BAB I

PENDAHULUAN

Batu buli-buli masih ditemukan pada anak-anak yang tinggal di daerah miskin atau pedesaan. 1
Etiologi pembentukan batu buli-buli pada anak-anak sebagian besar tidak diketahui, meskipun
dilaporkan penyebab paling umum adalah anomali perkembangan, infeksi dan faktor-faktor
risiko metabolik.1,2
Di negara-negara maju di Benua Eropa atau Amerika, batu buli-buli hampir
menghilang karena perbaikan dalam faktor diet, tetapi batu buli-buli masih merupakan
masalah endemik di sejumlah negara berkembang atau negara yang belum berkembang di
Benua Afrika dan Asia.1,3 Di daerah berkembang seperti Eropa Timur, Asia Tenggara, India
dan Timur Tengah, anak-anak lebih sering terkena batu buli-buli dibanding terkena batu ginjal,
dan di daerah-daerah dari ini, anak laki-laki lebih sering terkena dibanding dengan wanita
dengan insiden puncak pada usia 5 tahun.4,5
Gejala dan keluhan pada anak-anak dengan batu buli-buli biasanya urgensi, frekuensi,
inkontinensia, disuria, piuria, kesulitan berkemih, nyeri perut bagian bawah ataupun demam
dilaporkan pada sekitar 20-50% kasus.1,3 Hematuria mikroskopik atau makroskopik dilaporkan
pada 33-90% kasus.3 Komposisi batu buli-buli pada anak-anak terutama terdiri dari urat asam
amonium, kalsium oksalat, atau campuran murni dari urat asam amonium dan kalsium oksalat
dan kalsium fosfat.5

Operasi dianggap sebagai standar baku penanganan batu buli-buli pada pasien anak
sejak lama dengan tingkat keberhasilan yang sangat baik. 1,6 Prognosis setelah operasi baik dan
tingkat kekambuhan setelah dilakukan operasi sangat jarang.1
Pada kasus ini dilaporkan kasus batu buli-buli pada anak laki-laki berusia 15 tahun
dengan ukuran batu lebih dari 2,5 cm.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Batu buli-buli disebut juga batu vesica, vesical calculi, vesical stone, bladder stone atau
vesikolitiasis. Batu buli-buli adalah masa yang berbentuk kristal yang terbentuk atas material
mineral dan protein yang terdapat pada urin. Batu saluran kemih pada dasarnya dapat
terbentuk pada setiap bagian tetapi lebih banyak pada saluran penampung terakhir. Pada orang
dewasa batu saluran kemih banyak mengenai sistem bagian atas (ginjal, pyelum) sedang pada
anak-anak sering pada sistem bagian bawah (buli-buli).
Di negara berkembang batu buli-buli terbanyak ditemukan pada anak laki-laki pre pubertas.
Komponen yang terbanyak penyusun batu buli-buli adalah garam kalsium. Pada awalnya
merupakan bentuk yang sebesar biji padi tetapi kemudian dapat berkembang menjadi ukuran
yang lebih besar. Kadangkala juga merupakan batu yang mulitipel.

2.2. Anatomi
Buli-buli merupakan organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling
beranyaman. Di sebelah dalam adalah otot longitudinal, di tengah merupakan otot sirkuler,
dan yang paling luar adalah longitudinal mukosa vesika terdiri dari sel-sel transisional yang
sama seperti pada mukosa pelvis renalis, ureter dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli
kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut
trigonum buli-buli. Secara anatomis buli-buli terdiri dari tiga permukaan, yaitu (1) permukaan
superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum (2) permukaan inferoinferior dan (3)
permukaan posterior.

Buli-buli berfungsi menampung urin dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui
uretra dalam mekanisme berkemih. Dalam menampung urin, buli-buli mempunyai kapasitas
yang maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih adalah 300-450 ml,
sedangkan kapasitas buli-buli pada anak menurut formula dari koff adalah:

Kapasitas buli- buli = ( umur(tahun)+ 2 )x 30

Pada saat kosong, buli-buli terdapat di belakang simpisis pubis dan pada saat penuh berada
pada atas simpisis pubis sehingga dapat dipalpasi atau di perkusi. Buli-buli yang terasa penuh
memberikan rangsangan pada saraf afferen dan menyebabkan aktivasi miksi di medulla
spinalis segmen sacral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya
leher buli-buli dan relaksasi spingter uretra sehingga terjadilah proses miksi.

2.3. ETIOLOGI
Secara umum ada dua faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu buli-buli yaitu faktor
instrinsik yang terdiri dari herediter (keturunan) penyakit ini diduga diturunkan dari orang
tuanya, umur, serta jenis kelamin, jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan
dengan pasien perempuan. Sedangkan faktor ekstrinsik terdiri dari keadaan geografi, iklim,
temperatur, asupan air, diet, dan pekerjaan.

