KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

Lembar Untuk: Pemohon

DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9
Jakarta Selatan Dicetak tanggal : 07-04-2015
Tel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029

TANDA TERIMA PERMOHONAN

Nama : FAISAL
Tanggal Lahir : 24-01-1986
Jenis Permohonan : 1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa
Harap datang ke : Kanim Kelas I Makasar
Jl. Perintis Kemerdekaan Km 13, Kec.Tamalanrea
Makassar,
Tanggal Kedatangan : Rabu, 08-04-2015
Jam : 08:00 - 14:00
Catatan: No Permohonan (Imigrasi): 1242000002151005
- Membawa dokumen persyaratan asli;
- Pakaian sopan warna bebas selain putih;
- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukan
penggantian karena habis masa berlaku (penggantian);

- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga

7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, maka
permohonan ini akan dibatalkan secara otomatis oleh
sistem SPRI;

- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta bukti

pembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yang
melakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkan
nomor antrian;
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH
KANTOR IMIGRASI MAKASAR
FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA
UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN

1. Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA

2. Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.
3. Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.
4. Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.
5. Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan

PERMOHONAN
1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa

NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN

FAISAL Laki-laki

NAMA DI PASPOR TINGGI BADAN

FAISAL 159 cm
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
IMPA-IMPA KAB. WAJO 24-01-1986
NOMOR KTP WNI TANGGAL DIKELUARKAN
7313082401860001 08-09-2014
TEMPAT DIKELUARKAN BERLAKU S/D
MAKASSAR 24-01-2019
NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN TELP/HP

ALAMAT TEMPAT TINGGAL TELP/HP

ALAMAT EMAIL
faisalmusik@yahoo.com
NAMA IBU

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

NAMA AYAH

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

ALAMAT ORANG TUA

NAMA SUAMI/ISTRI

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

PEKERJAAN STATUS SIPIL

Dosen Belum Kawin