FORMULIR RECALL 24 JAM

T anggal : 12 April 2013

Hari ke :1 P ew aw an cara : D esy H ardyan ti
N a m a R e sponden : M asnaw ati
Tanggal lahir : 31 Desember 1971
B erat B adan : 68 kg Tanda Tangan:
Tinggi Badan : 153 cm
 B ahan M ak anan Zat Gizi
Waktu
N a m a M as ak a n B anyaknya KH Energi Protein Lem ak VitA Vit.B1 Vit.C Fe Cal
Makan Je nis
URT G ram gram kal gram G ram SI Mg mg mg Mg

P a gi Te p u n g terigu 2 sdm 20
Ik an C a k a l a n g ½ ptg kcl 25 15,46 73
Sambusa 1,375 49,5 1 ,78 0,26 - 0,024 - 0,24 3,2
Telur Ayam Ras 1 btr 50
0,35 77 9, 125 0,55 - 0,015 - 0, 925 59
Minyak Kelapa 1 sd m 5
- 45,1 6,2 5,4 30 ,05 0,06 - 1,5 43
S n ak sawit
- 5 - - - - -

B eras giling ¾ gls 100

Daun kacang 1 gls 50 77,1 357
N a s i P ut i h 2,9 17 8,4 1,7 - 0,20 - 1,8 13
panja ng
Sayur bening 2 ,05 0,2 - 0,14 14,5 3,1 67
K a c a n g p an ja ng ½ gls 50
S ia ng Telur ay am ras 1 bt r 50 3,9 22
0,35 77 1 ,35 0,15 - 0, 065 10,5 0,35 24,5
Mi ny a k kelapa ½ sdm 2,5
Telur goreng - 22 ,55 6,2 5,4 30 ,05 0, 006 - 1,5 43
sawit
- 2,5 - - - - -
Ikan bandeng ½ ekor 100
Minyak kelapa 1 sd m 5 - 129
Ikan goreng - 45,1 20 4,8 545 ,45 0,05 545 ,45 0,05 20
sawit
- 5 - - - - -
A gar – agar 2 sd m 10
K el ap a m u d a , 1 ptg kcl 15 - -
P ud ing da ging 2,1 10,2 - 0,02 - - - 0,5 40
0 ,15 0, 135 - 0, 009 0,6 0,15 1,05
Pisang kepok 1 bh 50
S n ak Te pu ng terigu 2 sd m 20 - -
Pisang goreng coklat Minyak 15 ,46 73 - - - - - - -
1 sd m 5
Coklat batang - 45,1 1 ,78 0,26 - 0, 024 - 0,24 3,2
2 sd m 10
6,27 47,2 - 5 - - - - -
Malam
0,2 2,98 3 0, 003 - 0,28 6,3
Catatan : Jangan lupa Food suplemen ditanyakan

FORMULIR RECALL 24 JAM

T anggal : 14 April 2013
Hari ke :2 P ew aw an cara : D esy H ardyan ti
N a m a R e sponden : M asnaw ati
Tanggal lahir : 31 Desember 1971
B erat B adan : 68 kg Tanda Tangan:
Tinggi Badan : 153 cm