Batu buli-buli sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan miksi atau terdapat benda
asing di buli-buli yang aktivitasnya sebagai inti batu. Gangguan miksi terjadi pada pasien-
pasien hiperplasia prostat, striktura uretra, divertikel buli-buli dan buli-buli neurogenik. Pada
suatu studi dilaporkan pada pasien dengan cidera spinal dimana ia mempunyai kelainan
neurogenik blader dalam delapan tahun, 36%nya berkembang menjadi batu buli-buli. Benda
asing tersebut dibedakan menjadi iatrogenic dan non iatrogenik. Benda iatrogenic terdiri dari
bekas jahitan, balon folley kateter yang pecah, kalsifikasi yang disebabkan karena iritasi balon
kateter, staples, uretral stens, peralatan kontrasepsi, prostetik uretral stents. Noniatrogenik
disebabkan adanya benda yang terkandung pada buli-buli seusai pasien rekreasi atau alasan
yang lain. Selain itu batu buli-buli dapat berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun ke
buli-buli yang banyak dijumpai pada anak-anak yang menderita kurang gizi atau yang sering
menderita dehidrasi atau diare. Infeksi pada saluran kemih akan mempercepat timbulnya batu.
Inflamasi pada buli-buli dapat disebabkan karena hal sekunder misalnya sinar radiasi atau
infeksi shiztomiasis yang juga merupakan predisposisi batu buli-buli.

Gangguan metabolik juga merupakan faktor predisposisi terjadi pembentukan batu. Pada
pasien ini batu umumnya terbentuk dari bahan kalsium dan struvit. Pada pasien yang
mempunya predisposisi dilakukan evaluasi ada tidaknya hal yang memicu statisnya urin,
misalnya BPH. Pada perempuan yang memakai celana ketat, dan cystocele.
2.4. PATOFISIOLOGI
Pada umumnya batu buli-buli terbentuk dalam buli-buli, tetapi pada beberapa kasus batu buli-
buli terbentuk di ginjal lalu turun menuju buli-buli, kemudian terjadi penambahan deposisi
batu untuk berkembang menjadi besar. Batu buli yang turun dari ginjal pada umumnya
berukuran kecil sehingga dapat melalui ureter dan dapat dikeluarkan spontan melalui uretra.

Secara teoritis batu dapat terbentuk diseluruh saluran kemih terutama pada tampat-tempat
yang sering mengalami hambatan aliran urin (statis urin), yaitu pada sistem kalises ginjal atau
buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretro-pelvis), divertikel,
obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostate benigna, striktura, dan buli-buli
neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik
yang terlarut di dalam urin. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable
(tetap terlarut) dalam urin jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan
terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk
inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain
sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal
masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal
menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan
lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk
menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi oleh pH larutan, adanya koloid di
dalam urin, konsentrasi solute di dalam urin, laju aliran urin di dalam saluran kemih, atau
adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.

Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan
oksalat maupan dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat;
sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium ammonium fosfat (batu
infeksi), batu xanthyn, batu sistein, dan batu jenis lainnya. Meskipun patogenesis
pembentukan batu-batu diatas hampir sama, tetapi suasana didalam saluran kemih yang
memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama. Dalam hal ini misalkan batu asam urat
mudah terbentuk dalam asam, sedangkan batu magnesium ammonium fosfat terbentuk karena
urin bersifat basa.

Pada penderita yang berusia tua atau dewasa biasanya komposisi batu merupakan batu asam
urat yaitu lebih dari 50% dan batu paling banyak berlokasi di buli-buli. Batu yang terdiri dari
kalsium oksalat biasanya berasal dari ginjal. Pada batu yang ditemukan pada anak umumnya
ditemukan pada daerah yang endemik dan terdiri dari asam ammonium material, kalsium
oksalat, atau campuran keduanya. Hal itu disebabkan karena susu bayi yang berasal dari ibu
yang banyak mengandung zat tersebut. Makanan yang mengandung rendah pospor menunjang
tingginya ekskresi amonia. Anak-anak yang sering makan makanan yang kaya oksalat seperti
sayur akan meningkatkan kristal urin dan protein hewan (diet rendah sitrat).

Batu buli-buli juga dapat terjadi pada pasien dengan trauma vertebra/ spinal injury, adapun
kandungan batu tersebut adalah batu struvit/ kalsium fosfat. Batu buli-buli dapat bersifat
single atau multiple dan sering berlokasi pada divertikel dari ventrikel buli-buli dan biasanya
berukuran besar atau kecil sehingga menggangu kerja dari buli-buli. Gambaran fisik batu
dapat halus maupun keras. Batu pada vesika umumnya mobile, tetapi ada batu yang melekat
pada dinding vesika yaitu batu yang berasal dari adanya infeksi dari luka jahitan dan tumor
pada buli-buli

