Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian ( SIKTTK )

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram
di
Mataram

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Lulusan : …………………………... ……………………………………………
Tahun Lulus : …………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)
:
Nama Sarana ke-1 : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Nama Sarana ke-2 : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Nama Sarana ke-3 : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian dan Peraturan
Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian serta Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan daerah Kota
Mataram Nomor 3 Tahun 2010 tentang Retribusi Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku;
2. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) yang masih berlaku;
3. Fotokopi ijazah Tenaga Teknis Kefarmasian yang telah disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
4. Surat Keterangan Sehat dan Tidak Buta Warna dari Dokter Pemerintah Yang Telah Memiliki Surat Izin Praktek
(SIP);
5. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Kefarmasian atau Apoteker Penanggung Jawab yang memiliki STRA
yang menyatakan masih bekerja pada sarana kesehatan yang bersangkutan;
6. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi / PAFI Kota Mataram atau PD PAFI Prov. NTB;
7. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar.
Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Mataram, ……………………………………
Pemohon,

(……………………………………..)