Yo………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..…………. en calidad
de ………… años de edad con DNI Nro. …………………………………………; por medio de la presente
…………………………………………………
FIRMA DEL PADRE
NOMBRE: ..……………………………..
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DNI ………………………………………….
Teléfono………………………………….