Tabel 1

LAPORAN CAKUPAN RUMAH SEHAT

KABUPATEN / KOTA ........................................
TAHUN 2014

RUMAH
JUMLAH JUMLAH % JUMLAH % %
NO KECAMATAN PUSKESMAS
SELURUHNYA DIPERIKSA DIPERIKSA SEHAT SEHAT SEHAT YANG
SELURUHNYA DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan :
1. % rumah diperiksa (kolom 6) adalahJumlah rumah diperiksa (kolom 5) dibagi seluruh Rumah yang ada (kolom 4) kali 100 %.
2. % rumah sehat Seluruhnya (kolom 8) adalah jumlah rumah sehat (kolom 7) dibagi jumlah rumah seluruhnya (kolom 4) kali 100 %.
3. % rumah sehat hasil inspeksi sanitasi (kolom 9) adalah jumlah rumah sehat (kolom 7) dibagi jumlah rumah diperiksa (kolom 5) kali 100 %.

Sumber Data : Kab/ Kota se-Provinsi Banten Serang, .................. 2014

Kepala seksi
Penyehatan
Lingkungan

...............................................
NIP. ...............................
 Tabel 2
CAKUPAN KELUARGA MENURUT SUMBER AIR MINUM YANG DIGUNAKAN
KABUPATEN/ KOTA ......................................
TAHUN 2014

SUMBER AIR MINUM KELUARGA

AKSES % AKSES
JML KK % KK MATA AIR
NO KECAMATAN PUSKESMAS JUMLAH PEND JML KK
DIPERIKSA DIPERIKSA AIR AIR ISI LEDING LEDENG SUMUR BOR
SUMUR MATA AIR SUMUR TAK
TAK AIR AIR AIR
TERLINDUN TERLINDUN AIR HUJAN TERLINDUN LAINNYA JUMLAH % MINUM MINUM
KEMASAN ULANG METERAN ECERAN / JET PUMP TERLINDUN SUNGAI
G G G
G

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 - #DIV/0! - #DIV/0!

2 - #DIV/0! - #DIV/0!

3 - #DIV/0! - #DIV/0!

4 - #DIV/0! - #DIV/0!

5 - #DIV/0! - #DIV/0!

6 - #DIV/0! - #DIV/0!

7 - #DIV/0! - #DIV/0!

8 - #DIV/0! - #DIV/0!

JUMLAH - - - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!

KETERANGAN :
1. % Jumlah Keluarga diperiksa (kolom 7) adalah Jumlah keluarga diperiksa (kolom 6 ) dibagi Jumlah KK (kolom 5) kali 100 % Serang,.......................2014
2. % Sumber Air Minum Keluarga (kolom 21) adalah Jumlah sumber yang dimiliki penduduk (kolom 20) dibagi jumlah KK (kolom 5) kali 100 %
3. Jumlah Akses Air Minum ( kolom 22 ) adalah jumlah jiwa dalam keluarga yang memakai sumber air minum Kasie Penyehatan Lingkungan
( aksesitas pemakai air bersih bisa diperoleh dari jumlah sarana dikali 5 ( estimasi jumlah jiwa dalam KK))
4. % Akses Air Minum ( kolom 23 ) adalah Jumlah akses air minum ( kolom 22 ) dibagi jumlah penduduk ( kolom 4 ) kali 100%

Sumber Data : Kab/ Kota se-Provinsi Banten

.................................................
Nip. ......................................
 LAPORAN CAKUPAN KELUARGA MEMILIKI SARANA DAN AKSES AIR BERSIH
KABUPATEN/ KOTA ....................................
TAHUN 2014

JUMLAH SARANA AIR BERSIH AKSES PEMAKAI AIR BERSIH (JIWA)

JML KK % KK SUMUR PENAMPUN SUMUR PENAMPUN

NO KECAMATAN PUSKESMAS JUMLAH PEND JML KK SUMUR SUMUR BOR SUMUR BOR
DIPERIKSA DIPERIKSA PDAM POMPA MATA AIR G AIR LAINNYA JUMLAH % PDAM POMPA SUMUR GALI MATA AIR G AIR LAINNYA JUMLAH
GALI / JET PUMP / JET PUMP
TANGAN HUJAN TANGAN HUJAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 - #DIV/0! -

