35 Pemberian Kemoterapi 62.000
37 Perawatan Colostomy 37.000
38 Phlebotomy 375.000
39 Pleurodesis 125.000
41 Pungsi Percobaan 31.000
45 Rawat Luka Gangren Berat 112.000
48 Reposisi Manual Haemoroid 25.000
50 Spooling Empiema 220.000
102

Syringe Pump 100.000
V. TARIF TINDAKAN MEDIK PERINATAL RISIKO TINGGI IBU

1 Biopsi 250.000
2 Bladder training 37.000
4 Eksplorasi karena robekan jalan lahir 990.000
9 Jahitan Ruptur Perineum TK IV 1.485.000
15 Lavement 62.000
21 NST/CTG 94.000
28 Partus Abnormal Vacum Ekstraksi 2.178.000
31 Partus Normal tanpa Jahitan 1.386.000
33 Partus Sungsang Spontan 1.584.000
103

53 Swab Cervix/ Swab Vagina 44.000
56 USG 4D 500.000
VI. TARIF TINDAKAN MEDIK NEONATUS PERINATAL RISIKO TINGGI

1 Foto Terapi 60.000
2 Inkubator 60.000
3 Imunisasi 56.000
4 Jasa Konseling Menyusui (1 X selama perawatan) 37.000
9 Oral Higiene 22.000
10 Pasang IV Umbilikal 62.000
11 Pemakaian Metode Kanguru 37.000
13 Pijat Bayi 70.000
14 Rawat Luka Colostomi 37.000
18 Tindik 77.000
19 Transfusi Tukar 330.000
VII. TARIF JASA DOKTER SPESIALIS ANAK PENDAMPING PADA TINDAKAN

SECTIO CAESARIA
No URAIAN TARIF (Rp)
1 Dokter Spesialis Anak Pendamping 250.000
VIII. TARIF TINDAKAN HEMODIALISA

1 Tindakan Hemodialisis 1.250.000
2 Tindakan Hemodialisis Emergency 1.700.000
104
IX. TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI

1 Aspirasi Abses Hepar 160.000
2 Biopsi Hepar 240.000
3 Bronchoscopy 1.250.000
4 Bronchoscopy + Biopsi 1.375.000
5 Bronchoscopy + Ekstraksi Corpus Alineum 1.375.000
6 Bronchoscopy + Hemostatik dengan Epineprin 1.500.000
7 Colonoscopy 1.437.000
8 Colonoscopy + Biopsi 1.562.000
9 Colonoscopy + Ekstraksi Corpus Alineum 1.562.000
10 Colonoscopy + Hemostatik dengan Epineprin 1.687.000
11 Colonoscopy + Injeksi Hemoroid 1.687.000
12 Colonoscopy + Klip Fixing 1.687.000
13 Colonoscopy + Polypectomy 1.562.000
Esophagogastroduodenoscopy + Hemostatik dengan
14 1.437.000
Epineprin
15 Esophagogastroduodenoscopy/EGD 1.187.000
16 Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Biopsi 1.312.000
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Ekstraksi Corpus
17 1.312.000
Alineum
18 Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Klip Fixing 1.437.000
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Ligasi Varises
19 1.437.000
Esofagus/LVE
20 Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Polypectomy 1.437.000
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Skleroterapi
21 1.437.000
Esofagus/STE
22 Laringoscopy 1.187.000
23 Lavement 62.000
24 Pasang Infus 31.000
X. PENUNJANG MEDIS
A. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1 Alfa Fetoprotein (AFP) Rapid program 125.000
2 Alfa Fetoprotein (AFP) Rapid Rapid 325.000
3 Albumin 30.000
4 Alkali Fosfatase 46.000
5 Amilase 105.000
6 Amphetamine 42.000
7 ANA TEST 251.000
8 Analisa Batu 144.000
9 ANTI HAV 215.000
10 ANTI HBc 215.000
11 ANTI HBe 288.000
12 ANTI HBs ELISA 126.000
13 ANTI HCV 215.000
14 ANTI HCV Rapid 75.000
15 Asam Folat 938.000
105

16 ASTO 71.000
17 BBS/LED 10.000
18 Benzidine Test 21.000
19 Benzodiazephine 42.000
20 Berat Jenis Urine 17.000
21 Beta HCG 251.000
22 Bilirubin Urine 21.000
23 Billirubin Direct 30.000
24 Billirubin Indirect 30.000
25 Billirubin Total 30.000
26 BJ Plasma 22.000
27 Bleeding Time 11.000
28 Blood gas 260.000
29 C Peptide 244.000
30 Ca 125 Elfa 324.000
31 Ca 19-9 Elfa 402.000
32 Calsium 51.000
33 Cannabinoid 42.000
34 CD4 470.000
35 CD4 (program) 250.000
36 CEA Elfa 287.000
37 Chlorida 45.000
38 Chol-APOA-1 201.000
39 Chol-APOB 157.000
40 Cholesterol 42.000
41 CKMB 100.000
42 Clearence Creatinine 60.000
43 Clotting Time 11.000
44 CMV IgG Avidity 287.000
45 CPK 57.000
46 Creatinine 30.000
47 CRP Kuantitatif 165.000
48 Darah Lengkap (Cell Counter) 71.000
49 Diff 20.000
50 Eosinophil 21.000
51 Erythrosyt 20.000
52 Esbach 21.000
53 Faeces Lengkap 20.000
54 FDP/D-Dimer 215.000
55 Feritin 200.000
56 Fibrinogen 115.000
57 Filaria 31.000
58 Free PSA 575.000
59 FT3 Eclia 215.000
60 FT3 Elfa 281.000
61 FT4 Eclia 215.000
62 FT4 Elfa 312.000
63 Gama GT 51.000
106

64 Globulin 30.000
65 Glucose Tolerant Test 71.000
66 Glukosa Reagen kering 30.000
67 Gol Darah A. B. O 20.000
68 Gula Darah 2 jam PP 22.000
69 Gula Darah Acak 22.000
70 Gula darah Puasa 22.000
71 HAV IgG & IgM Rapid 375.000
72 HAV IgM Elfa 487.000
73 H Pylory Rapid 150.000
74 Haemoglobine 17.000
75 Hapusan Darah Tepi 71.000
76 HbA1c 172.000
77 HBe ANTIGEN 287.000
78 HbsAg Eclia 137.000
79 HbsAg Elfa 137.000
80 HBsAg Rapid 50.000
81 HDL-Cholesterol Direck 37.000
82 HIV ELISA 187.000
83 HIV Rapid 136.000
84 Homocystein 360.000
85 ICT Malaria Rapid 225.000
86 IgE 157.000
87 IgG Cytomegalo (CMV) Elfa 225.000
88 IgG DHF 215.000
89 IgG Helicobacter 387.000
90 IgG HSV 1 195.000
91 IgG HSV 2 195.000
92 IgG Thypoid/ Salmonella 105.000
93 IgM ANTI HBc 280.000
94 IgM Cytomegalo (CMV) Elfa 387.000
95 IgM DHF 215.000
96 IgM HCV 646.000
97 IgM Helicobacter 387.000
98 IgM Herpes Simplex (HSV) 244.000
99 IgM Thypoid/ Salmonella 105.000
100 Kalium 45.000
101 Keton 17.000
102 KPPT 57.000
103 LDH 65.000
104 LDL-Cholesterol Direck 40.000
105 LE Sel 42.000
106 LED 14.000
107 LED dengan Alat 21.000
108 Leucocyte 17.000
109 Lipase 141.000
110 Lipoprotein A (LPa) 287.000
111 Magnesium 45.000
107

112 Malaria 31.000
113 Methamphetamin 42.000
114 Mikro Albumin Eclia 400.000
115 Morphine 42.000
116 Natrium 45.000
117 None 36.000
118 NS 1 Ag 287.000
119 NT Pro BNP 431.000
120 Pandy 36.000
121 PCV 17.000
122 PH 16.000
123 Phospor 45.000
124 PPT/INR 57.000
125 Procalcitonin 540.000
127 PSA Eclia 225.000
128 Reduksi 16.000
129 Reticulosit 30.000
130 Rhesus 20.000
131 Rheumatoid Factor 71.000
132 Rivalta 21.000
133 Rubela IgG Elfa 250.000
134 Rubela IgM Elfa 387.000
135 SGOT 34.000
136 SGPT 34.000
137 SI 80.000
138 Small Dense LDL 244.000
139 T3 Eclia 187.000
140 T3 Elfa 187.000
141 T4 Eclia 130.000
142 T4 Elfa 130.000
143 TB DOT/ICT TB Rapid 137.000
144 Tes Kehamilan 40.000
145 Tes Kehamilan Dini 50.000
146 TIBC 87.000
147 Total Lipid 37.000
148 Total Protein 30.000
149 Toxo IgG Avidity 316.000
150 Toxoplasma IgG Elfa 250.000
151 Toxoplasma IgM Elfa 250.000
152 TPHA 50.000
153 Trigliserida 42.000
154 Trombosit 17.000
155 Troponin I 301.000
156 Troponin T 237.000
157 TSH Eclia 187.000
158 TSH Elfa 187.000
159 TSHS Elfa 312.000
108

160 Ureum/ BUN 30.000
161 Uric Acid 36.000
162 Urine Lengkap 30.000
163 Urine Lengkap Automatic 65.000
164 Urine Sedimen 16.000
165 Urine Sedimen Automatic 36.000
166 Urobilin 16.000
167 VDRL 50.000
168 Widal 42.000
B. TARIF LABORATORIUM MIKROBIOLOGI

