Anda di halaman 1dari 32

6

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Infeksi Silang


Penyakit infeksi adalah penyakit yang disebabkan oleh adanya invasi dan
pertumbuhan dari mikroorganisme patogen di dalam tubuh, serta bersifat dinamis.
Mikroorganisme patogen merupakan mikroba penyebab penyakit. Infeksi silang
adalah penularan penyakit infeksi yang terjadi dari pasien ke operator atau
sebaliknya, perpindahan mikroorganisme juga dapat berpindah dari alat ke pasien,
dari alat ke operator ataupun sebaliknya.11.12,13,14

2.1.1 Patogenesis Infeksi Silang


Infeksi silang dapat terjadi jika mikroorganisme patogen memiliki jumlah
yang cukup untuk menyebabkan penyakit, reservoir yang memungkinkan
mikroorganisme patogen untuk bertahan hidup, penyebaran dari reservoir ke
reservoir lainnya, adanya jalan keluar dan masuknya mikroorganisme patogen ke
reservoir lain dan reservoir yang rentan terinfeksi.3
Rantai infeksi adalah sebuah proses terjadinya infeksi yang diawali dengan
adanya sebuah sumber dari mikroorganisme patogen. Mikroorganisme patogen harus
memiliki reservoir ketika akan tumbuh dan memperbanyak diri. Manusia dan hewan
umumnya adalah reservoir bagi penyebaran infeksi, namun ketika manusia telah
terpapar dan tidak memiliki gejala serta tanda terjadinya infeksi maka disebut sebagai
carrier (pembawa sifat). Carrier dapat menularkan infeksinya kepada yang lain
dengan cara meninggalkan reservoir dan hal ini membutuhkan portal of exits (jalan
keluar). Mikroorganisme patogen dapat keluar melalui pernafasan, saluran
pencernaan, cairan kemih, saluran reproduksi, kulit yang terkelupas dan darah
(Gambar 1). 2,11,15
Setelah mikroorganisme patogen meninggalkan reservoir maka
mikroorganisme patogen harus menyebarkan infeksi ke reservoir lainnya (cara
penyebaran infeksi). Cara masuknya mikroorganisme patogen ke reservoir lainnya
7

sama seperti keluarnya mikroorganisme patogen dari reservoir sebelumnya.


Masuknya mikroorganisme patogen ke reservoir lain disebut dengan portal of entry.
Seseorang yang berisiko terjadinya infeksi (susceptible host) sangat dibutuhkan oleh
mikroorganisme patogen untuk tumbuh dan memperbanyak diri. Pada seseorang yang
terinfeksi akan mendapatkan tanda dan gejala dari terinfeksinya sebuah penyakit
(gambar 1).2,11,15

Sumber
Infeksi

Seseorang
Yang Reservoir
Terinfeksi

Portal Of Portal Of
Entry Exit

Cara
Penyebaran
Infeksi

Gambar 1. Rantai terjadinya infeksi silang 11, 15

2.1.2 Jalur Penyebaran Infeksi Silang


Apabila tindakan kontrol infeksi tidak dilakukan maka akan terjadi penularan
infeksi. Jalur penyebaran agen infeksi di praktek dokter gigi dapat melalui pasien ke
tenaga kesehatan gigi, tenaga kesehatan gigi ke pasien, pasien ke pasien, tenaga
kesehatan ke komunitas (termasuk keluarga tenaga kesehatan) dan komunitas ke
praktek dokter gigi ke pasien.2,3,11,12
A.Pasien ke tenaga kesehatan.
Tenaga kesehatan gigi adalah orang yang sangat berpotensi terpapar
mikroorgannisme patogen saat melakukan prosedur perawatan gigi pasien. Jalur
penyebaran yang paling umum terjadi ketika tenaga kesehatan gigi berkontak
langsung pada darah atau saliva. Selain itu juga bisa terjadi dengan kontak tidak
8

langsung, ketika tenaga kesehatan gigi menyentuh permukaan alat/instrumen yang


telah terkontaminasi. Infeksi droplet juga dapat menyebarkan mikroorganisme
patogen dan mempengaruhi permukaan mukosa mata, hidung, dan mulut ketika
tenaga kesehatan gigi menghirup aerosol yang dihasilkan oleh handpiece.
B.Tenaga kesehatan gigi ke pasien
Jalur penyebaran ini sangat jarang terjadi dari tenaga kesehatan gigi ke pasien,
tetapi bisa saja terjadi jika prosedur pencegahan tidak dilakukan dengan semestinya.
Jika tangan operator terdapat luka, atau tangan operator terluka ketika berada dalam
mulut pasien, hal ini memungkinkan terjadinya perpindahan mikroorganisme.
C.Pasien ke pasien
Penyebaran infeksi antara pasien ke pasien dapat terjadi saat perawatan gigi,
tapi hanya ada satu tipe kasus saja yang dilaporkan dalam bidang kedokteran gigi.
Satu tipe penyebaran ini terjadi ketika instrumen yang digunakan telah terkontaminasi
oleh satu pasien kemudian dipakai lagi oleh pasien lainnya. Hal ini juga bisa terjadi
ketika instrumen tidak disterilisasikan dengan benar.
D.Tenaga kesehatan gigi ke komunitas (termasuk keluarga tenaga kesehatan)
Mikroorganisme dapat tetap tinggal di praktek dokter gigi dan masuk
kekomunitas dengan berbagai cara. Sebagai contoh, cetakan yang akan dikirim ke
laboratorium dental, atau peralatan yang terkontaminasi kemudian akan diperbaiki.
E.Komunitas ke praktek dokter gigi ke pasien
Tipe dari penyebaran infeksi ini, mikroorganisme masuk ke praktek dokter
gigi melalui air yang disuplai oleh pemerintah masuk ke dental unit, kemudian
mikroorganisme yang berkolonisasi dibalik saluran air di salurkan pada handpiece,
air-water syringe dan skeler ultrasonik yang nantinya masuk kedalam mulut pasien.

2.1.3 Cara Penyebaran


Infeksi dapat tersebar melalui beberapa cara. Berikut merupakan cara
penyebaran infeksi pada kedokteran gigi (Gambar 2):2,3,11,12
a. Kontak secara langsung, ketika menyentuh darah pasien atau cairan tubuh
lainnya.
9

b. Kontak secara tidak langsung, ketika menyentuh permukaan yang


terkontaminasi atau instrumen yang terkontaminasi.
c. Infeksi yang berupa percikan (droplet infection), infeksi dapat terjadi ketika
percikan mengenai permukaan mata, hidung, atau mulut.
d. Penyebaran melalui parenteral, ketika kulit tertusuk jarum suntik, kulit
terluka, kulit tergores dan gigitan manusia.

