LAPORAN KASUS (Di Ruang ICU)

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN POST LAPAROTOMY PADA
Sdr. M DI RUANG ICU RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama pasien : Sdr. M
Usia : 17 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnosa medis : Post Laparotomy
No. Register : RG00906470
Tanggal masuk : 26 Januari 2019
Alamat : Tambak bulusan ¾ Karang Tengah Demak
2. Keluhan Utama
Sesak nafas
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan kel lemes, nyeri pada perut sebelah kiri bawah, lalu dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut dan dilakukan tindakan op app, setelah post op minum air putih
terus terus tersedak sehingga terjadi eksporasi, masuk cairan ke paru. Lalu di lakukan
operasi lagi berupa laparotomy dan kemudian masuk ICU
4. Pengkajian Fokus
a. Pengkajian primer
Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan pasien
1) Airway :
Ada sumbatan jalan nafas yang mengandung dahak
2) Breathing :
Suara nafas bronchovesikuler Rr: 30 x/menit, ada batuk, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak menggunakan pernafasan cuping hidung, dilakukan tindakan nebul
3) Circulation :
TD : 123/84 mmHg
N : 125 x/menit
S : 36,8 C
 Turgor kulit : Baik
Mata : tidak cekung, konjunctiva tidak pucat
Isi ulang kapiler : < 2 detik
Tidak sianosis, akral hangat, tidak muntah
4) Dissability :
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : E : 4 M:6 V:5
b. Pengkajian sekunder
Berisi data pengkajian tambahan
1) Riwayat penyakit keluarga
Ayah dan ibu pasien tidak pernah menderita sakit seperti yang dialami pasien
2) Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
3) Pola fungsional kesehatan (gordon)
1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan penyakit yang dialaminya adalah
murni bukan karena santet
Saat sakit : Saat sakit pasien dibawa ke rumah sakit.
2. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan sayur dan
lauk pauk, porsi 1 piring. Untuk minum 1,5 – 2 L per hari
Saat sakit : Pasien makan 3x sehari tetapi dengan diit susu
karena pasien terpasang selang NGT
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB : 1 x sehari , normal. BAK
: 6 x sehari
Saat sakit : Pasien mengatakan BAB : 1 x sehari , tetap normal.
BAK : 4 x sehari
4. Pola gerak dan aktifitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan aktivitas normal seperti biasa
Saat sakit : Pasien mengatakan gerak dan aktivitas
pasien terbatas, hanya melakukan aktivitas di tempat tidur karena di
pasang infus, terpasang O2
5. Pola kognitif dan persepsi
 Pasien kurang mengetahui tentang penyakitnya secara mendetail
6. Pola persepsi – Konsep diri
Sebelum sakit : Pasien mengatakan
Harga Diri : tidak bermasalah
Body Image : tidak bermasalah
Ideal diri : tidak bermasalah
Peran : tidak bermasalah
Identitas diri : tidak bermasalah
Saat sakit : Pasien mengatakan
Harga Diri : tidak bermasalah
Body Image : bermasalah
Ideal diri : tidak bermasalah
Peran : tidak bermasalah
Identitas diri : tidak bermasalah
7. Pola tidur dan istirahat
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan setiap hari tidur dengan rentang 6 –
9 jam. Tidur malam pukul 20.00, bangun pagi pukul 05.00.
Saat sakit : Pasien susah tidur dan sedikit terganggu karena
ruang gerak yang tidak memadai
8. Pola peran – hubungan
Sebelum Sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, dengan
keluarga maupun temannya.
Saat sakit : Pasien kurang dapat berkomunikasi dengan baik,
dengan perawat, keluarga maupun temannya karena pasien terpasang
selang NGT dan selang O2
9. Pola seksual – reproduksi
Anak ke dua dari 3 bersaudara.
10. Pola toleransi strees – koping
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan jika mengalami masalah akan
bercerita dengan ibunya.
Saat sakit : Pasien menceritakan keluhannya kepada
keluarga.
11. Pola nilai – Kepercayaan
 Sebelum Sakit: Pasien menganut agama Islam, dan melaksanakan
sholat sehari 5 kali.
Saat sakit : Pasien tidak bisa melakukan sholat dan hanya
bisa berdoa di tempat tidur.
4) Pemeriksaan fisik (head to toe)
Kepala : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi di kepala, rambut berwarna
hitam, lurus, tidak edema
Mata : Simetris, konjunctiva tidak pucat, pupil isokor, diameter kanan kiri sama
Hidung: Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, terpasang NGT dan
selang O2 3 lt/menit
Mulut dan tenggorokan : Mukosa bibir lembab, gigi klien lengkap, mulut bersih
Telinga: Normal tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
Dada : Bentuk normal dengan gerak simetris
Paru
I : Simetris kanan kiri, postur normal
P : Vokal premitus kanan kiri sama
P : Sonor kanan kiri
A : Suara nafas bronkovesikuler, suara nafas tambahan ronchi
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak pada mid klavikula intercostal 4-5 kiri
P : Ictus cordis teraba pada mid klavikula intercosta 4-5 kiri
P : Pekak di intercosta 5
A : Terdengar bunyi jantung S1 dan S2
Abdomen
I : Datar
A : Bunyi peristaltic 20 x/menit
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P : Tympani
Genetalia : Tidak ada benjolan di sekitar anus
Ekstremitas
Atas : Tidak ada edema, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri
Bawah : Tidak ada edema, tidak ada luka
 5) Prosedur diagnostik dan laboratorium
Hasil pemeriksaan Rontgen : Meteorismus dengan banyak fekal material
Hb : 8,1 g/dL
Hematokrit : 22,2
Lekosit : 3,7
Trombosit : 64
Eritrosit : 2,60
Netrofil : 78,9
Limfosit : 10,9
Monosit : 6,5
Eosinofil : 1,4
Basofil : 0,3
MCH : 21,2
MCHC : 36,5
MCV : 65,4
RDW : 14,6
MPV : 11,7
PDW : 16,1
Gula Darah Sewaktu : 74
Ureum : 58,4
Creatinin : 1,4
SGOT : 48
SGPT : 22