Darah
1 Kultur Cairan steril lain (pleura. LCS) aerob automatic 575.000
3 PeriksaDirek KOH 44.000
4
semiautomatik 375.000
5
automatik 375.000
Urin
Kultur , identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob
2
3 375.000
automatik
PUS/SWAB LUKA/JARINGAN
2
3
automatik 375.000
4 FESES
Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan tinja aerob
5
Kultur, identifikasi dan uji kepekaan tinja aerob
6
automatik 375.000
SPUTUM/BAL/SPUTUM ETT
3 Periksa Direk Ziehn Nelson 44.000
4 Pemeriksaan SPS 125.000
5
spesifik aerob semiautomatik 375.000
6
spesifik aerob automatik 375.000
SWAB TENGGOROKAN
3 Periksa Direk Neisser 40.000
4 Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan aerob 375.000
109

semiautomatic
5 Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan aerob automatik 375.000
SWAB HIDUNG
3 Kultur identifikasi uji kepekaan aerob semiotomatik 375.000
4 Kultur identifikasi uji kepekaan aerob otomatik 375.000
KEROKAN KULIT
3 Swab Vagina/Cairan Amnion
4 Periksa Direk Vaginosis Bakterialis 44.000
KULTUR JAMUR
Candida colonization index (5 swab terdiri dari : swab
1 oral, swab rectal, swab urin, swab 2 axila) tanpa uji
kepekaan 156.000
2 Kultur jamur semiautomatik (tanpa uji kepekaan) 375.000
3 Kultur jamur automatik 375.000
MIKROBIOLOGI LINGKUNGAN
Uji mikrobiologi ruang operasi (udara & lingkungan
1
OK) 1.875.000
2 Uji potensi Desinfektan/antiseptic 250.000
3 Uji sterilitas Bahan Padat 250.000
4 Uji sterilitas Bahan Cair 250.000
C. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

1 FNAB Dengan Pasien 410.000
2 FNAB Guiding 604.000
3 FNAB Tanpa Pasien 251.000
4 Histokimia 416.000
5 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Canggih) 562.000
6 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Manual) 437.000
7 Jaringan Amputasi Tulang 360.000
8 Jaringan Appendix 244.000
9 Jaringan Biopsi Anus 251.000
10 Jaringan Biopsi Buli-Buli 215.000
11 Jaringan Biopsi Kepala 251.000
12 Jaringan Biopsi Organ Dalam 251.000
13 Jaringan Biopsi Pipi 251.000
14 Jaringan Biopsi Tht, Skin > 1 Bahan 360.000
15 Jaringan Biopsi Tht, Skin, Mata,Cervix 251.000
16 Jaringan Buli-Buli 410.000
17 Jaringan CHOLELITIASIS/GALL BLADDER 344.000
18 Jaringan FAM 281.000
110

19 Jaringan Ekstirpasi (Polip. kista bartholin) 215.000
20 Jaringan FAM Kanan dan Kiri 431.000
21 Jaringan FAM Lebih dari 1 287.000
22 Jaringan Fibrolipoma Bursitis 251.000
23 Jaringan Ganglion 434.000
24 Jaringan Ginecomasty 437.000
25 Jaringan Kandungan 251.000
26 Jaringan Kandungan > 1 Bahan 324.000
27 Jaringan Kuret 280.000
28 Jaringan Lidah 437.000
29 Jaringan Lymphadenopati 244.000
30 Jaringan Lymphangioma 410.000
31 Jaringan Mastektomi 437.000
32 Jaringan Nephrectomy 431.000
33 Jaringan Nodul Axilla 287.000
34 Jaringan Nodul Ginggiva 215.000
35 Jaringan Prostat 251.000
36 Jaringan Prostat Lebih > 1 Bahan 324.000
37 Jaringan Radikalitas Tumor 410.000
38 Jaringan Reseksi Usus 410.000
39 Jaringan Soft Tissue Tumor 410.000
40 Jaringan TAH/SVH BSO 410.000
41 Jaringan Testis 375.000
42 Jaringan Thyroid 324.000
43 Jaringan Thyroid > 1 Bahan 395.000
44 Jaringan Tumor Bibir 360.000
45 Jaringan Tumor Inguinal 410.000
46 Jaringan Tumor Kandungan 251.000
47 Jaringan Tumor Kandungan > 1 Bahan 324.000
48 Jaringan Tumor Kulit 360.000
49 Jaringan Tumor Mata 360.000
50 Jaringan Tumor Otak 410.000
51 Jaringan Tumor Pembuluh Darah 281.000
52 Observasi Tanpa Tindakan 71.000
53 Pap Test 71.000
54 Second Opinion 500.000
55 Sitologi Cairan Tubuh 287.000
56 Sitologi Dengan Tindakan (Scrapping, Imprint, Dll) 356.000
57 Sitologi Lebih >1 Bahan 430.000
58 Test Getah Paru 71.000
59 Thin Prep Pap Test 215.000
60 Tindakan Besar Khusus (>5) 720.000
61 Tindakan Kecil Khusus (0-1) 502.000
62 Tindakan Sedang Khusus (>1-5) 575.000
111
D. TARIF PEMERIKSAAN INSTALASI RADIOLOGI

1. PELAYANAN FOTO DAN USG
1 Ankle AP & Lateral 100.000
2 Ankle AP 80.000
3 Ankle Lateral 80.000
4 Ankle Mortise 80.000
5 Antebrachii AP & Lateral 104.000
6 Antebrachii AP 82.000
7 Antebrachii Lateral 82.000
8 Apendicography 496.000
9 Axial Projection Foramen 115.000
10 Babygram Wangesteen Rice (1 posisi) 265.000
11 Babygram Crosstable (1 posisi) 265.000
12 Barium Follow trough 785.000
13 Barium Usophagus 575.000
14 Basis Cranii AP (Submentovertical) 102.000
15 Basis Cranii PA (Verticosubmental) 97.000
16 Bipolar Uretrocistogrphy 720.000
17 BOF AP 110.000
18 BOF Lateral 110.000
19 BOF LL (Latero Lateral) 110.000
20 BOF LLD 134.000
21 BOF ½ Duduk 110.000
22 Calcaneus AP & Lateral 102.000
23 Calcaneus AP 81.000
24 Calcaneus Lateral 81.000
25 Caldwell 102.000
26 Cervical AP & Lateral (2posisi) 115.000
27 Cervical AP, Lateral, Oblique kanan kiri (4posisi) 287.000
28 Cervical AP (1posisi) 102.000
29 Cervical Lateral (1posisi) 102.000
30 Chepalometri 115.000
31 Clavicula PA 97.000
32 Clavicula AP 97.000
33 Colon In Loop + Tindakan memasang Cateter 934.000
34 Columna Femoris AP 110.000
35 Coxae AP 144.000
36 Coxae Oblique kanan dan kiri (2 posisi) 180.000
37 Cranium AP & Lateral(2 posisi) 144.000
38 Cranium Lateral (1 posisi) 87.000
39 Cranium AP (1 posisi) 87.000
40 Cruris AP & Lateral 175.000
41 Cruris AP 140.000
42 Cruris Lateral 140.000
43 Cystography 502.000
44 Cubiti AP & Lateral 105.000
45 Cubiti AP 84.000
46 Cubiti Lateral 84.000
112

47 Eisler (kanan dan kiri) – 2 posisi 115.000
48 Eisler (kanan) – 1 posisi 97.000
49 Eisler (kiri) - 1 posisi 97.000
50 Femur AP & Lateral 210.000
51 Femur AP 167.000
52 Femur Lateral 167.000
53 Fistulography 431.000
54 Foramen Opticum AP 96.000
55 Foramen Opticum Lateral 96.000
56 Foramen Opticum Oblique 96.000
57 Genu AP & Lateral 132.000
58 Genu AP 106.000
59 Genu Lateral 106.000
60 Genu Skyline 106.000
61 Hip AP 144.000
62 Hip Axial 144.000
63 Humeri AP & Lateral 100.000
64 Humeri AP 80.000
65 Humeri Lateral 80.000
66 HSG 1.006.000
67 IVP 1.006.000
68 Lopography 720.000
69 Lumbal AP & Lateral 156.000
70 Lumbal AP 134.000
71 Lumbal Lateral 134.000
72 Lumbosacral AP & Lateral 156.000
73 Lumbosacral AP 134.000
74 Lumbosacral Lateral 134.000
75 Lumbosacral oblique Dextra & Sinistra 156.000
76 Mandibula AP (1 posisi ) 96.000
77 Mandibula Lateral (1 posisi ) 96.000
78 Mandibula AP & Lateral (2 posisi) 130.000
79 Manus AP & Oblique 107.000
80 Manus AP 87.000
81 Manus Oblique 87.000
82 Mastoid Dex & Sin (2 posisi) 144.000
83 Mastoid Dex (1 posisi) 96.000
84 Mastoid Sin (1 posisi) 96.000
85 MRI tanpa Kontras 2.750.000
86 MRI dengan Kontras 4.375.000
87 MRI Whole Body/Total Spine 4.375.000
88 Nasal AP & Lateral 96.000
89 Nasal AP 77.000
90 Nasal Lateral 77.000
91 Orbita PA 76.000
92 Orbita Lateral 76.000
93 Orbita Oblique 76.000
94 Panoramic 122.000
113

