1

BAB 1

PENDAHULUAN

1,1 . Latar Belakang Spirometri

Spirometri adalah salah satu uji fungsi paru yang dapat digunakan

untuk mendiagnosis penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) (Health

Partners, 2011). Uji fungsi paru yang paling sederhana adalah ekspirasi

paksa. Volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1 / KVP) / kapasitas

vital paksa (KVP) adalah perbandingan antara volume gas yang

dikeluarkan dalam satu detik pertama melalui ekspirasi paksa sesudah

inspirasi penuh dan volume total gas yang dapat dikeluarkan setelah

inspirasi penuh. Uji tersebut merupakan uji yang informatif dan hanya

membutuhkan sedikit peralatan serta mudah dihitung (West, 2003). Rasio

VEP1/KVP dijadikan ukuran dasar untuk menentukan beratnya obstruksi

saluran nafas pada penyakit PPOK (James et al, 2007).

Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) menurut Global Initiative for

Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) tahun 2014 adalah suatu

keadaan yang ditandai oleh terbatasnya aliran udara, biasanya progresif,

disertai respon inflamasi kronik pada saluran napas dan paru akibat partikel

berbahaya seperti gas (GOLD, 2015).

Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) merupakan salah satu

penyakit tidak menular yang jarang terekspose karena keterbatasan informasi

 2

yang diberikan. Data tahun 2007 di Amerika Serikat menunjukkan bahwa

prevalensi PPOK pada laki-laki sebesar 11,8% dan perempuan

8,5%. Mortalitas menduduki peringkat keempat terbanyak yaitu 18,6 per

100.000 penduduk pada tahun 1991 dan meningkat 32,9% dari tahun

1979 sampai 1991. Prevalensi PPOK di negara-negara Asia Tenggara

diperkirakan 6,3% dengan prevalensi tertinggi terdapat di Vietnam (6,7%)

dan China (6,5%) (Oemiati, 2013).

Indonesia merupakan negara dengan jumlah perokok yang banyak

dipastikan prevalensi PPOK tinggi (Oemiati, 2013). Hasil survei penyakit

tidak menular oleh Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular

(PPM) dan Penyehatan Lingkungan (PL) di lima rumah sakit provinsi (Jawa

Barat, Jawa Timur, Lampung, dan Sumatra Selatan) tahun 2004 menunjukan

PPOK menempati urutan pertama penyumbang angka kesakitan (35%),

diikuti asma bronkial (33%), kanker paru (30%) dan lainnya (2%)

(Depkes RI, 2008). Angka kejadian PPOK di Jawa Tengah tahun 2008

adalah 0,20% dan tahun 2009 mengalami penurunan menjadi 0,12%. (Profil

Kesehatan Jawa Tengah, 2009). Menurut hasil studi pendahuluan yang telah

dilakukan di Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM) Surakarta

didapatkan data penderita PPOK meningkat 20% pada bulan maret 2015.

Penelitian yang dilakukan oleh Denis menyatakan bahwa kasus tertinggi

adalah PPOK derajat 2. Penurunan massa sel tubuh merupakan salah satu

manifestasi sistemik pada PPOK. Perubahan massa sel tubuh diketahui

melalui penurunan berat badan dan penurunan massa lemak bebas.

Penurunan berat badan mempunyai pengaruh negatif terhadap struktur,

elastisitas, fungsi paru, kekuatan dan ketahanan otot pernapasan, mekanisme

pertahanan imunitas paru, dan pengaturan napas. Penyakit paru

 3

termasuk PPOK akan meningkatkan kebutuhan energi dan

mempengaruhi asupan diet menjadi menurun (Minidian, 2013).

Indeks Massa Tubuh (IMT) merupakan salah satu parameter yang

banyak digunakan untuk menentukan kriteria proporsi tubuh seseorang.

