LAMPIRAN 1

JADWAL KEGIATAN PENYUSUNAN

PROPOSAL

NO TANGGAL KETERANGAN
1. 19 November 2018 Bimbingan Penyusunan
s/d 23 November Proposal oleh Pembimbing 1
2018
2. 26 November 2018 Verivikasi Proposal

LAMPIRAN 2
 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :
Yth. Bapak/Ibu :
Di tempat :
Nama saya Alvira Nindy Rahmawati Program Studi DIII Keperawatan Akper
Dharma Husada Kediri . Saya akan melakukan penelitian tentang “Asuhan
Keperawatan dengan Masalah Gangguan Pola Tidur pada Lansia”. Hasil
penelitian ini akan sangat bermanfaat dalam pedoman studi kasus Keperawatan
Gerontik dengan Masalah Gangguan Pola Tidur Pada Kasus Artritis Reumatoid.
Untuk itu saya mohon kesediaan kepada klien untuk memberikan informasi secara
jujur tentang keadaan klien saat ini. Semua data yang dikumpulkan akan
dirahasiakan dan tanpa nama. Data disajikan untuk kepentingan pengembangan
Ilmu Keperawatan.
Atas pastisipasi saudara, saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya ,
Responden Peneliti

( ) ( )

LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN KLIEN

Setelah menerima penjelasan penelitian ini dan mendapatkan jawaban atas

pertanyaan yang saya ajukan, maka saya mengetahui manfaat dan tujuan
penelitian ini, saya mengerti bahwa penelitian menghargai dan menjunjung tinggi
hak-hak saya sebagai responden.
Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif bagi saya.
Saya mengerti bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat besar
manfaatnya bagi peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.
Dengan ini saya menyatakan :

Setuju

Tidak Setuju

Kediri, .......................2019
Responden

( )

LAMPIRAN 4
 INFORMASI PENELITIAN
Oleh:
Alvira Nindy Rahmawati

Saya adalah mahasiswa program Diploma III Akademi Keperawatan Dharma

Husada Kediri. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir program Diploma III Akademi Keperawatan Dharma
Husada Kediri.
Tujuan penelitian ini adalah menerapkan Asuhan Keperawatan dengan Masalah
Keperawatan Gangguan Pola Tidur pada Lansia pada Kasus Artritis Reumatoid di
UPT PSLU Jombang. Kami menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas anda.
Informasi yang anda berikan hanya akan dipergunakan untuk ilmu keperawatan
dan tidak dipergunakan untuk maksud lain.
Partisipasi klien dalam penelitian ini bersifat volunter (bebas) tanpa adanya
paksaan.

Kediri,......................2019

( ALVIRA NINDY R )

LAMPIRAN 5
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
NAMA WISMA :
Tanggal Pengkajian :
1. BIODATA
Nama :
Umur :
Agama :
Alamat asal :
Tanggal datang :
Lama tinggal di panti :
Penganggungjawab :
Alamat :
Telp :

A. Perubahan Yang Terjadi Lansia dan Upaya Pemenuhan Kebutuhannya

1. Fungsi Fisiologis
a. Sistem Pernafasan
Kualitas: DBN Dangkal Cepat- dalam Cepat dangkal
Batuk: _ Tidak Ya ,
Sputum : Tidak ada Banyak Warna_________
Suara nafas :____________
b. Sistem Kardiovaskuler
Conjunctiva : Anemis Tidak Ya
CRT : _________________
Bunyi jantung : DBN Bunyi abnormal
_______________________________
Pembesaran vena jugularis : Tidak Ya
Edema tungkai : Tidak Ya

c. Sistem Persyarafan
Kesadaran :
Somnolent Sopor Apatis Delirium Coma
GCS :........
 Keadaan mental: stabil Afasia Sukar bercerita Disorientasi
Kacau mental
Menyerang/agresif Tidak ada respons
Reflek patologis : ________________

