Saúde em Debate

ISSN: 0103-1104
revista@saudeemdebate.org.br
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Brasil

Frazão, Paulo; Capei Narvai, Paulo

Saúde bucal no Sistema Único de Saúde: 20 anos de lutas por uma política pública
Saúde em Debate, vol. 33, núm. 81, enero-abril, 2009, pp. 64-71
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Rio de Janeiro, Brasil

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64 ARTIGO ORIGINAL
Paulo Frazáo 1
Paulo Capel Narvai
I Cirurgiao-demista sanirarista;
especialista, Mesrre e Domor em Saúde
Pública; professor Domor da Faculdade
de Saúde Pública da Universidade de
Sao Palllo (FSP-USP).
pafrazao@llsp.br
2 Cirurgiao-demista sanirarista;
especialista, Mesrre, Domor e livre-
doceme em Saúde Pública; professor
tirular da FSP-USP.
pcnarvai@llsp.br
SalÍde em Debate, Río de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 64-71, jan.labr. 2009
/ ORlGINALARTlCLE
Saúde bucal no Sistema Único de Saúde:
20 anos de lutas por urna política pública
Oral health in the Brazilian National Health System:
twenty year offightingfor a publie poliey
2
RESUMO Desde a criaráo do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1988, a
inserráo da saúde bucal é marcada por conflitos e contradiróes, expressando
os diftrentes projetos em disputa na sociedade brasileira. No período pré-SUS
predominavam programas odontológicos centralizados e verticais, tendo escolares
e trabalhadores inscritos na previdencia social como popularáo-alvo. Com a
criaráo do SUS, esse enftque tornou-se incompatível com um sistema unificado
e descentralizado de caráter universalista. Abriu-se, entáo, a possibilidade de
conftrmaráo de uma agendapara gestáo da saúde bucalenquanto políticapública.
Neste artigo sáo abordados alguns dos aspectos mais relevantes que marcaram os
20 anos de construráo dessa política no plano nacional.
PALAVRAS-CHAVE: Saúde bucal' Políticaspúblicas; Política de saúde; Sistema
Único de Saúde; Atenráo primária asaúde.
ABSTRACT Integrating oral health into Brazilian National Health System
has been marked by conflicts and contradictions that express diffirent views
in Brazilian society. Centralized and vertical dental programs ftcused on
schoolchildren and workers registered in social we/jare characterized later
periodo This approach becomes incompatible with a unified and decentralized
system noticeably universalistic. Then it was opened in Brazil the possibility of
composition ofan agendaftr oral heath management as apolicy. This paper brings
relevant aspects that has marked the 20 years oforal health policy's construction
at nationallevel.
KEYWORDS: Oral health; Public policies; Health policy; National Health
System; Primary health careo
 FRAZAO, p.; NARVAl, p.e.
INTRODU<;ÁO
A saúde é um bem imaterial indispensável para a
vida humana e um recurso imprescindível para a repro-
dw;:ao sociaL Embora seja indivisível, é possível, como
urna abstrayao, identificar diferentes dimensóes sem as
quais nao há saúde, Urna delas é a saúde bucal enquan-
to um conjunto de condiyóes objetivas (biológicas) e
subjetivas (psicológicas) que permitem o ser humano
exercer várias funyóes, desenvolver a auto-estima e
relacionar-se socialmente sem inibiyao ou constrangi-
mento (NARVAL, FRAZÁO, 2005), A saúde bucal cons-
titui, ainda, território de expressao da subjetividade
humana, espayO da manducayao da linguagem e da
fruiyao do prazer e da satisfayao, formas particulares
de subsistencia no plano natural (apreensao, tritura-
yao, salivayao e deglutiyao), de produyao simbólica no
plano da cultura e de erotizayao no plano emocional e
do psiquismo humano (BOTAZZO, 2000),
As doenyas bucais implicam restriyóes de ativida-
des na escola, no trabalho e na vida doméstica, o que
causa urna perda de milhóes de horas dessas atividades
a cada ano em todo o mundo, Ademais, o impacto psi-
cológico dessas enfermidades reduz significativamente a
qualidade de vida dos indivíduos (WHO, 2003). Dessa
forma, saúde bucal torna-se um conceito relativamente
complexo que nao pode ser reduzido a 'saúde dos dentes'
ou a considerayóes sobre urna ou duas enfermidades,
definidas arbitrariamente.
