Anda di halaman 1dari 6

Konsep janin sebagai pasien telah berevolusi dari diagnosis prenatal dan pengamatan serial janin

dengan kelainan anatomi. Isoimunisasi Rh merupakan contoh sukses pertama dari intervensi janin di
mana transfusi darah intravena dilakukan pada janin hidropik. Sejak itu beberapa intervensi medis janin
seperti transplantasi sumsum tulang prenatal dan induksi kematangan paru prenatal telah dilakukan1.
Penggunaan alat prenatal untuk mendiagnosis defek anatomi meningkat dengan ultrasonografi dan
pencitraan resonansi magnetik janin. Intervensi bedah dipertimbangkan ketika janin mengalami lesi
kongenital yang dapat mengganggu atau mengganggu fungsi vital atau menyebabkan morbiditas
pascanatal yang parah. Hidronefrosis, teratoma saccrococcygeal, hydrocephalus, meningomyelocoele,
dan hernia diafragma adalah beberapa cacat yang dapat didiagnosis dengan pencitraan dan dapat
dilakukan intervensi2.

Mengoreksi malformasi anatomis dalam rahim dengan operasi janin terbuka membahayakan kehamilan
dan berpotensi menimbulkan risiko bedah dan anestesi bagi ibu dan janin. Karena alasan ini, operasi
janin tetap terbatas pada kondisi yang jika dibiarkan berlanjut, akan mengganggu perkembangan organ
janin tetapi jika diredakan, akan memungkinkan perkembangan normal untuk dilanjutkan. Malformasi
yang memenuhi syarat untuk dipertimbangkan operasi janin harus memenuhi prasyarat berikut:

Teknik diagnostik prenatal harus mengidentifikasi malformasi dan mengecualikan malformasi


mematikan lainnya dengan tingkat kepastian yang tinggi.

Cacat harus memiliki riwayat alami yang jelas dan menyebabkan cedera progresif pada janin yang
tidak dapat dipulihkan setelah melahirkan.

Perbaikan cacat harus layak dan harus membalik atau mencegah proses cedera.

Perbaikan bedah tidak boleh mengandung risiko berlebihan bagi ibu atau kesuburannya di masa
depan

Jika teknik bedah baru, sistem pendukung fisiologis dan terapi tokolitik dapat mengurangi risiko janin
dan ibu dibandingkan dengan operasi elektif pascanatal, indikasi untuk operasi janin mungkin
diliberalisasi.

RISIKO

Kombinasi fungsi organ yang kurang berkembang dan malformasi kongenital yang mengancam jiwa
menempatkan janin pada risiko yang cukup besar. Pembedahan dan anestesi menyebabkan risiko yang
signifikan terhadap janin dan dapat menyebabkan kematian dan morbiditas janin. Faktor koagulasi yang
berubah menyebabkan janin mengalami perdarahan dan menyebabkan kesulitan dalam mencapai
hemostasis bedah selama operasi janin. Masalah ini diperparah oleh volume darah janin yang kecil.
Operasi janin dapat menyebabkan persalinan prematur dan kelahiran. Awalnya operasi hanya dilakukan
dalam kasus kematian janin yang akan datang. Dengan kemajuan dalam teknik anestesi dan bedah,
risikonya telah menurun dan indikasi meluas.

Pembedahan janin juga meningkatkan risiko bedah dan anestesi pada ibu termasuk perdarahan, infeksi,
kesulitan saluran napas, dan emboli cairan ketuban. Hanya ibu ASA kelas I dan II dengan janin yang
sangat sakit yang diambil untuk operasi janin. Tumor saccrococcygeal janin menyebabkan syndrome
sindrom cermin ibu ’, di mana ibu mengalami gejala progresif preeklampsia akibat pelepasan racun dari
plasenta. Sindrom ini diakhiri dengan melahirkan janin dan plasenta tetapi tidak dengan eksisi tumor.