d. Sistem Perkemihan
Kebiasaan BAK : kali/hari,
Jumlah : CC/hari
Kesukaran menahan/beser Nyeri/disuri Menetes/oliguri
Anuri Malam sering berkemih
Warna Urin:_______
Alat Bantu: Folley kateter kondom kateter ngompol
e. Sistem Pencernaan
Jenis makanan saat ini: (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen :
_______________________________________
Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini : Tidak Ya
Macam : _______________________
Program diit saat ini : Tidak Ya,
macam : ___________________________________
Jumlah porsi setiap kali makan:___________________
Frekwensi dalam1 hari:________________
Nafsu makan: Normal Bertambah Berkurang
Penurunan sensasi rasa Mual Muntah Stomatitis
Berat badan saat ini : ______ Kg
Tinggi Badan : ________cm
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir:
tidak naik/turun_______Kg ___ naik. _____Kg
Kesukaran menelan: Tidak Ya,
untuk makanan jenis : padat cairan
Gigi palsu: Tidak Ya bagian atas bagian bawah
Gigi ompong : Tidak Ya Bagian atas
 Bagian bawah Sebagaian besar
Jumlah cairan/minum : < 1 ltr/hri 1-2 ltr/ > 2 ltr/hari
Jenis cairan :
Kebiasaan defekasi (BAB): ___ kali/hari ___ kali/minggu
Tgl Defekasi terakhir___________
Pola BAB saat ini : dalam batas normal (DBN) Konstipasi
Diare Inkontinensia Nyeri
Keluar darah
Warna faeces : _______________
Colostomy : tidak Ya
Dapat merawat sendiri Colostomy : Ya Tidak
f. Sistem Muskuloskeletal
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

2. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
1) Persepsi:___________________________________________________
2) Interaksi:___________________________________________________
3) Konsepdiri:_________________________________________________
4) Emosi: ____________________________________________________
5) Adaptasi:___________________________________________________

b. Spiritual
1) Aktivitas Ibadah:_____________________________________________
2) Hambatan :_________________________________________________

B. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
1. Kondisi Patologis
a Keluhan Utama:___________________________________________
b Riwayat Penyakit:_________________________________________
2. Stresor
a Stresor fisiologis:___________________________________________
b Stresor Psikologis:__________________________________________
3. Lingkungan
a. Dalam Rumah :
1)Penataan perabot :________________________________________
2) Lantai Rumah :
Kebersihan:_____________________________________________
Licin/Tidak:_____________________________________________
Rata/Tidak:______________________________________________

3) Pencahayaan :
4)Ventilasi :_______________________________________________
5)Tangga,Ada/Tidak :________________________________________

b. Kamar :
1) Penataan perabot dalam kamar:
2) Lantai kamar :
- Kebersihan :__________________________________________
- Licin/Tidak : _________________________________________
3) Pencahayaan siang dan malam :_____________________________
4) Penataan ventilasi :_______________________________________
5) Jenis Perabot yang ada :____________________________________
6) Jarak kamar dengan kamar mandi :___________________________
7) Apakah ada pegangan dalam kamar :_________________________

c. Kamar mandi
1)Lantai kamar mandi :______________________________________
2) Pencahayaan :___________________________________________
3) Jenis Closet :____________________________________________
4) Jenis bak mandi: _________________________________________
5) Pegangan :______________________________________________
6) Adanya keset :___________________________________________
d. Luar rumah
 1) Halaman rumah :_________________________________________
2) Permukaan lantai, datar/menanjak :___________________________
4. Kebiasaan Lansia
a Hobi/kegemaran :_________________________________________
b Kebiasaan positif :_________________________________________
c Kebiasaan negatif :_________________________________________

5. Pengetahuan
Pengetahuan lansia tentang kesehatan : ____________________________
6. Riwayat Pengobatan dan efek samping
a Jenis pengobatan: ___________________________________________
b Efek samping obat: _________________________________________

C. NEGATIVE FUNCTIONAL CONCEQUENCES

1. Kemampuan ADL : ____________________________________________
2. Aspek Kognitif : ______________________________________________
3. Resiko Jatuh :_________________________________________________
4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur: ____________________________________
5. Kecemasan : __________________________________________________
6. Status Nutrisi lansia: ___________________________________________
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik: ___________________________________

KUESIONER KUALITAS TIDUR

(PSQI)

ID : Tanggal : Jam :

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?
5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x / ≥3
dibawah ini mengganggu tidur anda? perna /ming min x
h gu ggu /ming
gu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit
 sejak berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu
dini
c) Terbangun untuk ke kamar mandi
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa
e) Batuk atau mengorok
f) Kedinginan dimalam hari
g) Kepanasan dimalam hari
h) Mimpi buruk
i) Terasa nyeri
j) Alasan lain ………
6 Seberapa sering anda menggunakan
obat tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Seda Besar
antusi ng
as
8 Seberapa besar antusias anda ingin
menyelesaikan masalah yang anda
hadapi
Sanga Baik kuran Sangat
t baik g kurang
9 Pertanyaan preintervensi : Bagaimana
kualitas tidur anda selama sebulan yang
lalu
Pertanyaan postintervensi : Bagaimana
kualitas tidur anda selama seminggu
yang lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektif à Dilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
 3 = sangat kurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) à total skor dari pertanyaan nomer 2
dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malam à Dilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tidur à Pertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensi tidur = (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
 < 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malam à Pertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tidur à Pertanyaan nomer 6
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
7. Terganggunya aktifitas disiang hari à Pertanyaan nomer 7 dan 8
Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias = 0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-2 = 1
 Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3