Embora o trabalho realizado nas clínicas odonto-
lógicas seja relevante e resolva problemas individuais,
nao é suficientemente capaz de produzir a saúde bucal
em termos populacionais, já que ela resulta de urna
enorme gama de fato res que vao além de variáveis
biológicas.
• Saúde bucal no Sistema Único de Saúde: 20 anos de lutas por urna política pública 65
Na maioria dos países, a resposta aos problemas
dessa área é determinada pelos agentes do mercado,
restando ao estado o desenvolvimento de ayóes que
controlem o exercício profissional e a vigilancia sanitá-
ria. A gestao de sistemas de serviyos e de programas de
saúde bucal nao é urna questao usuaL Sua emergencia
pode ser identificada pelo desenvolvimento dos sistemas
de proteyao social com base num modelo institucional-
redistributivo, o qual pressupóe urna ayao consistente do
estado que garanta bens e serviyos a todos os cidadaos
(MoysÉs, 2008).
No Brasil, a promulgayao da Constituiyao em
1988 representou um marco na gestao de saúde, com
implicayóes para a saúde bucal que, entendida como
urna dimensao inseparável da saúde, passou também
a ser considerada um direito de todos e um dever do
Estado.
° período anterior a aprovayao da nova Carta foi
marcado pela recuperayao das liberdades democráticas,
florescimento e multiplicayao dos movimentos sociais
por melhores condiyóes de vida. Novos atores entra-
ram no cenário social (EscoREL, 1998). ° modelo de
prática odontológica havia sido criticado por ocasiao
da 7 a Conferencia Nacional de Saúde (CNS), em
1980. Além do trayo iatrogenico e mutilador, foram
denunciados o seu caráter de monopólio (atividades
centradas exclusivamente no cirurgiao-dentista com
baixa participayao de pessoal auxiliar) e sua orientayao
fortemente ligada a tradiyao liberal-privatista da pro-
fissao. Com isso, as propostas de transformayao desse
modelo foram alinhadas as propostas mais gerais do
movimento da Reforma Sanitária formuladas naquele
período (NARVAl, 1994).
Com a implementayao do processo de descentrali-
zayao que se seguiu a criayao do Sistema Único de Saúde
(SUS), multiplicaram-se os centros de decisao sobre
saúde nas esferas estaduais e municipais, com reflexos
nos programas de saúde bucaL
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 64-71, jan.labr. 2009
66 FRAZÁO, p.; NARVAl, p.e. Saúde bucal no Sistema Único de Saúde: 20 anos de lutas por urna política pública
Entretanto, nos últimos 20 anos desde a cria<;:ao do
SUS, a inser<;:ao da saúde bucal na agenda pública tem
sido permeada por inúmeros conflitos e contradi<;:óes,
em todas as esferas de governo. Neste artigo sao abor-
dados alguns dos tra<;:os mais relevantes que marcaram,
nesse período, a constru<;:ao dessa política pública no
plano nacional.
SUS E SAÚDE BUCAL: AMBIGÜIDADES DOS
PRIMEIROS ANOS
Ao contrário de 1968, de que se costuma dizer que
foi 'um ano que nao acabou', 1988 foi nao apenas inaca-
bado, mas um ano marcado por debates e esfor<;:os para
a aprova<;:ao das diretrizes do SUS, na Carta Magna. No
ámbito odontológico, as delibera<;:óes aprovadas na 1a
Conferencia Nacional de Saúde Bucal (CNSB) (BRASIL,
1986) propuseram claramente a
inserráo da saúde bucal no sistema único de saúde [por
meio de um} Programa Nacional de Saúde Bucal com
base nas diretrizes da drea, respeitando-se as definiróes
que cabem aos níveis ftderal, estadual e municipal
roo} universalizado, hierarquizado, regionalizado e
descentralizado, com a municipalizaráo dos serviros e
ftrtalecimento do poder decisário municipal (BRASIL,
1986).