95 Patella / sky line 130.000
96 Pedis AP & Oblique 107.000
97 Pedis AP 87.000
98 Pedis Oblique 87.000
99 Pelvis AP 144.000
100 Pelvis Inlet & Outlet (2 posisi) 250.000
101 Sacrum AP & Lateral 167.000
102 Sacrum AP 134.000
103 Sacrum Lateral 134.000
104 Scapula PA 107.000
105 Scapula AP 107.000
106 Scapula Y-view 107.000
107 Sella Tursica 102.000
108 Shoulder AP Dextra 105.000
109 Shoulder AP Sinistra 105.000
110 Shoulder Exo & Endo Dextra 105.000
111 Shoulder Exo & Endo Sinistra 105.000
112 Thoracal AP & Lateral 156.000
113 Thoracal AP 136.000
114 Thoracal Lateral 136.000
115 Thoracolumbal AP & Lateral (2posisi) 156.000
116 Thoracolumbal AP 134.000
117 Thoracolumbal Latreral 134.000
118 Thoracolumbal Bending (kanan dan kiri) – 2 posisi 156.000
119 Thorax AP & Lateral (2posisi) 156.000
120 Thorax Lordotic 76.000
121 Thorax PA (1posisi) 102.000
122 Thorax AP (1posisi) 102.000
123 Thorax Lateral (1posisi) 102.000
124 TMJ Dextra & Sinistra (2 posisi) 144.000
125 TMJ Dextra (1 posisi) 130.000
126 TMJ Sinistra (1 posisi) 130.000
TMJ Open Mouth & Close Mouth (kanan dan kiri) – 4
127 posisi 287.000
128 TMJ Open Mouth & Close Mouth (kanan) – 2 posisi 144.000
129 TMJ Open Mouth & Close Mouth (kiri) – 2 posisi 144.000
130 Towne 97.000
131 Upper Gastro Intestinal (UGI) 742.000
132 Urethrography 720.000
133 Water’s PA 102.000
140 USG Abdomen Lower 360.000
141 USG Abdomen Upper 360.000
114

142 USG Ekstrimitas Doppler 750.000
143 USG Kepala 360.000
144 USG Mamma 360.000
145 USG Muskoloskeletal 750.000
146 USG Prostat 360.000
147 USG Thorax 360.000
148 USG Testis 360.000
149 USG Thyroid 360.000
150 USG Upper & Lower 431.000
151 Zygoma APF 102.000
152 Zygoma Axial 102.000
153 Zygoma Tangensial 102.000
2. PELAYANAN CT SCAN
No. Tindakan TARIF TARIF
16 SLICE 64/128 SLICE
1 CT Scan Kepala Non Kontras 1.000.000 1.500.000
2 CT Scan Vertebra Cervical Non Kontras 1.000.000 1.500.000
3 CT Scan Vertebra Thoracal Non Kontras 1.000.000 1.500.000
4 CT Scan Vertebra Lumbal Non Kontras 1.000.000 1.500.000
5 CT Scan Thorax Non Kontras 1.000.000 1.500.000
CT Scan Abdomen Non Kontras / CT 1.000.000 1.500.000
6
Stonography
7 CT Scan Pelvis Non Kontras 1.000.000 1.500.000
8 CT Scan Sinus Paranasal Non Kontras 1.000.000 1.500.000
9 CT Scan Lengan Atas Non Kontras 1.000.000 1.500.000
10 CT Scan Lengan Bawah Non Kontras 1.000.000 1.500.000
11 CT Scan Tungkai Atas Non Kontras 1.000.000 1.500.000
12 CT Scan Tungkai Bawah Non Kontras 1.000.000 1.500.000
13 CT Scan Guiding FNAB 1.000.000 1.500.000
14 CT Scan Kepala + Kontras 1.800.000 3.100.000
15 CT Scan Paranasal + Kontras 1.800.000 3.100.000
16 CT Scan Abdomen + Kontras 2.800.000 3.100.000
17 CT Scan Thorax + kontras 2.800.000 3.100.000
18 CT Scan Vertebra Cervical + kontras 2.800.000 3.100.000
19 CT Scan Vertebra Thoracal + kontras 2.800.000 3.100.000
20 CT Scan Vertebra Lumbal + kontras 2.800.000 3.100.000
21 CT Scan Lengan Atas + kontras 2.800.000 3.100.000
22 CT Scan Lengan Bawah + kontras 2.800.000 3.100.000
23 CT Scan Tungkai Atas + kontras 2.800.000 3.100.000
24 CT Scan Tungkai Bawah + kontras 2.800.000 3.100.000
25 CT Angiografi Abdominalis - 5.000.000
26 CT Angiografi Carotis - 5.000.000
27 CT Angiografi Cerebral - 5.000.000
28 CT Angiografi Aorta Thoracalis - 5.000.000
29 CT Angiografi Peripheral ( CTA Run Off/ - 5.000.000
115
No. Tindakan TARIF TARIF

16 SLICE 64/128 SLICE
Ekstremitas )
30 CT Body Perfusion - 5.000.000
31 CT Neuro Perfusion - 5.000.000
32 CT Dental - 1.200.000
33 CT Angio Coronary / CT Cardiac - 3.100.000
XI. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF

1 Abdomin Opelvic Amputation And Disarculation At Hip 19.263.000

2 Achillotenotomy 6.405.000
3 ACL (Anterior Cruciatum Ligamen) rekonstruksi (open) 19.263.000
4 Adductor Tenotomy Of Hip 6.405.000
5 Adenoidektomi (ADE) 10.812.000
6 Adenotonsilektomi (ATE) 10.812.000
7 Alveolectomy (luas > 2 regio) 4.357.000
8 Amputation Above Knee 10.812.000
9 Amputation And Disarculation Of Fingers 10.462.000
10 Amputation And Disarculation Of Fingers, Multiple 11.862.000
11 Amputation And Disarculation Of Foot 10.520.000
12 Amputation And Disarticulation Of Thumb 4.357.000
13 Amputation Of Ankle Through Malleoli Of Tibia And Fibula 10.812.000
14 Amputation Of Forearmcand Hand 10.520.000
15 Amputation of toe 4.357.000
16 Amputation through foot 10.520.000
17 Amputation Through Forearm 10.812.000
18 Amputation through hand 10.812.000
19 Amputation Through Hand, Amputation Through Carpals 10.812.000
20 Amputation through humerus, upper arm amputation 10.812.000
21 Anal fistulectomy 7.284.000
22 Anal fistulotomy 7.284.000
23 Anastomosis end to end ureter 11.116.000
24 Anastomosis, small to large intestine 11.117.000
25 Angkat Jahitan dengan general anastesi 2.586.000
26 Ankle Fusion 12.832.000
27 Ankylotomy 6.405.000
28 Anterior Posterior Repair 12.851.000
29 Anterior resection of rectum with synchronous colostomy 13.003.000
30 Appendectomy 6.699.000
31 Appendictomy (appendic perforasi) 10.814.000
32 Application of external fixator device 10.812.000
33 Application of external fixator device, ring system 13.003.000
34 Application of hobrid external fixator device 13.003.000
35 Arthrodesis of elbow 13.003.000
36 Arthrodesis of hip 13.003.000
116

37 Arthrodesis of knee 13.003.000
38 Arthrodesis of other specified joints 10.812.000
39 Arthrodesis of shoulder 13.003.000
40 Aspirasi massa lensa 3.885.000
41 Aspiration of other soft tissue 3.270.000
42 Athroscopy 19.263.000
43 Batu Buli/Vesicolithotomy 6.591.000
44 Bedah Laring Mikroskopi 13.003.000
45 Bilateral Cystectomy 15.994.000
46 Bilateral neoimplantasi ureter 25.942.000
47 Bilateral Oophorotomy
12.451.000
48 Bilateral orchidectomy 13.299.000
49 Bilateral orkidopeksi UDT 8.190.000
50 Bilateral radical mastectomy 15.994.000
51 Bilateral reduction mammoplasty 9.112.000
52 Bilateral repair of inguinofemoral hernia 8.312.000
Bilateral Repair of Inguinofemoral Hernia with Graft or
53 8.960.000
Prosthesis
54 Bilateral simple mastectomy 13.547.000
55 Bilateral URS 13.003.000
56 Bilateral URS dg DJ Stent 22.391.000
57 Bilateral varikokelektomi 8.257.000
58 Biopsi of bone 4.357.000
59 Biopsi of joint structure 4.357.000
60 Biopsi penis 3.591.000
61 Biopsi saraf tepi 10.812.000
62 Biopsy of lymphatic structure 3.270.000
63 Biopsy of skin and subcutaneous tissue 4.053.000
64 Bivalve Nefrolitotomi 16.584.000
65 Bladder Neck Incisi 12.851.000
66 Blepharospasty atas 13.003.000
67 Bone Graft 10.812.000
68 Bone graft to facial bone 13.003.000
69 Broncoscopi Ektraksi 13.003.000
70 Bunionectomy With Soft Tissue Correction And Arthrodesis 10.812.000
Bunionectomy With Soft Tissue Correction And Osteotomy Of The
71 10.812.000
First Metatarsal
72 Bursectomy 4.357.000
73 Bursotomy 6.405.000
74 Businasi/ Dilatasi Uretra Dg GA 2.586.000
75 Caldwell Luc 13.003.000
76 Cauterization of hemorrhoids 4.640.000
77 Cecectomy 11.117.000
78 Cheiloraphy 14.000.000
79 Cholecystectomy 10.511.000
80 Chordee Excision, General Anastesi 12.851.000
117

81 Circumcision 4.357.000
82 Circumferental Wiring+Arcbarr, General Anastesi 13.003.000
83 Close Reduction + Arcbarr, General Anastesi 10.812.000
84 Close Reduction + Imf (Eyelet), General Anastesi 10.812.000
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation - Carpal And
85 10.812.000
Metacarpal
86 Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation - Humerus 10.812.000
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation - Radius And

87 10.812.000
Ulna
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation - Tarsal And
88 10.812.000
Metatarsal
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation - Tibia And
89 10.812.000
Fibula
Close Reduction Of Separated Epiphysis - Reduction With
90 10.812.000
Internal Fixation
91 Closed Reduction Of Dislocation - Local Anastesi 3.270.000
92 Closed Reduction Of Dislocation Of Ankle 6.405.000

