TUTORIAL

“LOW BACK PAIN”

Pembimbing

dr. H. Rachmat Mulyana. Sp. Rad

Disusun oleh :

Novia Ayu Larasati 2012730144

Nadhifayanti Fauziah 2012730143
Nurasyiah Wulansari 2012730146
Rifka Raihana 2012730084

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU

RADIOLOGI
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH JAKARTA
PERIODE 23 OKTOBER – 19 NOVEMBER 2017
 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah, diantara ruas-
ruas tersebut dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram sehingga tulang
belakang dapat tegak dan membungkuk, disebelah depan dan belakangnya terdapat
kumpulan serabut kenyal. Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang terdiri atas:
- Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah dan
berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen vertebra
berbentuk segitiga dan besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf
yang disebut foramen transversalis yang dilalui oleh arteri dan vena
vertebralis. Pada ujung prosesus tansversus terdapat 2 buah tonjolan yaitu
tuberculum anterius dan tuberculum posterius yang dipisahkan oleh suatu
alur yaitu sulcus spinalistempat berjalannya nervus spinalis. Prosesus
spinosusnya pendek dan bercabang dua. Ruas pertama disebut atlas yang
memungkinkan kepala mengangguk. Ruas kedua disebut prosesus odontoit
(aksis) yang memungkinkan kepala berputar ke kiri dan kekanan.
- Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju
durinya panjang dan melengkung. Facies articularis superior menghadap
ke belakang dan lateral dan facies articularis inferior menghadap ke depan
danmedial.
- Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat,
bersifat pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies prosesus
artikularis superior menghadap ke medial dan facies articularis inferiornya
menghadap ke lateral. Bagian ruas kelima agak menonjol
disebutpromontorium.
- Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga
berbentuk baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang
sempitberartikulasi dengan kedua os coxae, membentuk artikulatio
sacroiliaca.
- Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk
sebuah tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada ujung
 bawah sacrum. Dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian
dengansacrum.

Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu :
- Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada
diantaranya.
- Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri
ataslamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars
artikularis,ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum,
ligamentumflavum, serta kapsul sendi.

- Korpus
 Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang
mempunyaibeberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk
konvek dari arahsamping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies
superior berbentukkonkaf pada lumbal 4-5.
- Arcus
Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada
korpusmenuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada
tonjolan kearah lateral yang disebut procesus spinosus.
- Foramen vertebra
Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus
biladilihatdari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu
saluranyang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula
spinalis.
Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif
danstabilisasi aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :
- ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior
tiapdiskus dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan
ekstensi.
- Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian
posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini berfungsi
untukmengontrol gerakan fleksi.
- Ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang
berfungsimelindungi medulla spinalis dari posterior.
- ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang
berfungsimengontrol gerakan fleksi.5,6
 Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain olehkarena
adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior.Bila dilihat
dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan ataulordosis di daerah
servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupunmasing-masing tulang
vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlahmerupakan satu struktur yang
elastis, melainkan satu kesatuan yang kokohdengan diskus yang memungkinkan
gerakan bergesek antar korpus ruas tulangbelakang. Lingkup gerak sendi pada
vertebra servikal adalah yang terbesar.Vertebra torakal berlingkup gerakan
yangsedikit karena adanya tulang rusuk yangmembentuk toraks, sedangkan vertebra
lumbalmempunyai ruang lingkup gerakyang lebih besar dari torakal tetapi makin ke
bawah lingkup geraknya makinkecil.7,8
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus
vertebrayang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan
sendisakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis
menghubungkankorpus vertebra yang berdekatan.
Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebrasakralis
terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendifobrokartilago
yang lentur antara duavertebra. Discus dipisahkan dari tulang yangdiatas dan
dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discusintervertebralis
menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal
sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban
danperedam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga
bagianutama yaitu:
 Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
- Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknyaseakan-akan
menyerupai gulungan per (coiled spring)
- Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
- Daerah transisi.
 Nucleus pulposus
Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat
semigetalin,nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan
penyambung dansel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran
cairan antardiscus dan pembuluh-pembuluh kapiler.
  Vertebral endplate
Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk
batasatas dan bawah dari diskus.
Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan padanucleus
disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnyavertebral end
plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuancukup untuk
bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahanbentuk dari nukleus
pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkanoleh karena adanya (1)
kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya
lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus.9
Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari
proteoglycan(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%)
danmempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagaibantalan
dan berperan menahan tekanan atau beban.
Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposusadalah
bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah :
- Ligamentum longitudinal anterior
- Ligamentum longitudinal posterior
- Corpus vertebrae dan periosteumnya
- Ligamentum supraspinosum
- Fasia dan otot
Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical
yangterbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen
occipitalmagnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla
spinalisterdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :
- 8 pasang saraf servical.
- 5 pasang saraf thorakal.
- 5 pasang saraf lumbal.
- 5 pasang saraf sacral.
- 1 pasang saraf cogsigeal.
Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagianyaitu
substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia griseamengelilingi
kanalis centralissehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumnalateralis dan
kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebutconv. Substansia
alba mengandung saraf myelin (akson).
Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra danmembawa
saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagaiarea tubuh.
Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luastrauma yang
diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerahleher, hal ini dapat
berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkanseseorang lumpuh pada
kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat
sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang
sakralmengakibatkan sedikit kehilangan fungsi.
DEFINISI LOW BACK PAIN
Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah,
dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya, atau
nyeri yang berasal dari punggung bawah yang dapat menjalar ke daerah lain
atau sebaliknya (referred pain). Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah
sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan
sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.LBP atau
nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan muskuloskeletal,
gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP akut akan
terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu, sedangkan LBP kronikterjadi
dalam waktu 6 bulan.

