BARRERAS PARA EL TESTEO

María Marta Greco

Médica Infectóloga
Cátedra de Infectología
Instituto Universitario de Infectología
Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de La Plata – Argentina
Hospital Español La Plata – Argentina
Centro de Estudio y Tratamiento Infectológico (CETI), La Plata – Argentina
 El tratamiento antirretroviral
ha cambiado el curso natural de la infección por VIH, con marcadas
mejoras en la calidad de vida
El inicio temprano del tratamiento
• disminuye la morbimortalidad asociada a la infección = beneficio
personal
• constituye una estrategia eficaz de prevención de la
transmisión = beneficio para la comunidad
Para que esta intervención brinde los beneficios demostrados,
se necesita el diagnóstico oportuno y la retención del paciente
en el sistema.
Uy J. Acquir Immune Defic Syndr 2009;51(4):450-3.
Tuboi S. J Acquir Immune Defic Synd 2009;1:615-23.
Cohen M. N Engl J Med 2011;365:493-505.
Gardner E. Clin Infect Dis 2011;52:793-800.
 90-90-90: las metas 2020 para controlar
la epidemia de VIH/SIDA en América
Latina y el Caribe

Diagnosticar al 90 % Tratar al 90 % 90% con carga viral

indetectable

Cuarta meta:
disminuir a menos del 10% las personas que llegan al diagnóstico
tardíamente (menos de 200 CD4 o SIDA)

“Primer Foro Latinoamericano y del Caribe sobre el continuo de la atención”, Mayo 2014.
UNAIDS: 90-90-90 Global Estimated Gaps
100 53%
36.9
million 41%
80 Breakpoint 1: 32%
13.4 million
undiagnosed Breakpoint 2:
People (%)

60 14.9 million Breakpoint 3:

not treated 15.3 million
19.8 not virally
40 million suppressed
15.0
million 11.6
20 million

0
HIV Positive Diagnosed On ART Viral
People Suppression
Levi J, et al. IAS 2015. Abstract MOAD0102.
 Cascada de Cuidados para Latinoamérica
y el Caribe 2013

OPS 2014. Datos basados en ONUSIDA/OMS, informes de país sobre los avances en la respuesta mundial al SIDA (2014).
 La epidemia en Latinoamérica y el Caribe
• Prevalencia: 0,4 % América Latina; 1,1 % Caribe
• Heterogénea
• 60 % hombres
• Epidemias concentradas en varios países (HSH= 15%-20%;
mujeres transgénero= 16 %-32 %)
• 38% diagnóstico tardío (hombres, mayor edad)
• Mediana de CD4 al inicio de TAR: 129 cél. (CCASAnet)
UNAIDS report on the global AIDS epidemic, 2013
UNAIDS. The Gap Report. No one left behind, 2014
Crabtree-Ramirez B, et al. PloS One 2011;6:e20272
Porcentaje de pacientes con diagnóstico tardío
en Latinoamérica y el Caribe 2008-2013

Fuente: UNAIDS 2013.

Distribución de CD4 de ingreso
50.0% 42.9%
45.0% 37.2%
40.0%
n= 17 818
35.0% N= 30 centros
30.0%
25.0% 19.4% Países= 8
20.0% 2013-2015
15.0%
10.0%
5.0%
0.0%
<200 200-499 >499

Distribución de CD4 de ingreso, según sexo

50.0% 43.1% 42.2%
45.0% 38.2% Hombre
34.7%
40.0% s
35.0%
30.0% 21.6%
25.0% 18.3%
20.0%
15.0%
10.0%
5.0%
0.0%
<200 200-499 >499
¿Por qué hablar de «barreras»?
 Barreras al diagnóstico
• De la población

• Del sistema de salud y sus efectores

• Del programa nacional en sí

 Barreras al diagnóstico
De la población
• Estigma y discriminación
• Exclusión social
• Temor a conocer el diagnóstico
• Percepción de bajo riesgo
• Falta de conocimiento sobre el pronóstico y las opciones de
tratamiento
• Otros determinantes culturales, geográficos, educacionales
Schwarcz S. AIDS Care 2011:23(7):892-900.
UNAIDS. Situation and response analysis and strategy development towards 2015, 2013.
Araya A. Rev Chilena Infectol 2013;30(6):638-43.
Strauss M. BMC Health Services Research 2015;15:250.
 Barreras al diagnóstico
Del sistema de salud y sus efectores
• Escasez de personal (especialmente en áreas de recursos
limitados)
• Falta de percepción de riesgo por parte de los profesionales
• Falta de tiempo, dificultad para abordar temas de la esfera
íntima del paciente
• Mala relación médico/sistema-paciente
• Barreras administrativas/burocráticas que desalientan a
médicos y pacientes
Marks G. Implications for HIV prevention programs. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;39:446-53.
 Barreras al diagnóstico
Del programa nacional en si
• Normas o leyes que limitan la aplicación de recomendaciones
internacionales
• Algoritmos inapropiados a la realidad epidemiológica, social,
cultural o geográfica
• Falta de recursos humanos, económicos, técnicos
• Desabastecimiento de insumos
Marks G. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;39:446-53.
 Facilitadores al diagnóstico
a) De la población
• Haber estado expuesto a una situación asociada
culturalmente a riesgo de transmisión
• El auto-cuidado
• El apoyo familiar y/o social

b) Del sistema de salud y sus efectores

• La buena relación médico-paciente
• La confidencialidad explícita
• La información acerca de la disponibilidad de la prueba
y los beneficios del tratamiento temprano
Araya A. Rev Chilena Infectol 2013;30(6):638-43.
• En América Latina, es bastante constante el ofrecimiento y
realización de la prueba en la mujer embarazada, con
diferencias regionales de cobertura

La oferta de testeo fuera de los grupos de riesgo es escasa

y, aún en estas poblaciones, puede ser insuficiente

• Los grupos más vulnerables enfrentan altos niveles de estigma,

discriminación y violencia menos oportunidades
sociales, educacionales y laborales

Colasanti J. Rev Panam Salud Pública 2013;33:15-21.