93 Closed Reduction Of Dislocation Of Elbow 6.405.000
94 Closed Reduction Of Dislocation Of Foot And Toe 6.405.000
95 Closed Reduction Of Dislocation Of Hand And Finger 6.405.000
96 Closed Reduction Of Dislocation Of Hip 6.405.000

97 Closed Reduction Of Dislocation Of Knee 6.405.000
98 Closed reduction of dislocation of other specified sites 6.758.000
99 Closed Reduction Of Dislocation Of Shoulder 6.405.000

100 Closed Reduction Of Dislocation Of Wrist 6.405.000
Closed Reduction Of Fracture Without Internal Fixation - Local
101 3.270.000
Anastesi
102 Closed reduction of malar and zygomatic fracture 10.812.000
103 Closed reduction of mandibular fracture 10.812.000
104 Closed reduction of maxillary fracture 10.812.000
105 Closed reduction of nasal fracture 2.586.000
106 Closed Reduction Of Separated Apiphysis 4.053.000
107 Closed reduction of temporomandibular dislocation 3.270.000
108 13.209.000
Intraticular Major Bone
109 13.209.000
Periaticular Major Bone (Unspecified Site) MIPO
110 Closere of nasal fistula 4.640.000
111 Closure of anal fistula 6.758.000
112 Closure of branchial cleft fistula 11.211.000
113 Closure of fistula of large intestine 10.361.000
114 Closure of fistula of small intestine, except duodenum 10.361.000
118

115 Closure of Intestinal Stoma 10.361.000
116 Closure of laceration of liver 13.209.000
117 Closure of salivary fistula 7.284.000
118 Closure of skin and subcutaneous tissue of other sites 10.812.000
119 Closure of stoma of large intestine 10.361.000
120 Closure of stoma of small intestine 10.361.000
121 Colostomy 13.051.000
122 Complete glossectomy 13.003.000
123 Complete Sialoadenedtomy 12.851.000
124 Complete Thyroid Ectomy 10.823.000
125 Condilectomi 12.851.000
126 Control of epistaxis by posterior (and anterior) packing 3.270.000
127 Cranioplasty 19.419.000
128 Cystoscopy/Aff DJ Stent 6.405.000
129 Cystostomy 6.532.000
130 Debridemen Dan Nekrotomi Dekubitus, Local Anastesi 2.586.000
131 Debridemen Of Open Fracture Site - Wound < 10 cm 4.640.000
132 Debridemen Of Open Fracture Site - Wound > 10 cm 4.927.000
133 Debridement + perawatan luka bakar (> 50%) 7.655.000
134 Debridement + Perawatan Luka Bakar (Combustio < 30 %) 6.378.000
135 Debridement of open fracture site, unspecified site 6.758.000
136 Debridement rekonstruksi kepala 3.749.000
137 Debridement TB 19.263.000
138 Debridement+Perawatan Luka Bakar (30% - 50%) 7.000.000
139 Debrimen Rekonstruksi Vulnus Kulit Kepala 10.812.000
140 Dekompresi Saraf Tepi 10.812.000
141 Delayed closure of granulating abdominal wound 4.640.000
142 Destruction of hemorrhoids by cryotherapy 4.640.000
143 Devision Of Intraspinal Nerve Root 12.851.000
144 Diagnostic peritoneal lavage 3.270.000
145 Dilatation On Curretage (Of Uterus) 4.060.000
146 Dilation Of Cervical Canal 4.015.000
147 Disarticulation Of Hip 13.209.000
148 Disarticulation Of Shoulder 13.209.000
149 Disartikulation Of Ankle 10.812.000
150 Disartikulation Of Elbow 10.812.000
151 Disartikulation Of Knee 10.812.000
152 Disartikulation Of Wrist 10.812.000
153 Divertikulum Uretra 11.116.000
Dorsal And Dorsolumbar Fusion Of The Anterior Column,
154 22.862.000
Anterior Technique
Dorsal And Dorsolumbar Fusion Of The Posterior Column,
155 22.862.000
Posterior Technique
156 Double Rotation Skin Flap, General Anastesi 13.003.000
119
157 Drainage of appendiceal abscess 6.699.000
158 Drainage of face and floor of mouth 6.591.000

159 Eksisi Ensefalokel/ Mielokel 22.862.000
160 Eksisi Haemangioma Dengan Skingrafting, General Anastesi 13.003.000
161 Eksisi Keloid+Skin Grafting Komplek, General Anastesi 13.003.000
Eksisi Keloid+Skin Grafting Revisi Dengan Simple Advancement,
162 13.003.000
General Anastesi
163 Eksisi keloidal wajah dengan GA 10.812.000
164 Eksisi keloidal+jahit primer General anestesi 4.815.000
165 Eksisi Nevus Wajah Multiple 10.812.000
166 Eksisi Nevus Wajah Simple 3.270.000
167 Eksisi Osteoma/ Osteositosis 19.419.000
168 Eksisi Plak Peyrone + Inguinal Graft 11.200.000
169 Eksisi Polidactili Simple Dewasa, General Anastesi 12.851.000
170 Eksisi Sialolith 6.405.000
171 Eksisi Silikonoma + Scrotal Flap 16.800.000
172 Eksisi silikonoma penis 6.929.000
173 Eksisi Torus Palatinus/ Torus Besar 10.812.000
174 Eksisi Webbes Penis 10.812.000
175 Ekstaksi Polip Tht 6.405.000
176 Ekstirpasi + Curretage polip servic 4.060.000
177 Ekstirpasi Aterom Wajah, Local Anastesi 3.270.000
178 Ekstirpasi Bartolin 4.060.000
179 Ekstirpasi Geborn Mioma 4.060.000
180 Ekstirpasi Lipoma Wajah, Local Anastesi 3.270.000
181 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah, General Anastesi 13.003.000
182 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah, Local Anastesi 3.270.000
183 Ekstraksi Batu 10.812.000
184 Ekstraksi Corpal THT dengan GA 3.912.000
185 Ekstraksi gigi dengan general anastesi (pasien hipersensitif oral) 4.357.000
186 Ekstraksi gigi multiple (>4 gigi) dengan general anastesi 5.446.000
187 Ekstraksi Polip THT Dua Sisi 10.812.000
188 Ektraksi Pterigium Dengan Graft 3.857.000
189 Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi, Dengan Robekan Dura 19.419.000
190 Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi, Tanpa Robekan Dura 19.419.000
191 Enukleasi Kista Ontodogen/ Non Odontogen (Besar) 10.812.000
192 Epispadia 19.263.000
193 Esofagoskopi Ektraksi 13.003.000
194 Eswl 8.400.000
195 Evacuation of thrombosed hemorrhoids 4.640.000
196 Evakuasi Blood Clot 6.402.000
197 Eviseration Of Eye Ball 10.381.000
198 Excision Of Bone For Graft 6.405.000
199 Excision Of Chalazion (Eksisi/Insisi Chalazion) 2.586.000
120

200 Excision of ectopic breast tissue/Mama aberans 8.432.000
201 Excision of hemorrhoids 13.003.000
202 Excision of hydrocele (of tunica vaginalis) Per Scrotal 6.405.000
203 Excision Of Large Intestine, Partial 13.003.000
Excision Of Lesion Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa
204 4.357.000
(Dengan Diagnosis Eksterpasi Lipoma)
205 Excision Of Lesion Of Other Soft Tissue 6.405.000
206 Excision Of Lesion Of Tendon Sheath 6.405.000
207 Excision of lesion of tendon sheath ( Ganglionectomy Poplitea ) 6.405.000

Excision of lesion of tendon sheath of hand ( Ganglionectomy
208 6.405.000
Wrist )
Excision Of Lesion Of Tendon Sheath Of Hand, Ganglionectomy
209 6.405.000
Of Tendon Sheath (Wrist)
210 Excision of lesion or tissue of gum 4.640.000
211 Excision of lesion or tissue of large intestine 11.117.000
212 Excision Of Odontogenic Lesion 10.812.000

213 Excision of perianal skin tags 4.640.000
214 Excision of pilonidal cyst or sinus 3.270.000
215 Excision of thyroglossal duct or tract 10.797.000
216 Excision Of Thyroglossal Tract 10.797.000
217 Excision Or Destruction Of Lelsion Of Uterus 10.403.000
218 Excision or destruction of lesion of chest wall 11.211.000
Excision or destruction of lesion or tissue of abdominal wall or
219 6.758.000
umbilicus
220 Excision or destruction of lesion or tissue of tongue 6.758.000
221 Excision or destruction of other lesion of external ear 4.640.000
222 Excision Or Destruction Of Peritonium 10.238.000

223 Excision Or Destruction Of Spinal Cord And Meninges 19.582.000
224 Excision or other destruction of Bartholin's gland (cyst) 8.432.000
225 Excisional debridement of wound, infection, or burn 6.405.000
226 Explorasi Of Spinal Canal 19.582.000
227 Exploration of common bile duct ( C Arm ) 13.003.000
228 Exploratory laparotomy 13.003.000
229 Extended Pyelolithotomy 13.003.000
230 Extended Simple Mastectomy 11.014.000
231 Exteriorization of large intestine 13.051.000
232 Exteriorization of small intestine 12.141.000
233 Extirpasi Mucocel of Salivary Gland 3.447.000
234 Extirpasi Tumor Jinak Saraf Kulit Kepala 10.812.000
235 Extra Capsular Extraction With IOL General Anestesi 10.695.000
Extra Capsular Extraction With IOL Local Anestesi (Insert Of
236 Intra Lens Prosthesis At Time Of Cataract) (ECCE + IOL Non 6.405.000
Phaco)
121