Apesar dos debates no Congresso Nacional, trans-
formado em Assembléia Nacional Constituinte, e as
proposi<;:óes das Conferencias de Saúde, os governos que
se sucederam desde entao, nao colocariam em prática
as delibera<;:óes da la CNSB. A resposta do governo
federal, aépoca, expressava os conflitos do período. Por
parte do Ministério da Previdencia e Assistencia Social
(MPAS), a a<;:ao foi criar um Departamento de Odon-
tologia no Instituto Nacional de Assistencia Médica e
Previdencia Social (INAMPS) e implementar, em 1988,
SalÍde em Debate, Río de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 64-71, jan.labr. 2009
um Programa Nacional de Controle da Cárie Dental
com o Uso de Selantes e Flúor (PNCCSF), planejado
e executado de modo vertical e centralizado na dire<;:ao
geral do órgao, no Rio de Janeiro. Do mesmo modo e
concomitante a iniciativa do INAMPS, o Ministério da
Saúde (MS) definiu, em 1989, urna Política Nacional de
Saúde Bucal (PNSB) lan<;:ando o Programa Nacional de
Preven<;:ao da Cárie Dental (PRECAD). Ambos os progra-
mas federais na área de saúde bucal foram definidos em
absoluta contraposi<;:ao a unifica<;:ao e adescentraliza<;:ao
do sistema de saúde que, naquele contexto, passavam
a se constituir em exigencia claramente fixada pela
Constitui<;:ao da República promulgada em 1988, e
fortemente reivindicada por lideran<;:as municipalistas
(NARVAl; FRAúo, 2008).
Com isso, o governo federal sinalizou, naquele
momento, grande falta de sintonia com as aspira<;:óes
de estados e municípios. Além de praticamente ignorar
as delibera<;:óes da 1a CNSB, O governo desconsiderou
também O conjunto de proposi<;:óes aprovado no En-
contro Nacional de Administradores e Técnicos do
Servi<;:o Público Odontológico (ENATESPO) , expresso
no documento intitulado 'Proposta de política odon-
tológica nacional para um governo democrático', por
meio do qual, entre outras proposi<;:óes, reivindicava-
se o direito e a necessidade de estados e municípios
planejarem a<;:óes de saúde bucal, de acordo com suas
respectivas realidades sociais e epidemiológicas (ENA-
TESPO, 1984; MANFREOINI, 1997; PIRES-FILHO, 2004;
NARVAl, 2008).
Em 1989, o entao presidente de República, Fer-
nando Collor, pos fim aos dois programas nacionais
(PNCCSF e PRECAO), formulados na gestao que o
precedeu, definindo sua política nacional de saúde no
documento 'Plano Qüinqüenal de Saúde 1990-1995:
a saúde do Brasil Novo' massem explicitar urna política
nacional específica para a área de saúde bucal (NARVAl,
FRAÚO,2008).
 FRAZAO, p.; NARVAl, p.e.
