PENGKAJIAN KELUARGA

A. Data Umum
Identitas Kepala Keluarga
1. Nama : …………………………
2. Umur : …………………………
3. Agama : …………………………
4. Pendidikan : …………………………
5. Pekerjaan : …………………………
6. Alamat : …………………………
7. Komposisi Keluarga :

Pekrjn Hubung Masalah Status Imunisasi Ket

N Nama Usia an kesehata BCG DPT Hepatitis Ca
o
JK Pendd
dengan n yang Polio mp
KK dihadapi ak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram

6. Tipe Keluarga

7. Suku Bangsa

8. Agama

9. Status sosial ekonomi keluarga

10. Aktifitas rekreasi keluarga

B. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi.

13. Riwayat keluarga inti

14. Riwayat keluarga sebelumnya.

C. Lingkungan.
15. Karakteristik Rumah.
 Kebersihan dan kerapihan

 Penerangan

 Ventilasi

 Jamban

 Sumber air minum

 Pemanfaatan halaman

 Pembuangan air kotor

  Pembuangan sampah

 Sumber pencemaran

16. Denah rumah

17. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

18. Mobilitas geografis keluarga

19. Perkumpulan keluarga dan interaksi dgn masyarakat.

22. Sistem pendukung keluarga

D. Struktur keluarga
21. Pola komunikasi keluarga

22. Struktur kekuatan keluarga

23. Struktur peran (formal dan informal)

E. Fungsi keluarga
24. Nilai dan norma keluarga
25. Fungsi afektif

26. Fungsi sosial

27. Fungsi perawatan kesehatan

28. Fungsi Reproduksi

29. Fungsi ekonomi

F. Stres dan Koping Kelurga

30. Stres jangka pendek dan panjang

31. Kemampuan keluarga berespon thd situasi/stresor

32. Strategi koping yg digunakan.

35. Strategi adaptasi disfungsional

G. Harapan Keluarga
H. Pemeriksaan Fisik Anggota Keluarga