2.5. KOMPOSISI BATU

Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium oksalat atau kalsium fosfat,
asam urat, magnesium ammonium fosfat, xanthin, sistein, silikat dan senyawa lainnya. Data
mengenai kandungan atau komposisi batu sangat penting untuk pencegahan timbulnya batu
yang residif.
a. Batu Kalsium
Batu ini merupakan batu yang paling banyak ditemukan yaitu sekitar 70- 80% dari
seluruh batu saluran kemih. Adapun kandungannya adalah kalsium oksalat, kalsium fosfat
atau campuran keduanya. Faktor terjadinya batu oksalat adalah sebagi berikut:
 Hiperkalsiuri merupakan kenaikan kadar kalsium dalam urin yang melebihi 250-
300mg/24jam, disebabkan oleh peningkatan absorbsi kalsium melalui usus, gangguan
reabsorbsi kalsium oleh ginjal, dan peningkatan reabsorbsi tulang karena
hiperparatiroid atau tumor paratiroid.
 Hiperoksaluri merupakan peningkatan ekskresi oksalat melebihi 45 gram/ hari,
keadaan ini banyak diderita oleh penderita yang mengalami kelainan usus karena post
operasi dan diet kaya oksalat, misalnya teh, kopi instant, minuman soft drinks, kokoa,
jeruk, sitrun, dan sayuran yang berwarna hijau terutama bayam.
 Hiperurikosuri merupakan kadar asam urat di dalam urin melebihi 850mg/ 24 jam.
Asam urat yang berlebihan dalam urin bertindak sebagai inti batu terhadap
pembentukan batu kalsium oksalat. Sumber asam urat dalam urin berasal dari
makanan yang mengandung banyak purin maupun berasal dari metabolisme endogen.
 Hipositraturia merupakan sitrat berikatan dengan kalsium di dalam urin sehingga
kalsium tidak lagi terikat dengan oksalat maupun fosfat, karenanya merupakan
penghambat terjadinya batu tersebut. Kalsium sitrat mudah larut sehingga hancur dan
dikeluarkan melalui urin.
 Hipomagnesia, magnesium juga merupakan penghambat seperti halnya sitrat.
Penyebab tersering dari hipomagnesia adalah inflamasi usus yang diikuti gangguan
absorbsi. Penyebab tersering hipomagnesuria ialah penyakit inflamasi usus
(inflammatory bowel disease) yang diikuti dengan gangguan malabsorbsi.
b. Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini karena proses
infeksi pada saluran kemih. Hal ini disebabkan karena infeksi yang sebagian besar karena
kuman pemecah urea, sehingga urea yang menghasilkan suasana basa yang
 mempermudah mengendapnya magnesium fosfat, ammonium, karbonat. Kuman tersebut
diantaranya adalah Proteus spp, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, dan stafilokokus.
c. Batu Asam urat merupakan batu yang terjadi pada 5-10% kasus batu salurah kemih.
Sekitar 75- 80% adalah batu asam urat murni dan sisanya merupakan campuran dengan
asam oksalat. Batu ini banyak diderita oleh pasien dengan gout, penyakit
mieloproliferatif, pasien yang mendapat terapi antikanker, dan banyak menggunakan obat
urikosurik diantaranya tiazid, salisilat, kegemukan, peminum alkohol, diet tinggi protein.
Adapun faktor predisposisi terjadinya batu asam urat adalah urin yang terlalu asam,
dehidrasi atau konsumsi air minum yang kurang dan tingginya asam urat dalam darah.
d. Batu jenis lain diantaranya batu sistin, batu santin, dan batu silikat sangat jarang dijumpai.
Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme yaitu kelainan absorbsi sistin di
mukosa usus. Pemakaian antasida yang mengandung silikat berlebihan dalam jangka
waktu yang lama dapat memungkinkan terbentuknya batu silikat.

2.6. PEMERIKSAAN KLINIS

Pasien yang mempunyai batu buli sering asimtomatik, tetapi pada anamnesis biasanya
dilaporkan bahwa penderita mengeluh nyeri suprapubik, disuria, gross hematuri terminal,
perasaan ingin kencing, sering kencing di malam hari, perasaan tidak enak saat kencing, dan
kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh.
Gejala lain yang umumnya terjadi dalam menyertai nyeri yaitu nyeri menjalar dari ujung
penis, scrotum, perineum, punggung dan panggul, perasaan tidak nyaman tersebut biasa
bersifat tumpul atau tajam, disamping sering menarik-narik penisnya pada anak laki-laki dan
menggosok-gosok vulva pada anak perempuan. Rasa sakit diperberat saat pasien sedang
beraktivitas, karena akan timbul nyeri yang tersensitisasi akibat batu memasuki leher buli-buli.
Pasien anak dengan batu buli-buli sering disertai dengan priapism dan disertai ngompol.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan vesika urinaria tampak penuh pada inspeksi, ketika
dipalpasi didapatkan blader distended pada retensi akut. Adapun tanda yang dapat dilihat
adalah hematuri mikroskopik atau bahkan gross hematuri, piuria, bakteri yang positif pada
pemeriksaan kultur urin.