Gambar 2. Jalur penyebaran infeksi di klinik gigi.12

2.2 Standard Precautions


Menurut Center for Disease Control and Prevention (CDC), Standard
Precautions dikembangkan dari Universal Precautions. Standard Precautions
menggabungkan dan mengembangkan elemen dari universal precautions menjadi
standar perlindungan yang di desain untuk melindungi tenaga kesehatan dari
mikroorganisme patogen yang dapat terkena seperti darah atau cairan tubuh lainnya,
10

ekskresi (kecuali keringat), sekresi, kulit yang terkelupas, dan membran


mukosa.2,3,7,8,10
Standard Precautions merupakan standar perlindungan diri yang perlu diikuti
oleh tenaga kesehatan dari mikroorganisme patogen ketika melakukan tindakan
perawatan gigi yang melibatkan kontak dengan darah, semua cairan tubuh lainnya
dan sekresi, ekskresi (kecuali keringat), kulit yang terkelupas dan membran mukosa.
Standard Precautions bertujuan untuk mencegah dan mengontrol penyakit infeksi
dan mengatur tenaga kesehatan dan keselamatan yang berhubungan dengan kontrol
infeksi di praktek dokter gigi.2,3,10
Standard Precautions yang direkomendasikan oleh CDC adalah:2,3,7,8
1.Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien.
2.Menggunakan sarung tangan ketika menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi,
dan benda yang terkontaminasi.
3.Menggunakan alat pelindung ketika menggunakan benda tajam, contohnya
kertas ProTector digunakan sebagai pelindung saat menutup kembali jarum suntik
(gambar 3).
4.Menggunakan masker dan kacamata pelindung atau pelindung wajah, ketika
melakukan prosedur yang akan menghasilkan percikan atau semprotan.
5. Dengan hati-hati menggunakan alat yang terkontaminasi pada pasien untuk
mencegah berpindahnya mikroorganisme patogen kepada orang lain atau lingkungan.
6. Menggunakan mouthpiece atau alat ventilasi lainnya sebagai alat bantu
pernafasan dari mulut ke mulut ketika pasien mengalami gangguan pernafasan
praktek dokter gigi.
7. Standard Precautions harus diterapkan saat perawatan kepada semua
pasien.
11

Gambar 3. Kertas ProTector.2

Tindakan Standard Precautions di bidang ilmu kedokteran gigi sebelum


melakukan tindakan perawatan gigi pasien, yaitu: evaluasi pasien, perlindungan diri,
penggunaan alat sekali pakai dan air dental unit.1,2,3,7,8,16,17

2.2.1 Evaluasi Pasien


Evaluasi pasien merupakan suatu kegiatan yang sama seperti ketika
menganamnesis pasien. Tenaga kesehatan gigi harus mengetahui riwayat kesehatan
pasien dengan lengkap dan jika memungkinkan sebaiknya diperbaharui setiap
kunjungan pasien. Informasi yang harus didapatkan saat mengidentifikasi pasien
yaitu, nama, usia, jenis kelamin, suku, status, perkawinan, alamat, dan nomor telepon.
Riwayat penyakit yang pernah diderita atau yang sedang diderita, adanya penyakit
keturunan harus dicatat, status ekonomi, pendidikan, pengguna narkoba atau
peminum keras, semua hal tersebut harus diketahui saat evaluasi pasien.9,18
Dalam mengevaluasi pasien kita harus mendapatkan informasi sebanyak
mungkin mengenai pasien. Hal ini sangat penting dilakukan dalam merawat pasien
dan mencegah atau mengurangi terjadinya penyebaran penyakit menular di praktek
dokter gigi.9,18

2.2.2 Perlindungan Diri


Perlindungan diri bertujuan untuk mencegah terpaparnya mikroorganisme
patogen pada diri tenaga kesehatan, yang termasuk dalam perlindungan diri adalah
mencuci tangan, menggunakan masker, menggunakan sarung tangan, menggunakan
12

kacamata pelindung, menggunakan pakaian pelindung, menggunakan rubber dam,


menggunakan penutup kepala dan pelindung sepatu, penggunaan antiseptik sebelum
tindakan perawatan, persiapan alat sebelum tindakan perawatan gigi, dan
imunisasi.1,2,3,7,8,17,19
A. Mencuci Tangan
Membersihkan tangan dapat dilakukan dengan mencuci tangan. Mencuci
tangan merupakan suatu tindakan yang sangat mudah dan paling penting dalam
mencegah terjadinya infeksi. Tangan selalu digunakan dalam setiap kegiatan yang
kita lakukan dalam merawat pasien dan tangan paling mudah terkontaminasi oleh
agen infeksi. Mencuci tangan bertujuan untuk menjaga kebersihan tangan. Sebelum
membersihkan tangan sebaiknya perhiasan dilepaskan dan tenaga kesehatan tidak
berkuku panjang atau menggunakan kuku palsu.2,3,6,7,20
Perhiasan yang sering digunakan ditangan adalah cincin. Perhiasan harus
dilepaskan, karena bakteri ataupun mikroorganisme patogen lainnya dapat
berkembang biak di daerah yang sulit dijangkau. Selain itu kulit dibawah cincin lebih
memudahkan bakteri untuk berkembang dan berkolonisasi (seperti basil Gram-
negatif, Staphilococus aureus, atau jamur dermatomitotik) dibandingkan dengan jari
yang tidak memakai cincin.3,16,17,20
Tidak hanya perhiasan yang harus dilepaskan tetapi pastikan bahwa kuku
selalu pendek dan tidak menggunakan kuku palsu. Pada kuku yang panjang, akan
sulit dilakukan pembersihan tangan dikarenakan daerah yang sulit dijangkau untuk
dibersihkan. Selain itu, ketika memakai sarung tangan akan sulit dan sarung tangan
akan mudah robek.3,6,16
Asepsis adalah mencegah pertumbuhan atau aktivitas mikroorganisme baik
dengan cara menghambat atau membunuh. Asepsis biasanya digunakan terhadap zat
kimia yang digunakan pada permukaan luar dari tubuh manusia (kulit dan mukosa)
atau hewan dengan tidak menimbulkan efek samping pada permukaan tubuh manusia
atau hewan.12
Mencuci tangan dapat mengurangi mikroorganisme patogen di tangan dan
dianggap sebagai bagian yang paling penting dalam mengurangi risiko penularan dari
13