Ada 3 jenis dasar intervensi bedah:

1. Perawatan intrapartum utero (EXIT) 3

Ini juga dikenal sebagai OOPS i.e, operasi pada dukungan plasenta. Intervensi ini dilakukan pada
persalinan pervaginam atau operasi caesar. Hanya sebagian janin yang dilahirkan dan prosedur singkat
seperti intubasi endotrakeal atau pemeriksaan massa leher dilakukan saat janin masih terhubung ke
plasenta melalui tali pusat. Hanya prosedur singkat yang dimungkinkan karena dukungan plasenta
jarang berlangsung selama lebih dari 10 menit. selama kelahiran rutin. Teknik sedang dikembangkan
untuk memungkinkan dukungan plasenta berlanjut selama satu jam atau lebih. Dimungkinkan untuk
mengamankan jalan napas dalam kasus mulai dari kistik hygroma hingga menyelesaikan sindrom
obstruksi jalan napas tinggi. Prosedur berikut sedang dilakukan sebagai prosedur EXIT:

2. Prosedur terbuka pertengahan

Pengakuan cacat janin pada awal kehamilan memungkinkan intervensi di midgestation untuk mencegah
kerusakan permanen atau perkembangan penyakit sekunder. Histerotomi diperlukan untuk mengakses
janin yang dikembalikan ke rahim setelah selesai operasi selama sisa kehamilan. Operasi janin dilakukan
melalui sayatan perut transversal yang rendah. Lokasi plasenta ditentukan oleh ultrasonografi dan
sayatan uterus yang luas diberikan oleh stapler yang dapat diserap yang dirancang khusus untuk
melakukan histerotomi tanpa darah. Bagian janin di luar untuk pembedahan dan setelah selesai
pembedahan, janin ditempatkan kembali ke dalam rahim yang tertutup.

Janin terus tumbuh selama sisa kehamilan dengan pembalikan proses penyakit yang mendorong
intervensi janin. Contohnya adalah perbaikan meningomyelocoele pada usia kehamilan 22 minggu untuk
mencegah kerusakan jaringan sistem saraf pusat karena kontak yang lama dengan cairan ketuban.
Sekuel dari disfungsi kandung kemih dan usus dan kaki jari mungkin dicegah. Indikasi untuk operasi janin
midgestation terbuka adalah:

Tujuan anestesi dari operasi janin

Pertimbangan anestesi maternal

Rencana anestesi harus mengakomodasi semua perubahan fisiologis kehamilan. Kehamilan


memengaruhi fungsi paru dan kardiovaskular ibu. Ada peningkatan permintaan oksigen sehingga
tindakan pencegahan yang memadai harus diambil untuk mencegah hipoksemia dan aspirasi.
Penurunan tekanan onkotik kapiler dan peningkatan permeabilitas kapiler meningkatkan risiko edema
paru khususnya ketika magnesium sulfat digunakan untuk tokolisis. Pemindahan uterus yang lemah
untuk mencegah kompresi aortokaval harus dilakukan. Dosis agen anestesi harus mempertimbangkan
sensitivitas pasien yang meningkat. .

Pertimbangan anestesi janin

Fisk et al5 menunjukkan peningkatan kortisol, beta endorfin, dan "respons hemat pusat" pada janin
manusia berusia 23 minggu yang tertusuk dalam vena hepatik (dipersarafi). 10mcg.kg − 1 fentanyl
menekan respons betaendorphin dan kortisol tetapi bukan respons hemat pusat terhadap stimulus
berbahaya ini. Untuk pertama kalinya diperlihatkan bahwa respons stres janin manusia dilemahkan
dengan pemberian narkotika. Efek jangka panjang dari stres janin juga telah dijelaskan. Kelompok
independen telah mengimplikasikan stres janin pada respon nyeri yang berlebihan pada bayi berusia
delapan minggu dan juga melibatkan respon stres janin sebagai kontributor persalinan prematur.