2.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan urin
 Pemeriksaan urin sering dilakukan karena tidak mahal dan hasilnya dapat
menggambarkan jenis batu dalam waktu yang singkat. Pada pemeriksaan dipstick, batu
buli berhubungan dengan hasil pemeriksaan yang positif jika mengandung nitrat, leukosit
esterase dan darah. Batu buli sering menyebabkan disuri dan nyeri hebat, oleh sebab itu
banyak pasien sering mengurangi konsumsi air minum sehingga urin akan pekat. Pada
orang dewasa, batu buli akan menyebabkan urin asam. Pemeriksaan mikroskopis
menunjukkan adanya sel darah merah dan pyuria( leukosit), dan adanya kristal yang
menyusun batu buli. Pemeriksaan urin juga berguna untuk memberikan antibiotik yang
rasional jika dicurigai adanya infeksi.

b. Pemeriksaan Imaging
 Urografi
Pemeriksaan radiologis yang digunakan harus dapat memvisualisasikan saluran
kemih yaitu ginjal, ureter dan vesika urinaria (KUB). Tetapi pemeriksaan ini
mempunyai kelemahan karena hanya dapat menunjukkan batu yang radioopaque.
Batu asam urat dan ammonium urat merupakan batu yang radiolucent. Tetapi batu
tersebut terkadang dilapisi oleh selaput yang berupa kalsium sehingga gambaran
akhirnya radioopaque. Pelapisan adalah hal yang sering, biasanya lapisan tersebut
berupa sisa metabolik, infeksi dan disebabkan hematuri sebelumnya.
 Gambar 4. BOF

 Cystogram/ intravenous pyelografi

Jika pada pemeriksaan secara klinik dan foto KUB tidak dapat menunjukkan
adanya batu, maka langkah selanjutnya adalah dengan pemeriksaan IVP. Adanya batu
akan ditunjukkan dengan adanya filling defek.

Gambar 5. IVP

 Ultrasonografi (USG)
Batu buli akan terlihat sebagai gambaran hiperechoic, efektif untuk melihat
batu yang radiopaque atau radiolucent.
 Gambar 6. USG

 CT scan
Pemeriksaan ini dilakukan untuk banyak kasus pada pasien yang nyeri perut,
massa di pelvis, suspect abses, dan menunjukkan adanya batu buli- buli yang tidak
dapat ditunjukkan pada IVP. Batu akan terlihat sebagian batu yang keruh.
 MRI
Pemeriksaan ini akan menunjukkan adanya lubang hitam yang semestinya
tidak ada pada buli yang seharusnya terisi penuh, ini diassosiasikan sebagai batu.
 Sistoskopi
Pada pemeriksaan ini dokter akan memasukkan semacam alat endoskopi
melalui uretra yang ada pada penis, kemudian masuk kedalam blader.