Salah satu alasannya adalah IMT berkorelasi kuat dengan jumlah total lemak

tubuh manusia sehingga dapat menggambarkan status berat badan seseorang

(Purnama,2007). Penelitian yang dilakukan oleh Mitra et al di India pada

tahun 2013 menyatakan bahwa terdapat korelasi yang positif antara indeks

massa tubuh dan nilai VEP1 / KVP pada penderita PPOK (Mitra et al, 2013).
 4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pemeriksaan fungsi paru

Pemeriksaan fungsi paru dipergunakan secara luas, mulai dalam

bidang penelitian fisiologi sampai dengan aspek klinis mencakup

diagnosis, penilaian derajat keparahan penyakit, monitoring

terapi, menentukan prognosis, pemeriksaan penunjang kesehatan

kerja, tes medis olah raga dan lain sebagainya (Gibson, 2003), (Shifren,

2006).

Namun demikian, pemeriksaan fungsi paru tidaklah dapat

menentukan suatu diagnosa penyakit secara spesifik misalnya

emfisema pulmonum atau fibrosis paru. Tes ini dapat berguna

memberikan informasi pengukuran fisiologis yang dapat

mengidentifikasi kelainan obstruksi atau restriksi sistem pernafasan

dan tentu saja harus disertai evaluasi secara holistik dengan hasil

pemeriksaan klinis, radiologis, dan pemeriksaan laboratorium

pendukung lainnya (Shifren, 2006).

2.1.1 Jenis pemeriksaan fungsi paru

Pemeriksaan fungsi paru mengevaluasi sistem ventilasi dan

alveoli secara indirect dan tumpang tindih. Umur pasien,

tinggi, berat badan, etnis dan jenis kelamin harus dicatat

sebelum pemeriksaan dilakukan karena data-data tersebut

penting dalam hal penghitungan nilai prediksi. Secara umum,

 5

pemeriksaan fungsi paru dibagi dalam 3 kategori yaitu (Fischbach,

2003):

1. Pemeriksaan terhadap kecepatan aliran udara di dalam saluran

pernafasan, mencakup pengukuran sesaat atau rata-rata kecepatan

aliran udara di saluran nafas sewaktu ekshalasi paksa maksimal

untuk mengetahui resistensi saluran pernafasan. Termasuk juga

dalam kategori ini adalah tes inhalasi bronkodilator dan tes

provokasi bronkus.

2. Pengukuran volume dan kapasitas paru yaitu pengukuran

terhadap berbagai kompartemen yang mengandung udara di

dalam paru dalam rangka mengetahui air trapping

(hiperinflasi, overdistensi) atau pengurangan volume.

Pengukuran ini juga dapat membantu membedakan gangguan

restriktif dan obstruktif pada sistem pernafasan.

3. Pengukuran kapasitas pertukaran gas melewati membran

kapiler alveolar dalam rangka menganalisa keberlangsungan

proses difusi.

2.1.2 Indikasi pemeriksaan fungsi paru ( Miller, 2005)

1. Diagnostik :

Beberapa manfaat untuk diagnostik adalah sebagai berikut :

-Mengevaluasi individu yang mempunyai gejala, tanda, gejala

atau hasil laboratorium yang abnormal

- Skrining individu yang mempunyai risiko penyakit paru

- Mengukur efek fungsi paru pada individu yang mempunyai

penyakit paru
 6

- Merupakan salah satu faktor untuk menilai risiko operasi

- Menentukan prognosis penyakit yang berkaitan dengan

respirasi

- Mengetahui status kesehatan sebelum memulai program

latihan

2. Monitoring

Beberapa manfaat untuk keperluan monitoring adalah sebagai

berikut :

- Menilai intervensi terapeutik

- Memantau perkembangan penyakit yang mempengaruhi

fungsi paru

- Memonitoring individu yang terpajan agen berisiko terhadap

fungsi paru

- Memonitor efek samping obat yang mempunyai toksisitas

pada paru

2.1.3 Definisi nilai normal dalam pemeriksaan fungsi paru

Hasil pemeriksaan fungsi paru diinterpretasikan melalui

pembandingan nilai pengukuran yang didapat dengan nilai

prediksi pada individu normal. Prediksi nilai normal itu sendiri

mencakup berbagai variabel seperti umur, tinggi, berat badan,

dan jenis kelamin. Ada juga beberapa faktor lain yang

potensial mempengaruhi interperetasi tetapi belum diperhitungkan

seperti ras, polusi udara, status sosioekonomi (Gibson, 2003).