Ada kebutuhan untuk anestesi janin berbeda dengan operasi caesar di mana bayi yang kuat diinginkan
saat melahirkan. Pemindahan agen anestesi ke janin merupakan efek anestesi maternal yang diinginkan.
Janin membutuhkan lebih sedikit relaksan otot dan agen anestesi. Meskipun anestesi inhalasi, dengan
cepat melewati plasenta, level janin tetap di bawah level maternal untuk periode waktu yang lama.

Jaringan kontraktil jantung yang lebih sedikit menyebabkan depresi akibat anestesi volatil. Penurunan
kontraktilitas yang diinduksi anestesi dikombinasikan dengan manipulasi bedah janin dapat
menyebabkan hipotensi, bradikardia, dan akhirnya kolaps jantung. Karena volume darah yang
bersirkulasi rendah dan tingkat curah jantung yang tergantung, kehilangan darah pembedahan tidak
dapat ditoleransi sehingga pemicu transfusi rendah. Kulit janin yang tipis mempengaruhi janin terhadap
hipotermia sehingga pemanasan aktif diperlukan selama paparan dari uterus. Hipotermia dapat
diminimalkan dengan membatasi waktu bedah janin dan penggunaan cairan irigasi yang hangat.

Pemeliharaan sirkulasi uteroplasenta sangat penting untuk hasil prosedur yang sukses. Oksigenasi janin
tergantung pada oksigenasi darah dan aliran darah plasenta. Nada uterus meningkat selama kontraksi
dan ini meningkatkan resistensi pembuluh darah. Karena aliran uteroplasenta dipengaruhi oleh
resistensi pembuluh darah maka uterus harus tetap rileks. Kerutan tali pusat harus dihindari dan
diperbaiki jika ini terjadi selama perubahan posisi janin untuk memperlancar aliran darah. Peningkatan
pH ibu dan hipokapnia mengakibatkan berkurangnya aliran darah umbilikal dan hipoksia janin.

Persiapan pra operasi3

Pemeriksaan pranaestetik dilakukan untuk mengevaluasi ibu dengan penekanan khusus pada riwayat
ibu dan keluarga dari masalah anestesi, evaluasi jalan nafas dan masalah medis bersamaan. Lokasi
plasenta dan fungsi kardiovaskular janin dievaluasi dengan ultrasonografi, ekokardiografi, pencitraan
resonansi magnetik.

Pasien dirawat pada hari operasi setelah nol oral. Ruang operasi dihangatkan sampai 80 ° F dan sel
darah merah tipe khusus untuk ibu dan sel darah merah paket-O untuk janin tersedia. Monitor meliputi
dua oksimeter denyut nadi, transduser tekanan arteri dan monitor jantung untuk ibu natrium bicitrat
diberikan secara oral dan metoklopramid diberikan secara intravena sebagai profilaksis untuk aspirasi.
Supositoria indometasin diberikan untuk tokolisis pasca operasi dalam prosedur midgestasi.

Tim perawatan janin terdiri dari dokter kandungan, dokter anak, ahli bedah yang berspesialisasi dalam
bedah janin dan ahli anestesi. Fasilitas perawatan intensif untuk ibu dan bayi baru lahir tersedia.

Pemantauan janin6
Untuk prosedur di mana ekstremitas janin dapat diakses, probe pulse oximeter ditempatkan pada
ekstremitas dan dibungkus dengan kertas timah untuk mengurangi gangguan pada cahaya sekitar.
Saturasi arteri janin normal adalah 60-70% dan nilai di atas 40% selama operasi merupakan saturasi
yang memadai.

Ekokardiografi digunakan untuk memantau denyut jantung janin dan volume stroke. Sampel gas darah
arteri atau vena janin dapat diperoleh oleh ahli bedah perkutan atau melalui tusukan umbilikal atau
pusat pembuluh darah. Darah O-negatif segar yang hangat dapat diberikan pada janin untuk
memperbaiki anemia.