pasien ke tenaga kesehatan gigi. Faktor yang dapat mempengaruhi efektivitas


mencuci tangan dalam mengurangi mikroorganisme patogen pada kulit tergantung
kepada pemilihan bahan antiseptik termasuk durasi dan teknik mencuci tangan.
Antiseptik ialah zat kimia yang dipakai untuk mendapatkan keadaan asepsis.3,12
Waktu yang tepat untuk mencuci tangan sebaiknya sebelum memakai sarung
tangan dan segera mencuci tangan setelah melepaskan sarung tangan. Tidak hanya
ketika itu saja, jika tangan terlihat kotor atau tersentuh oleh permukan benda yang
terkontaminasi maka sebaiknya segera mencuci tangan. Mencuci tangan harus
dilakukan dibawah air mengalir.2,3,7,8,20
Metode membersihkan tangan terbagi menjadi empat yaitu, mencuci tangan
rutin, mencuci tangan asepsis, membersihkan tangan dengan menggosokkan alkohol
dan prosedur mencuci tangan bedah yang asepsis.2,3,6,7,16,20
1. Mencuci tangan rutin.
Mencuci tangan rutin dilakukan dengan menggunakan air dan sabun non-
antimikroba, metode ini bertujuan untuk membersihkan tangan yang terlihat kotor
(gambar 4).2,3,20
2. Mencuci tangan asepsis.
Mencuci tangan asepsis dilakukan dengan menggunakan air dan sabun
antimikroba, metode ini bertujuan untuk menghilangkan dan merusak
mikroorganisme transien dan mengurangi bakteri ditangan. Durasi mencuci mencuci
tangan aseptis dilakukan selama 40 - 60 detik (gambar 4).2,3,20
14

Gambar 4. Prosedur mencuci tangan. 20

3. Membersihkan tangan dengan cairan alkohol.


Membersihkan tangan menggunakan cairan alkohol yang digosokkan pada
tangan efektif untuk cepat membunuh kuman bila diaplikasikan pada kulit, tetapi
harus mengandung antiseptik seperti klorheksidin, senyawa sulfaktan, oktenidin atau
triklosan untuk mendapatkan aktivitas persisten terhadap mikroorganisme patogen di
kulit. Dalam mengaplikasikan pembersih tangan menggunakan cairan alkohol, tangan
digosok sampai cairan alkohol kering atau durasinya 20 – 30 detik (gambar 5).2,3,6,17,20
15

Gambar 5. Prosedur menggosokkan tangan dengan cairan alkohol.20

4. Mencuci tangan bedah yang asepsis.


Prosedur mencuci tangan bedah yang asepsis dilakukan dengan menggunakan
air dan sabun antimikroba atau air dan sabun non-anti mikroba yang kemudian
dilanjutkan dengan menggosokkan tangan dengan alkohol, durasi mencuci tangan
bedah dilakukan selama 2-6 menit. Saat mencuci tangan bedah asepsis tangan dicuci
hingga siku. Tujuannya adalah untuk menghilangkan dan menghancurkan
mikroorganisme yang transien dan mikroorganisme yang persisten (sulit untuk
dihilangkan).2,3,7,8,20
Indikasi mencuci tangan rutin, mencuci tangan asepsis dan membersihkan
tangan dengan menggosokkan cairan alkohol yaitu untuk dilakukan sebelum dan
sesudah merawat pasien (sebelum memakai sarung tangan dan segera setelah
melepaskan sarung tangan), setelah tangan menyentuh instrumen atau benda yang
terkontaminasi oleh darah atau saliva, sebelum meninggalkan ruangan praktek dokter
gigi atau laboratorium dan ketika tangan terlihat kotor, sedangkan indikasi
penggunaan cuci tangan bedah yang asepsis ini sebelum dan setelah menggunakan
sarung tangan bedah yang steril.2,3,20
16

Gerakan yang penting dilakukan dalam mencuci tangan yang benar, yaitu:12
1. Telapak tangan.
2. Daerah di antara jari-jari.
3. Daerah diantara jari-jari dengan genggaman yang lain.
4. Telapak tangan pada bagian jari tangan yang berlawanan.
5. Ibu jari dibasuh oleh telapak tangan yang berlawanan.
6. Ujung kuku/ujung jari digosokkan melawan telapak tangan yang
berlawanan (prosedur 4,5,6 diulangi untuk tiap tangan bergantian).
7. Lanjutkan mencuci tangan dan pergelangan tangan dan keringkan tangan
dengan baik.
Macam-macam sabun yang biasa digunakan di bidang medis untuk
membersihkan tangan, yaitu:16
1. Sabun Non-Antimikroba
Sabun non-antimikroba digunakan dengan tujuan untuk menghilangkan debris
dan mikroba seperti, Streptococus, Treponema, Pneumococus, Gonococus dan virus
influenza. Sabun non-antimikroba dapat membantu mengatasi iritasi kulit, kekeringan
kulit, dan kerusakan kulit.
2. Sabun antimikroba
Macam-macam kelompok sabun antimikroba, yaitu:
1. Klorheksidin Glukonat
Aktivitas sabun antimikroba dari klorheksidin glukonat dengan melekat dan
merusak dari membran sitoplasmik mikroba. Klorheksidin glukonat secara signifikan
efektif terhadap material organik termasuk darah. Produk sabun dengan kandungan
klorheksidin glukonat konsentrasi 2% kurang efektif dibandingkan dengan yang
memiliki konsentrasi 4%. Klorheksidin glukonat sering ditambahkan pada alkohol
sanitizer untuk mendapatkan efek yang lebih baik dibandingkan dengan penggunaan
alkohol saja.16
Klorheksidin glukonat termasuk sabun yang memiliki kecepatan aksi sedang
untuk menghilangkan mikroorganisme. Keuntungan dari klorheksidin glukonat dapat
menghilangkan bakteri Gram positif dan virus dengan sangat baik, sedangkan bakteri
17