Skor akhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7 Nilai
0 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksima Klien
l
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Hari :
Musim :
Bulan :
Tanggal :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara:
Panti :
Propinsi:
Wisma :
Kabupaten/kota :
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal :
kursi, meja, kertas), kemudia
ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja
 3). Kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai
dan dari 100 kemudia kurangi 7
kalkulasi sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79
4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada poin ke-2
(tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan
benda tersebut).
1).
2).
3).Minta klien untuk mengulangi
kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau
tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri 3
langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8).Perintahkan kepada klien
 untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima
yang saling bertumpuk

Total nilai 30

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :………………………………………………………………………
 Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15
tidur, atau sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5
rambut, gosok gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika 0 5
tidak bisa, dengan kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10
 Pengkajian Determinan Nutrisi Pada Lansia:

No Indicators Score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam

Introductory Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥: High nutritional risk

Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)

Nilai Keteran
No Pertanyaan gan
Tidak Perna Jarang Sering
Perna h (1) (2) (3)
h (0)
1. Apakah Anda merasa
jantung berdebar kencang
dan kuat?
2. Apakah nafas Anda
pendek?
3. Apakah Anda mengalami
gangguan pencernaan?
4. Apakah Anda merasa
seperti hal yang tidak
nyata atau diluar diri Anda
sendiri?
5. Apakah Anda merasa
seperti kehilangan kontrol?
6. Apakah Anda takut
dihakimi oleh orang lain?
7. Apakah Anda malu/takut
dipermalukan?
8. Apakah Anda sulit untuk
tidur?
9. Apakah Anda kesulitan
untuk tetap tertidur/tidak
nyenyak?
10. Apakah Anda mudah
tersinggung?
11. Apakah Anda mudah
marah?
12. Apakah Anda mengalami
kesulitan berkonsentrasi?
13. Apakah Anda mudah
terkejut?
14. Apakah Anda kurang
tertarik dalam melakukan
sesuatu yang Anda
senangi?
15. Apakah Anda merasa
terpisah atau terisolasi dari
orang lain
16. Apakah Anda merasa
seperti pusing/bingung?
17. Apakah Anda sulit untuk
duduk diam?
18. Apakah Anda merasa
terlalu khawatir?
19. Apakah Anda tidak bisa
mengendalikan kecemasan
Anda?
20. Apakah Anda merasa
gelisah, tegang?
21. Apakah Anda merasa
lelah?
22. Apakah Anda merasa otot-
otot tegang?
23. Apakah Anda mengalami
sakit punggung, sakit
leher, atau otot kram?
24. Apakah Anda merasa
hidup Anda tidak
terkontrol?
25. Apakah Anda merasa
sesuatu yang menakutkan
akan terjadi?
Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering).
Adapuncarapenilaiannyaadalahdengansistemskoringtersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 =
Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan
semakin level kecemasan tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat

Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas 1 0
dan kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang 0 1
waktu
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada 1 0
anda
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada 1 0
keluar melakukan sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan 1 0
 ingatan anda
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar 0 1
biasa
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / 0 1
bersemangat
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari 1 0
diri anda
Jumlah
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006
Interpretasi :Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

N URAIAN FUNGSI SKORE

O
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali padaADAPTATION
keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-PARTNERSHIP
teman)saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-GROWTH
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-AFFECTION
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya
 seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman sayaRESOLVE
dan saya meneyediakan waktu bersama-
sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
LAMPIRAN 6

LEMBAR KONSUL PENYUSUNAN PROPOSAL

PEMBIMBING 1

Nama Mahasiswa : Alvira Nindy Rahmawati

NIM : 2016-49-008
Judul :Asuhan Keperawatan dengan Masalah Gangguan Pola Tidur
pada Lansia pada Kasus Artritis Reumatoid.
Pembimbing : Hengky Irawan, S.Kep,Ns.M.Kes