Durante o governo Collor, a Divisao Nacional de
Saúde Bucal foi transformada em urna coordena<;:ao
técnica subordinada aSecretaria Nacional de Assistencia
a Saúde; o INAMPS foi extinto, mas a lógica de finan-
ciamento, por meio de um sistema de transferencia de
recursos por produ<;:ao de servi<;:os, foi mantida,
Com a manuten<;:ao dessa lógica de financiamento,
os estados e municípios passaram a ser considerados
meros prestadores de servi<;:o ao Governo FederaL
Nesse contexto, foi aprovada a portaria na 184, que
inseriu os 'Procedimentos Coletivos' (PC) de saúde bucal
na tabela de procedimentos do Sistema de Informa<;:6es
Ambulatoriais do SUS, criando condi<;:6es para que ati-
vidades de caráter educativo e de prote<;:ao específica
saúde bucal (entre as quais aplica<;:ao de bochechos com
flúor e escova<;:ao supervisionada com creme dental flu-
orado) pudessem também ser financiadas com recursos
do Fundo Nacional de Saúde (FRAZÁO, 1998),
A introdu<;:ao dos PC nos programas escolares foi
marcada, essencialmente, pela contradi<;:ao de questionar
a prática e as bases teóricas do sistema incremental, im-
pulsionando fortemente a<;:6es educativo-preventivas e,
por outro lado, faze-Io segundo urna lógica de financia-
mento indutora de distor<;:6es e desvios mercantilistas,
O sistema incremental foi urna tecnologia desenvol-
vida no Brasil no ámbito do Servi<;:o Especial de Saúde
Pública (SESP), fortemente associada ao planejamento
normativo que caracterizava a institui<;:ao, de forma
centralizada e vertical, que, segundo Pinto (2000),
objetivava o atendimento dentário completo de urna
dada popula<;:ao escolar, eliminando suas necessidades
acumuladas e, posteriormente, mantendo-a sob con-
trole, segundo critérios de prioridades quanto a idades
e problemas, O sistema incremental praticamente se
tornou sinonimo de odontologia escolar e de 'modelo
de saúde bucal' no setor público, influenciando decisi-
vamente, por quase meio século, as a<;:6es do setor em
todo o país (NARVAl, 1994),
Saúde bucal no Sistema Único de Saúde: 20 anos de lutas por urna política pública 67
Apesar dos avan<;:os no período pós-SUS ainda se
reproduz esse modelo em muitos municípios. Moni-
torando a implanta<;:ao do Programa Sáude da Família
(PSF), no período de 2001 a 2002, observou-se que
7,2% das equipes de saúde bucal habilitadas atendiam
exclusivamente escolares (BRASIL, 2004A). Considera-
se, contudo, que um importante efeito do desenvolvi-
mento da saúde bucal no SUS tenha sido a realoca<;:ao
dos recursos odontológicos de unidades escolares para
unidades de saúde, reorientando a aten<;:ao básica e
criando condi<;:6es para maior integra<;:ao das a<;:6es de
saúde bucal com os programas de saúde, em diferentes
níveis do sistema. No entanto, esse deslocamento de
a recursos nao foi e nem é realizado sem conflitos. Muitos
dirigentes municipais, inclusive das áreas de educa<;:ao e
de saúde, e, sobretudo, pais de alunos tem dificuldades
para compreender a unidade escolar como um equipa-
mento social e, nessa condi<;:ao, integrada ao conjunto
de equipamentos sociais das suas cidades. Muitos veem
as escolas como 'ilhas' e, dessa forma, consideram 'urna
perda' quando 'o consultório odontológico' é 'tirado da
escola'. Nao é suficiente que se assegure que as a<;:6es
de saúde bucal que sejam compatíveis com o ambiente
escolar tenham continuidade e que, apenas, nao mais se
realizem na escola opera<;:6es cirúrgicas, como extra<;:6es
e restaura<;:6es dentárias.
SAÚDE BUCAL NO SUS: PARA ONDE IR?
O presidente Collor sofreu impeachment em 1992,
e no governo que se seguiu (hamar Franco), foi mantida
baixa prioridade para a PNSB, mesmo tendo sido reali-
zada, em 1993, a 2 a CNSB, em torno do tema central
'Saúde bucal é direito de cidadania' (BRASIL, 1994).
Durante os oito anos de governo de Fernando
Henrique Cardoso de Melo (1994-2002) foram poucas
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 64-71, jan.labr. 2009
68 FRAZÁO, p.; NARVAl, p.e. Saúde bucal no Sistema Único de Saúde: 20 anos de lutas por urna política pública
as iniciativas na área de saúde bucal. Mas, o avan<;:o do
processo de descentraliza<;:ao do sistema de saúde ampliou
positivamente a organiza<;:ao e a capacidade de respostas
aos problemas de saúde bucal na esfera municipal.
Em 1998, foi instituído o Piso de Aten<;:ao Básica
(PAB), um novo mecanismo para as transferencias fede-
rais aos municípios, dissociado do sistema de informa-
<;:óes em saúde. Os municípios come<;:aram a receber urna
parcela fixa mensal, conforme o número de habitantes,
e um montante variável segundo a implementa<;:ao de
determinados programas ou atividades.
A institui<;:ao do PAB contribuiu com o aumento
da capacidade de gestao local e com o florescimento de
propostas de planejamento e emprego de recursos com
base nas necessidades de saúde coletiva. Os significativos
esfor<;:os para universalizar a aten<;:ao básica e enfrentar os
obstáculos e limita<;:óes relativos aintegralidade da aten<;:ao
vem permitindo, desde entao, que propostas de sistemas
públicos de aten<;:ao a saúde bucal sejam desenvolvidas,
ainda que o modelo da odontologia de mercado esteja for-
temente presente em muitas sistemas locais de saúde.
SAÚDE BUCAL E SAÚDE DA FAMÍLIA
Urna nova perspectiva para a PNSB foi aberta pelo
MS com a portaria 1.444, de 28/12/2000, estabelecendo
'incentivo financeiro para a reorganiza<;:ao da aten<;:ao
saúde bucal prestada nos municípios por meio do PSF'
(BRASIL, 2000). O PSF, implantado em 1994, no final
do governo Itamar Franco, sob inspira<;:ao da estratégia
de medicina familiar desenvolvida em Cuba, mas tam-
bém levando em conta as propostas de focaliza<;:ao das
políticas preconizadas pelo Banco Mundial e Fundo
Monetário Internacional, convive, em cada local onde
é desenvolvido, com um dilema: para ser, efetivamente,
urna estratégia de constru<;:ao do SUS, e nao apenas 'mais
SalÍde em Debate, Río de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 64-71, jan.labr. 2009
um programa' vertical 'do Governo Federal', é essencial
que, em cada município, sua implanta<;:ao e desenvol-
vimento ocorra com acompanhamenta e controle do
respectivo Conselho de Saúde e com base em práticas
democráticas de gestao. Quando isso nao ocorre, ob-
serva-se um simulacro de interven<;:ao pública na saúde,
sem potencia para de fato contribuir para 'reorganizar o
modelo de aten<;:ao' a partir da aten<;:ao básica.
Em 2002, o Brasil elegeu Luiz Inácio Lula da Silva,
um presidente oriundo das for<;:as políticas que se opu-
seram ao regime militar e que, desde as elei<;:óes de Tan-
credo/Sarney (indireta) e de Fernando Collor (direta), se
colocou em oposi<;:ao a esses governos. Com sua elei<;:ao,
pretendia-se colocar 'em outro patamar' o processo de
constru<;:ao do SUS e, no seu interior, redefinir a PNSB.
Dadas as características das sucessivas candidaturas de
Lula apresidencia da República, a constru<;:ao da política
que se expressaria no 'Programa Brasil Sorridente' teve
urna longa matura<;:ao por parte das correntes políticas
que, ao langa daqueles anos, foram se alinhando ao
ex-metalúrgico. Esse processo, iniciado na luta contra
a ditadura, expressou-se nos Encontros Científicos de
Estudantes de Odontologia (ECEO), ENATEsro, CNS e
CNSB, e possibilitou a consolida<;:ao de um conjunto
de propostas sistematizadas no Programa Brasil Sorri-
dente, cuja origem é explicitamente reconhecida na sua
apresenta<;:ao (BRASIL, 20ü4B).
a
BRASIL SORRIDENTE
O Programa Brasil Sorridente foi apresentado ofi-
cialmente como expressao de urna política subsetarial
consubstanciada no documento 'Diretrizes da Política
Nacional de Saúde Bucal', definida no ambito do go-
yerno Lula (2003-2006) logo após sua posse e integrada
ao 'Plano Nacional de Saúde: um pacto pela saúde no
 FRAZAO, p.; NARVAl, p.e.
Brasil', objeto da portaria 2,607, de 10/12/2004 do
MS, Nesse documento, é enfatizada a reorienta<;:ao do
modelo de aten<;:ao em saúde bucal, sublinhada a busca
de articula<;:ao com os setores da educa<;:ao e da ciencia e
tecnologia, e sao identificados os princípios norteadores
e as linhas de a<;:ao previstas,
No período de 2002 a 2008, embora o número de
equipes de saúde bucal (ESB) tenha saltado de 4.261
para 17.349, representando um potencial de cobertura
de mais de 91 milhóes de habitantes, esse valor corres-
pondia apenas a pouco mais de metade das Equipes de
Saúde da Família. Além disso, urna pequena propor<;:ao
das ESB contava com o técnico em higiene dental.
Ademais, dados sobre 'potencial de cobertura' sao impor-
tantes, mas, por se referirem a demanda potencial e nao
a demanda efetiva, nao esclarecem sobre o número de
brasileiros que estao tendo acesso as a<;:óes de saúde bucal
e se beneficiando da PN5B. É de grande significado,
contudo, que equipes de saúde bucal estejam presentes
em 4.857 dos 5.564 municípios brasileiros, e que, nesse
período, o potencial de cobertura tenha se elevado de
cerca de 15% para aproximadamente 44%.
A partir de 2004, come<;:aram a ser instalados em
todos os estados brasileiros, com base na portaria n°
1.570/GM, os Centros de Especialidades Odontológicas
(CEO), com o objetivo de ampliar e qualificar a oferta
de servi<;:os odontológicos especializados. Os CEO sao
unidades de referencia para as unidades de saúde encar-
regadas da aten<;:ao odontológica básica, e estao integra-
dos ao processo de planejamento loco-regional, sendo
os custos para seu funcionamento compartilhados por
estados, municípios e governo federal. O atendimento
de pacientes com necessidades especiais e as a<;:óes es-
pecializadas de periodontia, endodontia, diagnóstico
bucal e cirurgia oral menor integram o elenco ofertado
minimamente em todos os CEO.
Com a presen<;:a do presidente da República, que
prometeu dar prosseguimento a constru<;:ao desse tipo
Saúde bucal no Sistema Único de Saúde: 20 anos de lutas por urna política pública 69
de unidade de saúde, o primeiro CEO foi inaugurado
em Sobral, Ceará, em 17 de mar<;:o de 2004. A promessa
está sendo cumprida. Segundo a Coordena<;:ao Nacional
de Saúde Bucal do MS, em agosto de 2008, havia 675
CEO em funcionamento no país.
O avan<;:o representado pelos CEO no servi<;:o pú-
blico odontológico decorre, essencialmente, da ruptura
com a lógica de ofertar apenas cuidados odontológicos
básicos no SUS, integrando tais unidades, necessaria-
mente, a sistemas de referencia e contra-referencia (em
2003, apenas 3,3% dos atendimentos odontológicos
eram de média e alta complexidade). O desafio que
claramente emerge desse processo é nao sucumbir as
pressóes clientelísticas e resistir a tenta<;:ao de transformar
os CEO em portas de entrada do sistema de aten<;:ao.
No ambito das a<;:óes preventivas, foram implanta-
dos por meio da Funda<;:ao Nacional de Saúde (FUNASA),
205 novos sistemas de fluoreta<;:ao da água de abaste-
cimento público, medida reconhecidamente efetiva na
preven<;:ao da cárie dentária (NARVAl, FRAúo, 2006),
abrangendo 106 municípios em seis estados.
Ainda que se reconhe<;:a a relevancia das a<;:óes preven-
tivas e de reabilita<;:ao, tem sido apontada a importancia
estratégica da promo<;:ao da saúde também para a saúde
bucal. Agora, no início do século 21, tem-se enfatizado o
fato de a maioria das doen<;:as crónicas possuirem fato res
de risco comuns e modificáveis relacionados a caracterís-
ticas socioambientais e comportamentais, que exercem
influencia significativa tanto na ocorrencia das doen<;:as
bucais como nas principais doen<;:as crónicas (SHElHAM,
WATI, 2000). Abandono do uso do tabaco, redu<;:ao da
ingestao de álcool e diminuiyao do consumo de a<;:úcar sao
objetivos que, combinados a um esfor<;:o para melhorar os
níveis de higiene bucal e o acesso a produtos fluorados,
podem redundar no controle da cárie dentária, da doen<;:a
periodontal e do cancer de boca. Uso de cinto de seguran-
<;:a nos veículos e controle do comércio de armas reduzem
traumatismos em geral, incluindo os bucomaxilofaciais,
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 64-71, jan.labr. 2009
70 FRAZÁO, p.; NARVAl, p.e. • Saúde bucal no Sistema Único de Saúde: 20 anos de lutas por urna política pública
assim como o uso de preservativos ajuda no controle da
síndrome de imunodeficiencia adquirida (Aros), que tem
importante impacto na saúde bucal. Por essa razao, as
iniciativas intersetoriais, orientadas por urna abordagem
integral que tem por base os fatores de risco comuns, sao
imprescindíveis para que se alcance maior efetividade nas
a<;:6es de promo<;:ao da saúde e preven<;:ao de doen<;:as.