Gram negatif dapat dihilangkan dengan baik. Kerugian dari klorheksidin glukonat
dapat menyebabkan reaksi alergi dan klorheksidin tidak dapat menghilangkan secara
keseluruhan dari mikroorganisme mikobakterium dan jamur.16
2. Iodine dan Iodophor
Iodine merupakan produk antiseptik yang sejak lama telah digunakan untuk
membersihkan tangan, membersihkan tangan, dan kulit yang terluka. Iodine
menghilangkan mikroba dengan merusak sintesis protein dan membran sel dari
mikroorganisme. Iodopor dapat menggantikan iodine sebagai bahan antiseptik.
Kandungan dari iodopor yaitu iodine, iodide, atau triiodide, dan polimer carrier.16
Iodine dan iodophor termasuk sabun yang memiliki kecepatan aksi sedang
untuk menghilangkan mikroorganisme. Iodine dan iodopor secara signifikan dapat
mengurangi substansi organik pada darah dan sputum. Keuntungan dari iodin dapat
menghilangkan bakteri Gram negatif, bakteri Gram positif, mikobakteria, dan virus
dengan sangat baik, namun jamur dapat dihilangkan dengan baik. Keuntungan dari
iodophor dapat menghilangkan bakteri Gram positif dan bakteri Gram negatif dengan
sangat baik dan jamur dan virus dapat dihilangkan dengan baik, namun iodophor
tidak dapat mengilangkan mikobakterium secara keseluruhan. Kerugian iodin dan
iodophor dapat menyebabkan kulit terasa panas dan dapat menyebabkan iritasi kulit.16
3. Choroxylenol Paracholometaxylenol (PCMX)
Choroxylenol paracholometaxylenol (PCMX), merupakan bagian dari
golongan fenol. Aktivitas antimikroba dari PCMX dengan inaktivasi dari enzim
bakteri dan merusak dinding sel. Konsentrasi PCMX dalam sabun anti mikroba antara
0,3%-3,75%.16
PCMX termasuk sabun yang memiliki kecepatan aksi sedang untuk
menghilangkan mikroorganisme. Keuntungan dari PCMX dapat menghilangkan
bakteri Gram positif dengan sangat baik. Kerugian dari PCMX aktivitas netral dengan
non-ionik sulfaktan dan tidak dapat membunuh secara keseluruhan dari
mikroorganisme bakteri Gram negatif, jamur, virus, dan mikobakteri.16
18

4. Quartenary Amonium
Quartenary amonium merupakan variasi dari kelompok bahan kimia yang
terbuat dari atom nitrogen yang secara langsung berhubungan pada empat kelompok
alkil. Alkil benzalkotik klorida secara luas digunakan sebagai antiseptik sejak tahun
1935 sebagai pembersih tangan sebelum melakukan operasi. Aktivitas antimikroba
dengan menyerap masuk kedalam membran sitoplasma dan menghancurkan
sitoplasma.16
Quartenary amonium termasuk sabun yang memiliki kecepatan aksi lambat
untuk menghilangkan mikroorganisme. Quartenary amonium dapat menghilangkan
bakteri Gram negatif dengan baik. Kerugian quartenary amonium hanya dapat
digunakan dengan mengkombinasikan dengan alkohol, bakteri Gram positif dan virus
tidak dapat dihilangkan secara keseluruhan, dan tidak dapat menghilangkan
mikobakterium dan jamur.16
5. Triklosan
Triklosan ditambahkan pada sabun atau produk lain dengan konsentrasi 0,2%-
2% untuk aktivitas antimikroba. Triklosan termasuk sabun yang memiliki kecepatan
aksi sedang untuk menghilangkan mikroorganisme. Keuntungan dari triklosan dapat
menghilangkan bakteri Gram positif dan virus dengan sangat baik dan dapat
mengghilangkan bakteri Gram negatif dengan baik. Kerugian dari triklosan tidak
dapat menghilangkan mikobakterium secara keseluruhan dan tidak dapat
menghilangkan jamur.16
6. Alkohol
Etanol dan isopropanol telah banyak digunakan sebagai antiseptik pada kulit
dan bahan disinfektan pada permukaan. Penggunaan optimum etanol atau isopropanol
dengan konsentrasi antara 60%-95%. Kedua bahan kimia tersebut efektif dalam
denaturasi protein dan melarutkan lemak. Untuk mendapatkan aktivitas persisten,
produk antiseptik alkohol sering ditambahkan sedikit dari klorheksidin glukonat,
quartenary amonium, oktenidin, atau triklosan.16
Alkohol termasuk sabun yang memiliki kecepatan aksi cepat untuk
menghilangkan mikroorganisme. Keuntungan Alkohol dapat menghilangkan bakteri
19

Gram negatif, bakteri Gram positif , mikobakteri, jamur dan virus dengan sangat baik.
Kerugian dari alkohol dapat menyebabkan kulit kering dan terjadinya dermatitis.16
B. Menggunakan Masker
Masker adalah alat yang digunakan untuk menutupi mulut dan hidung yang
berfungsi untuk melindungi dari terhirupnya mikroorganisme patogen dari semprotan
aerosol handpiece atau air-water syringe yang mudah terpapar oleh tenaga kesehatan
gigi.1,2,3,6,7
Pada umumnya masker memiliki 2 tipe, yaitu dome shape (molded) dan flat.
Biasanya dome shape digunakan saat prosedur perawatan gigi yang membutuhkan
waktu yang lama, hal ini dikarenakan bentuknya yang sesuai dengan anatomi mulut
dan hidung serta lebih efektif digunakan dan dibuat adanya celah udara antara masker
dengan hidung dan mulut. Ketika masker tidak digunakan sebaiknya jangan pernah
memakai masker di hidung atau di dagu, karena permukaan luar dari masker bisa saja
telah terkontaminasi (gambar 6).1,2

Gambar 6. A. Masker tipe flat, B. Masker tipe dome-shape (molded), C. Jangan


memakai masker didagu. 2

Masker dome-shape (molded) bersifat tahan terhadap cairan sehingga dapat


mengurangi terkontaminasi akibat mikroorganisme patogen yang mungkin dapat
menempel pada masker. Masker ini didesain dengan bentuk yang tidak rapat ke
permukaan wajah, ringan dan lembut sehingga pemakai merasa nyaman, serta
memiliki satu tali karet yang memudahkan untuk dilepas. Masker dome shape
(molded) tidak terbuat dari bahan lateks dan non-fiberglas.2,3,18,21
20