Gambar 7. Sistoskopi

2.8. PENGOBATAN
a. Konservatif
Terapi ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan
batu dapat keluar spontan. Memberikan minum yang berlebihan disertai diuretik. Dengan
produksi air kemih yang lebih banyak diharapkan dapat mendorong batu keluar dari
saluran kemih. Pengobatan simptomatik mengusahakan agar nyeri, khususnya kolik,
yang terjadi menghilang dengan pemberian simpatolitik. Dan berolahraga secara teratur.
Adanya batu struvit menunjukkan terjadinya infeksi saluran kemih, karena itu
diberikan antibiotik. Batu strufit tidak dapat dilarutkan tetapi dapat dicegah
pembesarannya bila diberikan pengobatan dengan pengasaman urin dan pemberian
antiurease, seperti Acetohidroxamic acid. Ini untuk menghambat bakteri urease dan
menurunkan kadar ammonium urin.
Pengobatan yang efektif untuk pasien yang mempunyai batu asam urat pada saluran
kemih adalah dengan alkalinisasi supaya batu asam yang terbentuk akan dilarutkan.
Pelarutan batu akan terjadi apabila pH urin menjadi lebih tinggi atau berjumlah 6,2.
Sehingga dengan pemberian bikarbonas natrikus disertai dengan makanan alkalis, batu
asam urat diharapkan larut. Potasium Sitrat (polycitra K, Urocit K) pada dosis 60 mEQ
dalam 3-4 dosis perhari pemberian digunakan untuk terapi pilihan. Tetapi terapi yang
berlebihan menggunakan sediaan ini akan memicu terbentuknya deposit kalsium pospat
pada permukaan batu sehingga membuat terapi tidak efektif lagi. Atau dengan usaha
menurunkan produksi kadar asam urat air kemih dan darah dengan bantuan alopurinol,
usaha ini cukup memberi hasil yang baik. Dengan dosis awal 300 mg perhari, baik
diberikan setelah makan.
b. Litotripsi
Pemecahan batu telah mulai dilakukan sejak lama dengan cara buta, tetapi dengan
kemajuan tehnik endoskopi dapat dilakukan dengan cara lihat langsung. Untuk batu buli-
buli, batu dipecahkan dengan litotriptor secara mekanis melalui sistoskop atau dengan
memakai gelombang ultrasonic atau elektrohidrolik. Makin sering dipakainya gelombang
kejut luar tubuh (ESWL = Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) yang dapat
memecahkan batu tanpa perlukaan ditubuh sama sekali. Gelombang kejut dialirkan
melalui air ke tubuh dan dipusatkan di batu yang akan dipecahkan. Batu akan hancur
berkeping-keping dan keluar bersama kemih.
c. Terapi pembedahan
Terapi bedah digunakan jika tidak tersedia alat litotriptor, alat gelombang kejut atau
bila cara non bedah tidak berhasil. Walaupun demikian kita harus memerlukan suatu
indikasi. Misalnya apabila batu buli-buli selalu menyebabkan gangguan miksi yang hebat
sehingga perlu diadakan tindakan pengeluarannya. Litotriptor hanya mampu memecahkan
batu dalam batas ukuran 3 cm kebawah. Batu diatas ukuran ini dapat ditangani dengan
batu kejut atau sistolitotomi.
1. Transurethral Cystolitholapaxy: tehnik ini dilakukan setelah adanya batu ditunjukkan
dengan sistoskopi, kemudian diberikan energi untuk membuat nya menjadi fragmen
yang akan dipindahkan dari dalam buli dengan alat sistoskopi. Energi yang
digunakan dapat berupa energi mekanik (pneumatic jack hummer), ultrasonic dan
elektrohidraulik dan laser.
2. Percutaneus Suprapubic cystolithopaxy: tehnik ini selain digunakan untuk dewasa juga
digunakan untuk anak- anak, tehnik percutaneus menggunakan endoskopi untuk
membuat fragmen batu lebih cepat hancur lalu dievakuasi.sering tehnik ini digunalan
bersama tehnik yang pertama denagn tujuan stabilisasi batu dan mencegah irigasi
yang ditimbulkan oleh debris pada batu.
3. Suprapubic Cystostomy: tehnik ini digunakan untuk memindah batu dengan ukuran
besar, juga di indikasikan untuk membuang prostate, dan diverculotomy.
Pengambilkan prostate secara terbuka diindikasikan jika beratnya kira- kira 80-100gr.
Keuntungan tehnik ini adalah cepat, lebih mudah untuk memindahkan batu dalam
jumlah banyak, memindah batu yang melekat pada mukosa buli dan kemampuannya
untuk memindah batu yang besar dengan sisi kasar. Tetapi kerugian penggunaan
tehnik ini adalah pasien merasa nyeri post operasi, lebih lama dirawat di rumah sakit,
lebih lama menggunakan kateter.
 Gambar 8.
Suprapubic Cystostomy

2.9. PENCEGAHAN
 Diuresis yang adekuat
Untuk mencegah timbulnya kembali batu maka pasien harus minum banyak
sehingga urin yang terbentuk tidak kurang dari 1500 ml. pada pasien dengan batu
asam urat dapat digunakan alkalinisasi urin sehingga pH dipertahankan dalam
kisaran 6,5-7, mencegah terjadinya hiperkalsemia yang akan menimbulkan
hiperkalsiuria pasien dianjurkan untuk mengecek pH urin dengan kertas nitrasin
setiap pagi.
 Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu
 Eradikasi infeksi saluran kemih khususnya untuk batu struvit
 BAB III
LAPORAN KASUS

3.1. IDENTITAS KASUS:

Nama : OB
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tanggal Lahir : 1 Januari 2002
Usia : 15 tahun 1 bulan
Alamat : Tenateke, Wewewwa Barat, Sumba Barat Daya, NTT
CM : 37671
Tanggal MRS : 24 Februari 2017

3.2. ANAMNESIS
Keluhan Utama: nyeri perut bawah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh nyeri perut bawah yang dirasakan sejak lama. Nyeri perut dirasakan hilang
timbul. Nyeri hilang sementara saat diberikan obat penghilang rasa sakit, lalu muncul kembali.
Keluhan bertambah berat sejak 1 bulan sebelum pasien masuk rumah sakit.
Pasien mengeluh nyeri saat buang air kecil sejak lama bersaam dengan keluhan nyeri perut
bawah. Nyeri dirasakan saat akan memulai BAK. Keluhan nyeri hilang timbul. Hilang
sementara saat diberikan obat penghilang rasa sakit.
Pasien juga mengeluh BAK campur darah. BAK campur darah pertama kali diketahui
sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan hilang timbul. Keluhan muncul lagi sejak 1 minggu sebelum
pasien masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mengaku keluhan seperti ini dimulai sejak sudah sejak lama. Pasien tidak
pernah memiliki keluhan sakit lain.