Rencana anestesi untuk Prosedur Bedah Janin

Prosedur Perawatan Ex Utero Intrapartum

Prosedur EXIT membutuhkan laparotomi dan histerotomi ibu sambil mempertahankan sirkulasi
uteroplasenta. Anestesi umum lebih disukai karena dilakukan anestesi ibu dan janin.7

Preoksigenasi yang adekuat diikuti oleh induksi urutan cepat. Atonia uteri yang diinginkan dapat
dipertahankan dengan konsentrasi tinggi anestesi volatil. Namun, ini menyebabkan hipotensi ibu yang
diobati dengan cairan intravena dan simpatomimetik untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata
hingga 20% dari garis dasar untuk menjaga aliran darah uteroplasenta.

Setelah sayatan uterus, tempat operasi janin disampaikan melalui histerotomi. Perawatan diambil untuk
mencegah kerutan pada tali pusat. Pemantauan logam dengan oksimetri nadi dan ekokardiografi
dilakukan. Sebelum memulai intervensi, anestesi janin dilengkapi dengan injeksi vecuronium dan
fentanyl intramuskular atau intravena. Jika kehilangan darah tinggi maka ahli bedah dapat melakukan
kanulasi janin secara intravena untuk memberikan obat-obatan dan cairan. Anestesi janin yang baik
mengurangi stres janin dan memastikan kondisi operasi yang baik.

Intubasi endotrakeal dapat dilakukan pada janin dengan defek jantung berat untuk mencegah
hipoksemia saat lahir. Penempatan LMA dapat dilakukan jika janin memiliki masalah jalan nafas dan
trakeostomi dilakukan setelah persalinan.
Setelah prosedur selesai, bayi dilahirkan, tali pusat terbagi, dan bayi ditempatkan dalam perawatan
neonatologis. Setelah ini, atonia uteri dibalik dengan mengurangi konsentrasi anestesi volatil dan
memberikan methergin. Penggantian cairan yang memadai harus dilakukan karena prosedur EXIT lebih
rentan terhadap kehilangan darah daripada operasi caesar. Kateter epidural dapat ditempatkan untuk
analgesia pasca operasi pada ibu.

Setelah operasi ada dua pasien yang harus dirawat, dan ruang operasi kedua harus tersedia jika operasi
lebih lanjut diperlukan pada neonatus.

Midgestation Bedah janin terbuka

Ini mirip dengan prosedur EXIT sejauh pemaparan janin yang bersangkutan tetapi dilakukan pada
trimester kedua. Karena janin dikembalikan ke rahim setelah selesai intervensi, ibu melahirkan
membutuhkan tokolisis dan pembatasan cairan.

Sang ibu diinduksi oleh teknik urutan cepat. Kateter arteri dipasang sebelum meningkatkan konsentrasi
anestesi volatil hingga dua setengah MAC. Pemantauan janin dilakukan dengan oksimetri nadi dan
ekokardiografi. Analgesia janin dapat ditambah dengan obat intravena atau intramuskuler. Setelah
selesai intervensi, janin dikembalikan ke rahim. Cairan ketuban digantikan oleh larutan Ringer hangat
yang mengandung antibiotik dan rahim ditutup.

Tokolisis agresif dimulai setelah kesimpulan dari prosedur janin dengan infus magnesium sulfat
intravena untuk mencegah kontraksi uterus refleks. Ini dapat mengurangi aliran darah uteroplasenta
dan menyebabkan persalinan prematur. Magnesium sulfat dapat meningkatkan risiko edema paru yang
dapat dikelola dengan penggunaan agen adrenergik. Magnesium sulfat juga meningkatkan sensitivitas
terhadap relaksan otot sehingga pemantauan neuromuskuler harus dilakukan.

Pada periode pasca operasi, ibu adalah unit perawatan intensif ibu-janin. Aktivitas uterus dan denyut
jantung janin terus menerus monito merah oleh tocodynamometry. Penggunaan kateter epidural
mengurangi respons stres ibu dan insidensi persalinan prematur awal8.