Extracapsular Extraction Dengan Local Anestesi (Other
237 4.053.000
Extracapsular Extraction of lens)
238 Fasciotomy 6.405.000
239 Fasciotomy Of Hand 6.405.000
240 Fess 13.003.000

241 Finger Reattachment 19.263.000
242 Fistulektomi/ Repair Fistel Uretra 10.812.000
243 Five In One Repair Of Knee 19.263.000
244 Fixation of large intestine to abdominal wall 10.361.000
245 Forearm, Wrist, Or Hand Reattachment 19.263.000
246 Free skin graft, not otherwise specified 10.812.000
247 Freeing Of Adhesions Of Ovary And Fallopian Tube 15.302.000
Full Thickness Skin Graft (ftsg) Daerah Diluar Wajah, General
248 12.851.000
Anastesi
Full Thickness Skin Graft (ftsg) Daerah Diluar Wajah, Local
249 10.812.000
Anastesi
250 Full Thickness Skin Graft (ftsg) Pada Wajah, General Anastesi 13.003.000
251 Full Thickness Skin Graft (ftsg) Pada Wajah, Local Anastesi 10.812.000
252 Fusi Stabilisasi Corpus Vertebra 19.582.000

253 Gastropexy 19.263.000
254 Graft/ Tranposisi Saraf Tepi 13.003.000
255 Hemorrhoidectomy 6.504.000
256 Hepatotomy - Incision of abscess of liver 11.211.000
257 Hidrokel Per Ingguinal/ Ligasi Tinggi 10.812.000
258 Hidrokel Per Skrotal 6.405.000
259 Hipospadia Subkoronal 12.851.000
260 Ileostomy 12.141.000
261 Incisi Abses (Deep Space Abses) 6.591.000
262 Incisi Abses Disertai Extraksi Gigi Penyebab (Deep Space Abses) 6.591.000
Incisi abses Extra Oral (Deep Space Abses, Ex.Phlegmon,
263 4.357.000
Submandibular Abses) General Anastesi
264 Incisi abses submandibula 6.591.000
265 Incisi Abses THT dengan GA 3.912.000
266 Incisi Khalazion / Hordeolum dengan GA 6.405.000

267 Incision and drainage of scrotum and tunica vaginalis 4.357.000
268 Incision of abdominal wall - Abses Retroperitoneal 6.758.000
269 Incision of anal septum 3.270.000
270 Incision Of Chest Wall And Pleura 3.513.000
271 Incision of mouth, unspecified structure 4.640.000
272 Incision Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa (A) 4.357.000
273 Incision Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa (B) 4.053.000
274 Incision of perianal abscess 4.357.000
122
275 Incision with removal of foreign body or device from skin 4.640.000
276 Incisional hernia repair with prosthesis 8.432.000
277 Inseminasi 1.698.000
278 Insertion Of Interbody Spinal Fusion Device 23.240.000
279 Insertion of intercostal catheter for drainage 4.357.000
280 Insertion of synthetic implant in facial bone 13.003.000
281 Insertion Of Total Spinal Disc Prosthesis 22.862.000
282 Insisi Abses Perineum, General Anastesi 4.357.000
283 Insisi Abses Skrotum, General Anastesi 4.357.000
284 Insisi Posterior Urethral Valve 12.851.000
285 Internal drainage of pancreatic cyst 13.003.000
286 Interthoracoscapular Amputation, Forequarter Amputation 10.812.000
287 Intra Abdominal Manipulation Of Intestine 12.851.000
288 Iridektomi 3.996.000
289 Irigasi Sinus 6.405.000
290 Jahit Luka Di Wajah Daerah Estetik Unit, Local Anastesi 10.812.000
Jahit Luka Di Wajah Dengan Kerusakan Komplek, Local
291 12.851.000
Anastesi
292 Johansen i 8.649.000
293 Johansen ii 12.851.000
294 Kauterisasi dengan GA 4.357.000
295 Kauterisasi Lesi Kulit Jinak, Local Anastesi 2.586.000
296 Kauterisasi Papiloma Kulit, Local Anastesi 2.586.000
297 Killian 13.209.000
298 Kista kelenjar ludah 6.405.000
299 Kistektomi 10.311.000
300 Kistektomi Bilateral 12.682.000
301 Kontraktur Tangan Dari Jari, General Anastesi 19.263.000
302 Koreksi Horseshoe Kidney 13.003.000
303 Labioplasty Unilateral Dengan Nasoplasty, General Anastesi 13.003.000
304 Laminektomi Eksisi Tumor Spinal 19.263.000
305 Laminoplasti 19.263.000
306 Laminotomi Biopsi Mileum 19.263.000
307 Laminotomi Diskektomi HNP/ Stenosis > 1 level 19.263.000
308 Laminotomi Diskektomi HNP/ Stenosis 1 level 13.003.000
309 Laparascopy Histerectomi 15.779.000
310 Laparascopy Miomektomi 12.655.000
311 Laparoscopic appendectomy 10.812.000
312 Laparoscopic cholecystectomy 10.814.000
313 Laparoscopic incisional hernia repair with graft or prosthesis 10.814.000
314 Laparoscopic lysis of peritoneal/Intesatinal adhesions 11.211.000
315 Laparoscopy Circlage 12.740.000
316 Laparoscopy Cystectomy 12.888.000
317 Laparoscopy Dianostig 6.625.000
318 Laparoscopy Peritoneoscopy ( Diagniostic ) 4.640.000
123

319 Laparotomy 13.003.000
320 Large-to-large intestinal anastomosis 11.117.000
321 Latissimus dorsi myocutaneous flap 6.311.000
322 LAVH (Laparascopy Assisted Vaginal Histerectomy) 21.389.000
323 Left hemicolectomy 11.117.000
324 Lepas Arch bar dengan general anastesi 2.586.000
325 Ligasi V. Spermatika Interna (Microsurgey) 13.209.000
326 Ligation of hemorrhoids 3.270.000
327 Limb Ligthening Procedures 19.263.000
328 Limfadenektomi Ilioinguinal 12.851.000
329 Liposaction General Anastesi 28.000.000
330 Liposaction local anastesi 21.000.000
331 Lithotripsi 13.003.000
332 Local excision of lesion of breast ( FAM / FCD ) 6.761.000
333 Local excision of lesion or tissue of bone 6.758.000
334 Local excision of rectal lesion or tissue ( Polip Recti ) 4.640.000
335 Local excision or destruction of lesion or tissue of bony palate 10.812.000
336 Local excision or destruction of other lesion of nose 4.640.000
337 Local Excision Or Destruction Of Ovary 10.030.000
338 Localexcision Of Lesion Of Breast 6.761.000
339 Low segmen Cesarean Section 10.515.000
Lumbar And Lumbosacral Fusion Of The Anterior Column,
340 19.263.000
Anterior Technique
Lumbar And Lumbosacral Fusion Of The Posterior Column,
341 19.263.000
Posterior Technique
342 Lysis of adhesions of tongue 6.758.000
343 Marsupialisasi 6.405.000
344 Marsupializationof salivary gland 4.640.000
345 Mastoidektomi 13.003.000
346 Meatoplasti 4.357.000
347 Meatotomi 4.357.000
348 Medial/ Lateral Canthoplasty, General Anastesi 19.263.000
349 Mikrodisektomi HNP 19.263.000
350 MVD (Microvascular Decompression) 19.263.000
351 Myomectomy 10.311.000
352 Myringoplasty 13.003.000
353 Nefrektomi Parsial 13.003.000
354 Nefrolitotomi 16.584.000
355 Nefrospeksi/ Renopeksi 10.812.000
356 Nefrostomi perkutan/ temporer 10.812.000
357 Nefrostomi Terbuka/ Permanen 13.003.000
358 Nefroureterektomi 19.263.000
359 Nekrotomi Sedang 4.357.000
360 Nekrotomy Luas, General Anastesi 6.405.000
361 Neoimplantasi ureter 21.091.000
362 Neurektomi/ neurolise 13.003.000
363 Odontectomy Multiple/kasus khusus dengan GA 6.591.000
124

364 Odontektomi gigi dengan general anestesi 6.591.000
365 Open and other right hemicolectomy 11.117.000
366 Open biopsy of breast 6.761.000
367 Open biopsy of liver 11.211.000
368 Open biopsy of rectum 10.812.000
369 Open biopsy of salivary gland and duct 3.270.000
370 Open Biopsy Of Soft Tissue 4.053.000
371 Open biopsy of thyroid gland 4.640.000
372 Open reduction of alveolar fracture 10.812.000
373 Open Reduction Of Dislocation Of Ankle - Fresh Dislocation 10.812.000
374 Open Reduction Of Dislocation Of Ankle - Neglected Dislocation 13.209.000
375 Open Reduction Of Dislocation Of Elbow- Fresh Dislocation 10.812.000
376 Open Reduction Of Dislocation Of Elbow- Neglected Dislocation 13.209.000
Open Reduction Of Dislocation Of Foot And Toe - Fresh
377 6.405.000
Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Foot And Toe - Neglected
378 10.812.000
Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Hand And Finger - Neglected
379 10.812.000
Dislocation
380 Open Reduction Of Dislocation Of Hip - Fresh Dislocation 10.812.000
381 Open Reduction Of Dislocation Of Hip - Neglected Dislocation 13.209.000