 7

Spirometri normal juga didefinisikan dari bentuk kurva flow-

volume yang normal, berupa gambaran manuver FVC diikuti

dengan inspirasi yang dalam. Sebuah kurva flow-volume yang

normal mempunyai puncak yang tajam yang dicapai dalam

waktu yang singkat diikuti dengan penurunan yang gradual

menuju titik O pada kurva ekspirasi. Bentuk dari kurva inspirasi

haruslah bulat. Kurva flow-volume normal dapat dilihat pada

gambar 1 (Shifren, 2006), (Fischbach,

2003).

2.1.4 Teknik Pemeriksaan Spirometri

Secara garis besar, hal yang perlu dipersiapkan dalam

melakukan pemeriksaan fungsi faal paru adalah (Anna, 2012):

1. Persiapan alat

Alat harus dikalibrasi minimal 1 kali seminggu dan

penyimpanan tidak boleh melebihi 1 ½ kalibrator.

2. Persiapan pasien

a. Harus dilakukan anamnesis dan penilaian kondisi fisik

yang berkaitan dengan fungsi paru pasien. Selain itu, juga

harus dilakukan pencatatan data dasar (nama, usia, jenis

kelamin, ras) serta berat badan dan tinggi badan pasien tanpa

menggunakan sepatu.

b. Pasien diberikan penjelasan tentang tujuan, cara

pemeriksaan, dan contoh manuver yang harus dilakukan.

Pasien harus bebas rokok minimal 2 jam sebelum

pemeriksaan, bebas bronkodilator yang dapat mempengaruhi

hasil pemeriksaan minimal 8 jam sebelum

 8

pemeriksaan, tidak boleh makan kenyang sebelum

pemeriksaan, dan tidak boleh menggunakan pakaian

ketat pada saat pemeriksaan dilakukan.

c. Pasien sebaiknya melakukan percobaan dalam posisi

yang paling nyaman.

d. Pemeriksaan dilakukan paling sedikit didapatkan 3

nilai yang reproduksibel untuk melihat dan memastikan

apakah manuver telah dilakukan secara maksimal. Dapat

diulang 3 kali namun tidak lebih dari 8 kali untuk

menghindari bias.

3. Manuver untuk mendapatkan data tentang parameter yang

dibutuhkan

a. Force Vital Capacity (FVC)

a.1 Metode sirkuit tertutup

1. Pastikan pasien berada dalam posisi yang benar

(posisi tubuh dengan kepala sedikit dielevasikan)

2. Tempatkan nose clip, mouth piece pada mulut dan

menutup mulut dengan baik

3. Inspirasi maksimal secara cepat dengan jeda < 1 detik,

kemudian ekspirasi maksimal secara cepat (paksa)

dan dalam sampai tidak ada udara yang dapat

dikeluarkan saat masih dalam posisi yang sama.

a.2 Metode sirkuit terbuka

1. Pastikan pasien berada dalam posisi yang benar

(posisi tubuh dengan kepala sedikit dielevasikan)

2. Tempatkan nose clip

3. Inspirasi maksimal secara cepat dengan jeda < 1 detik

 9

4. Tempatkan mouthpiece pada mulut dan menutup

mulut dengan baik

5. Ekspirasi maksimal secara cepat (paksa) dan dalam

sampai tidak ada udara yang dapat dikeluarkan saat masih

dalam posisi yang sama.

b. Slow Vital Capacity (SVC)

Prinsip pengukuran sama dengan FVC yang berbeda

hanyalah manuver saat meniup dimana inspirasi

maksimal secara normal dan ekspirasi maksimal secara

normal sampai tidak ada udara yang dapat dikeluarkan saat

masih dalam posisi yang sama.

c. Maximal Voluntary Ventilation

Pasien diinstruksikan untuk bernapas cepat dan dalam

selama 15 detik dan mengumpulkan udara ekspirasi

dalam kantong douglas. Uji ini telah banyak

digunakan secara bertahun-tahun tetapi kemudian

sebagian besar diganti dengan pengukuran Forced

Expiratory Volume ( FEV1) yang lebih sedikit

persyaratannya dan memberikan informasi yang sama.

