Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYAT AAN SILSILAH KELUARGA

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nam a dr. Ida Bagus Gede Manuaba
Umur 75 tahun
Alamat Jl. Pernucla No 9 Denpasar

Dengan ini menyatakan dengan sebenamya silsilah keluarga kami aclalah sebagai berikut :

dr. Ida Bagus Gede Manuaba + Desak Made Putri


I I
I
~ i
3. dr. Ida Bagus Gede Fajar Manuaba, Sp.OG, MARS 1. dr. Ida Ayu Ratih Wulansari Manuaba, Sp.PD-KR, M.Kes
4. dr. Ida Ayu Chandranita Manuaba, Sp.OG, MM 2. dr. Ida Bagus Surya Putra Manuaba, Sp.THT-KL, MARS

Dernikian susunan silsilah ini saya buat dengan sebenamya yang sesuai dengan surat
keterangan pernikahan terlampir untuk clapat dipergunakan dirnana perlu clan apabila surat
pemyataan ini tidak benar saya bersedia angkat surnpah clan dituntut di rnuka pengadilan
setempat tanpa melibatkan pejabat yang mengetahui di bawah ini.

n enpasar ··0:· ......................


lt APR 2012 .

Mengetahui