No Hari/Tanggal Konsul Revisi Tanda Tangan

1 Senin, 19 Nov Judul -Bimbingan judul.
2018 -ACC judul
2 Kamis, 22 Nov Bab 1 -Latar belakang
2018 Bab 2 alenia 1 fokus
Bab 3 pada lansia
-Pengurangan
materi menua
pada lansia
(cantumkan yang
penting)
-Tambahkan etika
penelitian
3 Jum’at, 23 Nov Bab 1 - Benahi Bab 2 :
 2018 Bab 2 Evaluasi
Bab 3 _ Bab 3 : Subjek
penelitian
4 Senin, 26 Nov Bab 1-3 ACC
2018

LAMPIRAN 7

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

A. Proses pengumpulan data didahului dengan proses perizinan dari yayasan

Dharma Husada Kediri ditunjukkan kepada institusi terkait tempat lahan
praktik yang terkait, untuk memberikan perizinan pemgambilan data serta
melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan penelitian pada klien
dengan masalah keperawatan gangguan pola tidur.
B. Cara pengumpulan data dimulai dari peneliti mencari klien yang sesuai
dengan kasus atau judul penelitiannya yaitu pada klien lansia dengan
masalah keperawatan gangguan pola tidur pada kasus artritis remautoid.
C. Setelah klien lansia dengan masalah keperawatan gangguan pola tidur
pada kasus Artritis remautoid ditemukan peneliti melakukan tindakan
memperkenalkan diri serta menjelaskan maksud dan tujuan kepada klien.
Kemudian lebih lanjut peneliti melakukan informed consent berkaitan
dengan meminta kesediaan klien untuk dijadikan subjek penelitian secara
sukarela tanpa keterpaksaan. Untuk kriteria sebjek penelitian :
a. Bersedia atau setuju menjadi responden penelitian ini.
b. Klien dengan tingkat kesadaran compos mentis
c. Klien kooperatif dan mudah diajak bicara.
d. Klien tidak sedang mengonsumsi obat tidur.
e. Klien menderita Artritis Remautoid.
f. Klien yang mempunyai gangguan pola tidur, dengan batasan
karakteristik :
1) Kesulitan memulai tidur
 2) Kesulitan mempertahankan tetap tidur
3) Ketidakpuasan tidur
4) Tidak merasa cukup istirahat
5) Terjaga tanpa jelas penyebabnya