2 - #DIV/0! -

3 - #DIV/0! -

4 - #DIV/0! -

5 - #DIV/0! -

6 - #DIV/0! -

7 - #DIV/0! -

8 - #DIV/0! -

JUMLAH KAB / KOTA - - - #DIV/0! - - - - - - - - #DIV/0! - - - - - - - -

KETERANGAN :
1. % Jumlah Keluarga diperiksa (kolom 6) adalah Jumlah keluarga diperiksa (kolom 5) dibagi Jumlah KK (kolom 4) kali 100 %
2. % kepemilikan sarana air bersih (kolom 15) adalah jumlah sarana yang dimiliki penduduk (kolom 14) dibagi jumlah KK (kolom 4) kali 100 % Serang, ..........................2014
3. % aksesitas pemakai air bersih (kolom 24) adalah jumlah akes/pemakai air bersih dalam jiwa (kolom 23) dibagi jumlah penduduk (kolom 3) kali 100 %
( % aksesitas pemakai air bersih bisa diperoleh dari jumlah sarana dikali 5 ( estimasi jumlah jiwa dalam KK))
Kasie Penyehatan Lingkungan
Sumber Data : Kab/ Kota se-Provinsi Banten

................................................
NIP. ..........................................
 Tabel 3

25

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

Serang, ..........................2014

Kasie Penyehatan Lingkungan

................................................
NIP. ..........................................
 LAPORAN CAKUPAN KELUARGA DENGAN KEPEMILIKAN SARANA SANITASI DASAR MENURUT KECAMATAN
KABUPATEN/ KOTA ......................................
TAHUN 2014

JAMBAN TEMPAT SAMPAH SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH

JUMLAH % SEHAT
NO KECAMATAN PUSKESMAS JMLH KK JUMLAH KK JUMLAH KK JUMLAH
JML AKSES
% KK % KK % SEHAT
% SEHAT
% AKSES JUMLAH KK JUMLAH KK JUMLAH % KK % KK % SEHAT YANG JUMLAH KK JUMLAH KK JUMLAH % KK % KK
% SEHAT % SEHAT
PENDUDUK PEMAKAI YANG SELURUHNY YANG
MEMILIKI DIPERIKSA SEHAT MEMILIKI DIPERIKSA SELURUHNYA JAMBAN MEMILIKI DIPERIKSA SEHAT MEMILIKI DIPERIKSA SELURUHNYA DIPERIKS MEMILIKI DIPERIKSA SEHAT MEMILIKI DIPERIKSA
JAMBAN (jiwa) DIPERIKSA A DIPERIKSA
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH - - - - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

KETERANGAN : Serang, ..............................2014

1. % KK memiliki (kolom 10,17,23) adalah Jumlah KK memiliki(kolom 6,14,20 ) dibagi Jumlah KK (kolom 5) kali 100 %
2. % KK Diperiksa (kolom 11,18,24) adalah Jumlah sarana yang diperiksa (kolom 7,15,21) dibagi jumlah KK memiliki (kolom 6, 14, 21) kali 100%
3. % Sehat seluruhnya (kolom 12,20,27) adalah Jumlah sarana sehat (kolom 8,17,24) dibagi jumlah KK memiliki (kolom 10,15,22) kali 100 % Kasie Penyehatan Lingkungan
4. % Sehat Hasil IS (kolom 13,21,28) adalah Jumlah sarana sehat (kolom 8,17,24) dibagi jumlah KK diperiksa (kolom 7,16,23) kali 100 %
4. % Akses (kolom 14) adalah Jumlah akses pemakai jamban (kolom 9) dibagi jumlah penduduk (kolom 4) kali 100%
( % aksesitas pemakai jamban bisa diperoleh dari jumlah sarana dikali 5 ( estimasi jumlah jiwa dalam KK))

Sumber Data : Kab/ Kota se-Provinsi Banten

......................................................
NIP. .....................................
 Tabel 5
LAPORAN CAKUPAN TEMPAT TEMPAT UMUM ( TTU ) SEHAT
KABUPATEN / KOTA SE-PROVINSI BANTEN
TAHUN 2014

TERMINAL SARANA IBADAH PASAR HOTEL TTU LAINNYA JUMLAH TTU

NO KECAMATAN PUSKESMAS % SEHAT % SEHAT % SEHAT % SEHAT % SEHAT % SEHAT

JUMLAH JUMLAH JUMLAH % SEHAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH % SEHAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH % SEHAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH % SEHAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH % SEHAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH % SEHAT
% DIPERIKSA YANG % DIPERIKSA YANG % DIPERIKSA YANG % DIPERIKSA YANG % DIPERIKSA YANG % DIPERIKSA YANG
YANG ADA DIPERIKSA SEHAT SELURUHNYA YANG ADA DIPERIKSA SEHAT SELURUHNYA YANG ADA DIPERIKSA SEHAT SELURUHNYA YANG ADA DIPERIKSA SEHAT SELURUHNYA SELURUHNYA DIPERIKSA SEHAT SELURUHNYA SELURUHNYA DIPERIKSA SEHAT SELURUHNYA
DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA

1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Ket :
1. % diperiksa (kolom 6, 11, 16, 21,26, 31) adalah jumlah yang diperiksa (kolom 4, 9, 14, 19,25, 28) dibagi jumlah yang ada (kolom 3, 8, 13, 18,23, 28) kali 100 % Serang, .............................2013
2. % sehat seluruhnya (kolom 7, 13, 19, 25, 32, 37) adalah jumlah sehat (kolom 5, 11, 17, 23, 29, 35) dibagi jumlah yang ada (kolom 3, 9, 15, 21, 27) kali 100 %
3. % sehat hasil IS (kolom 8, 14, 20, 26, 32, 38) adalah jumlah sehat (kolom 5, 11, 17, 23, 29, 35) dibagi jumlah diperiksa (kolom 4, 10, 16, 22, 28,34) kali 100 %
4. Jumlah TTU yang ada (kolom 33) adalah jumlah (kolom 3 + kolom 9 + kolom 15 + kolom 21 + kolom 27)
5. Jumlah TTU diperiksa (kolom 34) adalah jumlah (kolom 4 + kolom 10 + kolom 16+ kolom 22 + kolom 28) Kasie Penyehatan Lingkungan
6. Jumlah TTU sehat (kolom 35) adalah jumlah (kolom 5 + kolom 11 + kolom 17+ kolom 23 + kolom 29)

Sumber Data : Kab/ Kota se-Provinsi Banten

.....................................................
NIP. ......................................
 Tabel 6
LAPORAN CAKUPAN INSTITUSI YANG DIBINA OLEH KESEHATAN LINGKUNGAN
KABUPATEN / KOTA .................................................
TAHUN 2014

SARANA KESEHATAN SARANA PENDIDIKAN PERKANTORAN INSTALASI PENGOLAHAN AIR MINUM SARANA LAIN TOTAL
NO KECAMATAN PUSKESMAS JUMLAH % SEHAT JUMLAH % SEHAT JUMLAH % SEHAT JUMLAH % SEHAT JUMLAH % SEHAT JUMLAH % SEHAT
JUMLAH JUMLAH % SEHAT JUMLAH JUMLAH % SEHAT JUMLAH JUMLAH % SEHAT JUMLAH JUMLAH % SEHAT JUMLAH JUMLAH % SEHAT JUMLAH JUMLAH % SEHAT
YANG YANG YANG YANG YANG YANG YANG YANG YANG YANG YANG YANG
YANG ADA SEHAT SELURUHNYA YANG ADA SEHAT SELURUHNYA YANG ADA SEHAT SELURUHNYA YANG ADA SEHAT SELURUHNYA YANG ADA SEHAT SELURUHNYA YANG ADA SEHAT SELURUHNYA
DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH - - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan :
1. % sehat seluruhnya (kolom 7, 12, 17, 22, 27, 32) adalah jumlah sarana sehat (kolom 6, 11, 16, 21,26, 31) dibagi jumlah sarana yang ada (kolom 4, 7, 10, 13, 16, 19) x 100 %
2. % sehat yang diperiksa (kolom 8, 13, 18, 23, 28, 33) adalah jumlah sarana sehat (kolom 6, 11, 16, 21,26, 31) dibagi jumlah sarana yang diperiksa (kolom 5, 10, 15, 20, 25, 30) x 100 %
3. Jumlah seluruh institusi yang ada (kolom 29) adalah jumlah kolom (4 + 9 + 14 + 19 + 24)
4. Jumlah institusi yang diperiksa (kolom 30) adalah jumlah kolom (5 + 10 + 15 + 20 + 25)
5. Jumlah institusi sehat (kolom 31) adalah jumlah kolom (6 +11+16+21+26)
Kasie Penyehatan Lingkungan
Sumber Data :

NIP. .................................
 Tabel 7
LAPORAN CAKUPAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN ( TPM ) SEHAT
KABUPATEN / KOTA ........................................
TAHUN 2014