Para que a PNSB, que se expressa operacionalmente
no Programa Brasil Sorridente, possa aproximar o tex-
to das suas diretrizes das necessidades dos brasileiros,
traduúndo-se em a<;:6es concretas, nao poderá ficar
restrita nem a saúde da família, no plano da aten<;:ao
básica, nem aos CEO, na aten<;:ao secundária. Terá, ne-
cessariamente, de ir além e operar, concomitantemente
no ámbito das micropolíticas e no das macropolíticas,
produúndo transforma<;:6es tanto nos servi<;:os de saúde,
nas rela<;:6es que concretamente se estabelecem entre
profissionais de saúde e usuários do SUS, quanto nas
políticas públicas nas tres esferas de governo. Nao há
dúvida de que os CEO sao a face de maior visibilidade
do Programa Brasil Sorridente, mas a PNSB é muito
mais do que os CEO. Concretizar isto é o principal
desafio estratégico posto a essa política pública, cujos
maiores riscos sao, de um lado essa redu<;:ao e, de outro,
a descontinuidade do financiamento.
Ajuda a compreender o quanto é crucial o aspecto
do financiamento para se consolidar a PNSB e aprofun-
dá-Ia, quando se considera que, além das transferencias
financeiras regulares, por meio do PAB e também as
relacionadas com o custeio das a<;:6es de média e alta
complexidade, os gastos federais com investimentos em
saúde bucal, que passaram de 56,5 para 427 milh6es
por ano, no período de 2003 a 2005 (COSTA, CHAGAS,
SILVESTRE, 2006), atingindo cerca de 600 milh6es, em
2008. No período de 2003 a 2008, foram investidos
aproximadamente R$ 2,4 bilh6es. Sem esse aporte
de recursos nao teria sido possível lograr os avan<;:os
referidos, pois eles foram indispensáveis ao impulso da
SalÍde em Debate, Río de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 64-71, jan.labr. 2009
implementa<;:ao dos CEO e da inser<;:ao das equipes de
saúde bucal na estratégia de saúde da família.
O futuro da saúde bucal no SUS dependerá da for-
ma como for equacionado, nos próximos anos, o desafio
fundamental de fortalecer a sociedade civil, respeitar os
movimentos sociais populares e consolidar a democracia.
Manter a saúde bucal na agenda da gestao das políticas pú-
blicas exigirá esfor<;:os tao ou mais consistentes quanto os
realizados nos primeiros 20 anos do SUS. Nesse processo
será fundamental o papel do estado, tanto na garantia do
aprofundamento da democracia e dos princípios repu-
blicanos na vida nacional, quanto na implementa<;:ao de
solu<;:6es adequadas para regular os conflitos gerados pelo
exercício de direitos coletivos e a preserva<;:áo das liberda-
des individuais. Avan<;:ar nessa dire<;:ao implica, conforme
tem sido apontado por diferentes atores sociais, superar o
ideário liberal-privatista e, levando em conta o interesse
público, robustecer a capacidade de gestao das políticas
públicas, da política de saúde e da PNSB.
REFERENCIAS
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Saúde. Departamento de Aten<;:ao Básica. Avaliaráo
normativa do Programa Saúde da Família no Brasil· mo-
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 FRAZAO, p.; NARVAl, p.e.
- - - , Ministério da Saúde, Gabinete do Ministro.
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