HISTORIA CLINICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos:

Lugar y fecha de nacimiento: Edad: Meses: Dias:

Dirección: Teléfono:

Representante : Parentesco:

Datos del padre

Nombre del padre:
Edad:
Instrucción:
Ocupación:
Lugar de trabajo del padre:
Datos de la madre
Nombre de la madre:
Edad:
Instrucción
Ocupación
Lugar de trabajo de la madre:
Estado civil de los padres:
Religión:

Miembros de la unidad familiar

Nombre Parentesco Edad Ocupación

Total de parientes :
Fuentes de revisión

1. Decisión propia

2. Maestros

3. Institución Educativa

Atención psicológica previa:

3. MOTIVO DE CONSULTA

4. DESARROLLO DE CONDUCTA
La Concepción fue deseada:

Numero de embarazo:

Edad de la madre al tenerlo:

Salud de la madre durante el embarazo:

La madre tuvo controles adecuados:

Tipo de alimentación de la madre:

El parto fue:
Normal
Prematuro
Cesárea

Peso del niño al nacer:

Estatura del niño al nacer:
Periodo neonatal:
Él bebe presento:
a) Asfixia
b) Ictericia
c) Anoxia
d) Convulsiones
e) Ninguno

Resultado de la prueba apgar:

Alimentación del bebe:

El destete fue voluntario:

4.1. Desarrollo motor:

Se sentó y a qué edad:
Gateo y a qué edad :
¿A qué edad camino?:
Cuál es su lateralidad?:
Motricidad fina:
Motricidad gruesa:
Movimiento de pinza:

4.2. Desarrollo del lenguaje

Dentición:
Edad que dijo sus primera palabras:
Calidad de la succión:
Proceso de Masticación:
Proceso de Deglución:
Utilizaba lenguaje textual:
¿Tuvo problemas para comunicarse?:

4.3 Salud
Como fue la salud:
a) Le dio sarampión
b) Le dio amigdalitis
c) Sufre de asma
d) Tiene alergias
Traumatismos
a) Sufrió alguna lesión grave:
b) Necesitó atención medica:
c) Hubo pérdida de conocimiento:
d) Cuál fue el diagnóstico:
e) Que consecuencias trajo en el niño:
Salud actual:
4.4 Hábitos relacionados con el sueño
Calidad del sueño:
a) Profundo
b) Normal
c) Sensible

Número de horas que duerme:

Horario del sueño:
Duerme acompañado:
Su hijo presenta :

a) Enuresis:
b) Encopresis:
c) Pesadillas:
d) Vocalizaciones:
e) Insomnio:
f) Otros:

Tipos de juegos:

Relación con los amigos:

5.ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

En su familia existe antecedentes de :

a) Retraso mental
b) Síndrome de Down
c) Epilepsia
d) Diabetes
e) Consumo de alcohol
f) Consumo de tabaco
g) Consumo de drogas
h) Alergias
i) Enfermedades venéreas
Otras:
6. AJUSTE EMOCIONAL SOCIAL
Como es la relación del niño con el padre:
a) Conflictiva
b) Normal
c) Bien estrecha
d) Indiferente
Como es la relación con la madre:
a) Conflictiva
b) Normal
c) Bien estrecha
d) Indiferente
Relación con el hermano:
a) Conflictiva
b) Normal
c) Bien estrecha
d) Indiferente
Presencia del niño en las discusiones del padre y la madre; ¿cuál es su reacción?

Distracciones del niño/a:

Tipo de actividades en familia:

Frecuencia con la que realizan dichas actividades:

6.1 Tendencias Social

Introvertido:
Extrovertido:

6.2 Conductas
Considera que su niño es:
a) Sociable
b) Tímido
c) Maduro respecto a su edad
d) Activo
e) Triste
f) Ansioso
g) Alegre
h) Mentiroso
i) Miedoso
j) Respeta
k) Obedece
6.3. Castigo
Castiga usted a su hijo:
Tipo de castigo que aplica a su hijo/a:
Cuál es la reacción de su hijo/a:
Los padres tienen igual criterio de disciplina:

Se mantiene la promesa de sanción y de premio:

Observaciones:

7. HISTORIA ESCOLAR
A qué edad Adaptación
Inicial 1
Inicial 2
Primero de básica
Escuelas a las que ha asistido:

Ha repetido algún año:

Motivos por los que repitió:

Escuela Actual:

Aprovechamiento actual:

Conducta actual:
Responsabilidad en la tareas:
Realiza sus tareas Solo o con quien:
Cumple todas la tareas:
Reacción ante las dificultades:
Materias preferidas:
Motivo:

Materia que rechaza:

Motivo:

Intereses especiales:
Motivo:

Percepción del tiempo:

Percepción del espacio:
Reconoce izquierda o derecha:

Habilidades para concentrarse:

Habilidades para memorizar

Respeta las ordenes de maestro:

Aprehensión del lápiz

a) Adecuado
b) Poco adecuado
c) No adecuado
Es diestro o zurdo:

Ejecuta las tareas con rapidez o lentitud:

Cuál es la reacción con los maestros:

Cuál es la reacción de los compañeros

Integración:

a) Si
b) No
c) Motivo
Participación:

a) Activo
b) Pasivo
Tienes problemas de disciplina:

7.1. Conducta en la escuela

 a) Tímido
b) Callado
c) Solitario
d) Victimizado
e) Agresivo
f) otros
7.2. Actitud de los padres

Opinión de la situación escolar actual:

Participación en actividades actuales:

Apreciación de la capacidad escolar de niño:

Satisfacción o preocupación escolar del niño:

OBSERVACIONES GENERALES

Fecha:

Firma del Psicólogo Firma del Representante