Masker harus selalu digunakan ketika merawat pasien, gunakan satu masker
untuk satu pasien, gunakan masker ketika menghirup udara yang berpotensi
terjadinya penyebaran mikroorganisme patogen, dan gantilah masker yang basah atau
terkena oleh darah atau cairan tubuh lainnya saat melakukan tindakan perawatan gigi
pasien. Melepaskan masker harus dengan hati-hati agar tangan tidak terkontaminasi
pada wajah, dengan cara hanya jari yang menyentuh pada bagian karet atau tali
masker (gambar 7).2,3,7,8,16,17

Gambar 7. Cara melepaskan masker.2

C. Sarung Tangan
Pemakaian sarung tangan oleh tenaga kesehatan bertujuan untuk mencegah
terkontaminasinya tangan dari darah dan cairan tubuh lainnya (termasuk saliva) yang
memungkinkan bahwa mikroorganisme patogen dapat dijumpai ditangan tenaga
kesehatan gigi saat mereka melakukan perawatan gigi pasien.2,3
Sepasang sarung tangan harus selalu digunakan ketika dalam merawat pasien
yang memungkinkan akan tersentuh oleh darah, cairan tubuh lainnya (termasuk
saliva) dan membran mukosa. Sarung tangan harus diganti setiap pergantian pasien
dan ketika sarung tangan tertusuk oleh benda tajam atau sarung tangan yang robek
ketika merawat pasien. Sarung tangan sebaiknya digunakan sekali saja (jangan dicuci
untuk digunakan kembali). Sarung tangan yang dipakai sebaiknya sesuai dengan
ukuran tangan agar saat bekerja tetap merasa nyaman dengan menggunakan sarung
tangan. Melepaskan sarung tangan harus dengan cara yang benar agar tidak tersentuh
21

permukaan sarung tangan yang telah terkontaminasi untuk mengurangi dan mencegah
terpaparnya oleh agen infeksi (gambar 8).1,2,3,7,12,16,17

Gambar 8. A. Menarik sarung tangan lebih rendah dari pangkal sarung tangan, B.
Sisipkan jari yang tidak memakai sarung tangan pada tangan yang masih
memakai sarung tangan.12

Sarung tangan memiliki tiga tipe, yaitu :2,3,12,16


a. Sarung tangan untuk memeriksa pasien, digunakan ketika memeriksa
pasien, melakukan tindakan perawatan non bedah yang mungkin dapat berkontak
dengan saliva, dan ketika melakukan prosedur laboratorium. Sarung tangan untuk
memeriksa pasien biasanya terbuat dari karet lateks atau vinil. Sarung tangan ini
dalam penggunaannya harus sekali pakai dan kemudian dibuang. Sarung tangan
pemeriksaan pasien diatur oleh U.S Food and Drug Administration (FDA) (gambar
10).
b. Sarung tangan bedah, digunakan ketika melakukan prosedur bedah dan
ketika berkontak dengan darah yang banyak, seperti bedah mulut dan perawatan
periodontal. Sarung tangan bedah biasanya sarung tangan steril khusus yang dibuat
untuk prosedur bedah. Cara menggunakan sarung tangan bedah harus digunakan
dengan cara yang tepat untuk menjaga sarung tangan agar tetap steril. Sarung tangan
bedah terbuat dari bahan lateks. Sarung tangan bedah diatur oleh U.S Food and Drug
Administration (FDA) (gambar 9 dan 10).
22

Gambar 9. Cara memasang sarung tangan bedah steril.12

c. Sarung tangan non-medis, digunakan ketika melakukan prosedur


pembersihan ruangan kerja, membersihkan instrumen tajam yang terkontaminasi atau
bahan kimia. Sarung tangan non-medis tidak digunakan ketika merawat pasien.
Sarung tangan non-medis tidak diatur oleh U.S Food and Drug Administration
(FDA). Sarung tangan ini terbuat dari bahan neopren atau polinitril, umumnya terlalu
tebal dan terlalu besar untuk pemakaian intraoral, tetapi sifatnya tahan terhadap
tusukan. Sarung tangan non medis dapat digunakan dalam kebutuhan industri, sarung
tangan ini juga tahan terhadap bahan kimia (gambar 10).

Gambar 10. Kiri sarung tangan bedah steril, tengah sarung tangan pemeriksaan
pasien, kanan sarung tangan non-medis.2,12
23

D. Kacamata Pelindung
Kacamata pelindung berfungsi untuk melindungi mata dari mikroorganisme
patogen yang mungkin mengenai mata, seperti percikan darah dan cairan tubuh
lainnya, aerosol dari handpiece, dan saat pembersihan karang gigi. Perlindungan mata
sangat dibutuhkan oleh tenaga kesehatan gigi. Kacamata pelindung dapat diganti
dengan menggunakan pelindung wajah yang bentuknya memanjang dari daerah mata
sampai dagu. Sebagai perlindungan diri, kacamata pelindung juga dapat digunakan
oleh pasien sebagai pencegahan terhadap percikan bahan kimia. Kacamata pelindung
yang biasa dipakai untuk pasien tidak berupa pelindung wajah yang memanjang
sampai dagu (gambar 11).1,2,3,7,8,16,17

Gambar 11. A. Kacamata pelindung dan masker, B. Pelindung wajah dan masker. 2

E. Pakaian Pelindung
Pakaian pelindung berfungsi untuk melindungi kulit yang tidak tertutupi oleh
baju dari paparan agen infeksi seperti percikan darah, saliva, aerosol, dan bahan
lainnya yang terkontaminasi. Pakaian pelindung sebaiknya dibuat longgar, dan
memiliki desain leher baju yang tinggi. Pakaian pelindung harus segera diganti ketika
pakaian terlihat kotor dan ketika terkena darah dan cairan tubuh lainnya yang
berpotensi untuk menularkan penyakit. Pakaian pelindung harus segera dilepaskan
ketika meninggalkan tempat kerja dan ketika melakukan prosedur yang berisiko
tinggi pakaian pelindung sebaiknya menutupi sampai lutut (gambar 12).2,3,16
24

OSHA menganjurkan agar baju pelindung bertangan panjang dan ketika


pakaian pelindung terkontaminasi oleh darah atau cairan tubuh yang berpotensi untuk
menularkan penyakit harus dicuci dengan benar untuk menghilangkan
mikroorganisme patogen yang menempel pada pakaian sesuai dengan Standard
Precautions.2,3