382 Open Reduction Of Dislocation Of Knee - Fresh Dislocation 10.812.000
383 Open Reduction Of Dislocation Of Knee - Neglected Dislocation 13.209.000
384 Open Reduction Of Dislocation Of Shoulder - Fresh Dislocation 10.812.000
Open Reduction Of Dislocation Of Shoulder - Neglected
385 13.209.000
Dislocation
386 Open Reduction Of Dislocation Of Wrist - Fresh Dislocation 10.812.000
387 Open Reduction Of Dislocation Of Wrist - Neglected Dislocation 13.209.000

Open Reduction Of Fracture With Internal - Radius And Ulna -
388 10.812.000
Comminutive Or Segmental
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Carpal And
389 10.812.000
Metacarpal - Plate & Screw
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Carpal And
390 10.812.000
Metacarpal - Simple Implant
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Femur -
391 10.812.000
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Femur -
392 10.812.000
Simple Fracture
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Humerus -
393 10.812.000
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Humerus -
394 10.812.000
Simple Fracture
125
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Phalanges

395 10.812.000
Of Foot - Plate & Screws
396 10.812.000
Of Foot - Simple Implant
397 10.812.000
Of Hand - Plate & Screws
398 10.812.000
Of Hand - Simple Implant
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Tarsal And

399 10.812.000
Metatarsal - Simple Implant
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Tarsals And
400 10.812.000
Metatarsal - Plate & Screws
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Tibia And
401 10.812.000
Fibula - Comminutive Or Segmental
402 10.812.000
Fibula - Radius And Ulna Simple Fracture
403 10.812.000
Fibula - Simple Fracture
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Dengan
404 10.773.000
Diagnosis Orif Clavicula)
405 10.546.000
Diagnosis Orif Cruris, Ankle Dan Aff Plate)
406 10.451.000
Diagnosis Orif Digiti (Manus/Pedis)

407 10.773.000
Diagnosis Orif Humeri Antebrachii)
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Fraktur
408 10.812.000
Mandibula) Dengan Miniplate
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Fraktur
409 10.812.000
Maxilla, 1/3 wajah)
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation, Komplek
410 10.812.000
(Fraktur Maxilla)
411 Open reduction of malar and zygomatic fracture 13.003.000
412 Open reduction of mandibular fracture 13.209.000
413 Open reduction of maxillary fracture 13.209.000
414 Open reduction of nasal fracture 10.812.000
415 Open Reduction Of Separated Epiphysis 10.812.000
416 Open Reduction With Wire/ Titanium Implant, General Anastesi 19.582.000
417 Open Rekonstruksi: Wajah 19.582.000
418 Opened Reduction Of Maxillary And Mandibular Fracture 13.003.000
419 Operasi Rekonstruksi : Telinga, Local Anastesi 10.812.000
420 Operasi Rekonstruksi: Hidung, General Anastesi 19.263.000
421 Operasi Rekonstruksi: Hidung, Local Anastesi 10.812.000
422 Operasi Rekonstruksi: Palpebra, General Anastesi 19.263.000
423 Operasi Rekonstruksi: Telinga Komplek 28.894.000
126

424 Operasi Rekonstruksi: Telinga, General Anastesi 19.263.000
425 Operasi Repair Trauma Buli 10.812.000
426 Operasi Sistokel 12.851.000
427 Operasi Trauma Ginjal 13.003.000
428 Operasi Urakhus/ Reseksi Urakhus 13.003.000
429 Operation For Multiple Fracture And Injuries Not Elsewhere 19.947.000
430 Ops Rekonstruksi: Defek/ Kelainan Muka, Local Anastesi 13.003.000
431 Orif Dengan 1 Approach, General Anastesi 10.812.000
432 Orif Zigoma Mandibula Approarch Bicoronal 24.114.000
433 Orif Zigoma Maxila Approach Bicoronal 13.366.000
434 Orkhidektomi Transkrotal 5.627.000
435 Orkhidopeksi (Torsio Testis) 6.658.000
436 Orkhidopeksi (UDT) 6.658.000
437 Orkhidopeksi Per Laparoskopi 19.263.000
438 Orkidektomi Transinguinal 5.627.000
439 Osteoclasis (Correction Of Bone Deformity) 10.812.000
440 Other amputation below knee 10.812.000
441 Other and open repair of diaphragmatic hernia, abdominal 11.211.000
442 Other and open repair of other hernia of anterior abdominal wall 8.432.000
Other and open repair of umbilical hernia with graft or
443 8.432.000
prosthesis
444 Other anterior resection of rectum 13.003.000
445 Other appendectomy 6.699.000
446 Other Arthromy 10.812.000
447 Other Bilateral Destruction Or Occlussion Of Fallopian Tubes 4.575.000
448 Other closed reduction of facial fracture 10.812.000
449 Other diagnostic procedures on oral cavity 4.638.000
450 Other excision of lesion or tissue of lip 6.758.000
451 Other excision of mouth 6.758.000
452 Other excision of perianal tissue 4.640.000
453 Other excision of salivary gland lesion 6.405.000
454 Other Excision Or Destruction Of Brain And Meninges 19.905.000
455 Other Extracapsular Extraction Of Lens With General Anasthesi 6.713.000
456 Other eyelid repair 19.263.000
457 Other glossotomy 6.758.000
458 Other Hand Tendon Transposition 13.003.000
459 Other Hernia Repair 11.255.000
460 Other hernia repair ( Obturator dll ) Laparotomy 11.211.000
461 Other incision of anus 4.640.000
462 Other incision of perianal tissue 4.357.000
463 Other incision of skin and subcutaneous tissue/ Escharotomy 8.432.000
464 Other incision of small intestine 13.003.000
Other incision with drainage of skin and subcutaneous tissue (
465 4.640.000
Drainase Abses kulit / mama )
466 Other Knee Ligamen 19.263.000
127

467 Other laparoscopic repair of other hernia of anterior abdominal 10.814.000
468 Other laparotomy 13.003.000
Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and
469 10.812.000
subcutaneous tissue
470 Other lysis of peritoneal/Intesatinal adhesions 10.814.000
471 Other manipulation of lacrimal passage 6.405.000
472 Other Muscle Transposition 13.003.000
473 Other open reduction of facial fracture 13.209.000
474 Other Operation Of Uterus, Cervix And Supporting Structure 19.747.000
475 Other Operation On Appendix 10.814.000
476 Other Operation On Fallopian Tubes 10.790.000
477 Other Operation On Liver 13.209.000
478 Other Operation On Nose 11.211.000
479 Other operations on anus 6.784.000
480 Other operations on external ear 4.640.000
481 Other Operations On Muscle, Tendon, Fascia And Bursa 10.812.000
482 Other Operations On Testis 6.749.000
483 Other operations on vessels 6.405.000
484 Other partial excision of large intestine 13.003.000
485 Other Partial Ostectomy 10.812.000
486 Other partial resection of small intestine 12.141.000
487 Other permanent tracheostomy 5.979.000
488 Other Plastic Operation On Muscle, Tendon And Fascia 13.209.000
489 Other plastic repair of external ear 19.263.000
490 Other plastic repair of mouth 11.211.000
491 Other procedures on hemorrhoids 13.003.000
492 Other reconstruction of eyelid with flaps or grafts 19.263.000
493 Other repair and plastic operations on nose 19.263.000
494 Other repair and plastic operations on salivary gland or duct 7.284.000
495 Other repair and plastic operations on tongue 6.758.000
496 Other repair and reconstruction of skin and subcutaneous tissue 10.812.000
497 Other repair of abdominal wall 8.432.000
498 Other repair of anal sphincter 6.758.000
499 Other repair of chest wall ( Clipping Costa ) 12.851.000
500 Other repair of diaphragm ( laparotomy ) 12.851.000
501 Other repair of liver 13.209.000
502 Other repair of mesentery 8.432.000
503 Other repair of omentum 8.432.000
504 Other repair of pancreas - Simple suture of pancreas 11.211.000
505 Other repair of rectum 7.284.000
506 Other repair of scrotum and tunica vaginalis 6.758.000
507 Other Repair Of Stomach 10.996.000
Other Servical Fusion Of The Anterior Column, Anterior
508 19.263.000
Tehnique
509 Other Servical Fusion Of The Posterior Column, Posterior 19.263.000
128

Tehnique
510 Other Skin Graft Komplek 16.274.000
511 Other Skin Graft Simple 10.895.000
512 Other small-to-large intestinal anastomosis 11.117.000
513 Other suture of abdominal wall 4.640.000
514 Other Suture Of Flexor Tendon Of Hand 6.405.000
515 Other Suture Of Other Tendon Of Hand 6.405.000
516 Palatoraphy 15.400.000
517 Parathyroidectomy 10.823.000
518 Partial glossectomy 11.211.000
519 Partial Hip Replacement 13.003.000
520 Partial ostectomy of other facial bone 13.003.000
521 Partial Shoulder Replacement 13.003.000
522 Partial Sialoadenedtomy 11.211.000
523 Partial splenectomy 13.003.000
525 Pasang DJ Stent Ureter 6.504.000
526 Pasang Water Sealed Drainage 4.357.000
527 Patellar Stabilitation 10.812.000
528 PCL (Posterior Cruciatum Ligamen) rekonstruksi (open) 19.263.000
529 Pcnl Pnl 19.263.000
530 Pedicle or flap graft, not otherwise specified 13.003.000
531 Pemasangan AV Shunt (cimino) 6.405.000
532 Pencabutan Gigi Dalam Sinus Maxillaris 6.591.000
533 Penektomi Parsial 10.812.000
534 Penektomi Total/ Amputasi Penis 13.003.000
535 Penggunaan C-ARM 625.000
536 Penjahitan Saraf Tepi 13.003.000
537 Penutupan oro anthral fistula 4.357.000
538 PER (Primary Endoscopic Realignment) 10.567.000
539 Peritoneal dialysis 4.640.000
540 Permanent colostomy 13.051.000
Phacoemulsification And Aspiration Cataract
541 19.933.000
(Phacoemulsifikasi)
542 Pielokalikotomi 13.209.000
543 Piercing of ear lobe ( Tindik Telinga ) 3.270.000
544 Prosedur Inj Spinal Facet dengan Analgetik + Steroid 7.000.000
545 Prosedur Inj Spinal Nerve Root dengan Analgetik + Steroid 7.000.000
546 Prostatektomi Radikal 19.263.000
547 Prostatektomi Retropubik Millin 10.812.000
548 Prostatektomi suprapubik/Freyer 10.812.000
549 Psoas Hitch/ Boari Flap 19.263.000
550 Pyeloplasti 21.335.000
551 Pyelotomy And Pyelostomy 12.972.000
552 Radical excision of skin lesion 8.432.000
553 Radikal Mastectomi 11.056.000
554 Radikal Nefrektomi 19.258.000
129