B anyaknya KH Zat Gizi

Waktu Jenis URT G ram gram
N a m a Ma sa k an E nergi P ro tein L em ak Vit.A Vit.B1 Vit.C Fe Cal
Makan
B ah an M akanan Kal g ram G ram SI Mg mg mg Mg
 P a gi Wortel 1 bh - 35 22,55 - - 1,7 - 0,04 - 78 - 3,2
K entang 2 s dm 4,65 18 0 8,4 12,5 - 0,0105 1,05 0,5 -
Ketimun 1 s dm - 21 9,1 2,5 12 1,6 0, 005 0,1 1,7 40
S n ak Wortel 1 sdt 4 15,46 43,16 - 0, 05 - - - 0, 135 23
Nas i putih 1
Pisang K e p o k ¾ gls 4,4 6 2,35 0, 15 - 0,20 - 0,02 3
Ayam goreng ,
Te pu ng terigu 4 s dm 2,35 21 0,6 0,052 6000 0,04 - - 27,5
Sirup 2 sdm 0 77 ,1 - - 0, 05 - - 1,8 -
-
S ayur s u p 5
G u l a p as i r ½ gls 17,8 73 0,35 0,15 - - - 0,75 13
S ia ng Beras giling ½ gls 5 17,04 0,6 - 6000 0,03 3 - 7
Kacang tanah goreng ¾ gls 9,5 9,1 - 0,26 - 0,0572 8,84 0,9 -
Acar 4
Gula me rah 50 20 2,5 10 2,7 357 1,78 - - 0, 015 4 0,4 3
,
Daun kangkung 100 15 10 8 3,9 394,8 - - - 0,03 3 0,52 19,5
Pallu butung 6
Kacang panjang 100 50 2,5 50 1, 025 36 ,8 - 1,7 - - - 0,15 5,72
5 21
Taoge kacang ijo 50 52 50 50 14,5 8,4 31 ,08 - 0, 024 - 0,4 5
73
½ gls 50 20 8 22 17 ,85 - - - - - 19,5
22 ,55
2 sd m 2,5 100 70 109 5,75 - 1,5 0,15 - - - 0,24 -
Nas i Pecel - 0,6
S n ak ½ s dm 50 50 25 , 1,35 0,15 - 0,20 - - 3,2
Wortel Tep un g
46 1,78
2 sd m 4,65 9 0,725 0,05 - - - 0, 0 025 -
terigu Minyak
15,9 -
1 ptg kcl 15 ,46 3 0,15 6000 2,5 - - 16 1,8 0, 125
Agar – agar
33,6 - 0,03
1 bj sdg - 2 0,26 - 0, 035 10,5 - 13
P e p a y a N an gk a
17,0 0,5 0, 024
Malam 1 sd m - 12,2 2,5 - 0, 065 3,75 0,3 74,2
S u su
Wortel goreng 4 0,18 -
1 s d m ¾ gls 4,14 0,02 - 0,0175 0,4 1,25 7,5
Sirup
357 0,82 -
1 ptg kcl ½ s d m ½ 5,5 4,4 1 - - 3 0,24 0,35 36,5
Beras giling
151
g l s ½ gls 77,1 , 0, 045 - - 0,2 24,5
Ay a m , d a d a
Es buah 1 19,5
½ bh bsr ½ g l s ½ gls - 15,5 - 7,25
Minyak Bihun

TOTAL ASUPAN 319,3 67 1960,7 9 56 ,885 54 ,517 18139 ,6 0 ,82 32 13 1,2 4 12 ,0575 355,195

KEBUTUHAN 257 ,38 1372 ,7 3 4,31 22 ,87 500 1,0 75 26 800

 % KEBUTUHAN 124 ,08 144 ,48 165,79 249,1 7 3627 ,92 82 ,32 17 4 ,98 46 ,37 44,39

Catatan : Jangan lupa Food suplemen ditanyakan

FORMULIR FOOD WEIGHING

H ari / Tanggal : 16 April 2013
N a m a R e sponde n : En nikasari
N a m a Pe nguk ur : Firda Sari
N a m a P e nc atat : Desy Hardyanti
 Banyaknya Zat Gizi
Waktu Metode B er at
Menu P enyajian Be rat S i s a Berat Di konsum si KH Energi Protein Lem ak Vit.A Vit.B1 Vit.C Fe Cal
Makan Masak
gram gram gram gram kkal gram gram SI mg mg mg mg

Ay a m bu mb u di tumis 40 260 105, 1 27 1,3 2 243,64 0,1 0,2 2,25 43,28

S o up di m a s a k 20 40 56 22,6 142,8 3,76 4,16 - - - 1,8 27
Donat di goreng 60 30 15, 3,92 15,75 0,315 0,07 66,5 0,028 17,15 - 168
09.05 0,052 - 1,3
Jeruk 300 60 90 110 100 85 462,8 5,46 1,82 - - -
Nasi putih
di kukus di goreng 210 100 60 40 0,2 89,46 2,084 2,126 - 0,0264 0,42 0,418 3 11,55
P er kedel J a g u n g
135 100 35 1 73,8 11,37 2,7 6 0,048 -

TOTAL ASUPAN 149,14 811 ,61 24,289 12,876 316,14 0,2544 17,77 5,768 252,83
KEBUTUHAN 329,17 1755,6 43,89 29,26 600 1,2 90 13 800
% KEBUTUHAN 45,30 46,22 55,34 44,00 52,69 21,2 19,74 44,36 31,60