Gambar 12. A. Pakaian pelindung cleaning service, B. Pakaian pelindung


dilaboratorium. C. Pakaian pelindung prosedur bedah.2

F. Penutup Kepala dan Pelindung Sepatu


Penutup kepala dan pelindung sepatu berfungsi sebagai pelindung kaki dan
kepala dari kontaminasi darah dan cairan tubuh lainnya ketika melakukan prosedur
perawatan gigi, seperti ketika melakukan prosedur bedah mulut yang berisiko
mengelurkan banyak darah (gambar 13).12,16
Penggunaan penutup kepala adalah optional tetapi penggunaan penutup kepala
dapat mencegah jatuhnya mikroorganisme yang ada dirambut dan kulit kepala tenaga
kesehatan ke alat-alat atau steril dan dapat mengurangi kontaminasi mikroorganisme
patogen kepada tenaga kesehatan di kepala dan rambut dari percikan-percikan darah
atau cairan tubuh lainnya dari pasien.12,16
25

Gambar 13. Kiri dan tengah penutup kepala, kanan pelindung kaki.12,16

G. Rubber dam
Rubber dam adalah lembaran karet yang dipakai pada waktu merawat gigi,
dipasang sedemikian rupa di rongga mulut sehingga semua bagian rongga mulut akan
tertutup, dan hanya gigi yang dirawat yang akan terlihat. Penggunaan rubber dam
dapat mengurangi jumlah bakteri dirongga mulut ketika melakukan prosedur
perawatan gigi yang berasal dari air yang disemprotkan ke rongga mulut, dan
sebaliknya penggunaan rubber dam dapat mengurangi kontaminasi bakteri, darah,
dan saliva kepada tenaga kesehatan.12,16,22
Pemakaian rubber dam, menyebabkan saliva akan tetap berada dibawah
permukaan rubber dam. Penggunaan rubber dam biasanya dikombinasikan dengan
HVE (High Volume Evacuation). HVE adalah suction berdiameter besar. HVE
digunakan untuk mengurangi aerosol dari mulut pasien sehingga akan mengurangi
kontaminasi ke lingkungan sekitar. HVE dibersihkan setelah pemakaian dengan
menghisapkan bahan disinfektan yang mengandung detergen melalui HVE, dan
bagian kepala dari HVE harus dibersihkan secara periodik atau dapat menggunakan
alat sekali pakai.12,22
Meskipun penggunaan rubber dam dan HVE sudah dapat mengurangi
percikan saliva, tenaga kesehatan tetap harus menggunakan masker, sarung tangan,
kacamata pelindung, pakaian pelindung, dan penutup kaki.12,22
26

Komponen dari rubber dam terdiri dari (gambar 14):22


1. Rubber sheets
Berupa lembaran karet dengan ukuran 5x5 inchi atau 6x6 inchi, berwarna
hijau, abu-abu, dan putih.
2. Rubber stamp
Rubber stamp berupa karet dan tinta yang berfungsi sebagai pemberi tanda
letak gigi.
3. Rubber dam punc
Berfungsi sebagai pembuat lubang pada rubber dam sheet 0,5-2,5 mm.
Bentuk alat seperti tang, dengan satu sisi berbentuk roda dan sisi lain berbentuk
seperti karet runcing. Jika punc ditekan maka rubber sheet yang diberi tanda akan
berlubang.
4. Clamps
Clamps berfungsi untuk menahan rubber sheet pada gigi dan menyingkap
sedikit gingiva dari gigi. Clamps memiliki berbagai macam ukuran.
5. Forceps
Forceps berfungsi untuk memasang dan melepaskan clamps.
6. Dental floss
Dental floss berfungsi untuk mencarikan jalan bila daerah proksimal terlalu
berdekatan. Selain itu juga berfungsi untuk menahan rubber sheet supaya tidak terjadi
kebocoran disekitar gigi yang dirawat.
7. Rubber dam holder
Rubber dam holder berbentuk kerangka atau frame dari logam/plastik
berbentuk huruf U.
27

Gambar 14. Peralatan rubber dam.22

Cara memasang rubber dam (gambar 15):22


1. Pilih clamps yang sesuai untuk gigi pasien dan dicobakan.
2. Memasang rubber sheet ke frame.
3. Beri tanda pada rubber sheet sesuai letak gigi yang akan dirawat.
4. Lubangi rubber sheet yang telah diberi tanda letak gigi.
5. Pasang rubber sheet dengan bantuan dental floss.
6. Pasang clamps pada gigi yang akan dirawat.

Gambar 15. Kiri atas, pemasangan rubber sheet pada frame. Tengah atas, melubangi
rubber sheet sesuai letak gigi. Kanan atas, pemasangan rubber sheet
pada gigi. Kiri bawah, pemasangan clamps. Kanan bawah, gigi yang
telah terpasang rubber dam.12, 22
28

H. Pemberian antiseptik sebelum tindakan perawatan


Penggunaan antiseptik sebelum melakukan perawatan bertujuan untuk
mengurangi jumlah mikroorganisme di permukaan sehingga dapat mencegah
masuknya mikroorganisme tersebut pada jaringan dibawahnya yang dapat
menyebabkan bakterimia, septikemia, atau infeksi lokal lainnya. Pemberian antiseptik
yang biasa dilakukan di kedokteran gigi, yaitu penggunaan obat kumur dan
pengolesan antiseptik pada daerah kerja.12,16
1. Obat kumur
Penggunaan obat kumur sebelum prosedur perawatan gigi dapat mengurangi
mikroorganisme yang keluar dari rongga mulut melalui aerosol, percikan, dan kontak
langsung, sehingga mikroorganisme yang mengkontaminasi tenaga kesehatan gigi
maupun permukaan sekitarnya. Prosedur penggunaan obat kumur sebelum melakukan
perawatan gigi paling dianjurkan pada prosedur skeling (pembersihan karang gigi)
karena tidak dapat menggunakan rubber dam.3,12
Obat kumur yang ideal, yaitu:12,16
a. Memiliki aktivitas yang luas (antibakterial, antiviral dan anti-jamur).
b. Tidak meninggalkan sisa setelah penggunaan.
c. Tidak inaktif terhadap bakteri atau host.
d. Potensi alergi yang rendah jika digunakan berulang ulang.
e. Mudah digunakan (rasa yang enak dan durasi berkumur yang sebentar)
f. Mengurangi perkembangan dari mikroba yang resisten.
g. Non-toksik/ non-karsinogenik untuk jaringan lunak rongga mulut.
h. Non-toksik/ non-karsinogenik jika tertelan.
i. Tidak mengandung alkohol.
j. Menyebabkan kerusakan minimal pada flora normal rongga mulut.
k. Harga yang rasional untuk penggunaan secara rutin.
Sebuah penelitian tentang penggunaan obat kumur anti mikroba sebelum
melakukan tindakan perawatan gigi menunjukkan secara signifikan dapat mengurangi
bakteri aerobik dan anaerob pada saliva selama 40-60 menit. Selain itu penelitian
tentang penggunaan klorheksidin glukonat dengan konsentrasi 0,12% pada pasien
29