A. Analisa data
No Hari/Tanggal Data Problem Etiologi
1 Senin, 28-01- Ds : Pasien Ketidakefektifan Hiperventilasi
2019 mengatakan sesak pola nafas
Jam 15.00 WIB napas
Do :- pasien tampak
sesak
- dilakukan
tindakan nebul
- terpasang O2
 - Suara nafas
bronkovesikuler, suara
nafas tambahan ronkhi
2 Senin, 28-01- Ds : Pasien Intoleran Ketidakseimbangan
2019 mengatakan gerak aktivitas antara suplai dan
Jam 15.00 WIB dan aktivitas pasien kebutuhan oksigen
terbatas, hanya
melakukan aktivitas di
tempat tidur karena
terpasang O2
Do : Terpasang O2

B. Diagnosa keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi ditandai dengan dyspnea (Domain 4 kelas
4 Kode diagnosis 00032)
b. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai
dengan dyspnea setelah beraktivitas (Domain 4 kelas 4 Kode diagnosis 00092)

C. Perencanaan
No Tujuan
Intervensi Rasional Paraf
DX Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan O:Manajemen jalan 1.Untuk
tindakan 3x24 jam nafas:posisikan memaksimalkanventilasi
diharapkan status pasien dengan 2.Melancar kan
pernafasan:ventilasi posisi semi fowler pernafasan
membaik dengan kriteria N : Berikan terapi 3.Mengeluar kan secret
hasil : O2
1. Manajemen jalan E:Manajemen batuk
nafas :
2. Terapi Oksigen Batuk efektif
3. Pengaturan posisi C.Fisioterapi dada
4. Fisioterapi dada
2 Setelah dilakukan O : Observasi TTV 1.mengkaji setiap aspek
 tindakan 3x24 jam sebelum dan klienterh
diharapkan perbaikan sesudah aktivitas adapterapilatihanyang
terhadap toleransi N : Bantu pasien direncanakan
aktivitas : untuk memilih 2.mengetahui setiap
1. Terapi aktivitas aktivitas sesuai perkembangan yang
2. Bantuan perawatan kondisi pasien muncul setelah terapi
diri E:Anjurkan aktivitas
3. Peningkatan keluarga untuk 3.mengetahui efektifitas
keterlibatan keluarga tetap terapi O2 terhadap
4. Terapi Oksigen mendampingipasien keluhan
C : Monitor terapi sesakselamaaktivitas
oksigen

D. Implementasi
No Hari/Tanggal Implementasi Respon Paraf
DX Jam
1 Senin, 28-01-2019 1. Manajemen Ds: Pasien mengatakan
Jam 17.00 WIB jalan nafas: nyaman dengan posisi
posisikan pasien duduknya
dengan posisi Do:Pasien mengikuti apa
semi fowler yang dianjurkan petugas

2. Memberikan Ds : Pasien mengatakan

terapi O2 masih sesak nafas, tapi
jika terpasang O2 agak
lega
Do : Canul O2 terpasang
di hidung pasien
3. Melakukan
Manajemen batuk Ds : Pasien cukup
: cooperatif
Batuk efektif Do : Pasien belum bisa
mempraktikkan batuk
 4. Menganjurkan efektif
Fisioterapi dada
Ds : Pasien mengatakan
dahak belum keluar
Do : Pasien terlihat
menghembuskan nafas
dalam
2 Senin, 28-01-2019 1. Mengobservasi Ds : Pasien bersedia untuk
Jam 17.00 WIB TTV sebelum dan diperiksa
sesudah aktivitas Do :
TD : 123/84 mmHg
N : 125 x/menit
S : 36,8 C
Rr : 30 x/menit

2. Membantu Ds : Pasien mengatakan

pasien untuk lebih nyaman tiduran di
memilih aktivitas bed saja, tidak melakukan
sesuai kondisi aktivitas
pasien Do : Pasien terlihat
dengan posisi semifowler

3. Menganjurkan Ds : Pasien mengatakan

keluarga untuk ibunya selalu
tetap mendampingi pasien
mendampingi Do : Ibunya terlihat
pasien mendampingi pasien

Ds : Pasien mengatakan
4. Memonitor masih sesak nafas, tapi
terapi oksigen jika terpasang Oksigen
agak lega
Do : Pasien terpasang
Canul O2 3 Liter/menit
E. Evaluasi
No Hari/Tanggal Evaluasi Paraf
DX Jam
1 Selasa, 29-01-2019 S: Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
Jam 17.00 WIB O: Canul O2 masih terpasang di hidung pasien
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2 Selasa, 29-01-2019 S: Pasien mengatakan masih dibantu keluarga
Jam 17.00 WIB dan perawat dalam aktivitas gerak
O: -Pasien di damping keluarga dalam aktivitas
-Pasien terpasang canul O2
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi