Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN SILSILAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :


- Nama : PROF.DR.IDA BAGUS GD.MANUABA
Tempat/Tanggal Lahir : Tabanan, 26 April 1938.
Pekerjaan : Swasta
AJamat : Jalan Pemuda nomor 09, Kota Denpasar.

Dengan ini menyatakan bahwa Si1silah keluarga kami adalah sebagai berikut :

: ·PROF.DR.IDA BAGUS GD.MANUABA X Drg. D.M. PUTRI M.ANUABA, MS (aim.)

l. DR. LB.GEDE FAJAR MANUABA, Sp.OG


4. IDA BAGUS SURYA
PUTRA MANUABA

2. DR. IDA AYU CHANDRANITAM, SPOG


-
r-- 3. dr. I.A. RATill WULANSARI M.
<r'""
DemikianJah Surat Pemyataan Silsilah ini, kami buat dengan sebenamya apabila tidak benar, kami bersedia
dituntut di muka Pengadilan.

Saksi-saksi :
1. Nama MW l(l~ . f,
Umur 34.
Pekerjaan S~Mf<l- ( ... ~~.. ~ .....~... /..~
Alamat
jl. ~n~G~;ni ~O: G~~-
2. Nama
Umur
~~ ~'~
: s; I 11-\
~
Pekerjaan : ~A:rT4 ( ..... . .(Qe.~.. ~~ ........)
Alamat : 01 .~~Ml .:5-S-I ~
Denpasar, 26 Januari 2015

(DR. LB.GEDE FAJARMANUABA, Sp.OG)

(IDA BAGU
Mengetahui

Sembung Sari Sumerta Klod

KEPALA DUSy^mMBUNG SARI KEPALA


DESA SidMERTAKELOD SUMEBTA

Pembina
NIP. 19670323 198812 1 004

^\ ^_.f\
f V

[ K /i .•^'',.

:;-•

- •> ..'1