D. Setelah mendapatkan subjek yang sesuai kriteria peneliti pengambil data

primer dari subjek dengan menggunakan 2 cara yang pertama adalah
dengan wawancara. Yang ditanyakan kepada klien saat wawancara adalah
seputar pola tidur klien, seperti frekuensi tidurnya, berapa lama pasien
tidur, apakah pasien merasa cukup untuk tidurnya atau merasa kurang
tidur, apakah pasien sering terbangun dari tidurnya. Sedangkan cara yang
kedua yaitu dengan observasi langsung. Dengan melihat langsung
keadaan umum klien pada saat pengkajian, seperti apakah ada lingkaran
hitam disekitar mata , apakah pasien terlihat lesu terlihat pucat, dan
sebagainya.untuk pengambilan data sekunder bisa diambil dari buku
rekamedik yang ada dipanti atau bisa didapat dari orang terdekat pasien.
LAMPIRAN 8
INSTRUMEN INSTRUKSI KERJA
A. SOP BIMBINGAN IMAJINASI
Persiapan dan pelaksanaan teknik imajinasi terbimbing (Kozier, 2009)
a. Persiapan
Sediakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
b. Pelaksanaan
Jelaskan rasional dan keuntungan dari teknik imajinasi terbimbing. Klien
merupakan partisipan aktif dalam latihan imajinasi dan harus memahami
secara lengkap tentang apa yang harus dilakukan dan hasil akhir yang
diharapkan.
1) Cuci tangan dan observasi prosedur pengendalian infeksi lainnya
yang sesuai.
2) Berikan privasi klien.
3) Bantu klien ke posisi yang nyaman.
4) Bantu klien pada posisi bersandar dan minta klien menutup
matanya. Posisi nyaman dapat meningkatkan fokus klien selama latihan
imajinasi.
5) Gunakan sentuhan hanya jika hal ini tidak membuat klien merasa
terancam. Bagi beberapa klien, sentuhan fisik mungkin mengganggu
karena kepercayaan budaya dan agama mereka.
6) Implementasikan tindakan untuk menimbulkan relaksasi.
7) Gunakan nama yang disukai klien.
8) Bicara jelas dengan nada suara yang tenang dan netral.
9) Minta klien menarik nafas dalam dan perlahan untuk
merelaksasikan semua otot.
10) Untuk penatalaksanaan nyeri atau stres, dorong klien untuk “pergi
ke tempat yang sebelumnya ia rasa sangat tenteram”.
11) Bantu klien merinci gambaran dari bayangannya.
12) Minta klien untuk menggunakan semua indranya dalam
menjelaskan bayangan dan lingkungan bayangan tersebut.
13) Minta klien untuk menjelaskan perasaan fisik dan emosional yang
ditimbulkan oleh bayangannya.
14) Arahkan klien untuk mengeksplorasi respons terhadap bayangan
karena ini akan memungkinkan klien memodifikasi imajinasinya.
Respons negatif dapat diarahkan kembali oleh perawat untuk memberikan
hasil akhir yang lebih positif.
15) Berikan umpan balik kontinu kepada klien.
16) Beri komentar pada tanda-tanda relaksasi dan ketenteraman.
17) Bawa klien keluar dari bayangannya.
18) Hitung mundur secara perlahan dari 5 hingga 1. Katakan kepada
klien bahwa ia akan merasa telah beristirahat ketika mata dibuka.
19) Setelah pengalaman imajinasi, diskusikan perasaan klien mengenai
pengalamannya tersebut.
20) Identifikasi setiap hal yang dapat meningkatkan pengalaman
imajinasi.
21) Dorong klien untuk mempraktikkan teknik imajinasi.
22) Dokumentasikan respons klien.
B. SOP RELAKSASI OTOT PROGRESIF
a. Pengertian teknik relaksasi otot progresif
Teknik relaksasi otot progresif adalah teknik relaksasi otot dalam yang
tidak memerlukan imajinasi, ketekunan, atau sugesti (Herodes, 2010)
dalam (Setyoadi & Kushariyadi, 2011). Terapi relaksasi otot progresif
yaitu terapi dengan cara peregangan otot kemudian dilakukan
relaksasi otot (Gemilang, 2013). Relaksasi progresif adalah cara yang
efektif untuk relaksasi dan mengurangi kecemasan (Sustrani, Alam, &
Hadibroto, 2004).
b. Tujuan teknik relaksasi otot progresif
Menurut Herodes (2010), Alim (2009), dan Potter (2005) dalam
Setyoadi dan Kushariyadi (2011) bahwa tujuan dari teknik ini adalah:
i. Menurunkan ketegangan otot, kecemasan, nyeri leher dan
punggung, tekanan darah tinggi, frekuensi jantung, laju metabolik.
ii. Mengurangi distritmia jantung, kebutuhan oksigen.
iii. Meningkatkan gelombang alfa otak yang terjadi ketika klien sadar
dan tidak memfokus perhatian seperti relaks.
iv. Meningkatkan rasa kebugaran, konsentrasi.
v. Memperbaiki kemampuan untuk mengatasi stres.
vi. Mengatasi insomnia, depresi, kelelahan, iritabilitas, spasme otot,
fobia ringan, gagap ringan, dan
vii. Membangun emosi positif dari emosi negatif.
c. Indikasi terapi relaksasi otot progresif
Menurut Setyoadi dan Kushariyadi (2011, hlm.108) bahwa
indikasi dari terapi relaksasi otot progresif, yaitu:
 1. Klien yang mengalami insomnia.
2. Klien sering stres.
3. Klien yang mengalami kecemasan.
4. Klien yang mengalami depresi.
d. Teknik relaksasi otot progresif
Menurut Setyoadi dan Kushariyadi (2011) persiapan untuk melakukan
teknik ini yaitu:
a. Persiapan
Persiapan alat dan lingkungan : kursi, bantal, serta lingkungan yang
tenang dan sunyi.
1. Pahami tujuan, manfaat, prosedur.
2. Posisikan tubuh secara nyaman yaitu berbaring dengan mata
tertutup menggunakan bantal di bawah kepala dan lutut atau duduk di
kursi dengan kepala ditopang, hindari posisi berdiri.
3. Lepaskan asesoris yang digunakan seperti kacamata, jam, dan
sepatu.
4. Longgarkan ikatan dasi, ikat pinggang atau hal lain sifatnya
mengikat.

b. Prosedur
1). Gerakan 1 : Ditunjukan untuk melatih otot tangan.
a) Genggam tangan kiri sambil membuat suatu kepalan.
b) Buat kepalan semakin kuat sambil merasakan sensasi ketegangan
yang terjadi.
c) Pada saat kepalan dilepaskan, rasakan relaksasi selama 10 detik.
d) Gerakan pada tangan kiri ini dilakukan dua kali sehingga dapat
membedakan perbedaan antara ketegangan otot dan keadaan relaks
yang dialami.
e) Lakukan gerakan yang sama pada tangan kanan.