555 Railroading Ruptur Uretra 13.209.000
556 Reattachment Of Muscle 10.812.000
557 Reattachment Of Tendon 10.812.000
558 Recanalisasi Tuba 15.779.000
559 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall 4.640.000
Reconstruction dengan skin flap komplek dengan General
560 13.003.000
Anastesi
561 Reconstruction Of Muscle, Tendon And Fascia 10.548.000
562 Reconstruction with rotational or pedicle flaps 8.432.000
563 Reduction of anal prolapse ( Laparotomy ) 11.211.000
564 Regional lymph node excision 12.851.000
565 Rekonstruksi buried penis 5.302.000
566 Rekonstruksi dengan Skin Flap Lokal, dengan General Anastesi 13.003.000
567 Rekonstruksi Dengan Skin Flap, Local Anastesi 10.812.000
568 Rekonstruksi dengan Skin Grafting, dengan General Anastesi 10.368.000
569 Rekonstruksi dengan Skin Grafting, dengan Local Anastesi 5.543.000
570 Rekonstruksi Polidactili Simple Dewasa, General Anastesi 13.003.000
571 Relaxation of scar or web contracture of skin 13.003.000
572 Release Ektropion, General Anastesi 13.003.000
573 Release Kontraktur Dengan Skin Flap, General Anastesi 19.263.000
574 Release Kontraktur Dengan Skin Graft, General Anastesi 13.003.000
575 Release Kontraktur Dengan Z Plasty, General Anastesi 13.003.000
576 Release Kontraktur Linier, Local Anastesi 10.812.000
577 Release Of Carpal Tunnel 12.212.000
578 Release Of Club Foot, Not Elsewhere Classified 13.209.000
579 Release Of Tarsal Tunnel 10.812.000
580 Removal of foreign body from peritoneal cavity ( C- arm ) 10.814.000
Removal Of Implanted Devices From Bone - Carpals And
581 6.450.000
Metacarpals
Removal Of Implanted Devices From Bone - External Fixator
582 6.450.000
Device (Invasive)
583 Removal Of Implanted Devices From Bone - Femur 6.450.000
Removal Of Implanted Devices From Bone - Other (Pelvic Bone

584 6.450.000
And Vertebraae)
Removal Of Implanted Devices From Bone - Radius, Ulna,
585 6.450.000
Antebrachii And Digiti
Removal Of Implanted Devices From Bone - Scapula, Clavicle,
586 6.450.000
And Thorax (Ribs And Sternum)
Removal Of Implanted Devices From Bone - Tarsals And
587 6.450.000
Metatarsals -Plate And Screw
Removal Of Implanted Devices From Bone - Unspecified Site
588 6.450.000
(Phalanges (Of Food)) - Simple Implant
589 Removal Of Implanted Devices From Bone- Patella 6.450.000
130
590 Removal Of Implanted Devices From Bone S - Humerus 6.450.000

Removal Of Internal Fixation Appliance (Dengan Diagnosis Aff
591 6.450.000
Plate Femur Tibia)
Removal Of Internal Fixation Appliance (Dengan Diagnosis
592 6.450.000
Antebrachii, Digiti)
593 Removal of internal fixation device from facial bone 6.758.000
Removal of nail, nail bed, or nail fold ( Nail ekstraksi/Roser
594 3.270.000
plasty )
595 Removal Of Pedicle Srews Used In Spinal Fusion 10.812.000
596 Renorafi 16.017.000
597 Reopening of recent laparotomy site 6.758.000
598 Repair and plastic operations on spleen 13.003.000
Repair Bilateral inguinal / femoral hernia with graft or
599 10.814.000
prosthesis
600 Repair Creeple Hypospadia, General Anastesi 19.263.000
601 Repair Fistel Enterovesika 13.003.000
602 Repair Fistel Vesikovagina Kompleks 19.263.000
603 Repair fistula vesikokutan 9.064.000
604 Repair hymen (vagina) bermasalah/ada keluhan 12.851.000
Repair Laceration Involving Lid Margin, Full Thickness (Repair
605 9.964.000
Palpebra, Full Thickness, Termasuk Lid Margin)
606 Repair Of Anus 6.784.000
607 Repair of gastroschisis 8.432.000
608 Repair Of Inguinofemoral Hernia 6.758.000
609 Repair Of Inguinofemoral Hernia With Graft Or Prosthesis 7.284.000
610 Repair Of Intestinal 10.440.000
Repair Of Laceration Involving Lid Margin, Partial Tickness (
611 9.964.000
Repair Palpebra Partial Thicknes, Termasuk Lid Margin )
612 Repair of laceration of gallbladder 10.511.000
613 Repair Of Liver 13.209.000
614 Repair Of Mallet Finger 13.209.000
615 Repair of perirectal fistula 6.758.000
616 Repair Of Recurrent Dislocation Of Shoulder 13.003.000
617 Repair Of Testis 6.465.000
618 Repair Of The Anulus Fibrosusu With Graft Or Prothesis 19.263.000
619 Repair Of Umbilical Hernia 6.733.000
Repair of Unilateral inguinal / femoral hernia with graft or
620 8.432.000
prosthesis ( + Hidrokel )
Repair Of Vertebral Fracture, Elevation Of Spinal Bone
621 Fragments, Reduction Of Fracture Of Vertebrae, Removal Of 19.263.000
Bony Spicules From Spinal Canal
622 Repair Of Vulva And Perineum 3.912.000
623 Repair of wound of orbit 4.640.000
624 Repair Palpebra Komplek, General Anastesi 19.263.000
625 Repair Rectocele per Vaginal 12.851.000
626 Repair ruptur buli 9.033.000
627 Repair Trauma Telinga Simple, Local Anastesi 10.812.000
131

628 Replantasi Gigi Dan Fiksasi (Arch Bar) 6.591.000
629 Reposisi Fraktur Nasal 2.586.000
630 Reposisi IOL 4.050.000
631 Reposisi Iris 4.050.000
632 Reposisi TMJ (Dislokasi TMJ) 3.591.000
633 Resection of exteriorized segment of small intestine 13.051.000
634 Resection of transverse colon 13.003.000
635 Resection ovarium 6.714.000
636 Reseksi Rahang (Maxilla/ Mandibula) Dan Rekonstruksi 13.003.000
637 Reseksi-Anastomosis Uretra 13.003.000
638 Retro grade Cesarean Section 15.772.000
639 Revisi VP Shunt 13.378.000
640 Revision Of Amputation Stump 10.462.000
641 Revision of intestinal stoma, not otherwise specified 10.361.000
642 Rhinoplasty With Silicone Implant 13.209.000
643 RL/ Maxilektomi Medial 13.209.000
644 RPG 7.710.000
645 Salphyngeetomy 6.405.000
646 Sectio Alta/ Vesikolithotomi 6.465.000
647 Sekunder Implantasi Intra Okuler Lens (tambahan) 12.851.000
648 Semi Open Reduction (Gilies Prosedure), General Anastesi 10.812.000
649 Separasi Complete Syndacttly, General Anastesi 13.003.000
650 Sequesterectomi Luas (Osteomyelitis Rahang) 6.591.000
651 Sequestrectomy 10.812.000
652 Sequestrectomy of facial bone 6.591.000
653 Shunting cavernosa 5.121.000
654 Simple Advancement Flap (Flap Kulit Sederhana), Local Anastesi 4.357.000
655 Simple excision of other lymphatic structure 6.758.000
656 Single Rotation/ Transposition Skin Flap, Local Anastesi 13.003.000
657 Sistektomi 13.003.000
658 Sistektomi Parsial/ Sistoplasti Reduksi 10.695.000
659 Sistoskopi 6.591.000
660 Sistoskopi+biopsi buli 6.978.000
661 Sistostomi Perkutan 6.405.000
662 Sistostomi Terbuka 6.405.000
663 Skin Flap Lokal Komplek, General Anastesi 13.003.000
664 Skin Flap Lokal Sederhana, General Anastesi 13.003.000
665 Skin Flap Sederhana, Local Anastesi 10.812.000
666 Skin Grafting General Anastesi 13.003.000
667 SLTH (Sub Labial Transpenoid Hipofisectomy) 19.263.000
668 Small Incision Cataract Surgery With IOL General Anestesi 12.851.000
669 Small Incision Cataract Surgery With IOL Local Anestesi 6.405.000
670 Small-to-small intestinal anastomosis 11.117.000
671 Soft Tisuue Rekonstruksi, Local Anastesi 10.812.000
672 Spermatokelektomi 6.749.000
673 Split Thickness Skin Graft (Stsg), General Anastesi 13.003.000
674 Split Thickness Skin Graft (Stsg), Local Anastesi 10.812.000
132