2.1.5. Standarisasi pemeriksaan fungsi paru

Untuk mendapatkan informasi yang berguna dari suatu

pemeriksaan fungsi paru, harus terlebih dahulu diamati

mengenai masalah adekuasi alat serta akseptabilitas dan

reprodusibilitas dari nilai pengukuran(Shifren, 2006).

 10

Gambar 2.1.1 Spirometri normal (Shifren, 2006)

Dalam mengevaluasi hasil pemeriksaan fungsi paru, harus terlebih dahulu

dinilai akseptabilitas dari hasil pemeriksaan tersebut. Pemeriksaan

akseptabilitas paling baik ditentukan dengan mempelajari kurva flow-

volume. Adapun kriteria akseptabilitas dari suatu pemeriksaan fungsi paru

mencakup hal sebagai berikut (Shifren, 2006), (Miller, 2005):

1. Bebas artefak (batuk, penutupan glottis, penghentian dini, usaha

yang kurang maksimal dan bervariasi).

2. Start yang baik (fase awal kurva merupakan bagian yang paling

dipengaruhi oleh usaha pasien sehingga harus bebas artefak).

3. Waktu ekspirasi yang cukup (ekspirasi paling sedikit 6 detik atau

dijumpai plateau paling tidak selama 1 detik pada kurva volume-waktu).

Bila telah didapat 3 kali pengukuran spirometeri yang memenuhi

kriteria akseptabilitas maka selanjutnya dinilai reprodusibilitasnya.

 11

Adapun kriteria reprodusibilitas dari pemeriksaan fungsi paru mencakup

(Shifren, 2006):

1 Dua nilai pengukuran FVC yang terbesar tidak boleh berbeda lebih dari

0,2 L atau 5% satu sama lain.

2 Dua nilai pengukuran FEV1 yang terbesar tidak boleh berbeda lebih dari

0,2 L atau 5% satu sama lain.

Jika kedua syarat ini terpenuhi maka pemeriksaan fungsi paru dapat

dihentikan dan dievaluasi hasilnya. Bila tidak memenuhi maka

pemeriksaan harus diulang sampai memenuhi kriteria di atas maksimal 8

kali pengulangan (Fischbach, 2003), (Miller, 2005).

2.1.6. Pemeriksaan terhadap aliran udara di saluran pernafasan

Kecepatan aliran udara di saluran nafas memberikan informasi

mengenai adanya obstruksi di sistem saluran pernafasan. Metode

pengukuran kecepatan aliran udara yang dihubungkan dengan fungsi

waktu dan volume disebut sebagai spirometri, dan alat untuk

pengukurannya mempergunakan spirometer (Fischbach, 2003),

(Miller, 2005).

Penilaian spirometri dasar mencakup FEV1, FVC, dan FEV1/FVC.

Ketiga metode pengukuran ini luas dipergunakan, tidak mahal

dan mudah diulang. Spirometri dapat digunakan dalam

mendeteksi gangguan aliran udara akibat obstruksi saluran nafas

dan mengindikasikan adanya suatu kelainan paru restriktif. Ada

banyak nilai hasil pengukuran spirometri yang lainnya, namun

kegunaan klinisnya masih belum dapat ditentukan (Winn, 2005),

(Gomella, 2007).
 12

Ketika nilai FEV1 berkurang, maka nilai FEV1/FVC juga akan

berkurang yang menunjukkan suatu pola obstruksi. Rasio

FEV1/FVC yang normal adalah >0,75 untuk individu yang berusia

kurang dari 60 tahun dan >0,70 untuk yang berusia diatas 60 tahun

(Lang, 2006). Namun Adrien Shifren menyebutkan bahwa suatu

defek obstruksi dapat disangkakan bila FEV1/FVC <70 tanpa

memandang usia (Shifren, 2006).

