SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : Ns.Vanvoni Gorbi, S.Kep NIP. 19831207 200604 1004

2. Tempat tanggal lahir : Sungai Aur, 7 Desember 1983
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Status perkawinan : Kawin
6. Jabatan : Kepala Subgab Hukum, Kepegawaian dan Umum
7. Struktural/fungsional : Struktural
8. Pangkat/ Golongan : Penata / III C
9. Pada Instansi, Depr/ Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Pasaman Barat
10. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan
11. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 3.116.500,-
12. Alamat/ Tempat Tinggal : Jl. Sulawesi Jorong Tanjung Damai Kenagarian Ujung
Gading Kec. Lembah Melintang
Menerangkan dengan sesungguhnya :
a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :...............................
b. Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp............................
c. Mempunyai pensiunan/ pensuinan janda : Rp........................... Sebulan.
Mempunyai susunan keluarga sbb :
Nama istri/ Suami/anak Tanggal Ket (AK,
No Pekerjaan/Sekolah
tanggunggan Kelahiran (umur) Perkawinan AT, AA)
1. Ns.Yunsera, S.Kep 11-06-1984 28-12-2010 PNS
2. Khabib Alhusayn Gorbi 11-01-2019 - - AK

d. Dengan jumlah anak seluruhnya : -

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Simpang Empat, 11 Februari 2019

Diketahui oleh :
Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Pasaman Barat

HARYUNIDRA, SKM Ns. Vanvoni Gorbi, S.Kep

NIP 19630504 198401 1 001 NIP 19831207 200604 1 004