2) Gerakan 2 : Ditunjukan untuk melatih otot tangan bagian belakang.

a) Tekuk kedua lengan ke belakang pada peregalangan tangan
sehingga otot di tangan bagian belakang dan lengan bawah menegang.
b) Jari-jari menghadap ke langit-langit.

Gerakan 3 : Ditunjukan untuk melatih otot biseps (otot besar

padabagian atas pangkal lengan).
a) Genggam kedua tangan sehingga menjadi kepalan.
b) Kemudian membawa kedua kapalan ke pundak sehingga otot
biseps akan menjadi tegang.
Gerakan 4 : Ditunjukan untuk melatih otot bahu supaya mengendur.
a) Angkat kedua bahu setinggi-tingginya seakan-akan hingga
menyentuh kedua telinga.
b) Fokuskan perhatian gerekan pada kontrak ketegangan yang terjadi
di bahu punggung atas, dan leher.
5). Gerakan 5 dan 6: ditunjukan untuk melemaskan otot-otot wajah
(seperti dahi, mata, rahang dan mulut).
a) Gerakan otot dahi dengan cara mengerutkan dahi dan alis sampai
otot terasa kulitnya keriput.
b) Tutup keras-keras mata sehingga dapat dirasakan ketegangan di
sekitar mata dan otot-otot yang mengendalikan gerakan mata.
6). Gerakan 7 : Ditujukan untuk mengendurkan ketegangan yang
dialami oleh otot rahang. Katupkan rahang, diikuti dengan menggigit
gigi sehingga terjadi ketegangan di sekitar otot rahang.
7). Gerakan 8 : Ditujukan untuk mengendurkan otot-otot di sekitar
mulut. Bibir dimoncongkan sekuat-kuatnya sehingga akan dirasakan
ketegangan di sekitar mulut.
8). Gerakan 9 : Ditujukan untuk merilekskan otot leher bagian depan
maupun belakang.
a) Gerakan diawali dengan otot leher bagian belakang baru kemudian
otot leher bagian depan.
b) Letakkan kepala sehingga dapat beristirahat.
c) Tekan kepala pada permukaan bantalan kursi sedemikian rupa
sehingga dapat merasakan ketegangan di bagian belakang leher dan
punggung atas.
9). Gerakan 10 : Ditujukan untuk melatih otot leher bagian depan.
a) Gerakan membawa kepala ke muka.
b) Benamkan dagu ke dada, sehingga dapat merasakan ketegangan di
daerah leher bagian muka.
10). Gerakan 11 : Ditujukan untuk melatih otot punggung
a) Angkat tubuh dari sandaran kursi.
b) Punggung dilengkungkan
c) Busungkan dada, tahan kondisi tegang selama 10 detik, kemudian
relaks.
d) Saat relaks, letakkan tubuh kembali ke kursi sambil membiarkan
otot menjadi lurus.
11). Gerakan 12 : Ditujukan untuk melemaskan otot dada.
a) Tarik napas panjang untuk mengisi paru-paru dengan udara
sebanyak-banyaknya.
b) Ditahan selama beberapa saat, sambil merasakan ketegangan di
bagian dada sampai turun ke perut, kemudian dilepas.
c) Saat tegangan dilepas, lakukan napas normal dengan lega.
d) Ulangi sekali lagi sehingga dapat dirasakan perbedaan antara
kondisi tegang dan relaks.
a) Tarik dengan kuat perut ke dalam.
b) Tahan sampai menjadi kencang dan keras selama 10 detik, lalu
dilepaskan bebas.
c) Ulangi kembali seperti gerakan awal untuk perut.
13). Gerakan 14-15 : Ditujukan untuk melatih otot-otot kaki (seperti
paha dan betis).
a) Luruskan kedua telapak kaki sehingga otot paha terasa tegang.
b) Lanjutkan dengan mengunci lutut sedemikian rupa sehingga
ketegangan pindah ke otot betis.
c) Tahan posisi tegang selama 10 detik, lalu dilepas.
d) Ulangi setiap gerakan masing-masing dua kali.