dengan periodontitis sedang dan periodontitis parah, didapatkan hasil penurunan


jumlah bakteri secara signifikan sebanyak 97%, dan pengukuran setelah berkumur
selama 30 dan 60 menit sebanyak 77%.16
Namun, tidak ada rekomendasi mengenai pengunaan obat kumur antimikroba
sebelum tindakan perawatan gigi. Meskipun telah banyak penelitian yang
menunjukkan bahwa penggunaan obat kumur sebelum tindakan perawatan dapat
mengurangi jumlah mikroorganisme selama melakukan prosedur perawatan gigi rutin
dan prosedur perawatan gigi invasif.16
2. Pengolesan antiseptik pada daerah kerja.
Persiapan jaringan lunak rongga mulut dengan penggunaan antiseptik sebelum
dilakukan injeksi lokal anastesi dianjurkan sejak tahun 1950. Jika tidak dilakukan
topikal antiseptik ketika akan melakukan injeksi lokal anastesi, bakteri yang ada
dirongga mulut dapat masuk kedalam jaringan lunak rongga mulut bersamaan dengan
masuknya jarum suntik, sehingga berpotensi terjadinya infeksi. Pengolesan
menggunakan kain kasa yang telah dibasahi oleh larutan antiseptik, dimulai dari
intraoral kemudian diteruskan ke daerah ekstraoral dengan gerakan sirkuler dari pusat
atau sentral daerah kerja ke arah lateral dengan gerakan searah jarum jam, hal ini
bertujuan agar tidak dilakukan pengolesan berulang pada daerah kerja.12,23
Pengolesan bahan antiseptik pada daerah kerja dilakukan sebagai persiapan
sebelum melakukan prosedur bedah dan melakukan lokal anastesi. Pengolesan bahan
antiseptik pada daerah kerja dapat dilakukan dengan menggunakan larutan betadine
10%, alkohol 70%, dan klorheksidin glukonat 0,1% dengan durasi pengolesan selama
15 detik – 2 menit. 12,16

I. Persiapan alat sebelum tindakan perawatan gigi


Saat melakukan tindakan perawatan gigi semua alat atau instrumen harus
dalam keadaan steril. Setelah melakukan sterilisasi instrumen, instrumen disimpan
pada tempat yang tertutup. Tempat yang biasa digunakan untuk menyimpan intrumen
yang telah di sterilkan yaitu lemari, lemari tempat penyimpanan masih berada dalan
zona steril pada praktek dokter gigi.23
30

Sebelum tindakan perawatan gigi pada pasien, instrumen terlebih dahulu


dipersiapkan. Dalam mempersiapkan instrumen yang dibutuhkan, operator sudah
dalam keadaan asepsis dengan mencuci tangan dan telah menggunakan alat
perlindungan diri operator seperti masker, penutup kepala, dan sarung tangan. Tempat
untuk meletakkan instrumen seperti tersebut juga harus dalam keadaan steril. Pada
operator yang belum dalam keadaan asepsis (belum mencuci tangan), instrumen yang
telah dilakukan sterilisasi dapat diambil dengan instrumen yang disebut korentang.
Korentang berfungsi untuk mengambil instrumen yang steril agar terjaga kesterilan
instrumen yang diambil (gambar 16).23

Gambar 16. Korentang

J. Imunisasi
Tenaga kesehatan gigi sangat berisiko terpapar oleh mikroorganisme patogen
yang dapat menularkan penyakit. Imunisasi merupakan pelindung yang paling mudah
dilakukan namun para tenaga kesehatan jarang melakukan imunisasi sebagai
pencegahan penularan penyakit. CDC menganjurkan tenaga kesehatan gigi untuk
melakukan Imunisasi Hepatitis B dan Influenza. Imunisasi yang dianjurkan untuk
tenaga kesehatan yaitu Imunisasi Hepatitis B dan Imunisasi Influenza.16
Imunisasi Hepatitis B dilakukan tiga tahap, yaitu pada hari dilakukan imunisasi,
satu bulan setelah pemberian pertama, dan pada empat bulan setelah pemberian
kedua. Imunisasi Hepatitis B diindikasikan bagi semua tenaga kesehatan gigi.
31

Imunisasi Influenza diindikasikan pada tenaga kesehatan yang berusia lebih dari 50
tahun atau yang memiliki risiko tinggi mengganggu kesehatan tubuh, dan tenaga
kesehatan yang berkontak terhadap pasien yang berisiko tinggi atau tenaga kesehatan
yang bekerja pada pelayanan kesehatan yang bersifat kronis. Imunisasi influenza
dilakukan satu kali saja.16
Vaksin yang ideal, yaitu:16
a. Aman digunakan.
b. Imunogenik (menstimulasi semua tipe dari respon imun di tubuh).
c. Memberi efek imunitas jangka panjang.
d. Hanya perlu dilakukan sekali saja.
e. Tidak memberikan efek samping
f. Tidak bersifat alergi
g. Tidak menyebabkan imunosupresif (tidak membuat resipien mudah
terkena penyakit lain).
h. Tidak mahal.