Boletín del Grupo de Información Sectorial en VIH/SIDA. Comité de Monitoreo y Evaluación, México, 2011.
 Recomendaciones
enfocadas en las metas
90-90-90
• Propone reemplazar los términos
«prueba voluntaria con
asesoramiento» (“HIV testing
and counselling”) por «servicios
de diagnóstico de VIH» (“HIV
testing services”)

• Enfoque conceptual más amplio:

incluye instancias como conexión
con el sistema de salud, procesos
de evaluación de calidad y otros.
 Recomendaciones OMS
• Introduce la recomendación de incorporar personal entrenado
no profesional para estos servicios

• La consejería y la valoración de riesgo individual pretest se

elimina como recomendación general

INFORMACIÓN pretest
ASESORAMIENTO postest
 Recomendaciones OMS
• Integración del servicio de diagnóstico de VIH con los de otras
patologías

• Descentralización del diagnóstico hacia instituciones de atención

primaria de la salud

• Distribución de tareas, jerarquizando los voluntarios entrenados

no profesionales

• Estimula modelos de servicio de testeo basados en la comunidad,

para potenciar el alcance de la población asintomática que no
concurre al hospital
 ¿Cuáles serían nuestros objetivos en
diagnóstico?
Programas que identifiquen a la mayor cantidad de personas en
estadios tempranos de la infección y que los conecte
eficientemente con servicios de cuidado y tratamiento

Los países necesitan determinar cuál es su mejor estrategia

programática, identificando los servicios de testeo costo-efectivos
de mayor alcance a su población
 Aumentar la
demanda
espontánea por
parte de la
comunidad

Expandir la oferta por el

equipo de salud y otros Garantizar el acceso
actores, en otros escenarios

Respuesta integral a la epidemia

 Aumentar la
demanda
espontánea por
parte de la
comunidad
Ofrecer la prueba a todas las
personas, en los establecimientos de
salud y fuera de ellos
Énfasis en grupos de riesgo y
Expandir la oferta porpoblaciones
el vulnerables
equipo de salud y otros (enfoque opt-out) Garantizar el acceso
actores en otros escenarios.

Respuesta integral a la epidemia

¿Cómo podríamos superar las barreras?
 ¿Cómo podríamos superar las barreras
administrativas?
• Aumentar los recursos económicos, técnicos y humanos para
diagnóstico
• Simplificación y/o eliminación de barreras burocráticas: turnos,
autorizaciones, eliminar la necesidad de orden médica
• Simplificación del asesoramiento pretest: información dada de
manera flexible y creativa
• Consentimiento informado verbal vs. escrito
• Eliminación del consentimiento de los padres para el
diagnóstico en adolescentes
 Estrategias de diversificación de oferta
• Descentralización del diagnóstico, involucrando a todas las
especialidades médicas y al personal entrenado no médico

• Oferta y realización de la prueba al primer nivel de atención

• Incluir la prueba con el tamizaje de otras enfermedades

(diabetes, dislipemia, otras): puede ser costo-efectivo y
colaboraría para reducir el estigma

• Actividades con participación de la comunidad

 Algoritmos que incluyen pruebas rápidas
• Facilitan el acceso al diagnóstico, en lugares con limitaciones
geográficas

• Reducen circuitos de derivación de muestras

• Favorecen la llegada a poblaciones vulnerables

• Permite escenarios de testeo voluntario, en sitios que faciliten

la concurrencia y la participación de la sociedad
• Todos los enfoques deben asegurar vinculación a prevención,
atención y tratamiento

• Cada programa puede utilizar uno o más mecanismos de

prestación de servicios, según su situación epidemiológica,
económica, social y geográfica

• Validados a nivel nacional, idealmente alineados con los

propuestos por la OMS para la región

• Se requiere un marco normativo que regule y avale los cambios

de procedimiento
 Las barreras al diagnóstico están social y culturalmente
determinadas, y muchas de ellas representan inequidades sociales

Requieren una acción conjunta con otros sectores distintos al de

salud para ser reducidas o eliminadas

Solo si se entiende la íntima vinculación del VIH con

las problemáticas de género, pobreza y sexualidad
se podrán obtener resultados con verdadero
impacto
 Conclusiones
• El TAR ofrece la perspectiva de la eliminación de la morbilidad
y mortalidad asociada al VIH y de la aparición de nuevos casos

• Pero es insuficiente, si no se cuenta con el diagnóstico y la

retención del paciente en el sistema

• Cada país necesita identificar las intervenciones adecuadas

para su población

• Combatir el estigma y la discriminación es fundamental para

mejorar cada paso del continuo de atención
El derecho de las personas a la negativa a realizarse el
test o, incluso, a tratarse debe ser respetado siempre

Sin embargo, se deben realizar esfuerzos para que el

derecho a la salud y a la vida se entiendan y sientan
como primordiales