JASABOGA / KATERING RESTORAN / RUMAH MAKAN DEPOT AIR MINUM KANTIN IRTP MAKANAN JAJANAN JUMLAH TPM

% SEHAT % SEHAT % SEHAT JUMLAH % SEHAT

NO KECAMATAN PUSKESMAS % SEHAT % SEHAT % SEHAT % SEHAT % SEHAT % SEHAT % SEHAT % SEHAT % SEHAT % SEHAT
JUMLAH JUMLAH JUMLAH % YG JUMLAH JUMLAH JUMLAH % YG JUMLAH JUMLAH JUMLAH % YG JUMLAH JUMLAH JUMLAH % JUMLAH JUMLAH JUMLAH % JUMLAH JUMLAH JUMLAH % YANG ADA JUMLAH JUMLAH YG
SELURUHNY SELURUHNY SELURUHNY SELURUHNY YG SELURUHNY YG SELURUHNY YG % DIPERIKSA SELURUHNY
YANG ADA DIPERIKSA SEHAT DIPERIKSA DIPERIKS YANG ADA DIPERIKSA SEHAT DIPERIKSA DIPERIKS YANG ADA DIPERIKSA SEHAT DIPERIKSA DIPERIKS YANG ADA DIPERIKSA SEHAT DIPERIKSA YANG ADA DIPERIKSA SEHAT DIPERIKSA YANG ADA DIPERIKSA SEHAT DIPERIKSA SELURUHNY DIPERIKSA SEHAT DIPERIKS
A A A A DIPERIKSA A DIPERIKSA A DIPERIKSA A
A A A A A

### 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Ket : Serang, ............................ 2014

1. % diperiksa (kolom 7, 13, 19, 25, 31, 37) adalah jumlah yang diperiksa (kolom 5, 11, 17, 23, 29, 35) dibagi jumlah yang ada (kolom 4, 10, 16, 22, 28, 34) kali 100 %
2. % sehat seluruhnya (kolom 8, 14, 20, 26, 32, 38) adalah jumlah sehat (kolom 6, 12, 18, 24, 30, 36) dibagi jumlah yang ada (kolom 4,10,16,22,28,34) kali 100 % Kasie Penyehatan Lingkungan
3. % sehat diperiksa (kolom 9, 15, 21,27,33,39) adalah jumlah sehat (kolom 6, 12, 18, 24, 30, 36) dibagi jumlah diperiksa (kolom 5,11, 17,23,29,35) kali 100 % Kasie Penyehatan Lingkungan
3. Jumlah TPM seluruhnya (kolom 34) adalah jumlah kolom (4 + 10 + 16 + 22 + 28)
4. Jumlah TPM diperiksa seluruhnya (kolom 35) adalah jumlah kolom (5 + 11 + 17 + 23 + 29)
5. Jumlah TPM sehat seluruhnya (kolom 36) adalah jumlah kolom (6 + 12 + 18 + 24 + 30)

Sumber Data : ...........................................

NIP. ................................
 Tabel 8
LAPORAN KLINIK SANITASI
KABUPATEN/KOTA SE-PROVINSI BANTEN
TAHUN 2014

JUMLAH PASIEN JUMLAH KLIEN

NO KECAMATAN PUSKESMAS JML DITINDAK JML JML DITINDAK JML
JML KUNJUNGAN JML KUNJUNGAN
LANJUTI MELAKSANAKAN LANJUTI MELAKSANAKAN
KLINIK SANITASI KLINIK SANITASI
"KUSADES" SARAN "KUSADES" SARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1

JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Sumber Data : Serang, ..................................2014

Kasie Penyehatan Lingkungan

...........................................................
NIP. ........................................
 Tabel 9
DESA MELAKSANAKAN STBM + STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)

NO KABUPATEN/ KOTA PUSKESMAS KECAMATAN NAMA DESA SUMBER DANA TANGGAL PEMICUAN TANGGAL SBS
 FORM REGISTER LAIK IRT-P
KABUPATEN/KOTA SE-PROVINSI BANTEN
TAHUN .................................................

Nomor dan Tanggal Nomor dan Tanggal

No Nama IRT-P Nama Pemilik Nama Penanggungjawab Alamat Jenis Produk
Sertifikat PKP Sertifikat Laik Hygiene
1 2 3 4 5 6 7 8
 Tabel 11
FORM REGISTER LAIK HYGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM
KABUPATEN/KOTA SE-PROVINSI BANTEN
TAHUN .....................................

Nama Depot Air Nama No. Sertifikat Laik

No Nama Pemilik Alamat No. Izin Usaha Ket
Minum Penanggungjawab Hygiene
1 2 3 4 5 6 7 8

Serang, .................................. 2014

Kepala Seksi .................
Kab/Kota ........................

......................................