FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL56387

FORM 1a

1. Nama Lengkap : ALFIAN RIZKIARDI DWI BAHARI

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 9104012510910005
3. Tempat Lahir : NAPAN
Kota/Kabupaten : NABIRE
Provinsi : PAPUA
4. Tanggal Lahir : 25-10-1991
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : JALAN DIPONEGORO, KOTA LAMA
RT. 005 RW. 004
Kelurahan : MORGO
Kecamatan : NABIRE
Kabupaten / Kota : NABIRE
Provinsi : PAPUA
Kode Pos : 98811
7. Alamat Korespondensi : JALAN DIPONEGORO, KOTA LAMA
RT. 005 RW. 004
Kelurahan : MORGO
Kecamatan : NABIRE
Kabupaten / Kota : NABIRE
Provinsi : PAPUA
Kode Pos : 98811
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja : Institusi Pendidikan
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : 228-08
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 085354843939
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : fyanfirady@gmail.com
12. Universitas : Cenderawasih
No Ijazah : 0027/UC/08.5/2018
Tanggal Ijazah : 2018-04-23
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Data Pembayaran

Nama Lengkap : ALFIAN RIZKIARDI DWI

BAHARI
No. Identitas : 9104012510910005
Tempat, Tanggal Lahir : NAPAN, 25-10-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kode Billing : 820180601370416
Tanggal Billing : 2018-06-01 07:27:57
Tanggal Kadaluarsa : 2018-06-07 00:27:50
Tanggal Bayar : 2018-06-04 13:02:34
Jumlah : 300000
NTB : 000000141558
NTPN : 81E005G14NK0KHU9

STR Dikirim melalui PT.POS

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Nabire, 01 June 2018

Yang membuat pernyataan

(ALFIAN RIZKIARDI DWI BAHARI )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
 SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL56387
Nama : ALFIAN RIZKIARDI DWI BAHARI
Kompetensi : Dokter
Alamat : JALAN DIPONEGORO, KOTA LAMA RT. 005 RW. 004
Korespondensi
Kecamatan. NABIRE Kelurahan. MORGO
Nabire, Papua 98811

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Nabire, 01 June 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL56387
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL56387
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Alfian Rizkiardi Dwi Bahari
JALAN DIPONEGORO, KOTA LAMA RT. 005 RW. 004
Kecamatan. MORGO Kelurahan. NABIRE
Nabire, Papua 98811

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)