Riwayat Pengobatan:
Selama ini pasien hanya dibawa berobat ke puskesmas, dan diberikan antibiotik,
vitamin dan penghilang rasa sakit. Keluhan hilang sementara setelah pemberian obat lalu
muncul lagi. Minimnya kepedulian dan pengetahuan akan kondisi pasien, membuat orang tua
pasien hanya mengandalkan pengobatan dari puskesmas. Sampai akhirnya 1 minggu yang lalu
dating ke puskesmas disarankan berobat ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut.
Keluarga menyangkal pemberian obat-obatan herbal maupun tradisional.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial Lingkungan:

Pasien merupakan anak ke 5 dari 7 bersaudara. Pasien tinggal bersama akedua orang
tuanya di rumha yang sederhana. Rumah pasien terdiri dari satu bangunan terbuat dari kayu
dan beratapkan alang-alang.
Kedua orang tua pasien adalah seorang petani dengan hasil berupa sayur-sayur,
kacang, jagung, ubi. Mereka mempunyai ladang sendiri. Dari hasil bertani dijual ke pasar.
Penghasilan keluarga tidak menentu, tergantung dari hasil panen kebun.
Untuk kebutuhan pangan, mereka membeli beras, sedangkan untuk lauk pauk masih
mengandalkan hasil dari padang sendiri. Keluarga ini makan 2 kali sehari, siang dan malam
dengan menu sederhana. Nasi, sayur, kadang-kadang daging babi yang didapat bila ada acara
adat.
Pasien pernah mendaftar di sebuah sekolah, namun karena sakit yang belum sembuh,
maka pasien berhenti sekolah sampai kelas 4 SD sampai saat ini.

Riwayat Imunisasi:
Keluarga tidak ingat apakah pasien pernah diimunisasi atau tidak.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien lahir normal, ditolong dukun kampung, dikatakan segera menangis.

Status Antropometri
– BB : 35 kg
– TB : 148 cm
– BBI : 40 kg
– BB/U : < P3
– TB/U : < P3
– BB/TB : P 50-75
– Status Gizi (Waterlow) : 87% (gizi kurang)

3.3. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT
 Keadaan Umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : E4V5M6 (15/15)
 Nadi : 80 x/menit, teratur, isi cukup
 Respirasi : 20 x/menit, torakoabdominal
 Suhu : 36,20C
 Saturasi O2 : 99 % dalam udara ruangan
 Skala Nyeri :7

STATUS GENERAL
KEPALA : normocephali,
MATA: konjungtiva pucat -/-, cowong -/-, udem -/-
THT
Telinga : sekret(-), membran timpani intak
Hidung : rinorrhe (-) sekret (-)
Mulut : sianosis (-), mukosa bibir kering
Tenggorok : sulit dievaluasi
LEHER : pembesaran kelenjar getah bening (-)
THORAX
COR
Inspeksi : precordial bulging (-), ictus cordis tidak nampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV MCL S, LV lift (-), RV heave (-)
PULMO
Inspeksi : bentuk normal, simetris statis/dinamis
Palpasi : krepitasi (-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : vesikuler +/+, Rales -/-, Wheezing -/-

ABDOMEN
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Palpasi : distensi (-), nyeri tekan (+) suprasimpisis , turgor kulit normal, massa (-)
Nyeri ketok CVA -/-
Hepar / Lien tidak teraba

EXTREMITAS : Akral hangat (+), udem (-), CRT < 2 detik

3.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Foto Rontgen:
KESAN
- Batu radioopak buli-buli

Darah Lengkap (24 Februari 2017)

Parameter Hasil Satuan Rujukan
WBC 6.4 10E3/UL 5.00 – 10.00
Lym 54.8 % 25 – 40%
Mono 7.2 % 3 – 14%
Gra 38.0 % 50 – 75%
RBC 5.04 10e6/ul 4.10-5.3

HGB 11.7 g/dl 12.0-16.0

HCT 39.5 % 36.00-49.00
MCV 78.4 Fl 78.0-102.0
MCH 23.2 Pg 25.00-35.00
MCHC 29.6 g/dl 31-36
RDW 14.2 % 11.6-18.7
 PLT 342 10e3/ul 140.-440.

Kimia Darah (28 Februari 2017)

PARAMETER Hasil SATUAN RUJUKAN
Albumin 3.53 g/dL 3.50 – 5.20
Ureum 21.37 mg/dL 8.00 – 23.00
Creatinin 0.39 mg/dL 0.70 – 1.20

Urin Lengkap (24 Februari 2017

PARAMETER Hasil SATUAN RUJUKAN
Makroskopis
Warna Kuning
Leukosit +3
PH 6.0
Protein -
Nitrit +
Urobilin -
Bilirubin -
Keton -
Mikroskopis
Sel-sel
 eritrosit -
 lekosit penuh
 epitel banyak

Kristal
 ca oxalate -
 triple phosphate -
 lain-lain -

Silinder
-
 Hialin
-
 Granuler
-
 Epitel -
 Eritrosit -
 Lekosit

Analisa Batu (7 Maret 2017)

Hasil pemeriksaan
Uji Urat : positif
Uji Oksalat : positif
 Uji Karbonat : positif
Uji Fosfat : negatif
Uji Kalsium : positif
Uji Amonia : positif
Uji Magnesium : negatif
Kesimpulan batu tersusun dari:
1. Urat
2. Oksalat
3. Karbonat
4. Kalsium
5. Amonia