ETIOLOGI dan KLASIFIKASI

Berdasarkan perjalanan klinis

1. Acute Low Back Pain

Rasa nyeri yang menyerang secara tiba – tiba, keluhan dirasakan kurang dari
6 minggu. Rasa ini dapat hilang atau sembuh. Acute Low Back Pain dapat
disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakan mobil atau terjatuh, rasa
nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut dapat merusak
jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Sampai saat ini
penatalaksanaan awal nyeri pingang akut terfokus pada istirahat dan
pemakain analgetik.

2. Chronic Low Back Pain

Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang –
ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang
berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat
terjadi karena osteoartritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus
intervertebralis dan tumor.

Organ yang mendasari

Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi
menjadi beberapa jenis, yaitu :
a) LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah
pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah
berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat.
Penderita LBP viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu
menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik
akanlebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk
menghilangkan nyerinya.
b) LBP vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri
punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis
superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin
memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke
bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak
terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat
benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna
vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang
disebabkan oleh iritasi radiks.

c) LBP neurogenik
o Neoplasma:
 Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik,
sesibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu
sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri
berkurang bila penderita berjalan.
o Araknoiditis:
 Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan. Nyeri
timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan
tersebut
o Stenosis kanalis spinalis:
 Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses
degenerasi discus intervertebralis dan biasanya disertai
ligamentum flavum. Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio
 intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap ada
walaupun penderita istirahat.

d) LBP spondilogenik
o Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna
vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan
proses patologik di artikulatio sacroiliaka.
e) LBP psikogenik
o Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi
atau campuran keduanya.
f) LBP osteogenik
o Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis
tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun
spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal,
nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput
artikulasi posterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis,
osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial.
g) LBP diskogenik
o Spondilosis
Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga
jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit,
penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi
persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya
osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang
mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena
gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik
(paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila
tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan
(percobaan valsava) atau dengan menekan kedua venajugularis
(percobaan Naffziger).
o Hernia nucleus pulposus (HNP):
Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian
menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek.
 Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada
umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya
mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak
dialami oleh laki – laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul
yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar
lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme
otot – otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya
lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan
paraparesis flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral
kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5. pada HNP lateral L5-S1
rasa nyeri terdapat dipunggung bawah, ditengah – tengah antara kedua
bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi
jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP
lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung
bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di
dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks
patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks
yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di
sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan
memberikan hasil positif.
o Spondilitis ankilosa:
Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas,
ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung
bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan.
Pada foto roentgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas – ruas
bamboo sehingga disebut bamboo spine.
h) LBP miogenik
o Ketegangan otot
 sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan
memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa
nyeri. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan
otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan
miofasialterhadap tulang, serta regangan pada kapsula.
 o Spasme otot atau kejang otot
 Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot
sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang
pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai
dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat
rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.
o Defisiensi otot
 Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi
yang
 berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena
imobilisasi.
o Otot yang hipersensitif
 Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan
menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.

