PROPOSAL PERMOHONAN

PROGRAM PENDIDIKAN KESETARAAN

BIAYA OPRASIONAL PENYELENGGARAAN
DAK NON FISIK PAKET A SETARA SD/MI
DAK NON FISIK PAKET B SETARA SMP/MTs
DAK NON FISIK PAKET C SETARA SMA/MA
TAHUN ANGGARAN 2020

KEPADA YTH ;
BUPATI SAMPANG

PKBM GOTONG ROYONG

DS. BRINGIN KECAMATAN TAMBELANGAN
KABUPATEN SAMPANG
20 MEI 2019
 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
“GOTONG ROYONG”
DESA BERINGIN KEC. TAMBELANGAN KAB. SAMPANG
E-mail : pkbm.gotongroyong@yahoo.com TELP. 081 331 350 997
Nilem 35123410006 Kode Pos : 69253
Akte Notaris : Ibni Ubaidillah,S.H.,M.Kn Tanggal 29 Desember 2015 nomor 343
Ijin Oprasional SK Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sampang NO. 421.9/06/434.101/ 2018

Sampang, Mei 2019

Nomor : 031 / PKBM.GR/V/2019 Kepada

Sifat : 1 Berkas Yth. Bupati Sampang
Hal : Permohonan Disposisi Bupati Bantuan Jl. Jamaluddin 1 Sampang
Hibah BOP DAK Non Fisik Program Di -
Penyelenggaraan Paket A, Paket B, dan SAMPANG
Paket C Tahun Anggaran 2020.

Melalui surat ini, Kami mengajukan usulan proposal bantuan BOP DAK Non Fisik
dari lmbaga pemohon dana bantuan Biaya Operasional Penyelenggaraan Pendidikan
Kesetaraan Paket A Setara SD/MI, Paket B Setara SMP/MTs, Paket C Setara
SMA/MA.Tahun Anggaran 2020 terhitung Januari s.d Desember 2020 dengan rincian
sebagai berikut :

Kesetaraan Program Paket A Setara SD/MI yaitu :

Kelas IV Baru : 40 Peserta Didik
Kelas IV Lanjutan : 37 Peserta Didik
Kelas V/VI lanjutan : 40 Peserta Didik
Kelas VI UNPK : 40 Peserta Didik

Kesetaraan Program Paket B Setara SMP/MTs yaitu :

Kelas VII Baru : 25
Kelas VII/VIII Lanjutan : 25
Kelas VIII/IX lanjutan : 25
Kelas IX UNPK : 55
Kesetaraan Program Paket C Setara SMA/MA yaitu :
Kelas X Baru : 25
Kelas X/XI Lanjutan : 26
Kelas XI/XII lanjutan : 37
Kelas XII UNPK : 35

Demikian permohonan ini dibuat, besar harapan kami Yth. Bupati Sampang
berkenan dan menyetujuinya.

KETUA
PKBM GOTONG ROYONG
KEC. TAMBELANGAN KAB. SAMPANG

DIDIN YANUAR, S.T

 LAMPIRAN

1. Proposal (Profil lembaga)

2. Data Peserta Didik A, B, C Tahun 2020
3. Data Tutor Paket A, B, C
4. Data Pengelola Paket A, B, C
5. Struktur Kepengurusan PKBM
6. Fotokopi KTP, NPWP, Rekening Bank Jatim
7. Akte Notaris
LAMPIRAN
 PROFIL LEMBAGA

1. Nama Lembaga : PKBM GOTONG ROYONG

2. Alamat Lengkap : Ds. Beringin Kec. Tambelangan Kab. Sampang

3. No Telp. / Hp : 081 703 490 005

4. Nama Ketua : DIDIN YANUAR, S.T

5. Nama Bank A / N Lembaga : BANK JATIM / PKBM GOTONG ROYONG

6. No. Rekening Bank : 0242466896

7. Pemegang Rekening Bank : 1. Ketua : DIDIN YANUAR, S.T

2. Bendahara : Hj. SRI BUDIANI, S.Pd

8. N P W P : No. 02.841.479.5.644.000

9. Akte Notaris, ( No ) : IBNI UBAIDILLAH SH.M.Kn No. 343

10.Program yang dilaksanakan saat ini :

1. Paket A Setara SD / MI

2. Paket B Setara SMP / MTs

3. PAket C Setara SMA / MAN

4. KF ( Keaksaraan Fungsioanal )

5. Kursus Menjahit