3.5. ASSESMENT:
Batu Buli-Buli

3.6. PENATALAKSANAAN
• MRS
• Pro open vesicolitotomi dengan GA
• IVFD RL 14 tpm makro
• Ampicilin injeksi 1 gram / 8 jam (IV)
• Ketorolak injeksi 10 mg / 8 jam (IV)
• Rencana lama rawat 5 - 7 hari

Monitoring:
• Vital sign
• Luka operasi
• Produksi drain
• Urin output (dari kateter urin)

3.7. PROGNOSIS:
-Ad vitam : dubius ad bonam
-Ad functionam : dubius ad bonam
-Ad sananctionam : dubius ad bonam
 BAB IV
PEMBAHASAN

Urolitiasis pada anak-anak terjadi biasanya karena faktor metabolik atau abnormalitas kongenital. Batu
buli-buli terjadi terutama pada anak yang sering mengalami dehidrasi, infeksi dan asupan protein yang
rendah.3 Diagnosis batu buli-buli sering terlambat ditegakkan karena keluhan baru muncul ketika
volume batu bertambah besar dan menimbulkan obstruksi, sehingga menimbulkan komplikasi dan
infeksi.2 Data epidemiologi dari berbagai dunia masih belum jelas, diperkirakan insiden batu kadung
kemih pada anak-anak berada dalam rentang antara 1:10.000 dan 1:7.000 perawatan pasien anak.
Rasio laki-laki dan perempuan untuk batu buli-buli adalah 15:1 dan umur puncak terjadi dalam rentang
usia 2-5 tahun.1
Gejala batu buli-buli pada anak bervariasi seiring bertambahnya usia. Kolik ginjal dan nyeri
panggul batu jarang terjadi pada anak-anak. Hematuria, baik mikroskopik atau makroskopik, telah
dilaporkan pada 33-90% anak-anak dengan batu, sementara nyeri perut bagian bawah atau nyeri pelvis
terjadi pada kira-kira 50% kasus masa kanak-kanak. Inkontinensia urin dan frekuensi berkemih, yang
disebabkan oleh batu itu sendiri atau oleh infeksi saluran kemih, juga merupakan manifestasi umum
dari batu buli-buli. Infeksi saluran kencing paling sering dikaitkan dengan batu pada anak
prasekolah.7,9
Penelitian yang dilakukan oleh Bhamar Lal dkk di Pakistan yang melibatkan 113 anak
didapatkan keluhan terbanyak pasien dengan batu kantung kemih adalah kesulitan saat berkemih,
ditemukan pada 76 pasien (67,25%).5 Keluha utama yang dirasakan pasien kami adalah nyeri perut
bawah disertai nyeri saat berkemih yang dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengeluh kencing
campur darah sejak 1 minggu sebelum pasien datang ke rumah sakit.
Hasil pemeriksaaan urin lengkap pada pasien, ditemukan adanya infeksi saluran kencing.
Penyebab pembentukan batu buli-buli pada anak adalah makanan yang rendah protein hewani. Faktor
lainnya meliputi dehidrasi dan defisiensi fosfat. Beberapa jenis infeksi dapat menyebabkan
perkembangan batu buli-buli. Infeksi ini menghasilkan enzim yang disebut urease, yang menyebabkan
pH urin meningkat, mendukung pembentukan kristal magnesium amonium fosfat (struvite). Beberapa
kristal kalsium juga bisa terbentuk. Agen infeksi yang terkait dengan batu kencing adalah E. coli,
Proteus sp., Providencia sp., Dan beberapa strain Klebsiella sp., Pseudomonas sp., dan Enterococci. 3,9
Foto polos abdomen, ultrasonografi, pielografi intra vena (IVP) dan computed tomography
(CT) adalah pemeriksaan untuk mengevaluasi anak-anak dengan batu. Banyak klinisi menggunakan
foto polos abdomen dan ultrasonografi sebagai pemeriksaan awal. Ultrasonografi bisa mengungkapkan
banyak jenis batu, termasuk beberapa batu radiolusen, dan dapat menghasilkan temuan klinis penting
lainnya seperti obstruksi atau nefrokalsinosis. Pielografi intra vena (IVP) dikaitkan dengan paparan
radiasi yang lebih tinggi dan risiko karena penggunaan agen kontras. Kelebihan CT meliputi waktu
pemeriksaan yang lebih singkat, sensitivitas dan spesifitas yang lebih tinggi untuk batu, tidak
memerlukan kontras intravena, dan kemungkinan yang lebih besar untuk mendapatkan diagnosis
banding.9
Pemeriksaan foto polos abdomen pada pasien didapatkan gambaran radioopak di daerah
vesica, kesan batu buli-buli. Keterbatasaan alat dan sumber daya manusia di rumah sakit menyebabkan
tidak bisa dilakukan pemeriksaan penunjang lain seperti ultrasonografi ataupun CT.
Batu buli-buli biasanya bulat dan bisa terjadi sebagai tunggal atau multipel. Mereka bisa
berukuran kecil, atau bisa cukup besar untuk menempati seluruh kandung kemih. Batu buli-buli dapat
mencapai diameter hingga 5 cm di beberapa bagian Asia. 3 Modalitas penanganan batu kantung kemih
antara lain konservatif, pembedahan terbuka (open surgery) dan transuretral, Shock wave lithotripsy
(SWL) , Percutaneous cystolithotomy, dan terapi kombinasi.7 Operasi terbuka adalah pilihan untuk
mengelurarkan batu buli-buli pada anak-anak karena batu biasanya berdiameter lebih dari 2.5 cm dan
padat secara radiologis.9 Pada pasien kami dilakukan pembedahan terbuka (open vesikolitotomi)
mengingat ukuran batu yang besar. Intra operasi ditemukan batu tunggal, bentuk elips dengan ukuran 5
cm x 3,5 cm.