Bila sangkaan defek obstruktif telah dibuat, maka perlu dilanjutkan

dengan upaya untuk menentukan beratnya derajat obstruksi dan

menilai reversibilitas dari obstruksi yang terjadi (Fischbach, 2003).

Nilai prediksi FEV1 yang normal adalah 80%-120%. FEV1 70-79%

nilai prediksi menunjukkan hambatan aliran udara ringan, FEV1

51-69% nilai prediksi menunjukkan hambatan aliran udara sedang,

dan bila FEV1 <50% nilai prediksi digolongkan hambatan aliran

udara berat, sangat berat FEV <30% nilai prediksi atau <50%

nilai prediksi disertai gagal nafas (Winn, 2003) (GOLD, 2010).

Pemeriksaan spirometri juga dapat digunakan untuk mendiagnosa

kelainan penyakit paru restriktif, walaupun untuk gold standard

haruslah diperiksa nilai TLCnya. Kelainan restriktif dapat

disangkakan bila nilai FEV1/FVC>75% nilai prediksi. Kelainan

restriktif ringan bila FVC 60-80% nilai prediksi, restriksi sedang

bila FVC 50-60% nilai prediksi dan restriksi berat bila FVC<50%

nilai prediksi (Gomella, 2007).

 13

Bila defek obstruktif terjadi maka kurva flow-volume akan

berubah membentuk gambaran konkaf. Pada kurva masih dapat

dilihat adanya puncak awal yang tajam dan cepat, tetapi aliran

ekspirasi melemah lebih cepat daripada normal, sesuai dengan

beratnya derajat obstruksi yang terjadi. (lihat gambar 2.1.1 dan 2.1.3)

(Shifren, 2006).

Adapun kelainan-kelainan yang dapat mengakibatkan gambaran

obstruksi pada pemeriksaan fungsi paru antara lain : ( Fischbach,

2003).

1. Penyakit pada saluran nafas perifer : bronkitis, bronkiektasis,

bronkiolitis, asma bronkial, fibrosis kistik.

2. Penyakit parenkim paru : emfisema.

3. Penyakit saluran nafas atas : tumor pada faring, laring atau

trakea; edema, infeksi, benda asing, saluran nafas kolaps dan

stenosis.

Gambar 2.1.2 Spirometri pada penyakit paru Obstruktif

 14

Gambar 2.1.3 Spirometri pada penyakit paru Obstruktif (Shifren,

2006)

Kelaianan-kelainan yang dapat memberikan gambaran restriktif

pada pemeriksaan fungsi paru antara lain (Fischbach, 2003) :

1. Gangguan pada dinding toraks : cedera, kifoskoliosis, distrofi

muskular.

2. Keadaan ekstra toraks : obesitas, peritonitis, asites, kehamilan.

3.Penyakit paru interstisial : interstisial pneumonitis, fibrosis,

pneumokoniosis, granulomatosis.

4. Penyakit pleura : efusi pleura, pneumothorak, hemothorak,

fibrothorak.

5. Space Occupaying Lesion (SOL) : tumor, abses.

2.1.7 Penyakit campuran restriktif dan obstruktif

Penyakit infiltratif atau interstisial yang difus secara khas

mengakibatkan pola yang restriktif berupa rasio FEV1/FVC yang

normal atau meningkat dan penurunan volume paru. Gangguan

hambatan terhadap aliran udara biasa dijumpai pada penyakit paru

intertisial dan sarkoidosis stadium akhir.

 15

Bronkiektasis juga dapat memberikan gambaran penyakit campuran

akibat penurunan aliran udara disertai kerusakan fibrotik jaringan

paru distal akibat segmen bronkus yang mengalami bronkiektasis.

Kelainan lain yang memberikan pola serupa adalah bronkiolitis

obliterans organizing pneumonia , neurofibromatosis dan campuran

antara Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) yang disertai

penyakit paru intertisial (Fischbach, 2003), (Winn, 2003).

Gambar 2.1.4 Gambar spirogram dan kurva flow-volume pada keadaan

normal, obstruktif dan restriktif (Hyatt, 2003).

1
6