2.2.3 Penggunaan Alat Sekali Pakai


Alat sekali pakai adalah alat kesehatan yang dibuat untuk digunakan hanya
pada satu pasien selama satu prosedur perawatan gigi yang kemudian dibuang dan
tidak digunakan kembali untuk pasien yang lain. Pada alat yang digunakan sekali
pakai terdapat lambang angka 2 dalam lingkaran yang dicoret (gambar 17).1

Gambar 17. Lambang pada alat atau instumen yang sekali pakai.21

Penggunaan alat sekali pakai dapat membantu mengurangi penyebaran infeksi


antara pasien ke pasien lainnya. Alat sekali pakai tidak perlu untuk dibersihkan dan
32

disterilisasi, dan tidak disterilisasikan untuk digunakan oleh pasien yang lain.
Penggunaan kembali pada alat sekali pakai dapat bermasalah terhadap keselamatan
saat pemakaian alat, kinerja, dan keefektifannya. Dengan kata lain, alat sekali pakai
tidak mengalami tes dan validitas yang luas untuk memastikan alat tersebut aman
untuk dipakai kembali. 1,2,3,7
Memproses kembali alat sekali pakai dapat mengubah karakteristik alat
tersebut, seperti alat yang terbuat dari plastik dapat menjadi rapuh atau menjadi
logam dengan kualitas rendah dan merusak selama proses sterilisasi. Kerusakan alat
secara otomatis dengan menggunakan kembali karena stress fatigue. Alat sekali pakai
tidak didesain untuk memungkinkan dilakukan dekontaminasi sacara efektif, seperti
benda bersudut tajam, lingkaran dan berlubang sempit. Sebuah studi menjelaskan
dikarenakan permukaan yang tidak rata (cacat) dan berparit dari permukaan logam
dari matriks bands, file dan reamers, alat tersebut tidak dapat di dekontaminasi secara
sukses dengan membersihkan dan sterilisasi.1,2,3,7
Kategori dari perlengkapan kedokteran gigi lebih baik dijadikan alat sekali
pakai, adalah:1
1. Alat yang sulit untuk dibersihkan dengan lubang yang sempit, seperti
saliva ejector dan suction tips (gambar 18).
2. Sikat, seperti sikat gigi demonstrasi, cangkir karet profilaksis dan bulu
sikat gigi (gambar 18).

Gambar 18. Saliva ejector dan bulu sikat gigi.24

3. Alat yang rumit dan kompleks, seperi bur staniless steel, files endodontik,
reamears dan sendok cetak plastik (gambar 19).
33

Gambar 19. Kiri file endodontik, tengah bur stailess steel, kanan sendok cetak
plastik.1,24

4. Instrumen kecil dan tajam, seperti matriks band, scalpels, jarum suntik, dan
jarum jahit.

Gambar 20. Kiri jarum suntik, tengah jarum jahit, kanan scalpel.24

2.2.4 Air Dental Unit


Air yang disuplai dari pemerintah merupakan salah satu sumber
mikroorganisme penyebab penyakit menular. Air yang mengandung mikroorganisme
dapat tertahan di saluran-saluran dental unit, akan menyebabkan bakteri melekat dan
berakumulasi di permukaan dalam saluran dan membentuk lapisan pelindung yang
kotor yang disebut biofilm. Biofilm ada di setiap lingkungan yang berair dan dapat
melekat pada permukaan yang sesuai.2,12,16
Biofilm berasal dari spesies yang berbeda dan bentuk yang berbeda, seperti
bakteri, jamur, alga dan protozoa. Mikroorganisme yang berbeda ini melekat pada
permukaan dan tumbuh sebagai koloni. Kemudian koloni dari bekteri dapat lepas dari
tempat perlekatannya dan mengikuti aliran air. Ketika dental unit dipakai dan air
mengalir melalui saluran-saluran, bakteri biofilm dapat terlepas dan mengikuti aliran
34

air. Mikroorganisme yang keluar melalui saluran air tidak hanya dapat
mengkontaminasi pasien tetapi juga dapat mengkontaminasi tenaga kesehatan melalui
percikan air yang keluar melalui saluran air yang terhubung pada handpiece.2,12,16
Beberapa cara untuk mengurangi kontaminasi mikroorganisme dari dental
unit, yaitu:12,16
1. Menyediakan tangki air yang berisi air yang telah direbus atau air destilasi
dan dimasukkan ke dalam sistem dental unit, sehingga air yang keluar dari handpiece
dan semprotan adalah air yang telah direbus (gambar 21).
2. Menggunakan penyaringan bakteri (mikrofiltrasi). Alat sekali pakai berupa
mikrofiltrasi dipakai pada selang yang dekat dengan handpiece atau air-water
syringe. Penggunaan mikrofiltrasi dapat dikombinasikan dengan penampungan air
yang telah terjamin kualitasnya.
3. Saluran-saluran air di dental unit secara periodik di flush dengan larutan
disinfektan dan dibilas sebelum merawat pasien.

Gambar 21. Tangki air yang diisi dengan air yang telah direbus.2

Selain dari mengurangi kontaminasi bakteri di dental unit, perlu juga


menerapkan pencegahan terjadinya penularan penyakit melalui air. Beberapa cara
untuk mencegah terjadinya penularan penyakit melaui air dental unit, yaitu:2
1. Penggunaan air yang telah terjamin kualitasnya, seperti air yang telah
direbus atau air destilasi yang dimasukkan dalam tempat penampungan air khusus.
35

2. Melakukan flushing selama 20-30 detik setelah merawat pasien.


3. Meminimalisasikan aerosol dari handpiece dengan menggunakan HVE.
4. Menggunakan pelindung. Pelindung yang dipakai dapat berupa rubber dam,
makser, kacamata pelindung, dan pakaian pelindung. Rubber dam digunakan untuk
mencegah tertelannya air dari dental unit ke mulut pasien, sedangkan masker,
kacamata pelindung, dan pakaian pelindung digunakan untuk melindungi tenaga
kesehatan dari percikan aerosol handpiece.
36

2.3 Kerangka Teori

Infeksi Silang

Dokter Ke Pasien Pasien Ke Dokter Pasien Ke Pasien

Kontrol Infeksi

Standard Precautions

Sebelum Tindakan Setelah Tindakan

Evaluasi Pasien Disinfeksi Permukaan


Dental Unit

Perlindungan Diri
Sterilisasi Alat

Penggunaan Alat Sekali


Pembuangan Limbah
Medis
Kualitaas Air Dental
Unit
37

2.4 Kerangka Konsep

Mahasiswa kepaniteraan Tingkat Pengetahuan


klinik di RSGMP FKG mahasiswa kepaniteraan
USU: klinik tentang Standard
Precautions operator
- Departemen Ilmu Bedah sebelum tindakan perawatan
Mulut Dan Maksilofasial gigi di RSGMP FKG USU

- Departemen Konservasi Kategori:


Gigi a. Baik
b. Sedang
- Departemen Periodonsia
c. Buruk
- Departemen Pedodonsia