Gambar 2. Batu berukuran 5 cm x 3,5 cm dikeluarkan dengan vesikolitotomi terbuka

Komposisi batu buli-buli dipengaruhi oleh pH dan saturasi urin. Kebanyakan batu terdiri dari
komposisi campuran dan jika ada infeksi, penyusun utamanya adalah struvite. Batu struvite kandung
kemih sangat umum karena infeksi kandung kemih lebih sering terjadi daripada infeksi ginjal. Di
Amerika Serikat, kalsium oksalat merupakan unsur utama batu, sementara di Eropa, asam urat dan
batu kencing paling banyak ditemukan.7,8.
Kalsium oksalat ditemukan pada 78% pasien dengan calculi kandung kemih, dan obstruksi
urin akut adalah gejala batu buli-buli di Dubai. Di Arab Saudi batu kalsium oksalat adalah jenis yang
paling umum, diikuti oleh asam urat dan batu fosfat. Di Thailand, oksalat ditemukan di batu saluran
kemih bagian atas, dan batu asam urat ditemukan di saluran kencing bagian bawah. 3 Hasil analisa batu
pada pasien, dan ditemukan komposisi batu campuran yang terdiri dari urat, oksalat, karbonat,
kalsium, dan amonia
Prognosis pasien dengan batu buli-buli bergantung pada diagnosis primer dan kepatuhan terhadap
terapi. Kekambuhan setelah operasi pengangkatan batu tidak biasa. 9
 BAB V
SIMPULAN

Batu buli-buli pada anak-anak masih menjadi masalah terutama di negara-negara berkembang
maupun belum berkembang. Keluhan utama pada pasien sering bervariasi seperti nyeri saat
miksi, kesulitan miksi, miksi campur darah, nyeri daerah suprasimpisis. Kasus batu buli-buli
sulit untuk dideteksi sejak dini, karena sering gejala muncul ketika ukuran batu bertambah
besar dan menimbulkan obstuksi. Pemeriksaan penjunjang seperti foto polos abdomen dan
ultrasonografi dapat membantu menegakkan diagnosa. Pembedahan terbuka (vesikolitotomi
terbuka) masih menjadi pilihan utama penanganan kasus batu buli-buli pada anak-anak.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Chow KS, Chou CY. Case Report: A Boy with a Large Bladder Stone. Pediatric Neonatol.
2008;49(4):150-153
2. Sayasone S, Odermatt P, Khammanivong K, Phomluangsy S, Vinh CV, Thin HM and Strobel M.
Bladder Stones in Childhood : A Descriptive Study in A Rural Setting in Saravan Province, Lao
Pdr. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2004; Vol 35 (Suppl 1): 1-3
3. Ozturk H, Dagistan E, Uyeturk U. A child with a large bladder stone: A case report. Ped Urol Case
Rep. 2014;1(4):22-28
4. Partalis N, Sakellaris G. Pediatric urolithiasis. Essentials in Pediatric Urology. 2012: 79-88 ISBN:
978-81-308-0511-5
5. Lal B, Paryani JP, Memon SR. Childhood Bladder Stones-Endemic Disease of Developing
Countries. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2015;27(1):17–21
6. Torricelli FCM, Mazzucchi E, Danilovic A, Coelho Rf, Srougi M. Surgical management of
bladder stones: literature review. Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 40(3): 227-233
7. Papatsoris AG, Ioannis Varkarakis Athanasios Dellis IVA, Deliveliotis C. Bladder lithiasis: from
open surgery to lithotripsy. Urol Res. 2006; 34: 163–167
8. Brisson CP, Woll M, Parker D, Durbin R. Bladder Stones in Afghan Children. Military Medicine.
2012.177:1403-1405
9. Aktoz T, Kaplan M, Atakan IH, Inci O. Giant bladder stone in children: case report. The American
Journal of Case Reports. 2008; 9: 1-3
10. Amir Z, Malik MH, Khan S, Khan FA, Ahmed A, Farooq MA. Vesical Calculi in Children:Study
of their Nutritional status. Journal of Rawalpindi Medical College (JRMC). 2012;16(2): 115-117