675 Split-thickness graft to breast 10.814.000
676 Subtalar Fusion 13.209.000
677 Subtalar Joint Arthroereisis 10.812.000
678 Subtotal Abdominal Hysterectomy 10.520.000
679 Subtotal Thyroidectomy 10.795.000
680 Surgical Debridement/ Sharp Debridement, General Anastesi 4.640.000
681 Surgical Exposure gigi impaksi 6.591.000
682 Suture Of Artery 19.263.000
683 Suture Of Capsule Or Ligament Of Ankle And Foot 10.812.000
684 Suture Of Capsule Or Ligament Of Other Lower Extremity 10.812.000
685 Suture Of Capsule Or Ligament Of Upper Extremity 10.812.000
686 Suture Of Corneal Laceration 9.964.000
687 Suture Of Corneosclera Laceration General Anestesi 10.812.000
688 Suture of laceration of anus 6.758.000
689 Suture of laceration of breast 4.640.000
690 Suture of laceration of gum 3.270.000
691 Suture of laceration of large intestine 10.361.000
692 Suture of laceration of larynx 11.211.000
693 Suture of laceration of nose 4.640.000
694 Suture of laceration of other part of mouth 4.640.000
695 Suture of laceration of penis 6.758.000
696 Suture of laceration of pharynx 6.758.000
697 Suture of laceration of rectum 4.640.000
698 Suture of laceration of salivary gland 7.284.000
699 Suture of laceration of small intestine, except duodenum 10.361.000
700 Suture of laceration of stomach 13.003.000
701 Suture of laceration of testis 6.758.000
702 Suture of laceration of tongue 3.270.000
703 Suture of laceration of trachea 11.211.000
704 Suture of laceration of vulva or perineum 8.432.000
705 Suture Of Laseration Of Sclera 9.964.000
706 Suture of peritoneum 4.640.000
707 Suture Of Vein 19.263.000
708 Suturektomi Kraniostenosis 13.209.000
709 Synovectomy 10.812.000
710 Tarsometatarsal Fusion 10.812.000
711 Temporary colostomy 13.051.000
712 Temporary ileostomy 13.051.000
713 Temporary Tracheostomy 5.979.000
714 Tendon Graft 13.003.000
715 Tendon Pulley Reconstruction 13.003.000
716 Tendon Transfer Or Transplantation 19.263.000
717 Thoracentesis 3.270.000
718 Toilet Of Open Fraktur Site 4.640.000
719 Tonsilektomie (TE) 10.812.000
720 Total Abdominal Hysterectomy 10.695.000
133

721 Total Elbow Replacement 19.263.000
722 Total Hip Replacement 19.263.000
723 Total Knee Replacement 19.263.000
724 Total nasal reconstruction 10.812.000
725 Total Nephrectomy 13.377.000
726 Total splenectomy 13.003.000
727 Transurethral Prostatectomy/ Tur Prostat/ Tuip 12.851.000
728 Transvaginal Hystrectomy 19.582.000
729 Trepanasi CVA Bleeding 19.263.000
730 Trepanasi Tumor Otak 19.263.000
731 Triple Arthrodesis 13.209.000
732 Tur Tumor Buli 13.003.000
733 Unilateral extended simple mastectomy 13.003.000
734 Unilateral Oophorotomy 10.123.000
735 Unilateral radical mastectomy 13.003.000
736 Unilateral reduction mammoplasty ( Gynecomastia ) 8.432.000
737 Unilateral simple mastectomy 11.014.000
738 Unilateral Thyroid Lobectomy 10.795.000
739 Unilateral Varicocelectomy 6.713.000
740 Upper limb amputation, not otherwise specified 10.520.000
741 Ureterokutaneostomi 13.209.000
742 Ureterolithotomi Distal 13.209.000
743 Ureterolithotomi Proksimal 10.812.000
744 Ureterouretostomi 13.209.000
745 Uretroplasti Hipospadia 19.263.000
746 Uretroplasti striktur 13.003.000
747 Uretrotomi 6.915.000
748 Uretrotomi Interna (Sachse) 10.402.000
749 URS 10.812.000
750 URS dengan Stent 18.204.000
751 Va Shunt 19.263.000
752 Vagina / Labioplasty 12.851.000
753 Vaginoplasty 13.003.000
754 Vasciotomy 4.053.000
755 Vasectomy 6.749.000
756 Vasoepididimostomi 13.003.000
757 Vena Sectie 3.270.000
758 Ventriculostomy 19.650.000
759 Vestibuloplasty 6.405.000
760 VP Shunt Satu Sisi 13.209.000
761 Wedge Osteotomy 13.003.000
762 Wide excision of lesion of lip 6.758.000
763 Wide excision or destruction of lesion or tissue of bony palate 10.812.000
764 Z- plasty of skin 10.812.000
BUPATI SIDOARJO
ttd
SAIFUL ILAH
134
LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SIDOARJO

UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH
I. RINCIAN PROSENTASE KOMPONEN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
PERSENTASE KOMPONEN
JASA
NO JENIS PELAYANAN JUMLAH
BHP + JASA RS JASA
PELAYANAN
1 2 3 4 5
% % %
1 Klinik Spesialis 30 70 100
2 Gawat Darurat 30 70 100
3 Tindakan Medik Non
50 50 100
Operatif
4 Tindakan Medik Operatif 55 45 100
5 Laboratorium Patologi
75 25 100
Klinik
6 Radiologi 70 30 100
7 Laboratorium Patologi
60 40 100
Anatomi
9 Tindakan Kedokteran
60 40 100
Forensik & Medikolegal
10 Ambulance Jenazah 85 15 100
11 Ambulance Resque 70 30 100
12 Hemodialisa 80 20 100
13 Rehabilitasi Medik 50 50 100
14 Persalinan 40 60 100
15 Visite/Konsul 5 95 100
16 Jasa Pelayanan
30 70 100
Keperawatan/Kebidanan
17 Administrasi Rekam
80 20 100
Medik
18 Pelayanan Farmasi 97,5 2,5 100
19 Home Care 35 65 100
20 Catering/Makan Pasien 80 20 100
II. RINCIAN KOMPONEN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PAVILIUN RUMAH

SAKIT DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
PERSENTASE KOMPONEN
JASA
JASA
BHP+JASA RS
PELAYANAN
1 2 3 4 5
% % %
1 Klinik Spesialis Eksekutif 15 85 100
Tindakan Medik Non
2 40 60 100
Operatif
3 Tindakan Medik Operatif 35 65 100
135
PERSENTASE KOMPONEN
JASA
JASA
BHP+JASA RS
PELAYANAN
Laboratorium Patologi
4 75 25 100
Klinik
5 Radiologi 70 30 100
Laboratorium Patologi
6 60 40 100
Anatomi
Rehabilitasi Medik 50 50 100
7 Hemodialisa 80 20 100
8 Persalinan 40 60 100
9 Visite/Konsul 5 95 100
Jasa pelayanan
10 10 90 100
keperawatan
11 Catering/ Makan Pasien 80 20 100
BUPATI SIDOARJO,
ttd
SAIFUL ILAH

Perbup - 14 - TH - 2017 Tarif PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup - 14 - TH - 2017 Tarif PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI SIDOARJO

PROVINSI JAWA TIMUR

PERATURAN BUPATI SIDOARJO

TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa untuk melaksankan ketentuan Pasal 25 Peraturan

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH

Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan :

5. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan

15. Pendidikan dan penelitian adalah penyelenggaraan

27. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi adalah pelayanan

37. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan

49. Dokter Tamu adalah dokter yang bukan tenaga

Pelayanan RSUD yang dikenakan tarif adalah pelayanan

8. Tindakan Medik Operatif;

Jenis Pelayanan Rawat Jalan meliputi :

Pelayanan kesehatan di Instalasi Gawat Darurat meliputi :

Rawat Inap dilaksanakan di :

Pelayanan Rawat Intensif Terpadu meliputi:

Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi (PERISTI) meliputi :

Pelayanan Tindakan medik operatif dan non operatif

Pelayanan medik Gigi dan Mulut meliputi :

3 Pemeriksaan dan/atau tindakan rehabilitasi medik

Pelayanan Hemodialisa meliputi :

Pelayanan Endoskopi meliputi :

Pelayanan Bedah Sentral meliputi :

Pelayanan Medical Check Up meliputi :

Pelayanan Home Care meliputi :

b. Perawatan Ibu dan Bayi:

Pelayanan Diagnostik dan Intervensi Kardiovaskular meliputi :

Pelayanan Rehabilitasi Medik meliputi :

Pelayanan Farmasi meliputi :

Pelayanan kedokteran Forensik dan Medikolegal meliputi :

Pelayanan Bank Darah meliputi:

b. Pemeriksaan golongan darah;

(1) Perhitungan tarif pelayanan ditetapkan berdasarkan unit

(1) Besaran tarif Pelayanan Home Care ditetapkan sebesar 2

(1) Apabila terjadi 2 (dua) atau lebih tindakan medis operatif

(2) Tindakan medik operatif yang melibatkan lebih dari satu

(1) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir dengan rawat

Besaran tarif pelayanan RSUD tercantum dalam lampiran:

Besaran Tarif Pelayanan RSUD dengan Penjaminan BPJS

(1) Besaran tarif Sewa tanah/Bangunan, Promosi, Study

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka Peraturan

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

BERITA DAERAH KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2017 NOMOR 14

NOREG PERBUP : 14 Tahun 2017

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI SIDOARJO

TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

I. TARIF RAWAT JALAN

II. TARIF TINDAKAN MEDIK DI RAWAT JALAN

B. KLINIK GIGI & MULUT

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

C. INSTALASI REHABILITASI MEDIK

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

2.TARIF ALAT PROTHESE ORTHOSE & ALAT BANTU JALAN INSTALASI