PATOFISIOLOGI
Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis
yang tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus
intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset,
berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik
tersebut memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat
memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang.
Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat
berlari dan melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang
belakang.Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas
mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur
pendukung ini.
Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping
menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang
thorakal dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan
dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan
ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan
gesekan pada tulang belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan
perengangan berlebihan pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung.
 Diskus intervertebralisakan mengalami perubahan sifat ketika usia
bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago
dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat
dan tak teratur.
Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis
paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan
mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis,
yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.

FAKTOR RISIKO

Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut :

Usia
Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja,
pada umur berapa saja. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang
berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade
kelima.Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat
hingga
Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan
nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis
kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang,
karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat
 mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat
menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen
sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
Faktor Indeks Massa Tubuh
 Berat Badan
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya
nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan
akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
 Tinggi Badan
Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan
beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat
beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran
penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya
seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari.
Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko
timbulnya keluhan nyeri pinggang.
Aktivitas atau Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang
sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi
kebiasaan. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau
menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak
menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada
tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari
posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi
yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih
dahulu.
Red Flags Low Back pain

Red Flags adalah indicator yang mungkin suatu kondisi serius untuk ditangani .Red
Flags dibuat untuk diindikasikan pada kondisi Low Back pain akut.

Possible Fracture Possible Tumour Possible

or Infection Significa
nt
neurologi
cal deficit
From history
a. Major a. Age > 50 or < 20 a. Severe
Trauma years progres
b. Minortra b. History of sive
uma Cancer sensory
c. osteoporo c. Constitutional alteratio
tic symptoms n or
(fever,chills,weig weakne
ht loss) ss
d. Recent bacterial b. Blader
infection or
e. IV drug use bowel
f. Immunospuresso dysfunc
n tion
g. Pain worsening
at night or when
supine
From physical examination
Evidensce of
neurological
deficit
Yellow Flags Low Back Pain

Yellow flags diindikasikan dengan factor resiko dari Low back pain yang berkaitan
dengan psikososial yang memungkinkan mempengaruhi timbulnya low back pain.

Faktor resiko yang termasuk dalam Yellow flags antara lain :

1. Yakin bahwa nyeri itu berbahaya

2. Menghindari beraktivitas dikarenakan takut terhadap rasa nyeri
3. Gangguan mood
4. Ekspektasi bahwa jika bertindak pasif akan lebih baik daripada
berkegiatan aktif

Faktor Risiko Lain

kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial,
artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80 o), obesitas,
tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk
dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi
tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik
beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.
Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri
pinggang bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.

MANIFESTASI KLINIS
Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke
dalam kelompok :
a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik :
1. Adanya nyeri pada daerha lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran atau
keterlibatan neurologis
2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung dari
aktivitas fisik
3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.
b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih
tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis
 - Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal
di daerah nyeri
- Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun
sensorik/refleks.
c. Red flag a LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi
patologis yang berat pada spinal. Karakteristik umum :

- Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan

kendaraan bermotor
- Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif
- Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal
- Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi
terlentang

DIAGNOSIS
Anamnesis
Anamnesis merupakan awal yang penting dalam pemeriksaan NPB.Perlu
ditanyakan keluhan utama, anamnesis keluarga, penyakitpenyakit sebelumnya,
keadaan sosial, dan penyakit saat ini.Cara ini praktis dan efi sien untuk mendeteksi
kondisi-kondisi penyebab yang lebih serius (red fl ags).

Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

a) Nyeri pinggang lokal
Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah
dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-
bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra,
sendi dan ligamen.
b) Iritasi pada radiks
 Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada
dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang
dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi
dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di
dalam kanalis vertebralis.
c) Nyeri rujukan somatis
Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam
pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian
dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.
d) Nyeri rujukan viserosomatis
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam
ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.
e) Nyeri karena iskemia
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens
yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha.
Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada
arteri iliaka komunis.
f) Nyeri psikogen
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan
dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul

setelah posisi mekanis yang merugikan.Mungkin terjadi robekan otot,
peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain
timbul bertahap.
Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih
dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya
merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada
LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin
memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada
nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan
juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif.
Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode
tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara
 mekanis.Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai
resolusinya.Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik
dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri
punggung meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal.
Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan
refleks-refleks.
a) Inspeksi :
o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri
dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu
herniasi diskus.
o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya
lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis
lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
 Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
 Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan
artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan
foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
 Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan
nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada
saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga
meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya
(jackhammer effect).

b) Palpasi :
o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological
overlay).
 o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri
dengan menekan pada ruangan intervertebralis.
o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan
(step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.
o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk
mencari adanya fraktur pada vertebra.
o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor
neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan
kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan Neurologik

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang
bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.

1. Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf
tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan
menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat
diketahui. Pemeriksaan sensorik ini meliputi pemeriksaan rasa rabaan, rasa
sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi). Bila ada kelainan maka
tentukanlah batasnya sehingga dapat dipastikan dermatom mana yang
terganggu.

2. Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang
terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka
musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. Pemeriksaan yang
dilakukan :

a. Kekuatan : fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu
jari, dan jari lainnya dengan menyuruh penderita melakukan gerakan
fleksi dan ekstensi, sementara pemeriksaan menahan gerakan tadi.
b. Atrofi : perhatikan atrofi otot
 c. Perlu perhatikan adanya fasikulasi ( kontraksi involunter yang bersifat
halus) pada otot – otot tertentu.
3. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron
bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang
disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun
atau menghilang

- Refleks lutut/patela : lutut dalam posisi fleksi ( penderita dapat berbaring

atau duduk dengan tungkai menjuntai), tendo patla dipukul dengan palu
refleks. Apabila ada reaksi ekstensi tungkai bawah, maka refleks patela
postitif. Pada HNP lateral di L4-L5, refleksi ini negatif.
- Refleks tumit/achiles : penderita dalam posisi berbaring, lutut dalam posisi
fleksi, tumit diletakkan di atas tungkai yang satunya, dan ujung kaki ditahan
dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendo achiles dipukul. Apabila
terjadi gerakan plantar fleksi maka refleks achiles positif. Pada HNP lateral
L5-S1, refleksi ini negatif.
4. Tes-tes yang lazim digunakan pada penderita low back pain
a. Tes lasegue (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxa sedangkan sendi lutut tetap lurus.
Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi
pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan
saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.

b. Tes kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah
sendi coxa 90 derajat dicoba untuk meluruskan sendi lutut

c. Patrick sign (FABERE sign)

FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi,
extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu
diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini
dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila
timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non
neurologik misalnya coxitis.
 d. Ober’s sign
Penderita tidur miring ke satu sisi.Tungkai pada sisi tersebut dalam
posisi fleksi.Tungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan lalu secara
mendadak dilepas. Dalam keadaan normal tungkai ini akan cepat turun
atau jatuh ke bawah. Bila terdapat kontraktur dari fascia lata pada sisi
tersebut maka tungkainya akan jatuh lambat.

e. Neri’s sign
Penderita berdiri lurus. Bila diminta untuk membungkuk ke depan
akan terjadi fleksi pada sendi lutut sisi yang sakit.

Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap
darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi
ginjal.
b) Pungsi Lumbal (LP) :
LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan
akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat
albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.
c) Pemeriksaan Radiologis :
 Foto polos vertebra lumbosakral tidak perlu dilakukan secara rutin,
kecuali ada indikasi. Foto polos ini berguna untuk dugaan fraktur dan
dislokasi. Biasanya, foto polos proyeksi anteroposterior dan lateral
sudah cukup membantu diagnosis. Foto oblik dilakukan bila ada dugaan
spondilolistesis. Yang perlu dinilai adalah ada tidaknya kelainan visera
dan ABCs (alignment, bony changes, cartilagineus changes, soft tissue
changes).
 Computed tomography (CT) scan dapat menentukan kelainan
tulang, tetapi kurang baik untuk menilai kanalis spinalis.
Pemeriksaan ini juga membantu dalam diagnosis HNP (hernia
nukleus pulposus) pada pasien dengan teka spinal yang sempit atau
pendek dan ruang kanalis spinalis yang lebar

 Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama

pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau
dengan alat fiksasi metal.CT mielografi dilakukan dengan suatu zat
kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya
kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani
operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan
operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.
 Magnetic resonance imaging (MRI) berguna untuk melihat defek
intra dan ekstra dural serta melihat jaringan lunak. Magnetic
resonance imaging (MRI) diperlukan pada dugaan metastasis ke
vertebra dan HNP servikal, torakal dan lumbal. Magnetic resonance
imaging (MRI) dapat melihat diskus, medula spinalis dan radiks
saraf di daerah servikal yang tidak mungkin terlihat pada CT scan
dan MRI juga tidak mengunakan radiasi ion. Pada lesi medula
spinalis, MRI merupakan pemeriksaan pilihan.
 MRI(akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan
ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk
menentukan diskus mana yang paling terkena.MRI sangat berguna
bila:
 vertebra dan level neurologis belum jelas
 kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan
lunak
 untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
 kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Mielografi atau CT mielografi danatau MRI adalah alat
diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan
oleh ahli bedah saraf atau ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi
pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang
lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.
 Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false
negative diskus prolaps pada mielografi dan 10% false positive
dengan akurasi 67%.

 Diskografidapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke

dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus
yang rusak, dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu
lesi. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer
lagi karena invasif.
 Elektromiografi (EMG) :
Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan
elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma
radiks.Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :
 Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks
 Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer
 Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

PENATALAKSANAAN
Untuk mengatasi nyeri punggung bawah bervariasi, dimulai dengan
edukasi dan konseling tentang masalah untuk meringankan kegelisahan pasien
sehingga sampai tahap resolve. Istirahat beberapa hari sering dapat
meringankan nyeri.Namun jika terlalu lama tidak dianjurkan. Penggunaan
obat-obatan NSAID dapat membantu, dan untuk obat-obatan yang lebih keras
dapat digunakan seperti muscle relaksan dan narkotik dapat digunakan dalam
jangka waktu yang pendek

Sejumlah perawatan yang disebut bantuan pasif sering digunakan,

disebut pasif karena saat dilakukan pasien tidak melakukan apapun.Termasuk
bantuan pasif adalah terapi panas, terapi dingin, massage, ultrasound,
stimulation listrik, traksi dan akupuntur.

Prosedur invasive yang dapat dilakukan untuk nyeri punggung bawah

adalah prosedur yang dimaksudkan, dengan membuang atau merusak area
yang dirasakan atau yang menyebabkan nyeri, contohnya intra discal
electrothermy (IDET) yang mana sebuah coiled wire ditempatkan pada diskus
dan kemudian dipanaskan, dan radiofrequency ablation (RFA). Ini lebih
invasive sebab dapat merusak jaringan, memiliki resiko yang lebih besar dan
efek samping yang lebih lama dibanding terapi yang lain. Jika berhasil maka
dapat membantu pasien untuk tidak dilakukan prosedur bedah yang lebih
besar.Tetapi hal ini tetap menjadi kontroversi.

a. Bed Rest
Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari
dengan sikap tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas atau per.
Tirah baring ini sangat bermanfaat untuk nyeri punggung mekanik akut,
fraktur, dan HNP.

b. Medikamentosa
Ada 2 jenis obat dalam tatalaksana LBP ini, ialah obat yang
bersifat simtomatik dan bersifat kausal. Obat-obatan simtomatik antara
lain analgetika (salisilat, parasetamol, dll), kortikosteroid (prednison,
prednisolon), anti inflamasi non-steroid (AINS) misalnya piroksikam,
antidepresan trisiklik (secara sentral) misalnya aminiptrilin, dan obat
penenang minor misalnya diazepam, klordiasepoksid.
1. Salisilat
 Merupakan analgetik yang paling tua, selain khasiat analgetik juga
mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi dan antitrombotik.
Contohnya aspirin.
- Dosis aspirin : analagetik 600-900, diberikan 4x sehari
- Dosis aspirin : antiinflamasi 750-1500 mg diberikan 4x sehari
 Kontraindikasi : tukak lambung, resiko terjadi perdarahan,
gangguan faal ginjal dan hipersensitif
2. Paracetamol
Merupkan analgetik-antipiretik yang paling aman untuk
menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi
- Dosis terapi : 600-900 diberikan 4x sehari
Obat-obat kausal misalnya anti tuberkulosis, antibiotika untuk
spondilitis piogenik, nukleolisis misalnya khimopapain, kolangenase
(untuk HNP).

c. Fisioterapi
Biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan
permukaan yang lebih dalam) misalnya pada HNP, trauma mekanik akut,
serta traksi pelvis misalnya untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis.
1. Terapi panas
Terapi menggunakan kantong dingin – kantong panas. Dengan
menaruh sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung yang
terasa nyeri atau sakit selama 5 – 10 menit. Jika selama 2 hari atau
48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong
hangat)
2. Elektrostimulus
a. Acupunture
Menggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan
tetapi cara ini tidak terlalu efisien karena ditakutkan resiko
komplikasi akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan sehingga
menyebabkan infeksi
b. Ultrasound
c. Radiofrequency Lesioning
Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf :
 a. Spinal endoscopy
Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk
memindahkan atau menghilangkan jaringan scar
b. Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)
c. Elektro thermal disc decompresion
d. Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
3. Traction
Helaan atau tarikan pada punggung untuk kontraksi otot
4. Pemijatan atau massage
Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merefleksikan otot
belakang dan melancarka peredaran darah.

d. Terapi Operatif
Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif
tidak memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang
langsung mengakibatkan defisit neurologik, yang dapat diketahui adalah
gangguan fungsi otonom dan paraplegia.
 Foraminotomy. Merupakan operasi untuk memindahkan atau
membersihkan atau memperbesar lubang pada tulang (foramen) dimana
serabut saraf keluar dari kanalis spinalis. Penonjolan discus atau penebalan
dari persendian akibat proses degeneratif dapat menyebabkan penurunan
dari rongga dimana diskus spinalis keluar dan dapat menekan saraf,
sehingga menyebabkan terjadinya rasa nyeri, kekakuan dari tangan dan
kaki. Bagian kecil dari tulang sepanjang serabut saraf dipindahkan melalui
celah sempit, yang memungkinkan ahli bedah untuk memotong jalur
hambatan dan memperbaiki tekanan dari serabut saraf. 4
 Intra Discal Electrothermal Therapy (IDET). Menggunakan terapi
energi panas untuk mengobati nyeri akibat penonjolan diskus spinalis atau
kerusakan diskus spinalis. Jarum khusus dimasukkan melalui kateter ke
dalam diskus dan dipanaskan hingga temperatur yang tinggi selama lebih
dari 20 menit.
2.9. Prognosis
Nyeri pinggang akut biasanya 90% sembuh spontan atau membaik dalam waktu 6
minggu. Sisanya berkembang menjadi kronis.
 DAFTAR PUSTAKA

1. National Institute Of Neurogical Disorders and Stroke : Low Back Pain

FactSheet,URLwww.ninds.nih.gov/disorders/backpain/detailbackpain.htm, 2010.
2. Harsono, Soeharso. Nyeri Punggung Bawah. In : Kapita Selekta Neurologi.
Harsono, editor. Edisi 2. Gadjah Mada University Press ;Yogyakarta ; 2010.
3. Soeroso J. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang. In : Workshop
Physical Diagnosis and Treatment Option Of Low Back Pain. Kalim H, Handono
S, Suryana P, editors. Surabaya, 2011.
4. Nuartha AA. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang
Bawah. Denpasar, 2010.
5. Hartwig MS, Wilson LM. Nyeri. In : Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses
Penyakit. Price SA, Wilson LM, editors. 6thed. Vol 2. EGC ; Jakarta ; 2011